- 1 -

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA. IAI

ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE,

BACTERIOLOGICE I HISTOPATOLOGICE N GASTRITE LA COPIL

Rezumatul tezei de doctorat

Conductor tiinific, Prof. Dr. Marin Burlea

Doctorand,

Gabriela Spulber

2011

- 2 -

CUPRINSUL TEZEI

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII I.1 INTRODUCERE I.2 DEFINIIE, DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A STOMACULUI I.2.1 DATE DE EMBRIOLOGIE I.2.2 ANATOMIA STOMACULUI I.2.3 RAPORTURI ALE STOMACULUI I.2.4 DATE DE HISTOLOGIE I.2.5 FUNCIA EXOCRIN A STOMACULUI I.2.6 FUNCIA ENDOCRIN A STOMACULUI I.2.7 MOTILITATEA GASTRIC I.3 CLASIFICAREA GASTRITELOR I.4 EPIDEMIOLOGIE I.4.1 EPIDEMIOLOGIA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.1.1 PREVALENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.1.2 SURSA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.1.3 CALEA DE TRANSMITERE A INFECIEI CU H. PYLORI I.4.1.4 RECURENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.2 EPIDEMIOLOGIA ALTOR FORME DE GASTRIT I.5 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE A GASTRITELOR I.5.1 PARTICULARITI ALE INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.5.1.1 ASPECTE MORFOLOGICE ALE BACTERIEI H. PYLORI I.5.1.2 PARTICULARITI ENZIMATICE ALE HELICOBACTER PYLORI I.5.1.3 PARTICULARITI PATOGENICE ALE INFECIEI I.5.1.3.1 COLONIZAREA STOMACULUI I.5.1.3.2 ADERAREA BACTERIEI LA EPITELIUL GASTRIC I.5.1.3.3 INSULA DE PATOGENITATE CAG A I.5.1.3.4 CITOTOXINA VACUOLIZANT ASOCIAT GENEI A (VAC A) I.5.1.3.5 ROLUL LIPOPOLIZAHARIDELOR N PATOGENEZA INFECIEI I.5.2 FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR ACUTE I.5.2.1 GASTRITA ACUT EROZIV-HEMORAGIC I.5.2.2 GASTRITA ACUT INFECIOAS I.5.3 FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR CRONICE I.5.3.1 GASTRITA CRONIC BACTERIAN I.5.3.2 GASTRITA CHIMIC REACTIV CRONIC I.5.3.3 GASTRITA CRONIC GRANULOMATOAS I.5.3.4 GASTRITA LA PACIENII IMUNOCOMPROMII I.5.3.5 GASTRITA LIMFOCITAR, EOZINOFILIC, DE IRADIERE, I.5.3.6 GASTRITA INDUS DE STRESS I.5.3.7 GASTRITA HIPERPLASTIC MNTRIER I.5.3.8 GASTRITA ATROFIC I.6 PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I.6.1 DIAGNOSTIC ANAMNESTIC I.6.2 DIAGNOSTIC CLINIC

- 3 -

I.6.2.1 ASPECTE CLINICE PARTICULARE I.6.2.2 PARTICULARITI CLINICE N GASTRITA CU H. PYLORI I.6.2.3 TABLOUL CLINIC AL GASTRITEI DE REACTIVE I.6.3 DIAGNOSTIC PARACLINIC I.6.3.1 EXPLORAREA SECREIEI GASTRICE I.6.3.2 EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I.6.3.3 EXPLORAREA RADIOLOGIC A STOMACULUI I.6.3.4 EXPLORAREA ENDOSCOPIC I.6.3.4.1 LEZIUNILE ENDOSCOPICE ALE STOMACULUI I.6.3.4.2 ASPECTELE ENDOSCOPICE PARTICULARE

I.6.3.5 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC I.6.3.5.1 DATE GENERALE I.6.3.5.2 ASPECTE HISTOLOGICE PARTICULARE ALE GASTRITELOR I.6.3.6 TESTE DE IDENTIFICARE A INFECTIEI H. PYLORI I.6.3.6.1 METODE NEINVAZIVE I.6.3.6.2 METODELE INVAZIVE I.6.4 DIAGNOSTIC DIFERENIAL I.7 CONDUITA TERAPEUTIC N GASTRITE I.7.1 DIETOTERAPIA I.7.2 ARSENAL TERAPEUTIC I.7.2.1 INHIBITORII POMPEI DE PROTONI I.7.2.2 BLOCANII RECEPTORILOR H2 I.7.2.3 ANTIACIDELE I.7.2.4 AGENI PROTECTORI AI MUCOASEI GASTRICE I.7.2.5 ANTIBIOTICE I.7.3 SCHEME TERAPEUTICE I.7.3.1 ERADICAREA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.7.3.2 TRATAMENTUL GASTRITEI CHIMICE I.7.3.3 TRATAMENTUL GASTRITEI ATROFICE I.7.3.4 TRATAMENTUL GASTRITEI DE STRESS I.7.3.5 TRATAMENTUL ALTOR FORME DE GASTRIT I.8 EVOLUIE, PROGNOSTIC, COMPLICAII

