I-­‐131  

 Según  las  guías  de  manejo  del  Hipertiroidismo:     A  favor  de  I131  En  pacientes  con  hipertiroidismo  por  enfermedad  de  Graves  existen  tres  posibilidades  de  tratamiento:  ATD,  I131  y  Qx  

1. Mujeres  en  edad  reproductiva  que  planean  embarazo  a  futuro.  La  terapia  con  radioiodo  no  genera  consecuencias  a  largo  plazo,  y  posterior  a  4-­‐6m  si  la  paciente  ya  se  encuentra  eutiroidea  no  existe  contraindicación  para  el  embarazo  

2. Es  la  opción  en  todos  aquellos  pacientes  que  desarrollaron  efectos  adversos  y/o  tienen  contraindicación  para  el  uso  de  ATD  

Niños  con  enfermedad  de  Graves   1. Es  seguro  en  niños  >5  años.  También  se  puede  utilizar  en  menores  de  5  años  que  desarrollen  efectos  adversos  a  ATD  

2. Los  efectos  adversos  con  terapia  con  yodo  radiactivo  son  poco  frecuentes  

En  pacientes  con  hipertiroidismo  por  bocio  multinodular  tóxico  o  adenoma  tóxico  

1. Radioiodo  y  qx  son  los  únicos  tratamientos  que  se  consideran  definitivos  

2. Las  ATD  no  inducen  remisión  y  solo  se  recomiendo  su  uso  en  pacientes  con  longevidad  limitada  

     

Evidencia  clínica.  Estudio  aleatorizado  en  179  !  con  Graves:   39   tx   con   radioiodo   (todos   desarrollaron   el  hipotiroidismo  meta).  La  dosis  recibida  fue  baja    y  18  de  los  >1  dosis    

Uso  clínico.    • Radioiodo  y  qx  son  consideradas  tx  definitivas  en  Graves,  BMNT  y  AT.    

• Radioiodo  es  seguro  en  mujeres  en  edad  reproductiva  y  en  niños  mayores    

• En   !   con   oftalmopatía     moderada,   la   administración   concomitante   de   esteroides    disminuye  las  exacerbaciones  

• Dosis  de  radioiodo  apropiada:  hipotiroidismo  meta  en  80-­‐90%  (14%  dosis  adicional)  

Efectos  adversos  • Inflamación  y  dolor:  1%  (tx  AINEs  y  β-­‐bloqueadores)  

• 5%de  los  !  con  BMNT  desarrolla  Graves    (tx  con  una  segunda  dosis  de  radioiodo)  

• En  la  mayoría  de  estudios  NO  se  asocia  radioiodo  con  riesgo  aumentado  de  cáncer    

1. The  Cooperative  Thyrotoxicosis  Therapy  Follow-­‐up  Study  Group:  35593  !por  21a  

2. Estudio   retrospectivo   de   36   años.   107  !<20a   que   recibieron   tx   con  radioiodo  

   

       

Efectos  a  largo  plazo  • Hipotiroidismo   (que   es   la   meta   que   se   busca   con   la   tx   con   I131,   y   luego   dar   terapia  

sustitutiva  con  levotiroxina)  

• Leve   (pero   significativo)   ↑   del   riesgo   cardiovascular,   por   lo   que   los   autores   se  cuestionaron  si  esto  se  debía  a  efecto  de  tx  radioiodo  o  al  hipertiroidismo:  

• Estudio  West  Midlands.  Se  siguieron  15968  !,  67  de   las  muertes   fueron  por  causas   cardiovasculares,   pero   la  mortalidad  por   esta   causa  no   se   observó   en  paciente  con  tx  sustitutivo  (levotiroxina)  luego  del  radioiodo  

• Varios  estudios  no  encuentran  aumento  en  la  incidencia  de  cáncer,  sin  embargo  algunos  demuestran  un  leve  aumento  en  la  incidencia  de  ca  de  tiroides,  lo  cual  se  podría  explicar  de  con  la  concclusión  obtenida  de  que:  

• El  ↑  en  la  incidencia  de  ca  de  tiroides  se  observa  en  bocio  multinodular  tóxico,  lo  que  sugiere  que  el  riesgo  se  debe  a  la  enfermedad  nodular  por  sí  misma  y  no  a  la  tx  con  radioiodo.  

