Revista_Heridas_2

TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA 5 VENOSA CRNICA Dr. Felipe Corvaln Z.

APLICACIN DE SISTEMAS COMPRESIVOS 14 AVANZADOS EN CHILE E.U. Isabel Aburto T.

EL COMPROMISO CUTANEO 24 EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE EXTREMIDADES INFERIORES Dr. Alvaro Pantoja A.

ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN 31 EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD A LA EVIDENCIA Prof. Dr. D. J. Javier Soldevilla A., D. Francisco Pedro Garca F., Prof. Dr. D. Pedro L. Pancorbo H.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS ULCERAS 40 POR PRESIN SACRA Dr. Patricio Stevens M.

AVANCES MEDIANTE MEDICINA REGENERATIVA 47 EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS y DE PIE DIABTICO Bioq. Annesi Giacamn y Colaboradores.

CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL 56 E.U. Eliana Pinto T.

HERNIA PARAOSTOMAL 62 Dr. Marcelo Rodrguez G.

CONTROL AMBULATORIO DEL PIE DIABTICO 68 Dr. Guido Espinoza P.

PERFIL DE PACIENTES EN CURACION AVANZADA 78 DE ULCERAS DE PIE DIABETICO E.U. Lea Caldern A.

ESTUDIO COSTO-EFECTIVIDAD EN SISTEMAS 84 AVANZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LCERAS VENOSAS E.U. Isabel Aburto T., E.M. Patricia Morgado A., Dr. Cristian Salas

PIE DIABTICO ISQUMICO EN PACIENTE 92 DE ALTO RIESGO Dr. Juan Faras, Dr. Rodrigo Julio, Dr. Cristian Salas, Dr. Sergio Valenzuela, Dr. Andrs Reyes, Dra. Victoria Vargas

PIE DIABETICO WAGNER 3 y SU MANEJO 96 EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD Dr. Nicols Lorenzini V.

TEMARIO

Director: Dr. Rodrigo Julio ArayaEditor en Jefe: Dr. Cristian Salas del CampoComit Editorial:Dr. Gonzalo CampaaColoproctlogo Clnica IndisaDr. Vctor Bianchi Cirujano Vascular Clnica AlemanaDr. Felipe CorvalnCirujano Vascular Hospital del SalvadorEU Ingrid SotoEnfermera Estomaterapeuta, U. de ConcepcinEM Patricia Morgado FINH

Comit Asesor FINH:Isabel Aburto T.DirectoraMarcelo Matus de La Parra M.Ingeniero ComercialAndrea Riquelme P.Periodista

Publicacin de la Fundacin Instituto Nacional de Heridas

Direccin: Rancagua 509, Providencia. 02-56-2237667 - [email protected]

Representante Legal: E.U. Isabel Aburto T.Edicin de textos: EM Patricia Morgado A. Diseo: Luz Mara Gonzlez S.www.redcreativa.com

Impresin: Imprenta Salesianos.

R E V I S T A C H I L E N A D E H E R I D A S & O S T O M A S 2

Fundacin Instituto Nacional de Heridas (FINH) agradece a los connotados especialistas nacionales y extranjeros, universidades y empre-sas privadas que hicieron posible la edicin de la 2 Revista Chilena de Heridas y Ostomas, publicacin que permite enriquecer el conoci-miento tanto de la comunidad nacional como

internacional en torno al manejo de las heridas complejas. Este logro no habra sido posible sin el valioso aporte del Comit Editorial y sus colaboradores, cuya dedicacin y esfuerzo permitieron una vez ms sacar adelante esta difcil, pero satisfactoria tarea.A todos quienes aportaron con su tiempo, esfuerzo y dedicacin, de todo corazn, muchas gracias.

Isabel Aburto TorresDirectora

Fundacin Instituto Nacional de Heridas

Santiago, Septiembre 2011

AGRADECIMIENTOS

3 3

enemos la gran satisfaccin de publicar el 2o nmero de nuestra revista Chilena de Heridas y Ostomas.Esta publicacin viene de la mano de importantes noti-

cias para nuestro quehacer como prestadores de salud relacionado con el manejo de heridas. El da 1o de septiembre de 2010 se celebr el Da Nacional de las Heridas, realizado con xito en distintas ciudades de Chile, enfocado en esa oportunidad a los cuidados del pie diabtico. El xito fue tal que este ao nuevamente se conmemorar, poniendo nfasis en la lcera venosa ligado con la inclusin de esta patologa como pres-tacin valorada, permitiendo que los centros de salud puedan financiar las curaciones y el manejo en general con recursos directos de FONASA.En esta nueva edicin nos preocupamos de abarcar aquellos tpicos y reas que maximicen el quehacer diario y nos permitan dar una mirada tanto desde el clnico como del investigador. Este nmero de nuestra revista pretende ser una herramienta ms que permita abrirse paso mediante un enfoque dinmico de quienes tienen la experiencia y la quieren com-partir. Todos los tpicos buscan ser abordados por nuestra revista nmero a nmero, pero en esta ocasin el rea temtica principal es la lcera venosa dados los hitos comentados; sin embargo, tambin son abordadas otras reas y es as como en el tema de las ostomas la mirada va desde el cuidado de la piel periostmica a una de sus ms graves complicaciones, la hernia paraostomal.Las lceras por presin se enfocan desde el punto de vista de la experiencia del trabajo realizado en Europa en cuanto a la labor de prevencin y al otro extremo, en el enfrentamiento quirrgico de una de las situaciones ms catastrficas como es la lcera por presin sacra.

EDITORIAL

enemos la gran satisfaccin de publicar el 2nuestra revista Chilena de Heridas y Ostomas.Esta publicacin viene de la mano de importantes noti


El pie diabtico se enfrenta mediante un enfoque fisitrico de la preven-cin de las lesiones y se enriquece con casos clnicos y trabajos de investi-gacin que permiten abarcar un rea extensa de su manejo, especialmen-te por que se ve desde el ojo de la atencion primaria de salud.Dentro de las variadas reas de investigacin en el manejo de las heri-das crnicas en el mundo, destaca el de la ingeniera de tejidos, rea de la que en Chile existen lneas de investigacin que son pioneras a nivel mundial por lo que incluimos un artculo de quienes la lideran y nos orientan a los principios de sus alcances.No nos queda ms que estimular a todos los profesionales involucrados en este apasionante tema a que sigamos trabajando con fuerza para cam-biar el destino de muchos de nuestros pacientes que sufren en el da a da y, de igual forma, a ser partcipes de las publicaciones venideras, contn-donos sus experiencias a travs de casos clnicos o revisiones cientficas de su quehacer diario.

Dr. Cristian Salas del CampoEditor Jefe

Dr. Rodrigo Julio ArayaDirector

5SECCIN 1: ARTCULOS

a insuficiencia venosa crnica es una patologa que aque-ja a un importante porcentaje de la poblacin. La co-rrecta comprensin de su fisiopatologa y mecanismos

involucrados es la mejor herramienta para un efectivo enfrentamiento teraputico. En la siguiente revisin se discuten los principales aspectos en relacin a la clasificacin, fisiopatologa y evaluacin del paciente con insuficiencia venosa crnica. Finalmente se aborda en detalle el trata-miento mdico de esta patologa.Palabras Clave: Insuficiencia Venosa Crnica, Ulcera venosa, flebot-nicos.

SUMMARy

Chronic venous insufficiency is a condition that afflicts a significant percentage of the population. The correct understanding of its patho-physiology and mechanisms involved is the best tool for effective thera-py. The following review discusses the main issues relating to the classifi-cation, pathophysiology and evaluation of patients with chronic venous insufficiency. Finally it addresses in detail the medical treatment of this disease.Keywords: Chronic Venous Insufficiency, Venous Ulcer, Phlebotonics.

INTRODUCCIN

A pesar de los recientes avances mdicos en el manejo avanzado de heri-das, la insuficiencia venosa crnica (IVC) y su complicacin ms temida a largo plazo, la lcera venosa persiste siendo pobremente manejada en muchos centros de atencin mdica.Si bien los primeros reportes documentados de problemas venosos da-tan del ao 1550 A.C. (Papiro de Ebers), no existe an hoy en da un

TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Dr. Felipe Corvaln Z.Hospital del Salvador. Clnica Santa Mara.

SECCIN 1: ARTCULOS


cabal entendimiento de los fenmenos fisiopa-tolgicos que llevan a la ulceracin. La insuficiencia venosa es una enfermedad fre-cuente en nuestro medio as como en todo el mundo. Estudios poblacionales demuestran que el porcentaje de vrices en la poblacin ge-neral vara entre 7 a 40% (1,2,3) siendo en gene-ral ms frecuente en mujeres. Ahora bien, si nos referimos a aquellos pacientes que cursan con lcera venosa activa o cicatrizada, el porcentaje gira en torno a 1 %. Dicho porcentaje puede au-mentar hasta 4% conforme aumenta la edad de la poblacin (4,5). Una de las razones que explican la variabilidad en la incidencia de problemas venosos en dife-rentes estudios es el uso de diferentes clasifica-ciones y sistemas de graduacin de la patolo-ga venosa. En la dcada de los 70 y 80, varias clasificaciones estuvieron en boga e intentaron estandarizar la nomenclatura de la enfermedad venosa. Es as como Widmer en 1978 y Porter en 1988 establecieron sus clasificaciones para la enfermedad venosa (6,7), actualmente en desu-so. El ao 1994, en el Foro Venoso Americano de Hawai, fue presentada por primera vez la cla-sificacin CEAP (Porter, Moneta) (8), la cual se usa actualmente para clasificar la enfermedad venosa. Consta de una clasificacin Clnica (C), Etiolgica (E), de distribucin anatmica (A) y fisiopatolgica (P). La clasificacin clnica, que es la ms usada, se detalla en la Tabla 1.