II. CERCETRI PERSONALE

II.1. SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII II.2. MATERIAL I METOD II.2.1 ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI II.2.2 METODE DE STUDIU II.2.2.1STUDIUL FOII DE OBSERVAIE II.2.2.2 EXAMENUL CLINIC II.2.2.3 EXPLORRI DE RUTIN II.2.2.4 ECOGRAFIA ABDOMINAL II.2.2.5 TRANZIT BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL II.2.2.6 ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR II.2.2.7 METODE DE IDENTIFICARE A HELICOBACTER PYLORI II.2.2.7.1 METODE NEINVAZIVE

- 4 -

II.2.2.7.2 METODE INVAZIVE II.3 REZULTATE I DISCUII II.3.1 INTERPRETAREA STATISTIC A REZULTATELOR II.3.2 DESCRIEREA I ANALIZAREA DATELOR GENERALE II.3.2.1 REPARTIIA PACIENILOR PE PERIOADA DE STUDIU II.3.2.2 ANALIZAREA VARIABILELOR VRST, SEX, MEDIU II.3.2.3 PREVALENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI II.3.3 PRINCIPALELE TIPURI DE GASTRITE DIAGNOSTICATE II.3.4 DIAGNOSTICELE SECUNDARE ENDOSCOPICE II.3.4.1AFECIUNILE ESOFAGULUI II.3.4.2 AFECIUNILE DUODENULUI II.3.5 PATOLOGIILE ASOCIATE II.3.5.1 GASTRITA POSTMEDICAMENTOAS II.3.5.2 TRATAMENTE RECURENTE CU ANTIINFLAMATOARE II.3.5.3 ANTIBIOTICOTERAPIA RECURENT II.3.5.4 ANALIZAREA TULBURRILOR DE NUTRIIE ASOCIATE II.3.5.5 ASOCIEREA ANEMIEI HIPOCROME II.3.5.6 ASOCIEREA PARAZITOZELOR II.3.5.7 ASOCIEREA SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUT II.3.5.8 ASOCIEREA AFECIUNILOR ALERGICE II.3.6 COMPLICAII ALE GASTRITELOR II.3.6.1 HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR II.3.6.2 ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT II.3.6.3 ULCERUL DUODENAL II.3.6.4 ULCERUL GASTRIC II.3.7 DESCRIEREA I ANALIZAREA FACTORILOR DE RISC II.3.7.1 ANALIZAREA PRINCIPALILOR FACTORI DE RISC II.3.7.2 ASOCIEREA MODIFICRILOR PSIHOLOGICE II.3.8 DESCRIEREA I ANALIZAREA DATELOR CLINICE II.3.9 DESCRIEREA I ANALIZAREA EXAMENELOR PARACLINICE II.3.9.1 MODIFICRI RADIOLOGICE II.3.9.2 MODIFICRI ECOGRAFICE II.3.9 3 STUDIUL METODELOR DE EVIDENIERE A H. PYLORI II.3.9.3.1 SEROLOGIA HELICOBACTER PYLORI II.3.9.3.2 TESTUL UREAZEI II.3.9.3.3 EXAMENUL MICROSCOPIC PE FROTIU II.3.9.3.4 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC II.3.9.3.5 CULTURA II.3.9.3.6 TESTAREA SENSIBILITII LA ANTIBIOTICE II.3.9.4 LEZIUNILE ENDOSCOPICE II.3.9.4.1 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR ESOFAGIENE II.3.9.4.2 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR GASTRICE II.3.9.4.3 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR DUODENALE II.3.10 CONDUITA TERAPEUTIC II.4. CONCLUZIILE I PERSPECTIVELE TEZEI

BIBLIOGRAFIE

- 5 -

INTRODUCERE

Gastritele sunt inflamaii acute sau cronice, difuze sau focale ale mucoasei stomacului. Termenul de gastrit a fost introdus n 1908 de Brousoas.

De-a lungul anilor s-a propus o serie de clasificri ale gastritelor, pornindu-se de la criterii clinice, topografice, funcionale, imunologice, endoscopice, radiologice i etiologice.

Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine autorilor Warren i Marshall care au descoperit o bacterie cu proprieti deosebite ce populeaz stomacul, cunoscut sub denumirea de Helicobacter pylori i care reprezint cauza principal a gastritei bacteriene.