 

Elección  del  tx  • Tx  con  radioiodo  es  el  más  costo  efectivo  

• En   pacientes   que   prefieren   ATD,   recomendar   enfáticamente   la   tx   con   radioiodo   ante  recurrencia  

• La   oftalmopatía   por   enfermedad   de   Graves   es   una   de   los   principales   puntos   que   se  debate,  sin  embargo  se  ha  observado  que  el  uso  concomitante  de  esteroides  a  dosis  bajas  disminuye  el  riesgo  de  desarrollo  y  la  exacerbación  de  la  oftalmopatía    

• Recalcan  la  importancia  de  tx  sustitutivo  ante  el  hipotiroidismo  

   

Comentarios    Las  únicas  contraindicaciones  absolutas  del  I131  son:  

1. Oftalmopatía  severa  2. Embarazo  3. Lactancia  

Uno   de   los   principales   temores   de   recibir   terapia   con   radioiodo   es   el   riesgo   de   cáncer   a   largo  plazo,  sin  embargo  la  mayoría  de  estudios  demuestran  que  el  riesgo  NO  es  significativo.  Existe   un   porcentaje   de   los   pacientes   con   Graves   que   remiten   espontáneamente,   por   lo   que   es  difícil  definir  si  de  los  pacientes  con  ATD  remiten  por  el  tx  o  por  el  curso  natural  de  la  enfermedad.  El  uso  de  ATD  es  limitado  à  12-­‐18  meses.      

Mortalidad:  Yodo  radioactive  vs  Drogas  antitiroideas  Un  estudio  tomó  1036  sujetos  del  Reino  Unido  y  comparó  la  mortalidad  posterior  al  tratamiento  

con   yodo   radioactivo   o   con   drogas   antitiroideas.   Durante   el   tratamiento   del   hipertiroidismo,   la  mortalidad  al  utilizar  drogas  antitiroideas  está  aumentada  en  comparación  con  una  población  similar.  Asimismo,   la   mortalidad   está   aumentada   al   utilizar   radioyodo   que   no   resulte   en   hipotiroidismo.  Cuando   se   da   tratamiento   con   radioyodo   resultando   en   hipotiroidismo   y   con   posterior   tratamiento  sustutivo  de  T4,  no  hay  aumento  de  mortalidad  (Boelaert  et  al,  2013).  Este  aumento  en  la  mortalidad  puede  ser  asociado  propiamente  al  hipertiroidismo  o  al  hipertiroidismo  subclínico  de   larga  data  más  que   al   radioyodo.   Estas   muertes   se   han   asociado   a   enfermedad   cardiovascular,     cerebrovascular,  isquemia  y  arritmias.  Esto  podría  indicar  que  la  dosis  de  radioyodo  debe  ser  suficientemente  alta  para  inducir  hipotiroidismo  y  que  las  personas  con  hipertiroidismo  subclínico  podrían  verse  beneficiadas  al  utilizar  T4  (Ross,  2014).  

Recaídas:  Yodo  radioactivo  vs  Drogas  antiroideas  Una  metaanálisis  disponible  acerca  de  las  terapias  contra  la  enfermedad  de  Graves  encontró  que  

hay  más  recaídas  al  utilizar  drogas  antitiroideas  que  al  utilizar  radioyodo  o  cirugía.  Para  este  estudio,  la  evidencia  era  de  calidad  limitada  ya  que  los  8  estudios  incluídos  eran  de  diseños  diversos  (Sundaresh  et  al,  2013).  En  los  EEUU  hay  una  marcada  tendencia  a  utilizar  radioyodo  como  primera  línea  por  la  alta  tasa  de  recaída  asociada  con  las  drogas  antitiroideas,  se  dice  que  puede  llegar  a  ser  mayor  al  50%  (Jim,  2013)    