FISIOPATOLOGA DE LA IVC

Diversas teoras han surgido en torno a la gnesis de la IVC. Una de las ms aceptadas hoy en da es aquella que atribuye el problema a un debili-tamiento progresivo de la pared venosa llevando as a dilatacin e insuficiencia valvular (9).El estado de IVC implica que la sangre en las extremidades inferiores presenta reflujo hacia el

tobillo debido a incompetencia valvular de los sistemas venosos profundo, superficial o perfo-rante. De esta forma, hay un aumento en la pre-sin venosa ambulatoria, lo cual provoca edema, depsito de protenas tisulares, extravasacin de glbulos rojos a nivel del tobillo e inflamacin crnica, pudiendo llegar incluso a la ulceracin (10, 11). La presencia de reflujo en el sistema venoso su-perficial se debe principalmente a un debilita-miento de la pared y dilatacin progresiva, lo que lleva a incompetencia valvular. Estudios revelan que en la mayora de los pacientes con insuficiencia crnica severa (C5, C6), sta se debe a insuficiencia superficial y slo 8% presen-ta insuficiencia del sistema profundo (12). En el sistema venoso profundo, la insuficiencia valvu-lar primaria es ms rara, siendo habitualmente la causa de la misma, la secuela de una trombo-sis venosa profunda previa. Es as como el dao post-trombtico se asocia a incompetencia val-vular combinado con obstruccin venosa (13).

Tabla 1Clasificacin clnica de la enfermedad venosa

C0 Sin evidencias de enfermedad venosa

C1 Telangectasias

C2 Venas Varicosas

C3 Edema

C4 Cambios en la piel

C4a Hiperpigmentacin

C4b Lipodermatoesclerosis

C5 lcera venosa cicatrizada

C6 lcera venosa activa

7TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Existe una serie de factores asociados que con-tribuyen a la presencia de la insuficiencia venosa crnica y que no necesariamente son la causa del problema, sino ms bien que tienden a agravar una condicin preexistente. La edad es un conocido factor asociado, dado que la prevalencia de problemas venosos en ex-tremidades inferiores (EEII) aumenta con la edad (14). En cuanto al sexo, la mayora de los estudio dan a las mujeres una mayor prevalencia del problema (15,16); sin embargo, algunos es-tudios poblacionales han sido contradictorios a ese respecto (3). La herencia es un factor de ries-go reconocido para IVC. Un estudio muestra que el riesgo de padecer vrices es de 90% cuan-do ambos padres estn afectados vs 20% en caso de que ninguno de los dos presentara la pato-loga (17). Otros factores asociados conocidos tienen que ver con la postura o puesto de traba-jo (18,19) y la obesidad (3,19) . El embarazo es tambin un factor conocido de riesgo. Con res-pecto a ste, una mujer con 2 o ms embarazos tiene un riesgo 20 a 30% mayor de presentar v-rices en relacin a una mujer con uno o ningn embarazo (6,19, 20). La terapia hormonal (19) y la dieta (especialmente aquella que produce constipacin) tambin influiran aumentando la hipertensin venosa preexistente (16, 19).

EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA.

La evaluacin del paciente con IVC se inicia con la entrevista. Datos de su historia personal y familiar como el antecedente de vrices en sus progenitores, la presencia de trombosis previas, celulitis de las EEII y ciruga venosa en sus EEII son importantes.

En cuanto a los sntomas, el paciente referir cansancio y pesadez de sus EEII, edema y pre-sencia de venas visibles en stas (telangectasias, reticulares o venas varicosas propiamente tales). El examen fsico debe ser realizado en posicin decbito y de pie. Deben observarse y palparse paquetes varicosos, notar la presencia de corona flebectsica y de lipodermatoesclerosis en el ter-cio distal de la pierna. En presencia de una lcera deben describirse sus caractersticas y descartar la presencia de infeccin. La palpacin de los pulsos de la extremidad inferior es mandataria pues excluye una enfermedad arterial oclusiva de EEII.

EXMENES DE LABORATORIO.

Hoy en da la ecografa doppler color o duplex es el mtodo de eleccin para evaluar un pacien-te con IVC y ha desplazado a los estudios de ple-tismografa venosa y de doppler continuo (que slo entrega la curva doppler). Sus principales atributos son el de ser no invasivos, repetibles en el tiempo y relativamente baratos en compara-cin con otros estudios. El problema es que es eminentemente operador dependiente. El duplex entrega importante informacin acer-ca de la presencia de obstruccin de los sistemas venosos y acerca de la presencia de reflujo pato-lgico (flujo reverso por ms de 0.5 s) (21).

TRATAMIENTO DE LA IVC

Los pilares fundamentales de la terapia son el tratamiento mdico, la elastocompresin y el tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico apunta hacia el control de los factores asociados modificables y comprende la terapia farmacolgica, orientada a proteger la microcirculacin (22) y prevenir la inflama-cin local a nivel tisular (23,24). El objetivo de


la elastocompresin es disminuir la presin ve-nosa a nivel del tobillo (o prevenir su aumento durante la deambulacin) mediante dispositivos de compresin extrnseca. La ciruga, por su par-te, en cualquiera de sus alternativas, se orienta a atacar el reflujo u obstruccin venosa mediante tcnicas de ablacin o mediante reconstruccin venosa (21). A continuacin se detalla el trata-miento mdico de la IVC.

TRATAMIENTO MDICO DE LA IVC

1. Correccin de factores agravantes

El manejo de todo paciente con IVC debe em-pezar por la correccin de factores tales como malnutricin, diabetes, insuficiencia arterial, infecciones locales e insuficiencia cardaca con-gestiva. Todos ellos afectan la cicatrizacin, fa-vorecen el edema, la inflamacin local y retardan la mejora.

2. Medidas generales

Es importante hacer hincapi en las medidas generales y cambios de hbitos de vida en el pa-ciente con IVC. La reduccin de peso, la eleva-cin de las piernas por 30 minutos 2 a 3 veces al da y una rutina diaria de caminatas son parte importante del tratamiento.

3. Terapia farmacolgica

De los tres pilares que sustentan el tratamiento de la IVC, es el tratamiento mdico y en espe-cial, el tratamiento farmacolgico, el que con menor grado de evidencia cuenta; sin embargo, en los ltimos aos los avances en la compren-sin de la fisiopatologa de la lcera venosa y de la IVC han llevado a atacar el problema con una perspectiva ms amplia. As es como se otorga una capital importancia a la nutricin, especial-mente en pacientes ancianos, dado que la desnu-

tricin o el dficit de vitamina C o Zinc alteran en forma significativa la cicatrizacin de las l-ceras, especialmente en pacientes ancianos (25).

Antibiticos

Ante la presencia de una infeccin clnica mani-festada por eritema, dolor, aumento de volumen, con o sin repercusin sistmica, el tratamiento debe realizarse con antibiticos, dado que debe frenarse la multiplicacin bacteriana que conlle-va dao tisular por inflamacin, metabolismo competitivo y toxinas bacterianas (26). En pacientes con lceras, lograr la esterilidad de una herida es imposible, dado que existe una co-lonizacin por bacterias que viven en un nuevo hbitat conformado por una matriz proteica o biofilm que las alberga; sin embargo, muchas veces la herida no presenta signos categricos de infeccin, pero hay retardo de la cicatrizacin a pesar de tratamiento ptimo. Algunas veces hay slo un aumento del exudado o bien el paciente presenta un tejido de granulacin muy friable (27). En dicha situacin, es importante contro-lar la carga bacteriana de la herida para que la multiplicacin de nuevas colonias no interfiera con el proceso de cicatrizacin. A esto se refiere el nuevo concepto de contaminacin bacteriana crtica que implica una carga bacteriana tal que impide el proceso de regeneracin de una herida con el consiguiente retardo de cicatrizacin de sta (28). Autores han demostrado que cuando la carga bacteriana (tomada con trula por lava-do de la herida) excede las 106 UFC, el proceso normal de cicatrizacin se altera. Lo mismo ocu-rre cuando cuatro o ms tipos de bacterias colo-nizan la herida; en dicha situacin, stas podran tener una accin sinrgica en detrimento de la cicatrizacin (29,30). Es por esto que el cuidado de las heridas es un proceso dinmico que debe estar siendo moni-


torizado con frecuencia. Se deben buscar y ata-car todos los elementos que interfieran con el proceso normal de cicatrizacin.

Flebotnicos

Existe en el mercado una amplia variedad de me-dicamentos flebotnicos con diferentes acciones sobre el sistema venoso. A continuacin se men-cionan los ms conocidos y con mayor relevan-cia clnica.

Extracto de Semilla de Castaa de Indias (ESCI):

La castaa de indias (Aesculus hippocastanum L.) es un rbol que crece hasta los 30 mts. de altura. La semilla del rbol es rica en saponinas triterpnicas (escina) y flavonoides. La escina es utilizada por su fraccin activa, los hetersi-dos esterlicos, los cuales tienen capacidad para reducir la permeabilidad en endotelio inducida por histamina y leucotrienos B4. Tambin ha demostrado tener actividad sobre los alfa adre-norreceptores y canales de calcio implicados en el tono venoso. Se usa en patologa venosa y he-morroidal. La absorcin de la escina aumenta en ausencia de alimentos, pero dado que puede pro-ducir molestias gastrointestinales, se recomien-da su uso despus de las comidas.Una revisin sistemtica de la colaboracin Co-chrane (31) sugiere que el ESCI comparado con placebo y con tratamientos de referencias (so-porte elstico y rutsidos) es una opcin efectiva para el tratamiento de la IVC a corto plazo. Los resultados fueron en general favorables al ESCI para disminucin del dolor, edema, prurito, volumen y circunferencia de la pierna. Efectos colaterales se presentaron entre 0 a 36% de los pacientes, la mayora de tipo gastrointestinal, as como tambin nuseas, cefalea, mareo y pruri-

to. Los autores recomiendan ser cautos y creen necesario llevar a cabo ms estudio controlados aleatorios para evaluar la eficacia de este trata-miento.