Dup descoperirea acestei bacterii, clasificrile anterioare au fost revizuite i s-a propus o nou clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaborat n 1990 sub denumirea de Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor. Acest sistem cuprinde dou compartimente, histologic i endoscopic, fr a exista o corelaie perfect ntre acestea.

Sistemul Sydney permite recunoaterea a trei tipuri de gastrite care sunt entiti clinicomorfologice distincte: gastrita acut, gastrita cronic, gastrite speciale.

Gastritele acute pot fi diagnosticate la orice vrst, se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i prin prezena n mucoasa gastric a infiltratului cu polimorfonucleare neutrofile i plasmocite.

Exemple de gastrite acute: gastrita acut hemoragic a nou-nscutului, gastrite virale (Cytomegalovirus, Herpes simplex), gastrite bacteriene, fungice, gastrite medicamentoase (cortizonice,

AINS), gastrite alergice (alergie la proteinele l. v.), gastrite corozive.

Fr a intra n controvers cu SS, este acceptat i clasificarea gastritelor cronice cu urmtoarele semnificaii:

tipul A- gastrit cronic atrofic autoimun cu metaplazie intestinal localizat la corpul gastric cu sau fr anemie pernicioas;

tipul B- gastrit cronic bacterian produs de Helicobacter pylori care intereseaz n principal antrul;

tipul C- gastrit cronic chimic (reflux biliar, medicamentoas).

- 6 -

SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII Gastritele acute i cronice ale copilului reprezint o problem

de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia

extrem de complex a bolii, manifestrile clinice polimorfe, dificultatea diagnosticrii corecte a fiecrui caz n parte, rspunsul diferit la terapia medicamentoas, prevenirea recidivelor i a complicaiilor, fac ca studiul acestei patologii s reprezinte o preocupare continu cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor enunate anterior.

Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea unui

lot omogen de pacieni diagnosticai cu diferite tipuri de gastrit, n scopul de a identifica acele caracteristici clinice, biologice,

bacteriologice, endoscopice i histopatologice ce pot modifica viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul i evoluia bolii.

Scopurile urmrite n lucrarea de fa ar putea fi prezentate astfel:

studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea principalelor etiologii la diferite vrste pediatrice;

stabilirea unor corelaii ntre factorii determinani ai afeciunii i factorii externi de risc ce pot influena evoluia i prognosticul bolii;

studierea i realizarea unor corelaii ntre multitudinea aspectelor clinice specifice i nespecifice i aspectele endoscopice, bacteriologice i histopatologice;

cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile i stabilirea unui protocol de investigaie optim pentru afeciunile gastrice n vederea obinerii unor date corecte i complexe;

compararea diferitelor metode de investigaii pentru stabilirea necesitii i eficienei acestora;

evaluarea rezultatelor terapeutice cu stabilirea schemelor de tratament n funcie de etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor clinici, persistena aspectelor endoscopice i rata de recidiv a afeciunii;

realizarea de corelaii ntre afeciunea de baz i alte patologii asociate prezente la pacienii studiai;

evaluarea complicaiilor grave ale bolii i a particularitilor evolutive.

- 7 -

ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI Obiectul de studiu a fost reprezentat de un lot de 1170

pacieni de vrst pediatric, ce au fost diagnosticai cu diferite forme de gastrit, fiind internai n clinica a V-a Gastroenterologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai n perioada ianuarie 2008-decembrie 2010.

Criteriul esenial de includere n studiu a fost diagnosticarea cert a afeciunii prin efectuarea endoscopiei digestive superioare cu prelevarea de biopsii din mucoasa gastric la fiecare subiect.

Diagnosticul final a fost confirmat endoscopic i bacteriologic, iar n unele cazuri i histopatologic.

REZULTATE I DISCUII Date generale

Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin creterea marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri, 44,8%).

Distribuia pacienilor din ntreg lotul studiat n funcie de sex, vrsta i mediul de provenien, demonstreaz c aceast patologie intereseaz toate grupele de vrst cu o cretere marcat a incidenei la grupele mari, afecteaz ntr-o proporie mai mare copiii de sex feminin (755 cazuri reprezentnd 64,5% din pacienii studiai), iar pacienii provenii din mediul rural (683 de cazuri, 58,4%) sunt mai predispui s dezvolte forme acute sau cronice de gastrit.