Réplica    Dentro  de  las  desventajas  de  las  tionamidas  están:       -­‐Menores:  rash     -­‐Agranulocitosis     -­‐Hepatitis  (más  en  niños)     -­‐Recaída     -­‐Vasculitis  (muy  raro)  

1-­‐  Agranulocitosis    En  un  estudio  retrospectivo  en  donde  se  estudian  50385  pacientes,  55  de  ellos  presentan  el  efecto  adverso.  El  grupo  se  divide  en  2:       -­‐Los  que  presentaron  el  efecto  adverso  100  días  después  de  recibido  el  tratamiento:  0,28%  (IC:  0,20-­‐0,36%).     -­‐Los  que  presentaron  el  efecto  adverso  150  días  después  de  recibido  el  tratamiento:  0,29%  (IC:  0,21-­‐0,37).    Los   valores   son   significativos   aunque   el   porcentaje   es   muy   pequeño.   La   agranulocitosis   es   un  problema   potencialmente   mortal   ya   que   potencia   la   probabilidad   de   adquirir   infecciones.   Los  pacientes   tratados   con   tionamidas   se   les   debe   realizar   un   control   hematológico   frecuente   para  detectar  el  problema.  El  estudio  considera  la  agranulocitosis  como  granulocitos  <  500  cels/mm3.    

2-­‐  Hepatitis    El   estudio   que   trata   sobre   este   efecto   adverso   se   realiza   en   niños   y   es   prospectivo   con   391  pacientes.  Del  total  55  pacientes  presentaron  hepatotoxicidad  (definida  como  enzimas  elevadas  2  veces   más   de   lo   normal).   Los   más   afectados   fueron   los   tratados   con   PTU   (31   pacientes)  comparado  con  metimazol  15mg  (11  pacientes),  metimazol  30mg  (13  pacientes);  todos  los  valores  estadísticamente  significativos.    

3-­‐  Recaída    Un  meta-­‐análisis  del  2013  recopila  la  información  de  6  estudios  en  donde  concluye  que  la  recaída  de  los  antitiroideos  es  de  52,7%  en  comparación  con  el  I-­‐131  15%  y  la  cirugía  10%            Este   cuadro   es   muy   importante   ya  que   sintetiza   los   pros   y   contras   de  los   diferentes   tratamientos   que   se  utilizan  en  el  hipertiroidismo.                

Conclusiones    Dentro   de   los   estudios   realizados   sobre   el   tratamiento   del   hipertiroidismo   la  mayoría   de   ellos  plantea  que  el  criterio  clínico  es  importante  y  que  la  escogencia  del  tratamiento  muchas  veces  se  basa  en  esto.  Los  pacientes  se  deben  dividir  en  poblaciones  específicas  según  sus  características    para   así   favorecer   su   tratamiento   con   el   fármaco   que   más   adecuado.   Ambos   grupos   de  tratamientos   tienen   sus   ventajas   y  desventajas  por   lo  que   se   tiene  que   conocer  bien   los   efectos  adversos  que  tienen  para  su  monitorización.    

Referencias  1. Boelaert  K,  Maisonneuve  p,   Torlinska  B,   Franklyn   J.  Comparison  of  Mortality   in  Hyperthyroidism  

During   Periods   of   Treatment  With   Thionamides   and  After   Radioiodine.   J   Clin   Endocrinol  Metab,  May  2013,  98(5):1869–1882  

2. Jim  Yeung  S.  Graves  Disease  Treatment  &  Management.  En:  G.  Griffing  (Ed),  Medscape.  2013  3. Ross  D.  Radioiodine  in  the  treatment  of  hyperthyroidism.  En:  D.  Cooper  (Ed),  UpToDate.  Waltham,  

MA,  2014.  4. Sundaresh  V,  Brito  P,  Wang  Z,  Prokop  L,  Stan  M,  Murad  M,  Bahn  R.  Comparative  Effectiveness  of  

Therapies   for   Graves’   Hyperthyroidism:   A   Systematic   Review   and  Network  Meta-­‐Analysis.   J   Clin  Endocrinol  Metab,  September  2013,  98(9):3671–3677