Fraccin Flavonoica Micronizada y Purificada (FFMP):

Productos comercializados en Chile: Daflon 500, Dipemina, Vesnidan, Venartel, Insuven, Flebopex.Se obtiene de extraer y purificar la fraccin flavo-noica de determinadas plantas como la Sophora japnica y Citrus ssp. El principio activo es la diosmina y meperidina. La fraccin flavonoica micronizada y purificada, la que contiene 90% de diosmina y 10% de flavonoides, protege a la microcirculacin de una presin venosa ambula-toria aumentada. Estudios muestran resultados favorables en cuanto a los sntomas de la IVC (pesadez y edema) (22,32).Un metanlisis (33) sugiere que su uso en pacien-tes con lcera venosa, en conjunto con terapia compresiva (al menos 30 mmHg), aumenta en un 32% la probabilidad de cicatrizar a 6 meses; adems que el mayor beneficio del uso de FFMP se obtiene en pacientes con lceras de ms de 5 cm y ms de 6 meses de duracin. Una conside-racin importante es que la mejora en el tiempo de cicatrizacin se manifiesta a partir de la oc-tava semana de tratamiento con FFMP, por lo cual tratamientos ms cortos no hacen evidente clnicamente el efecto del frmaco.

Dobesilato de Calcio

Producto comercializado en Chile: Doxium 500. El dobesilato clcico es una hidroquinona que ejerce un efecto bloqueante sobre la hiperper-meabilidad inducida por bradiquinina. Tam-


bin es conocido su efecto sobre la reduccin de clulas endoteliales descamadas tras inyeccin de endotoxinas bacterianas. El Dobesilato de Calcio carece de efectos impor-tantes sobre la presin arterial o la coagulacin sangunea. Adems no ha demostrado ser tera-tognico y no cruza la barrera placentaria. Estas caractersticas podran ser comparativamente beneficiosas en cierto tipo de pacientes.Un metanlisis de Ciapponi (34) concluye que el dobesilato de calcio sera eficaz en la resolu-cin de algunos sntomas de la IVC, siendo ms eficaz en pacientes con sntomas severos. La do-sis de 1 g al da es comparable a dosis mayores sin efectos adversos significativos; sin embargo, hay reportes de agranulocitosis debido a este frma-co por lo cual se sugiere monitoreo y cautela con su uso (35).

Pentoxifilina

Productos comercializados en Chile: Trental 400, Pentoxifilina genrico. La Pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodies-terasa y aumenta el AMP cclico intracelular, es-timulando la actividad de la protena kinasa de-pendiente de AMPc. La Pentoxifilina tambin acta sobre la membrana plasmtica de los gl-bulos rojos hacindola ms maleable, mejoran-do as la perfusin sangunea. Dada su excrecin renal, debe utilizarse con cuidado en pacientes con deterioro de la funcin renal. En pacientes con terapia antihipertensiva puede producirse un efecto de potenciacin del efecto antihiper-tensivo de la Pentoxifilina, por lo cual se sugiere cautela. El uso del medicamento en pacientes fumadores disminuye de forma importante su efecto debido al efecto vasoconstrictor del ciga-rrillo. En pacientes usuarios de anticoagulantes puede haber elevacin del INR por lo cual se su-giere monitoreo estricto.

Una revisin sistemtica (36) que incluy 12 es-tudios con un total de 864 pacientes concluye que Pentoxifilina es ms efectiva que el place-bo en trminos de cicatrizacin completa de la lcera o mejora significativa. Pentoxifilina ms compresin elstica es ms efectiva tambin que placebo ms compresin elstica. Su principal efecto adverso reportado fue de tipo gastrointes-tinal.

Rutsidos

Producto comercializado en Chile: Venorutn.Los rutsidos son sustancias del grupo de la vi-tamina P con actividad clsica sobre capilaridad y resistencia de la microvasculatura. El principio activo ms utilizado es la Obetahidroxi-etil-ru-tosidea y la troxerrutina.Estudios muestran que los rutsidos son tiles en manejo de los sntomas de la insuficiencia ve-nosa y en el control del edema (37). Los rutsi-dos han demostrado utilidad tambin en dismi-nuir los sntomas asociados a las vrices en los ltimos meses del embarazo (38).A pesar de todos los datos anteriormente enun-ciados acerca de los flebotnicos, los resultados de los estudios deben ser tomados con cautela dado que en una revisin sistemtica hecha por la colaboracin Cochrane, los autores concluyen que si bien la mayora muestra un efecto favora-ble en trminos de disminucin de sntomas y edema, no hay clara evidencia de que los flebo-tnicos sean clnicamente relevantes en el trata-miento de la IVC (39).

Frmacos tiles en la lcera venosa o en esta-dos avanzados de la IVC (C4, C5 y C6).

Dos frmacos han sido recomendados por el Foro Venoso Americano para el tratamiento de los estados avanzados de la IVC (C5 y C6) (Grado de evidencia 1B)(40).


Pentoxifilina ha sido validada recientemente como terapia efectiva en conjunto con medidas de compresin elstica. Existe 21% de mejora absoluta en pacientes que recibieron Pentoxifi-lina en conjunto con elastocompresin versus placebo (36).La FFMP tambin ha demostrado resultados positivos al ser usada en conjunto con compre-

sin elstica en pacientes portadores de lcera venosa. Como ya se menciona ms arriba, el uso de Daflon 500 aumenta en 32% la probabilidad de cicatrizacin y este efecto es clnicamente sig-nificativo en los pacientes con lceras grandes (> 5 cm) y de larga duracin (> de 6 meses) (33).

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R E V I S T A C H I L E N A D E H E R I D A S & O S T O M I A S 14

SECCIN 1: ARTCULOS

APLICACIN DE SISTEMAS COMPRESIVOS AVANZADOS EN CHILE.

as lceras venosas son una patologa frecuente en Chile. Son atendidas principalmente en la atencin primaria con tratamientos tradicionales, con resultados desastro-

sos para el paciente. La incorporacin de la curacin y sistemas compre-sivos avanzados en el Programa de Prestaciones Valoradas de FONASA a partir del 2011, podra cambiar esta situacin. Es importante que los profesionales de la salud se capaciten en la aplicacin de los sistemas compresivos avanzados existentes en el pas, ya que es una tcnica que las universidades an no incorporan en su malla curricular.Palabras Claves: lcera venosa, sistema compresivo avanzado.

ABSTRACT

Venous ulcers are a frequent pathology in Chile. They are mainly seen by primary health care with tradicional treatment and with desastrous results for the pacient. Cure incorporation and developed advanced compresive systems in FONASA Programm from 2011, could change this situation. It is important that health professionals should be train-ned on Developed advanced compresive system in the country, given that it is a technique that universities have not incorporated in the cu-rricula.Key Words: venous ulcers, advanced compresive system.

INTRODUCCIN

La epidemiologa indica que actualmente existen alrededor de 40.000 personas portadoras de lceras venosas en el pas, atendidos en el nivel primario de salud con curacin tradicional e indicacin de reposo ab-soluto. Considerando la precaria situacin econmica de un porcentaje

E.U. Isabel Aburto TorresDirectora Instituto Nacional de Heridas

15APLICACIN DE SISTEMAS COMPRESIVOS AVANZADOS EN CHILE.

importante de los pacientes de consultorio, el re-poso estricto es ilusorio, como tambin la com-pra de vendas o medias elsticas. La falta de estos insumos prolonga excesivamente el perodo de curacin, lo que conduce a poca adherencia al tratamiento, provocando alto costo en trminos de atencin directa, hospitalizaciones, ciruga, subsidios en licencias mdicas, das de ausentis-mo laboral y un altsimo costo social a causa del dolor, depresin, separacin de sus seres queridos por el mal olor que produce la lcera y la angus-tia por aos que provoca en los pacientes que pa-decen esta patologa. La inclusin de la curacin avanzada ms sistemas compresivos avanzados en el Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) de FONASA a partir del 2011, podra cambiar esta situacin, aunque este Programa transfiere fondos a los Hospitales y Consultorios de Espe-cialidades, pero no a la Atencin Primaria donde se atiende el 98% de las personas portadoras de este tipo de lesin.Tal como se ha podido constatar en una gran cantidad de trabajos de investigacin extranjeros y en el estudio chileno de Costo-Efectividad en Sistemas Avanzados en el Tratamiento de lceras Venosas, la terapia compresiva avanza-da (presiones sobre 30 mmHg.) ms curacin avanzada, es el tratamiento actual indicado para lcera venosa (1).