Analiznd interdependena dintre valorile celor trei variabile (vrst, sex, mediul de provenien), rezultatele arat c la vrste mai mari fetele tind mai mult dect bieii s dezvolte aceast afeciune, n timp ce la vrste mai mici (1-3 ani i 7-10 ani) afeciunea se ntlnete mai mult la pacienii de sex masculin. La vrste mai mici, incidena gastritei este mai mare la copiii din mediul urban, iar la vrste mai mari incidena gastritei este mai mare la pacienii din mediul rural.

n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter pylori a fost de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n anul 2010 numrul pacienilor infectai este de aproximativ dou ori mai mare dect numrul celor din 2008. n anul 2008 numrul de

- 8 -

cazuri diagnosticate a fost de 105, n anul 2009 a crescut la 153, urmnd ca n 2010 s ajung la 215. Urmrind ns prevalena infeciei cu H. pylori pe cei trei ani de studiu, se observ ns o uoar variaie a acesteia. Astfel n anul 2008 prevalena infeciei era de 45,7%, n anul 2009 a fost de 36,8%, urmnd ca n anul 2010 s creasc la 41%.

Distribuia pacienilor diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n funcie de vrst, indic o cretere a prevalenei infeciei odat cu vrsta, de la dou cazuri la vrsta de 2 ani (prevalena de 11,11%) la 89 de cazuri la vrsta de 17 ani (prevalena de 57,79%). La grupa de vrst 1-3 ani frecvena infeciei este de 9,5%, la grupa de vrst 4-6 ani frecvena infeciei este de 16,1%, la grupa 7-10 ani crete la 24,9%, la 11-14 ani de 42,4%, ajungnd la ultima grup de 15-18 ani s creasc pn la 52,5%. Tendina pe grupe de vrst este ca odat cu creterea grupei de vrst s creasc i numrul de pacieni diagnosticai cu gastrit cu Helicobacter pylori.

Distribuia pacienilor cu infecie Helicobacter pylori dup variabila sex indic o frecven de 35,30% la pacienii de sex masculin i o frecven de 64,69% la pacienii de sex feminin, observndu-se preponderena sexului feminin, la fel ca n lotul general. Analiza statistic nu depisteaz diferene statistice ntre loturile H. pylori+/- n funcie de aceast variabil, astfel nct putem concluziona c variabila sex nu influeneaz infecia cu H. pylori.

Repartiia pacienilor diagnosticai cu infecie H. pylori n funcie de mediul de provenien arat c din totalul de 473 de cazuri de gastrite cu H. pylori diagnosticate la ntregul lot de studiu, 311 copii, adic 65,75%, provin din mediul rural, iar restul de 162 de copii, adic 34,24% provin din mediu urban. Se observ c pacienii din mediul rural sunt aproape de dou ori mai muli dect cei ce provin din mediul urban, iar analiza statistic a loturilor H. pylori +/- demonstreaz c exist diferene statistice ntre loturi, deci putem concluziona c la pacienii inclui n acest studiu, mediul de provenien a influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit condiiilor igienico-sanitare deficitare din mediul rural.

- 9 -

Principalele tipuri de gastrite

Repartiia pacienilor n funcie de formele endoscopice de gastrit arat c cea mai frecvent a fost gastrita purpuric diagnosticat la 44,1% din cazuri, urmat de gastrita nodular purpuric (25,6%), forma nodular-antral (15,9%), eroziv-hemoragic (4,4%), difuz (4,3%), eroziv (3,9%), hipertrofic (1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid (0,2%).

n lotul studiat, n urma coraborrii rezultatelor obinute din efectuarea anamnezei amnunite, examenului clinic obiectiv i a endoscopiei digestive superioare, s-a observat c au predominat formele cu o simptomatologie acut de gastrit, acestea fiind diagnosticate la 73,3% din pacieni, adic 858 de cazuri, n timp ce formele cu o simptomatologie cronic de boal au fost diagnosticate la 26,7% din cazuri, adic la 312 subieci.

Exist o interdependen statistic ntre tipul acut sau cronic al simptomatologiei manifestate i vrsta la care sunt diagnosticate formele corespunztoare de gastrit, astfel nct caracterul de cronicizare al bolii apare cu o semnificaie statistic doar la cea mai mare grup de vrst.

La formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt

reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrita

postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori, n timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul duodenogastric.

Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult s dezvolte forme acute de boal, n timp ce subiecii care prezint infecia tind mai mult s asocieze o form de gastrit cronic.

Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care au prezentat infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor (63,21%) au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de 26,97%.

Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult s dezvolte forme uoare de gastrit, cum sunt gastrita difuz i gastrita purpuric, n timp ce subiecii care prezint infecia H. pylori tind mai mult s asocieze o form de gastrit sever cum sunt formele atrofic, nodular-antral, nodular purpuric, hipertrofic i eroziv.

Din totalul de 1170 de cazuri studiate, 298 (25,5%) au fost

diagnosticate cu forme de gastrite ce asociaz refluxul

- 10 -

duodenogastric. Repartiia gastritei de reflux pe grupe de vrst arat c aceast etiologie afecteaz n general grupele mari de vrst, astfel nct 78,2% din totalul cazurilor de gastrit cu reflux biliar au vrste cuprinse ntre 11 i 18 ani. Incidena crescut a refluxului duodeno-gastric la grupa de vrst 15-18 ani se coreleaz cu frecvena crescut a colecistopatiilor alitiazice la aceti pacieni i cu modul de alimentaie bogat n alimente colecistokinetice.

Repartiia pe mediul de provenien arat c gastrita chimic de reflux apare mai frecvent la copiii provenii din mediul urban, la 203 cazuri (68,12%) i mai rar la cei din mediul rural, la 95 cazuri (31,87%). Acest lucru poate fi explicat att prin obiceiurile alimentare ale acestei categorii sociale, cu regim bogat n alimente colecistokinetice, ct i prin prezena a numeroi factori stresani. n literatur nu se remarc, ns, o prevalen mai crescut a gastritei de reflux la o anumit categorie social. Simptomatologia n gastrita chimic de reflux a fost n 70,80% din cazuri (211 pacieni) de tip cronic recurent.

Analiznd frecvenele din cele dou loturi (pacienii cu gastrit bacterian i pacienii cu gastrit reactiv), am observat c doar 15,2% din cei infectai cu H. pylori au prezentat i reflux duodenogastric, iar din lotul diagnosticat cu reflux duodenogastric

doar 24,2% au avut i infecie bacterian. Pacienii care prezint infecie cu H. pylori dezvolt forme de gastrit care nu asociaz i refluxul duodenogastric, n timp ce pacienii care au ca etiologie principal refluxul biliar tind s nu fie infectai cu H. pylori.

Pacienii care au prezentat att infecie cu H. pylori ct i reflux duodenogastric (72 de cazuri) au prezentat endoscopic

afectarea regiunii antrale la 93,1% din cazuri. Acest rezultat justific faptul c att refluxul biliar ct i infecia cu H. pylori determin apariia unor leziuni cronice la nivel antral.

Diagnosticele secundare endoscopice

Din totalul de 1170 de cazuri studiate, doar 269 (23%) au

prezentat la examinarea endoscopic un esofag de aspect normal, restul pacienilor asociind modificri i la acest nivel. Esofagita gr. I a fost dianosticat la 53,2% din cazurile cu modificri esofagiene, iar n ordinea frecvenei a fost urmat de esofagita gr. II diagnosticat la 21,3%, esofagita gr. III la 0,9%, esofagita postcaustic la 0,9%, esofagita micotic 0,3% i varice esofagiene 0,2%. Aceste rezultate sunt foarte importante ntruct demonstreaz asocierea bolii de reflux

- 11 -

gastro-esofagiene i a tulburrilor de motilitate la mai mult de 70% din pacienii diagnosticai cu diferite forme de gastrit.

Comparnd lotul cu infecie H. pylori i lotul cu reflux biliar n funcie de prezena leziunilor esofagiene, se observ c gastrita bacterian se asociaz cu esofagita gr. I la 51,37% din cazuri i esofagita gr. II la 23,25% din cazuri, n timp ce pacienii cu gastrit reactiv prezint esofagit gr. I n 53,02% din cazuri i esofagit gr. II la 30,53% din cazuri. Esofagul normal apare n procent de 21,98% la pacienii cu gastrit bacterian i la 16,10% la pacienii cu gastrit reactiv.

Studiind afectarea esofagian la lotul de 72 pacieni care prezint att infecie cu H. pylori ct i reflux duodeno-gastric, se observ c esofagul a fost afectat n 91,7% din cazuri iar n 8,3% din cazuri nu s-a gsit nici o modificare la nivelul esofagului. Acest rezultat demonstreaz c suprapunerea celor dou etiologii determin leziuni importante i la nivel esofagian.

Modificrile la nivelul duodenului au aprut la 96% din pacienii studiai. Cele mai frecvente forme de duodenit au fost reprezentate de duodenit difuz diagnosticat la 46,4% din pacieni, duodenit purpuric la 24,4% din pacieni i duodenit granular la 11,5% din cazuri. Formele pseudopolipoide au aprut la 4,6% din cazuri.

Pacienii care au reflux duodenogastric tind mai mult s dezvolte forme grave de duodenit.

Patologiile asociate Ne intereseaz analizarea patologiei asociate din dou mari

perspective: impactul altor afeciuni asupra leziunilor gastrice i utilizarea unui tratament cronic pentru alte afeciuni la vrst pediatric. Trebuie s urmrim dac exist vreun impact ntre afeciunile extradigestive i diferite forme de gastrit sau infecia cronic cu H. pylori. Este necesar analizarea n ambele sensuri a evoluiei patologiilor asociate.