LA COMPRESIN ELSTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA VENOSA

Cuando la persona est de pie, la sangre fluye lentamente por las venas y la presin venosa es aprox. 80-100 mmHg; sin embargo, al caminar el flujo sanguneo se acelera por accin combi-nada de la bomba muscular de la pantorrilla y la bomba del pie, lo que en los pacientes con vlvu-las idneas reduce el volumen de sangre venosa

del pie y disminuye la presin venosa en unos 10-20 mmHg vertical. La presin existente en la pierna flucta durante la marcha entre 20 y 100 mmHg y, por lo tanto, se requieren niveles mu-cho mayores de compresin (por ejemplo, 40-50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguneo (2). Por ende, la compresin es el componente ms importante en el trata-miento de las lceras venosas de la pierna y lin-fedema (3). Al aplicarla se debe realizar siempre una valoracin clnica que pesquise pulsos pedio y tibial; si stos no se palpan, se debe solicitar un estudio no invasivo (EVNI) y medicin del ITB para identificar los pacientes con enferme-dad arterial perifrica; si ste es < 0.5 est con-traindicado su uso, si flucta entre 0,5 a < 0,8, se puede aplicar una compresin baja, entre 20 a 22 mmHg (4). Cuando se palpan los pulsos y los pacientes pueden deambular sin problemas, no es necesario realizar el ITB, porque ste ser >0,8. En estos casos se requiere una compresin alta (40 mmHg) para obtener efectos hemodi-nmicos beneficiosos (5). Cuando el paciente est de alta de su lcera, es necesario mantener la compresin (baja) para evitar la recurrencia (6), hasta que haya sido intervenido quirrgicamen-te. Se recomienda que post ciruga el paciente aplique compresin baja durante un ao.Un sistema compresivo avanzado es un elemen-to diseado para proporcionar compresin tera-putica que favorezca el retorno venoso, reduzca el edema, minimice el dolor del paciente y resta-blezca la funcionalidad del sistema circulatorio venoso de las extremidades. Existen modalida-des diferentes de sistemas compresivos, tanto vendajes elsticos como inelsticos.

Vendaje Inelstico

Produce una presin baja en reposo y una pre-sin alta en movimiento. Alcanza una extensin mxima del vendaje de 70%. Se pueden producir


grandes cambios en la presin debajo del venda-je a partir de cambios menores en la geometra de la pantorrilla. Ejemplo: Bota de Unna.

Vendaje Elstico:

Produce una compresin constante con varia-ciones mnimas al caminar. Alcanza una exten-sin del vendaje de ms de 140%. Un pequeo cambio en la extensin puede ocasionar fluctua-ciones menores en la presin debajo del venda-je. Este vendaje tambin puede acomodarse a cambios en la circunferencia o permetro de la extremidad, como sucede cuando se reduce el edema, con efectos mnimos en la presin deba-jo del vendaje (7). Ejemplo: Venda de Una Capa, calcetines teraputicos.Los vendajes multicapas como los de Dos Capas y Tres Capas combinan los vendajes inelsticos con los elsticos.El sistema compresivo debe empezar a ejercer una presin en gradiente a partir de la base de los ortejos (13 mmHg) y debe tener la mxi-ma compresin necesaria a nivel de tobillo (40 mmHg); de ah hacia arriba debe ir declinando hasta llegar a nivel infracondleo (17mmHg) (4). Si el paciente presenta edema a nivel de muslo, se debe usar compresin en toda la extensin de la extremidad. En pacientes con lcera venosa y con lcera isqumica no crtica, las presiones en el tobillo no deben superar los 20 mmHg (8).

SISTEMAS COMPRESIVOS MULTICAPAS

Vendaje de Dos Capas

Sistema que combina los vendajes elsticos con los inelsticos. Ejerce una presin de 40 mmHg en el tobillo, recomendado en lceras venosas Tipos 3 y 4, principalmente. Es desechable, pue-de utilizarse por 7 das. Est compuesto por dos

vendas: la primera es una venda de confort que contiene una espuma de poliuretano porosa con un material cohesivo libre de ltex que va en con-tacto con la piel del paciente y la segunda est compuesta de Dacrn + Spandex, tambin libre de ltex. Su lado externo se unir fuertemente a la venda compresiva al aplicarla sobre la venda de confort con el mximo de estiramiento. Una vez aplicadas, las dos vendas se unirn firme-mente debido a la propiedad de cohesividad que poseen (9), lo que posibilitar que se comporten como una sola, optimizando el confort y redu-ciendo el deslizamiento del vendaje en uso. Este sistema se aplica luego de realizar la curacin avanzada de la lcera venosa. El pie del paciente debe mantenerse en ngulo de 90 durante todo el procedimiento. La Venda de Confort o Inter-na se aplica desde la cara superior externa del 5 ortejo en espiral con el lado de espuma contra la piel, usando slo la tensin suficiente para ajus-tarla a la forma de la pierna y con una sobrepo-sicin de 10%. El taln se deja libre de venda, se contina vendando hasta 2 cm bajo la rodilla, se corta el excedente, Fig. 1.

FIG. 1. APLICACIN VENDA DE CONFORT, SISTEMA COMPRESIVO DE DOS CAPAS


La Venda Compresiva o Externa est diseada para aplicarse a 100% de estiramiento. Se reco-mienda que el rollo se sostenga cerca del pie y la extremidad durante la aplicacin de esta venda para lograr una compresin uniforme y contro-lada. La aplicacin se inicia desde la cara supe-rior externa del 5 ortejo en espiral; a la altura del tobillo se hacen 2 o 3 vendajes en 8 o espiga, de manera de cubrir el taln, con una sobrepo-sicin de 50% entre las capas hasta cubrir com-pletamente la primera capa de vendas. Se corta el excedente y se aplica un pequeo masaje para que se unan la primera y segunda capa, Fig. 2.

Vendaje de Tres Capas

Sistema que combina los vendajes elsticos con los inelsticos. Al igual que el sistema anterior, ejerce una presin de 40 mmHg en el tobillo, recomendada principalmente en lceras ve-nosas Tipos 3 y 4. Es desechable, provee una compresin graduada durante 7 das (10). Est compuesta por un apsito y tres vendas; un ap-sito de tull de petrolato como capa de contacto, que se utiliza en lesiones con exudado escaso o nulo y en exudado moderado o abundante con piel descamada, se aplica en la piel periulcerada;

una capa de acolchado absorbente de algodn prensado; vendaje de compresin compues-to de fibras de elastmeros y nylon con diseo que permite calibrar la compresin adecuada y la tercera venda, de elastocrep fabricado a base de ltex, mantiene el sistema cohesionado. Des-pus de realizar la curacin avanzada segn pro-tocolo, se aplica la venda de algodn. Se coloca desde la base de los ortejos hasta bajo la rodilla en forma de espiral. Posteriormente se recortan todos los pliegues sobrantes y se ajustan con tela adhesiva de rayn, aplicando la venda elstica que se coloca en espiral sobre la anterior desde la base de los ortejos hasta el taln y en forma de 8 o espiga desde el tobillo hasta bajo la rodilla, con la venda estirada hasta lograr el cuadrado de la venda, Fig. 3. La tercera capa se aplica desde los ortejos hasta bajo el hueco poplteo. Al colocarla se debe ir retirando del envase, sin estirar, Fig. 4. Al finalizar, aplicar masaje al vendaje para que quede cohesionado.

FIG. 2. APLICACIN VENDA COMPRESIVA, SISTEMA COMPRESIVO DE DOS CAPAS

FIG. 3. VENDA ELSTICA, SISTEMA COMPRESIVO DE TRES CAPAS

FIG. 4. APLICACIN VENDA ADHESIVA, SISTEMA COMPRESIVO DE TRES CAPAS


Vendaje de Una Capa

Venda elstica compuesta de algodn/viscoso, nylon y lycra. Tiene una lnea central amarilla y dos indicadores rectangulares para extremidades de diferentes dimetros. Recomendada en l-ceras venosas Tipos 1 y 2; reutilizable, otorga una compresin de 25-30 mmHg en el tobillo y de 15-20 mmHg en la pantorrilla. Tiempo de duracin del vendaje, 7 das (11). La venda tie-ne un tiempo de duracin de dos meses o de 20 lavados. Antes de su aplicacin se debe medir el tobillo de la pierna a comprimir. Si mide entre 18 y 26 cm, se considera normal. Los tobillos de ms de 26 cm se consideran grandes. Los de menos de 18 cm corresponden a tobillos peque-os en los que est contraindicada la venda. Des-pus de la medicin, seleccionar en el vendaje el indicador rectangular de extensin (pequeo o grande), Fig. 5. El rectngulo pequeo debe se-leccionarse para tamaos de piernas normales y el rectngulo grande para los tamaos de pierna grandes. Comenzar el vendaje con su borde in-ferior en el centro de la planta del pie, al lado del ortejo medio. Sujetar el vendaje con el pulgar de la mano libre y comenzar a enrollarlo alrededor del taln estirndolo hasta que el rectngulo es-cogido se transforme en un cuadrado, Fig. 6; lue-go envolver slo una vez alrededor de la zona del taln. Tomar el vendaje con el pulgar de la mano libre y estirar hasta que el rectngulo se trans-forme en cuadrado. Enrollar el vendaje sobre la parte frontal del tobillo y por debajo del puente del pie para cubrir la zona, mantener estirado el vendaje de forma que los rectngulos aparezcan como cuadrados. Dar una vuelta sobre la zona del tobillo y continuar de forma ascendente por la pierna en forma de espiral, cubriendo el ven-daje 50% del ancho de la venda en cada vuelta, por la base de los indicadores rectangulares; una

FIG. 5. INDICADORES RECTANGULARES, SISTEMA COMPRESIVO UNA CAPA

FIG. 6. APLICACIN SISTEMA COMPRESIVO UNA CAPA

vez que se llegue a la zona justo debajo de la ro-dilla, fijar con tela adhesiva.