Formele acute de gastrit postmedicamentoas au fost diagnosticate la 231 de pacieni (19,74%) din totalul cazurilor incluse n lotul de studiu iar analiz statistic a formelor endoscopice de gastrit cu aceast etiologie arat o asociere semnificativ cu forma eroziv-hemoragic. Din acest lot doar 34,5% din pacieni au suprapus infecia acut bacterian i doar 22,1% au asoicat i reflux duodeno-

- 12 -

gastric, ceea ce demonstreaz c odat ce se suprapune i infecia bacterian, gastrita se cronicizeaz i nu mai poate fi diagnosticat separat ca gastrit acut postmedicamentoas.

Pacienii care au urmat tratamente recurente cu AINS, au asociat semnificativ formele purpuric, eroziv i eroziv-hemoragic de gastrit, toate acestea fcnd parte din tipurile acute de gastrite. (2= 44,83; df=8; p

- 13 -

infecii acute respiratorii, gastroenterite trenante i au asociat n general forme de gastrit fr infecia cu H. pylori.

Suferinele gastrointestinale produse de infecia cu H. pylori manifestate prin greuri, vrsturi, inapeten, dureri epigastrice, pot fi asociate i cu tulburri nutriionale.

n acest studiu s-au ntlnit tulburri de nutriie la pacienii infectai cu H. pylori comparativ cu lotul de pacieni neinfectai. Subiecii care prezint infecia bacterian tind mai mult s asocieze i hipocalcemie ( 2 = 78,32; df=1; p

- 14 -

pylori, iar acolo unde acestea indic o infecie activ s se recurg la scheme eficiente de eradicare. Infecia cronic poate induce anemie feripriv prin modificarea mediului intragastric, creterea pH-ului la nivelul stomacului, scderea concentraiei acidului ascorbic i sechestrarea ferului.

Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt des ntlnite n patologia pediatric, motiv pentru care am analizat i o eventual corelaie a acestora cu infecia H. pylori. La pacienii din lotul H. pylori+ (473 de cazuri) dezechilibrele hidro-electrolitice au fost obiectivate la 148

de cazuri, adic la 31,2%, iar analiza comparativ cu lotul H. pylori negativ arat o diferen semnificativ raportndu-ne la aceast variabil (2 = 15,54; df=1; p

- 15 -

infeciei cu H. pylori (prezentat anterior), i consumului de antiinflamatoare (2 = 15,18; df=1; p

- 16 -

la acest lot nu a evideniat diferene semnificative n funcie de acest criteriu (2 = 2,30; df=1; p=0,129).

Analiza statistic arat c exist o asociere semnificativ ntre gastrita chimic de reflux i AHC-colecistopatii (2 = 152,69; df=1; p

- 17 -

Examenul psihologic nu a fost o investigaie de rutin la pacienii din lotul studiat, ci a fost recomandat doar la copiii la care s-a urmrit evidenierea unui factor psihologic implicat n etiologia i evoluia afeciunilor gastrice. Cele mai frevente modificri psihologice au fost reprezentate de anxietate (116 cazuri), caren afectiv (161 cazuri), dificulti de adaptare (63 cazuri), timiditate (61 cazuri), toleran sczut la frustrare (58 cazuri) i negativism (48 cazuri). n funcie de tipul de gastrit dezvoltat de aceti pacieni, analiza statistica arat o asociere semnificativ doar cu gastrita eroziv i purpuric, adic forme acute de boal (2= 40,30; df=8; p

- 18 -

observate sunt mai mari pentru formele nodular-antral, nodular purpuric, hipertrofic i nodular-aftoid (2 = 160,43; df=8; p

- 19 -

Modificri radiologice Din ntregul lot de 1170 de pacieni, au efectuat tranzit

esogastroduodenal 804 (68,7%), iar modificri radiologice s-au ntlnit la 495 pacieni, adic la 61,6% din toi cei care au efectuat aceast investigaie.

Modificrile obinute la aceast investigaie pot fi clasificate n funcie de localizare dup cum rezult din tabelul urmtor:

Repartiia modificrilor radiologice Modificri radiologice la

nivelul stomacului

Nr cazuri

(procent%)

Modificri radiologice la nivelul duodenului

Nr cazuri

(procent%)

Stomac alungit 257 (51,9%) Bulb cu umplere

neomogen 54 (10,9%)

Pliuri ngroate 144 (29,1%) Bulb cu evacuare rapid

259 (52,3%)

Evacuare lent 338 (68,3%) Bulb verticalizat 234 (47,3%)

Lichid de

hipersecreie 252 (50,9%) Bulb hipoton 163 (32,9%)

Edem 174 (35,2%) Bulb spastic 174 (35,2%)

Stomac hipoton 252 (50,9%)

Stomac hipokinetic 215 (43,4%)

Pilor spastic 259 (52,3%)

Observm c majoritatea modificrilor evideniate prin aceast investigaie arat dereglri ale motilitii gastroduodenale.