Calcetn Compresivo Teraputico

Corresponde a vendaje elstico. Es reutilizable. Se caracteriza por tener compresin gradual-mente decreciente, mxima en el tobillo (100%) y mnima en el muslo (50%), actuando de la mis-ma manera que el impulso natural de los mscu-los de la pierna (12). Para una eleccin correc-ta del calcetn, se debe medir la circunferencia


maleolar, la que indicar el tamao de la media. Existen distintos tipos de calcetines, con dife-rentes compresiones. En la Tabla 1 se resumen las indicaciones segn la compresin:

Calcetn de 30 a 40 mmHg

Es un kit que se compone de tres medias de com-presin. Cada una de ellas entrega 20 mmHg. La que va en contacto con la piel est compuesta de 71% de poliamida, 28% de elastano y 1% de plata . El kit trae dos medias iguales, una para que la persona permanezca las 24 horas con ella y la otra para cambiarla en el momento de la curacin (13). La segunda media que se aplica sobre sta contiene 75% de poliamida y 25% de elastano. Se recomienda aplicar las medias con calzador. El calcetn con plata debe dar la vuelta sobre el estribo de ste hasta que la marca de co-lor sobresalga por encima del borde del estribo, se introduce el pie en el calcetn, Fig. 7, se tira

hacia arriba de los mangos del calzador hasta que el calcetn alcance el centro de la pierna. Se retira el calzador tirando de l hacia atrs, se coloca el calcetn de forma uniforme, desplazndolo hacia la rodilla, revisando que no queden pliegues. Se aplica la segunda media siguiendo los mismos

TABLA 1. INDICACIONES SEGUN COMPRESIN

Presin Indicaciones

15-20 mmHg Enfermedad venosa asintomtica. Prevencin del edema ocupacional.Embarazo sin riesgo vascular.Viajes prolongados.Prevencin de tromboembolismo venoso.Paciente con lcera y con isquemia no crtica.Prevencin de recidivas de lceras venosas.

20-30 mmHg Post escleroterapia de telangectasias. Embarazo, sntomas de insuficiencia venosa.Vrices sintomticas.Edema venoso.

30-40 mmHg Ulcera venosa Tipos 1 y 2.Tromboflebitis, sndrome postflebtico.Tratamiento de TVP.

FIG. 7. APLICACIN CON CALZADOR, CALCETN TERAPUTICO


FIG. 8. SEGUNDO CALCETN TERAPUTICO

pasos de la primera, Fig. 8. Durante el perodo de movilidad se recomienda la utilizacin de las dos medias, necesitndose una presin de aproximadamente 40 mmHg y durante la fase de inmovilidad, se retira la segunda media quedan-do una compresin de 20 mmHg.

Bota de Unna

Es un vendaje inelstico, desechable, que entre-ga 20 mmHg de compresin cuando el paciente est deambulando. La frecuencia de cambio es cada 7 das. Originalmente fue una pasta com-puesta de xido de zinc, muclago de goma y gli-cerina, que se aplicaba con una brochasobre una venda aplicada al paciente, para mantener la piel humectada y contener la hipertensin venosa durante el ortostatismo (14). Actualmente est hecha de una venda de gasa impregnada en una sustancia gelatinosa y pasta de xido de zinc que inicialmente se aplica hmeda en la extremidad afectada, directamente sobre la lesin, transfor-mndose en una compresin rgida cuando se seca. Cuando los msculos de la pantorrilla ha-cen presin contra la venda inelstica, facilitan la remocin del fluido de la pierna. Presenta al-gunas desventajas como que el vendaje es inca-paz de ajustarse a la reducida circunferencia de la pierna y cuando el edema baja o desaparece, la piel circundante se macera y despide un olor des-agradable; algunos pacientes presentan alergia al xido de zinc, que les provoca dolor intenso en la lesin, por lo que hoy se recomienda la Bota Duke (15), que es una Bota de Unna modificada. La aplicacin de sta consiste en efectuar la cura-cin avanzada aplicando slo el apsito primario y posteriormente se aplica la venda de Bota de Unna, Fig. 9, en forma circular cubriendo 10% del ancho de la venda desde la base de los ortejos hasta el hueco poplteo, sin ejercer compresin. Sobre la venda se aplica un apsito tradicional

especial en el lugar de la lesin y se fija el apsi-to secundario con venda semielasticada, Fig.10. Se sella el vendaje con una venda elstica de al-godn. En pacientes con isquemia no crtica se

FIG. 9. APLICACIN DE BOTA DE UNNA

FIG. 10. FIJACIN DE APSITO SECUNDARIO, SOBRE BOTA DE UNNA


puede reemplazar la venda elasticada de algodn por una venda de gasa no tejida semielasticada.

SISTEMA COMPRESIVO TRADICIONAL

Venda Elstica Tradicional

Vendaje elstico confeccionado de algodn, reu-tilizable, Fig. 11. Es fcil de aplicar por el profe-sional, pero no asegura que el paciente lo aplique correctamente en el hogar. Considerando que la compresin dura dos horas, tiempo en el cual se recomienda retirar el vendaje y volver a compri-mir, en la prctica esto no ocurre porque es mal tolerado por el paciente debido a que durante el da se pierde la compresin, provocando edema y dolor (16). La elasticidad del vendaje dura un mes. Se recomienda lavarlo con agua tibia, con jabn neutro. No se recomienda para los trata-mientos avanzados por su escasa efectividad.

EDUCACIN AL PACIENTE CON ULCERA VENOSA

La educacin al paciente debe considerar: Reposo relativo: caminar 30 minutos en for-

ma normal (sin arrastrar el pie) y descansar

15 minutos con ambas piernas en posicin de Trendelemburg, levantando ambas pier-nas, acostado, no sentado, para evitar que el edema perfunda hacia la extremidad daada una vez que se levante. En lceras venosas Tipos 3 y 4, repetir desde la maana hasta el momento de acostarse y en lceras venosas Tipos 1 y 2, repetir 4 veces en el da. Para dormir, elevar 15 cm los pies poniendo una almohada debajo del colchn en el lado en que duerme el paciente. Durante este repo-so, realizar ejercicios de extensin y flexin del pie. Los pacientes >40 aos, adems de los ejercicios anteriores, deben ejercitar los brazos para no perder masa sea por falta de aprovechamiento del calcio (17).

Lubricar piel periulceral con glicerina o ci-do graso hiperoxigenado 2 veces al da.

Mantener vendaje compresivo durante todo el da si est indicado, a excepcin de los multicapa que deben mantenerse las 24 ho-ras.

Mantener apsitos limpios y secos. Si el ven-daje se mancha, colocar toalla limpia sobre ste. No manipular la curacin y mantener la lesin lejos de las fuentes de calor.

Mantener peso adecuado a la talla (IMC


evitar el sedentarismo; seguir las pautas de ali-mentacin recomendadas por los profesionales del equipo de salud; usar calzado adecuado (evi-tar taco alto); fisioterapia y prcticas deportivas adecuadas; uso de compresin elstica (media calcetn o panty) en actividades que precisen bipedestacin prolongada; evitar estar de pie tiempo prolongado; mantener hidratada la piel con crema humectante.

CONCLUSIN

De acuerdo a la informacin presentada, es im-portante conocer los diferentes sistemas compre-sivos avanzados en el pas para su correcta aplica-cin. Se debe considerar que parte del xito del tratamiento de la lcera venosa es la utilizacin de la terapia compresiva, idealmente multicapas para las Tipo 3 y 4, calcetn teraputico o ven-daje de una capa para las lceras venosas Tipo 1 y 2, recordando que la educacin al paciente es de vital importancia para un resultado exitoso.

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Estud io dE ArtE & d i sEo

I d e a s e nM o

v I M I e n t o

w w w . r e d c r e a t i v a . c o mw w w . r e d c r e a t i v a . c o mw w w . r e d c r e a t i v a . c o mw w w . r e d c r e a t i v a . c o m

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R E V I S T A C H I L E N A D E H E R I D A S & O S T O M I A S 24

SECCIN 1: ARTCULOS

EL COMPROMISO CUTANEO EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Dr. Alvaro Pantoja A.Mdico Dermatlogo. Fundacin Arturo Lpez Prez.

l compromiso cutneo de la insuficiencia venosa crnica de extremidades inferiores es frecuente. Es secundaria a la microangiopata producida por presiones elevadas que el

sistema venoso profundo transmite al superficial a travs de vasos co-municantes y de fenmenos inflamatorios subyacentes asociados. La dermatitis por estasis es una expresin temprana de la lipodermatoes-clerosis progresiva. Afecta la capacidad de barrera de la piel, se agre-gan trastornos trficos secundarios y se producen complicaciones tales como lceras crnicas, sobreinfeccin y prdida de calidad de vida. El tratamiento debe ser temprano en el curso evolutivo de esta enfermedad y consiste en medidas generales, uso de emolientes y el uso de corti-coides tpicos y antibiticos sistmicos ante complicaciones. El uso de vendajes compresivos o medias adecuadas son esenciales y primordiales.

SUMMARy

The skin involvement of chronic venous insufficiency of lower extre-mities is common. Microangiopathy is secondary to the high pressures produced by the deep venous system transmits to the surface through communicating vessels and associated underlying inflammatory pro-cesses. Stasis dermatitis is an early expression of the progressive lipo-dermatosclerosis. It affects the ability of the skin barrier, added trophic disorders and occur secondary complications such as chronic ulcers, se-condary infection and loss of quality of life. Treatment should be early in the evolution of the disease and consists of general measures, use of

l compromiso cutneo de la insuficiencia venosa crnica de extremidades inferiores es frecuente. Es secundaria a la microangiopata producida por presiones elevadas que el

sistema venoso profundo transmite al superficial a travs de vasos co

25EL COMPROMISO CUTANEO EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE EXTREMIDADES INFERIORES

emollients and the use of topical corticosteroids and systemic antibiotics to complications. The use of compression bandages or stockings are es-sential and fundamental right.

INTRODUCCIN

La insuficiencia venosa crnica (IVC) es el re-sultado de un proceso multifactorial. Impacta negativamente la capacidad laboral de quien la padece y es fuente de ingentes gastos mdicos. Tiene una prevalencia de 1% al 2% de la pobla-cin de pases de occidente (3). El eccema venoso o dermatitis por estasis no es una enfermedad cutnea primaria; representa ms bien, la manifestacin cutnea de una enfer-medad sistmica: la insuficiencia venosa crnica (1); es decir que la dermatitis por estasis es un componente comn del espectro clnico de la insuficiencia venosa crnica de las extremidades inferiores (2).

PATOGENIA

La piel se ve afectada por numerosos mecanis-mos que se generan muy precozmente. La hiper-tensin venosa local, secundaria a la elevacin de presiones en el sistema venoso y que se transmite a la piel a travs de la incompetencia de vasos co-municantes, es claramente el factor iniciador y que gatilla una serie de eventos progresivos. La evidencia avanza en la comprensin del dao microvascular que es producido por la interac-cin de elementos formes sanguneos y el endo-telio tras la expresin alterada de molculas de adhesin.Es as como el compromiso cutneo de la in-suficiencia venosa est relacionado a procesos inflamatorios que ocurren a nivel de la micro-vasculatura de las extremidades inferiores y esta

microangiopata antecede a las alteraciones tr-ficas cutneas (4).La hipertensin venosa de las extremidades in-feriores es un fenmeno postural (1) pues la elevacin de la presin venosa est vinculada a la posicin de pie y la presin hidrosttica tisu-lar incrementada y la vasoconstriccin arteriolar refleja contribuyen a la hipoperfusin tisular dermo-epidrmica. El hallazgo anormal ms consistente en pacientes con enfermedad cut-nea secundaria est dado por la incompetencia del sistema perforante. Una vez que esto ocurre, las altas presiones refluyen desde el sistema pro-fundo al superficial, produciendo un verdadero trauma en los tejidos blandos a lo largo de las venas afectadas. Este proceso, si bien puede ser agudo en una primera instancia, se hace crni-co y el dao de la microvasculatura y del tejido blanco circundante es extenso y progresivo (2).Todo el proceso en su conjunto enlentece el flujo dentro de la microvasculaturadermo-epi-drmica y subcutnea, distiende los capilares y daa la barrera permeable capilar, permitiendo el pasaje de fluido y protenas plasmticas den-tro de la dermis y la extravasacin de eritrocitos (estasis purprica y depsito de hemosiderina). Las protenas, particularmente el fibringeno, se polimerizan formando manguitos de fibrina alrededor de los vasos, lo cual afecta la llegada de oxgeno y nutrientes a tejidos perifricos. Como resultado de estos procesos se desarrolla una paniculitis fibrosante e isquemia del tejido cutneo.El nmero de asas capilares drmicas est redu-cida por el atrapamiento de leucocitos en indi-viduos sometidos a estasis por estar de pie por perodos prolongados. La interaccin de leuco-citos con el endotelio contribuira a la patogenia de esta enfermedad (5). Los bajos flujos veno-


sos provocan una sobrerregulacin de ICAM-1 y VCAM-1 sobre el endotelio, expresin de L-selectina sobre los neutrfilos y activacin de neutrfilos y macrfagos (6). Los neutrfilos son atrapados dentro de las reas afectadas (es-pecialmente de la regin supramaleolar medial). Es posible encontrar hasta 40 veces ms neutr-filos en cortes histolgicos de piel afectada por insuficiencia venosa crnica que en controles normales.Los neutrfilos liberan mediadores inflamato-rios, radicales libres y proteasas provocando un estado inflamatorio peri-capilar. Adems, los io-nes frricos liberados desde los depsitos de he-mosiderina crean un crculo vicioso pro-inflama-torio mediante el incremento de la produccin de radicales libres y peroxidacin de lpidos y la activacin de metaloproteinasas va la reaccin de Fenton. Hay acumulacin de plaquetas den-tro de la microvasculatura provocando trombo-sis local. La participacin de leucocitos dentro de la microvasculatura y de espacios tisulares de regiones afectadas permite proponer que clulas inflamatorias activadas jugaran un rol prepon-derante en el desarrollo de la enfermedad (3).La alteracin de la red capilar producira fibrosis y remodelacin tisular, lipodermatoesclerosis, disfuncin de vasos linfticos y reas esclerti-cas estrelladas (AtrophieBlanche).

MANIFESTACIONES CLNICAS.

La piel en la insuficiencia venosa crnica sin lipodermatoesclerosis.

La insuficiencia venosa provocar cambios cut-neos progresivos. Los sntomas que los pacientes refieren antes de desarrollar cambios cutneos visibles son sensacin de pesadez y calambres en reposo. El primer signo de IVC es generalmente

un edema en banda, depresible y que se localiza en la cara medial de las piernas, a la altura de los tobillos y que corresponde a la ubicacin de las venas comunicantes mayores; es ms marcado en la tarde y se resuelve durante la noche, se acumu-la bajo altas presiones, est asociado a trauma de tejidos blandos, es sensible a la palpacin y no responde a diurticos. Tambin en forma tem-prana se producen episodios de prpura por es-tasis, generalmente en forma de pequeos pun-tos que se describen como en sal de pimienta y que forman depsitos irregulares de hemoside-rina. Representan la extravasacin de eritrocitos dentro de la piel, resultando en el depsito de hemosiderina dentro de macrfagos, lo cual esti-mula una produccin de melanina, pigmentan-do la piel con un caf caracterstico (Figura 1). El edema se extiende al tercio distal del tobillo, surge edema sub-fascial que al acompaarse de inflamacin puede imitar una celulitis. Los cambios inflamatorios y el dao microvas-cular producen trastornos cutneos iniciales caractersticos, siendo la piel seca (xerosis) un hallazgo comn y que frecuentemente se ma-

FIGURA 1. DEPSITO DE HEMOSIDERINA EN PIEL DE LAS PIERNAS.


nifiesta como eccema aesteatsico (Figura 2). Suele asociarse a prurito que puede llegar a ser intenso, incluso sin presentar clnicamente un cuadro de eccema. Este prurito puede ser provo-cado por la congestin y descongestin locales y por la secrecin de mediadores inflamatorios dentro de la dermis; al examen fsico aparecen signos de rascado en la piel supramaleolar.

La piel en la insuficiencia venosa crnica con lipodermatoesclerosis: Eccema por estasis.

Aunque no est formalmente comprobado, se acepta que la inflamacin crnica y la microan-giopata son los responsables de la dermatitis por estasis. Aparece cuando se desarrolla la lipo-dermatoesclerosis. A travs de los aos, la piel, el tejido adiposo y la fascia profunda se tornan progresivamente induradas y mutuamente ad-herentes (lipodermatoesclerosis crnica). La piel adquiere aspecto intensamente pigmenta-do dado el depsito de hemosiderina y cambios tipo Atrophie Blanche (Figura 3). La lipoderma-toesclerosis provoca eritema, induracin, hiper-pigmentacin, prdida de fanreos y un aspecto de la pierna afectada en botella de vino invertida (Figura 4). La dermatitis por estasis (Figura 5), puede mani-festarse como un signo temprano de IVC, pero persiste o recurre a travs de todos los estadios y es ms frecuente cuando la ulceracin est presente. La dermatitis por estasis es una de las causas ms comunes de dermatitis diseminada (autoeccematizacin).La dermatitis por estasis ocurre tpicamente en la misma regin (rea supramaleolar medial), don-de la microangiopata es ms intensa y las placas de dermatitis crecen principalmente sobre venas varicosas dilatadas. Se hacen ms pronunciados el eritema y descamacin, especialmente alrede-dor del malolo interno, pero puede extenderse

FIGURA 2. PIEL SECA, RUGOSA, ERITEMATOSA y AGRIETADA QUE SIMULA EL

LECHO SECO DE UN RO.

FIGURA 3. PIEL ATRFICA y CON REAS BLANQUECINAS CICATRICIALES: ATROPHIE

BLANCHE

FIGURA 4. PIEL FIRME, ESCLERTICA, RETRADA CON FIBROSIS E INDURACIN:

APARIENCIA DE BOTELLA DE VINO INVERTIDA


hasta comprometer toda la extremidad inferior hacia proximal. Aunque la dermatitis es difusa, se disuelve en mltiples placas bien definidas ha-cia la periferia. Es extremadamente pruriginosa con excoriaciones clnicamente evidentes y que progresa con rezumacin y costras. La repeti-cin de estos eventos conlleva el desarrollo de liquenificacin (engrosamiento epidrmico en respuesta al rascado intenso y permanente) y que representa el estado crnico de la dermatitis por estasis.

Dermatitis de contacto en el contexto de la in-suficiencia venosa crnica.

La sensibilizacin de contacto a componentes teraputicos de uso tpico est presente en 58-86% de pacientes con esta patologa. Si bien se produce rezumacin y costras, la presencia de vesculas o ampollas (Figura 6) debe inferir der-matitis de contacto alrgica sobreagregada, as como tambin la presentacin de placas de ec-cema que surgen en un patrn de distribucin simtrica, particularmente en los aspectos ante-riores de la pierna contralateral, superficies ante-riores de los muslos y reas extensoras de extre-midades superiores, que eventualmente pueden extenderse a cara y tronco (eccema diseminado).

MANEJO DE LA PIEL EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA.

El manejo de la hipertensin venosa es un aspec-to esencial y claramente vinculado a la fisiopa-tologa del dao cutneo por IVC; esto es, uso adecuado y regular de medidas compresivas, sea a travs de vendajes o medias apropiadas que permitan mejorar el retorno venoso.La fragilidad secundaria de la piel de la extremi-dad afectada merece ciertas medidas tambin esenciales y que deben ser parte de las indicacio-nes bsicas que el paciente debe conocer y prac-ticar.

Medidas generales

Tienen por objeto preservar la funcin de barre-ra de la piel y reducir el prurito existente.

Baos cortos. El agua, dada la composicin clorada y qumica, es un factor que incre-menta la xerosis.