Din cei 473 de pacieni care au fost diagnosticai cu diferite forme de gastrit cu H. pylori, doar 322 au efectuat aceast investigaie, iar dintre acetia modificri radiologice au prezentat 203 (63%) pacieni.

Nu exist diferene semnificative (2 = 0,495; df=1; p=0,482) ntre loturile H. pylori + sau H. pylori- n ceea ce privete frecvena modificrilor aprute la explorarea radiologic, dar se observ o asociere semnificativ ntre unele modificri radiologice aprute la cei 203 pacieni H. pylori+ i tipul endoscopic de gastrit n cazul infeciei cronice cu H. pylori, acestea fiind reprezentate de: pliuri ngroate 84 cazuri (41,4%); (2 = 25,19; df=1;

p

- 20 -

n cazul gastritei de reflux duodenogastric, modificrile radiologice asociate statistic sunt nespecifice i indic tulburri de motilitate gastro-duodenal: stomac cu lichid de hipersecreie (2 = 3,81; df=1; p=0,051) stomac cu evacuare lent (2 = 2,47; df=1; p=0,0 43) bulb cu evacuare rapid, spastic (2 = 3,11; df=1; p=0,048) pilor spastic (2 = 3,84; df=1; p=0,050)

Modificri ecografice Ecografia abdominal a fost efectuat la toi pacienii inclui

n studiu, dar dintre toate elementele descrise la aceast investigaie, am urmrit n mod special modificrile structurii hepatice, modificrile de la nivelul colecistului i tulburrile de motilitate gastro-duodenale.

Nu am gsit nici o asociere semnificativ ntre aspectele ecografice sugestive hepatopatiilor nespecifice i coexistena leziunilor gastrice.

Colecistopatiile au fost diagnosticate la 270 (23,07%) de

pacieni, i au fost reprezentate n general de modificri uoare care arat ns disfuncii ale veziculei biliare chiar de la vrst pediatric: colecist destins - 114 cazuri (42,22%) colecist alungit 86 cazuri (31,9%) colecist hipoton 154 cazuri (57%) colecist cu perei ngroai 54 cazuri (20%) colecist septat 21 cazuri (7,8%) colecist cudat 133 cazuri (49,3%) colecist cu reacie parietal 24 cazuri (8,9%) colecist dismorfic 17 cazuri (6,3%) polip vezicular 2 cazuri (0,7%)

Tulburrile de motilitate gastroduodenal s-au obiectivat prin: staz gastric 247 cazuri (21,11%) staz duodenal 185 cazuri (15,81%) aerocolie masiv 115 cazuri (9,8%)

Modificrile ecografice asociate semnificativ cu gastrita chimic de reflux sunt n special colecistopatiile (2 = 9,33; df=1; p=0,002), iar indicatorul phi=0,176 de evaluare a mrimii efectului arat c alterarea funciei veziculei biliare influeneaz modest producerea unei gastrite chimice. Din 270 de colecistopatii

- 21 -

diagnosticate ecografic, 176 (65,2%) s-au asociat cu prezena endoscopic a refluxului duodenogastric.

n studiul nostru s-a observat c la pacienii infectai cu H. pylori exist o ntrziere a evacurii stomacului staza gastric evideniat la ecografie aceasta fiind o tulburare de motilitate ce se coreleaz cu severitatea infeciei.

Metode de evideniere a infeciei Helicobacter pylori Serologia Helicobacter pylori

Detectarea anticorpilor anti H. pylori (IgG) prin testul imunologic s-a realizat doar la 635 de subieci din lotul total de 1170 inclui n acest studiu, aceast investigaie fiind condiionat de mai muli factori: dificultatea procurrii testelor imunologice pe o perioad

continu de trei ani n cadrul laboratorului spitalului, efectuarea testului n ambulator nu a fost acceptat de toi

pacienii care au avut aceast indicaie cunoscndu-se principalul dezavantaj al acestei metode, nu a

fost recomandat cu strictee la ntregul lot studiat. Din cele 635 de cazuri la care s-a realizat aceast investigaie,

425 au avut rezultate pozitive, iar 210 negative.

Din cele 425 de serologii pozitive, doar 327 s-au corelat cu

infecia activ a H. pylori (lucru demonstrat prin efectuarea testului ureazei i a examenului microscopic pe frotiu), celelalte 98 de probe (23,05%) fiind considerate fals pozitive n ceea ce privete studiul infeciei actuale. Din cele 210 de serologii ce au avut valori negative, doar 154 s-au corelat cu celelalte teste de identificare a infeciei active, ceea ce arat c 56 de teste (26,66%) au o valoare fals negativ.

n acest studiu sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar specificitatea de 61,11%.