Abolir uso de jabones perfumados y con co-lorantes artificiales por el potencial efecto irritante de sus componentes. Debe promo-verse el uso de jabones tipo glicerina, afre-cho o avena; no obstante, su uso debe estar restringido al mnimo necesario (una o dos veces por semana).

FIGURA 5. PIEL ERITEMATOSA, SECA, CON ESCAMAS y COSTRAS QUE CRECEN PROGRESIVAMENTE, PRURITO INTENSO.

FIGURA 6. LA PRESENCIA DE LESIONES VESICULOSAS y REZUMANTES DEBEN

ORIENTAR A UNA DERMATITIS DE CONTACTO EN EL CONTEXTO DEL ECCEMA

VENOSO CRNICO.


Lavado de vendajes o calcetines compresivos con detergentes suaves, sin perfumes ni sua-vizantes.

Hidratacin de la piel

Una vez recuperada la piel del episodio fluxivo agudo, deben extremarse las medidas para per-mitir que la piel recupere humectacin y de esta manera su funcin de barrera. Para ello debe in-dicarse el uso de emolientes suaves tales como la urea en concentraciones no mayores al 10%, o emulsin de trolamina y soluciones lquidas ta-les como: glicerina, lanolina, dimeticona al 2% a 4%, cidos grasos hiperoxgenados, productos vegetales (aloe vera, matico, etc.).Frecuencia de uso de estos productos: aplicacin en la maana y en la noche, en forma permanen-te. Estas medidas evitarn complicaciones adi-cionales no infrecuentes en piel daada, esto es, dermatitis sobreagregadas tales como la de con-tacto irritativa o alrgica.

Manejo del eccema venoso (estasis) no so-breinfectado

Debe tratarse prontamente y apenas sea puesto en evidencia. Generalmente precede a la apari-cin de lceras o cursa ininterrumpidamente con la presencia de stas. Sea cualquiera de estos dos escenarios, la demora de su tratamiento slo agravar la frgil condicin cutnea de estos en-fermos. La demora en el inicio del tratamiento aumentar el riesgo de sobreinfeccin.

Eliminar uso de jabones y lavados con anti-spticos tpicos.

Corticoides tpicos potentes. Clobetasol-propionato 0.05%. En ungento, si la piel a ser tratada est ms bien seca. Se indica una aplicacin en piel afectada cada 12 horas y por 14 das.

Antihistamnicos: especialmente aquellos potentes y con efecto sedante que disminu-yan el rascado durante la noche. Hidroxici-na 20 mg. cada noche por 21 das.

Manejo del eccema venoso (estasis) sobrein-fectado

Todo eccema por estasis de ms de 48 horas de evolucin y/o con rezumacin, debe tener un cultivo bacteriano inicial. Los microorganis-mos ms frecuentemente involucrados son Sta-filococo Aureus y Pseudomona Aeruginosa y Estreptococos Beta hemolticos. Debe iniciarse terapia antibitica emprica en base a penicilinas de amplio espectro, macrlidos o quinolonas y adecuarlos segn resultado de los cultivos.

Cloxacilina 500 mg cada 6 horas o flucloxa-cilina 500 mg cada 8 horas por 14 dias. En caso de hipersensibilidad a los betalactmi-cos, se sugiere uso de cefadroxilo 500 mg. cada 12 horas por 14 das.

Antihistamnicos: Hidroxicina 20 mg. cada noche por 21 das.

Corticoides tpicos: Clobetasolpropionato 0.05% en base crema, 2veces al da por 14 das.

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Preparacin del lecho de la herida Control de la infeccin Reduccin de tiempos de cicatrizacin

B.Braun Medical S.p.A. Divisin OPM Avda. Puerta Sur N 03351 - San Bernardo Telfono: 56 2- 4407100 Fax: 56 2 623 43 34 www.bbraun.com

Estudio clnico analtico, prospectivo, aleatorio, doble ciego realizado en Chile en la Fundacin Instituto Nacional de Heridas (INH) y la evaluacin microbiolgica en el Hospital Salvador, demuestra el costo efectividad de Prontosan en lceras venosas

contaminadas con biofilms versus la limpieza efectuada con suero fisiolgico. (Solicitar estudio al fono: 56 2 - 4407163)

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SECCIN 1: ARTCULOS

Preparacin del lecho de la herida Control de la infeccin Reduccin de tiempos de cicatrizacin

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as lceras por presin(UPP), por sus repercusiones para los pacientes, los servicios de salud y la sociedad en gene-ral deben ser consideradas como un problema de salud

pblica y precisa de todos los medios y recursos necesarios para com-batirlas.El estado actual de conocimiento y desarrollo social ha de lograr deste-rrar la concepcin de las UPP como un proceso banal, fatal, inevitable y silente. La atencin preventiva y teraputica de estas lesiones en Espaa en las dos ltimas dcadas ha evolucionado lenta, pero satisfactoriamente, abandonando cada vez ms la variabilidad dictada por la prctica profe-sional personal y acercndose a toma de decisiones basadas en las lti-mas evidencias cientficas. Este movimiento se ha visto arropado por un importante desarrollo y posibilidad de acceso a materiales preventivos y teraputicos avanzados, comenzando a vislumbrarse frutos, tanto en la disminucin de estas lesiones, como en un abordaje ms precoz y certe-ro de las heridas. El papel de los profesionales de enfermera en este con-

ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD A LA EVIDENCIAPRESSURE ULCERS CARE IN SPAIN: INVISIBILITy TO EVIDENCy

Prof. Dr. D. J. Javier Soldevilla-Agreda1D. Francisco Pedro Garca-Fernndez2

Prof. Dr. D. Pedro L. Pancorbo-Hidalgo3

1 Enfermero. Doctor por la Universidad de Santiago. rea de Gestin Clnica de Medicina Preventiva y Enfermedades Infecciosas. Profesor de Enfer-mera Geritrica. E.U. Enfermera de Logroo Universidad de la Rioja. Director GNEAUPP.

2 Enfermero. Master en el Cuidado de Heridas Crnicas por la Univ. de Cantabria. Master en Investigacin e Innovacin en Salud, Cuidados y Cali-dad de Vida por la Univ. de Jan. Doctorando por la Universidad de Jan. Supervisor de la Unidad de Formacin y Calidad. Complejo Hospitalario de Jan. Miembro Comit Director GNEAUPP

3 Enfermero. Doctor en Biologa por la Universidad de Jan. Director del Departamento de Enfermera de la Universidad de Jan. Experto en el Cuidado de Heridas Crnicas acreditado por el GNEAUPP. Miembro Comit Director GNEAUPP.

Correspondencia: J.Javier Soldevilla Agreda, [email protected]


texto de atencin de las UPP, sin exclusividades, es sin duda dominante, avalado por conquistas tanto en sus conocimientos como en la sensibili-dad especial mostrada ante esta epidemia viva en pleno siglo XXI. Palabras clave: Ulceras por presin. Cuidados. Variabilidad. Evidencia.

ABSTRACT

The pressure ulcers repercussions for the pa-tients, the services of health and the society in general should be considered as a problem of public health and precise of all the means and necessary resources to combat them. The current state of knowledge and social deve-lopment, it must be able to banish the concep-tion of the pressure ulcers like a banal, fatal, una-voidable and silent process. The preventive care and the therapy attention of these lesions in Spain in the last two decades have evolved slow but satisfactorily, abando-ning more and more the variability dictated by the personal professional practice and coming closer to taking of decisions based on the last scientific evidences. This movement has been wrapped up by an important development and access possibility to advanced preventive and therapeutic materials, beginning to be glimpsed fruits so much in the decrease of these lesions, like in a more precocious and better boarding of the wounds. The paper of the nurses in this context of attention of pressure ulcers, without exclusivities, is without a doubt dominant, en-dorsed by conquests as much in its knowledge as in the special sensibility shown before this epi-demic alive in XXI century. Keywords: Pressure Ulcers. Cares. Variability. Evidences.

LAS LCERAS POR PRESIN, UN PROBLEMA DE SIEMPRE.

Las lceras por presin, como relevante expo-nente de las heridas crnicas, son un problema tan antiguo como la propia humanidad que afecta y ha afectado a todas las personas, sin dis-tincin social, durante todos los perodos hist-ricos. Estas lesiones no entienden de posiciones, ni de situaciones personales, por lo que nadie se ha librado de padecerlas(1).Muchos siglos de historia y padecimientos ape-nas han dado luz a unos pocos prrafos sobre estas lesiones y su atencin, inicialmente por absoluta desidia sumada a un profundo desco-nocimiento, a partir de la idea de Charcot(2) de que estas lceras eran inevitables y el resultado de disturbios trficos, con un enorme estigma que hoy todava no hemos superado, ms bien reforzado por reconocimientos como el firma-do desde el Departamento de Dermatologa de la Universidad de Ottawa en Canad, hace ms de dos siglos, donde se afirmaba sin pudor que: Las lceras de larga evolucin constituyen un extenso e importante tipo de patologas Su tratamiento es considerado en general como una prctica inferior, una tarea poco agradecida y es-casamente gloriosa, donde mucho trabajo cuesta y escaso honor se otorga (3).Sin duda estos antecedentes y aseveraciones son la nica justificacin de un ritmo de trabajo so-bre ellas tan lento hasta hace muy pocos aos, favorecido por la escasa valoracin, cuando no rechazo, de los grupos de poblacin que mayori-tariamente las padecen: personas mayores, aque-jados de grandes discapacidades o en situacin terminal de su enfermedad(4).Desde tiempo atrs se reconoce de forma in-equvoca la responsabilidad de las enfermeras

33ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD A LA EVIDENCIA

en la prevencin de estas lesiones, como ya testi-monia Florence Nightingale en su libro: Notas sobre Enfermera (Notes of nursing)(5) (Si un paciente tiene fro o fiebre, o est mareado, o tie-ne una escara, la culpa, generalmente, no es de la enfermedad, sino de la enfermera) y muchos aos ms tarde, ratifica Carol Dealey(6), actua-lizando esta reflexin: Ms que la creencia de que un buen cuidado previene las lceras por presin, un mal cuidado de enfermera sera la causa de ellas. En relacin con la intervencin teraputica, qui-z alimentado por la dificultad y escasa gloria obtenida con el cuidado de estas lesiones, po-demos enunciar sin temor a equivocarnos que en Espaa el peso tambin descansa casi exclu-sivamente en los profesionales de enfermera, que han tenido que hacer un profundo esfuerzo por responder con criterio cientfico a una si-tuacin muy a menudo desangelada, con escaso reconocimiento, sin posibles alianzas con otros miembros del equipo de salud y con escasa com-prensin por parte de gestores responsables de instituciones ante el desarrollo invocado y nece-sario de nuevos materiales, organizacin de los cuidados, protocolizacin de procedimientos, etc.Se vislumbra un grupo en este pas, mayorita-riamente de enfermeras, que toma las riendas sobre este problema(7), poniendo al servicio de los aquejados, comnmente los ms mayores y diezmados de nuestra sociedad, sus conocimien-tos (cada vez ms afianzados en investigaciones), su inters (cada vez ms justificado a la vista del alcance del problema) y su voluntad (construida sobre el credo de obligacin moral y de servicio de un cuidador profesional). La creacin en 1994 del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin

y Heridas Crnicas (GNEAUPP), es un vivo ejemplo de este movimiento.En estos ms de quince aos de actividad, el GNEAUPP, como grupo interdisciplinar e in-dependiente, ha buscado cumplir su objetivo clave: mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con UPP y otras heridas crnicas y de sus cuidadores a travs del fomento de los cui-dados de prevencin y de la mejora de los trata-mientos dispensados y los resultados estn a la vista, no obstante, an y como refieren Soldevi-lla et al(8) a pesar de todo: Las UPP siguen siendo hoy en da un proble-ma importante que afecta a personas atendidas en todos los niveles asistenciales, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos en situacin terminal de su enfermedad, etc., confiamos en que el avance en el conocimiento de las ciencias de la salud y de la dimensin real que obran las lceras por presin en nuestro panorama, des-banque a este proceso de una subestimacin y generen cambios rotundos, tanto en su dimen-sin clnica implicando a todos los profesionales del equipo interdisciplinar de atencin de salud, como en otras dimensiones tales como la gestin de los responsables sanitarios y sociales.

EL ALCANCE DEL PROBLEMA EN ESPAA: LOS AFECTADOS.

En estos ltimos aos se han sumado diferentes esfuerzos para concientizar a los profesionales sanitarios y a la sociedad en general, sobre la verdadera importancia de las UPP, realizndo-se hasta la fecha, desde el seno del GNEAUPP, tres estudios nacionales de prevalencia mediante cuestionario postal validado previamente. Sus mejores cifras nos han confirmado que nos en-contramos frente a un importante problema de


salud que afecta especialmente a personas mayo-res (ms de 84 %), pero tambin a otros grupos de edad ms jvenes expuestos a las mismas cau-sas, en todos los niveles asistenciales dependien-tes de los Departamentos de Salud y de Bienes-tar Social, evidenciando, a la vista de resultados, que la prevencin no es considerada como una prioridad, ni mucho menos. En la actualidad aproximadamente 100.000 ciudadanos en Espaa padecen esta epidemia desatendida(9). Las cifras obtenidas en nuestro pas parecen estar en consonancia con las en-contradas en la bibliografa para otros pases de nuestro entorno socioeconmico. Hoy sabemos que las cifras en nuestros hospitales son muy similares a pases vecinos como Italia (8.3%), Francia (8,9%) Alemania (10,2%) o Portugal (12.5%) y mejores que las Irlanda (18,5%), Bl-gica (21.1%), Reino Unido (21.9%), Dinamarca (22,7%) o Suecia (23.0%)(10,11).

RELACIN LCERAS POR PRESIN y MUERTE

Hace apenas unos aos el Profesor Verd y co-laboradores de la Universidad de Alicante (12), publicaron un estudio que pona de manifiesto la dimensin de las UPP en Espaa en trminos de mortalidad, destacando entre sus datos ms significativos que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una UPP aumenta con la edad y que es un problema que afecta en mayor medida a las mujeres y, de forma sobrecogedora, que en los trece aos estudiados murieron en Espaa 5.268 personas como con-secuencia de este problema. Sirva como dato, slo en el ao 1999 por cada 100.000 defuncio-nes en Espaa, 165 eran por estas lesiones. Nadie parece discutir que las UPP presentan una morbi-mortalidad asociada importante, sufriendo numerosas complicaciones, lo que au-

menta notoriamente la probabilidad de morir. Ha sido estimado que este riesgo es de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada(13) y en pacientes de cuidados intensivos(14). Si adems aparecen complicaciones durante el proceso de cicatrizacin, tales como la frecuente infeccin, la tasa se multiplica hasta seis veces(15). Esta si-tuacin de vulnerabilidad es an ms importan-te cuando quienes padecen las UPP son ancia-nos institucionalizados. En pleno siglo XXI, en nuestra comunidad, to-dava hay centenares, millares de personas que mueren por y con UPP. UN PROBLEMA, TAMBIN DE TALANTE ECONMICO.

A pesar de observar a diario la violencia de las consecuencias de este problema de salud en el bienestar de los pacientes y sus familias, su ca-lidad de vida y supervivencia, durante aos fui-mos ignorantes en cuanto a la dimensin econ-mica real de este problema. Con base en un estudio britnico, sin duda el ms amplio y metodolgicamente certero en el clculo de costes derivados del tratamiento de las UPP en un pas europeo, durante el mes de febrero de 2003, el Dr. Posnett, catedrtico de Economa de la Salud de la Universidad de York y Joan Enric Torra i Bou, entonces subdirector del GNEAUPP,(16) extrapolaron las bases de clculo de coste por proceso empleadas y con-textualizaron las ecuaciones a la realidad econ-mica de nuestro pas y los datos epidemiolgicos disponibles ms recientes, aproximando el coste global anual de la atencin de las UPP en Espaa bajo un prisma de atencin excelente, cifrndolo en mil seiscientos ochenta y siete millones de eu-ros, ms de doscientos ochenta mil millones de las antiguas pesetas, lo que significa 5,20 % del gasto sanitario total de nuestro pas.

35ATENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN EN ESPAA: DE LA INVISIBILIDAD A LA EVIDENCIA

El ltimo estudio econmico realizado desde el seno del GNEAUPP en 2007 (17), tejido a travs de un pormenorizado desglose de partidas de gasto y con asumidas estimaciones claramen-te a la baja, sitan el coste del tratamiento de las UPP en Espaa por encima de los 600 millones de euros anuales en el caso de la utilizacin de procedimientos tradicionales y acercndose a los 500 cuando se emplean mtodos y materiales de cura avanzada.

PROBLEMAS DEONTOLGICOS, TICOS y LEGALES RELACIONADOS CON LAS LCERAS POR PRESIN.

Paradjicamente a todo lo expuesto, la mayor parte de las UPP (entre 95 y 98 %) pueden evi-tarse(18). La presencia de estas lesiones en el marco institucional identifica fracaso capital en el plan de cuidados cuando no negligencia, y debiera suponer una lacra importante en la pro-fesionalidad de los responsables directos de la atencin y la seguridad de las instituciones don-de se ocasionan, al tiempo que mancillan los ms bsicos principios ticos que salvaguardan a los pacientes o personas dependientes. Finalmente y encadenado con estos graves compromisos, se derivan importantes implicaciones legales para los profesionales de atencin directa, las institu-ciones sanitarias y socio-sanitarias y sus gestores (4). En Espaa son escasos todava los procesos legales iniciados y testimoniales las penas im-puestas, algo muy distinto a lo acontecido en los ltimos aos en otros pases de nuestra rea de influencia, con rotundas repercusiones legales.A la vista de estas cifras en todos los rdenes, alguien duda de por qu hablamos de una ver-dadera Epidemia viva en el siglo XXI?, alguien considera que se trata de un problema menor, se-cundario, slo responsabilidad de unos pocos?,

alguien tiene argumentos para no considerarlo como un verdadero problema de Salud Pblica?, alguien puede aventurar la causa por la que en todos y cada uno de los espacios asistenciales no se operan inmediatos cambios de actitudes e inversiones rotundas en prevencin?, alguien sabe cmo justificar por qu todava no se han generalizado tratamientos adecuados que frenen su trnsito a estadios ms severos, graves, dura-deros, caros y con capacidad mortfera?.

LA ATENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN: DE LA VARIABILIDAD A LA EVIDENCIA

En la atencin de las heridas crnicas en gene-ral en nuestro escenario, y me atrevera a aseve-rar que de forma parecida en otros pases de su rea de influencia, no es infrecuente, ms bien todo lo contrario, observar diferentes abordajes en la atencin de heridas semejantes en cuanto a etiologa, localizacin y caractersticas; es decir, comportamientos diversos ante una situacin clnica similar, producindose una gran variabi-lidad en la prctica.En los ltimos aos esa heterogeneidad de com-portamientos y decisiones clnicas, afianzadas en paradigmas personales, las ms de las veces in-defendibles, est dando el testigo, a veces no sin recelo, a la era de las evidencias cientficas como baluarte para la toma de decisiones (19).En nuestra prctica diaria frente a pacientes con UPP y otras heridas crnicas, el concepto de va-riabilidad debe recordar su acepcin de inesta-bilidad, inconstancia y mutabilidad, debie

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