- 22 -

Rezultatele fals-pozitive ar putea fi explicate fie prin prezena

unor infecii anterioare cu specii de Campylobacter (Campylobacter jejuni/coli) sau alte microorganisme nrudite antigenic (reactivitate ncruciat), fie prin titrurile remanente dup vindecarea unei infecii anterioare cu H. pylori, scderea titrului anticorpilor dup eradicare fiind lent (25% ntr-un interval de peste 6 luni), motiv pentru care att n diagnosticul infeciei, ct i n urmrirea eficienei tratamentului se prefer teste care indic infecii active (Newell i Stacey, 1990; Gatta et al., 2003; Mgraud i Lehours, 2007).

Rezultate fals-negative pot s apar n cazul infeciilor surprinse n faza precoce (nainte de apariia anticorpilor sau de atingerea unui nivel detectabil al anticorpilor care pot fi depistai la aproximativ 2-3 sptmni de la infecie) sau la pacienii care nu rspund prin IgG (Mgraud i Lehours, 2007; Coman, 2008).

Dei testul imunologic nu apeleaz la examinarea endoscopic, menajnd astfel pacientul, aceast metod nu permite depistarea leziunilor esofagiene, gastrice sau duodenale att de importante n cazurile pozitive, precum i n cele negative, indiferent dac pacienii se afl la prima endoscopie sau la control.

Serologia H. pylori nu este o metod utilizat pentru controlul eradicrii precoce a infeciei datorit scderii lente i inconstante a anticorpilor n ser, dar la 34 de subieci din lotul de 385 cu rezultate adevrat pozitive, la care s-a reuit eradicarea infeciei, s-a repetat investigaia dup un interval de 12 luni i s-a demonstrat meninerea pozitiv a valorilor la 26 (76,47%) de pacieni.

Testele serologice sunt nespecifice deoarece nu pot face

determinarea unei infecii actuale. Serologia nu pote fi folosit ca test primar dect combinat cu alte teste.

serologie H pylori

635 probe

valori pozitive

425

adevarat pozitive 327 (76,94%)

fals pozitive 98 (23,05%)

valori negative

210

adevarat negative 154 (73,33%)

fals negative 56 (26,66%)

- 23 -

Avnd n vedere c specificitatea metodei, care arat prevalena testului negativ la pacienii neinfectai, este de 61,11% iar valorile predictive pozitiv (76,94%) i negativ (73,33%) sunt mai mici de 80%, considerm c metoda nu este foarte eficace pentru efectuarea unui screening epidemiologic.

Prezena bacteriei H. pylori a fost investigat pe fragmente de mucoas prelevate n timpul endoscopiei prin urmtoarele metode:

testul ureazei, examenul microscopic direct, examenul histo-patologic i cultivarea.

Primele dou metode de identificare a bacteriei (testul ureazei i examenul microscopic direct) au fost folosite la ntregul lot de pacieni studiai, adic 1170 de copii care au fost diagnosticai cu diferite forme de gastrit n urma efecturii endoscopiei digestive superioare.

Din cauza dezavantajelor numeroase pe care le prezint efectuarea celorlalte dou mijloace de identificare a bacteriei - cultivarea i examenul histopatologic - acestea s-au efectuat la subloturi restrnse de pacieni.

Importana evidenierii speciei H. pylori n biopsia gastric justific interesul bacteriologilor pentru mbuntirea posibilitilor de detectare a acestei specii. Pentru o evaluare bacteriologic i histo-patologic corect a infeciei cu H. pylori, ca i a altor leziuni de la nivelul mucoasei gastrice, se recomand prelevarea a minimum 6 biopsii gastrice (Lamouliatte et al., 1996; Mgraud i Lehours, 2007). La copii, ns, acest desiderat este de multe ori dificil de realizat. Din acest motiv, la multe din cazurile studiate examenul histo-patologic

nu a fost efectuat, iar la unele cultivarea s-a efectuat din fragmentele

folosite pentru efectuarea frotiului sau pentru testul ureazei.

Testul ureazei

Din cele 1170 de probe, 485 de probe au dat testul ureazei

pozitiv i 685 de probe au dat testul ureazei negativ. Din cele 485 de probe pozitive la testul ureazei, 22 probe s-au dovedit a fi fals-

pozitive, specificitatea testului ureazei fiind de 96,94%. n aceast perioad au fost surprinse 15 rezultate fals-negative, sensibilitatea metodei fiind de 97%.

- 24 -

Pozitivarea testului ureazei apreciat n raport cu virarea culorii indicatorului de pH de la galben la roz a fost urmrit la diferite intervale de timp (30 minute, 1 or, 3 ore i 24 de ore), n condiii de termostatare la temperatura de 37C, 20,50% din probele cu H. pylori fiind pozitive dup 30 min., respectiv 90,79% dup 3 ore.

Din punct de vedere statistic, diferena dintre numrul probelor pozitive dup 3 ore (90,79%) i respectiv 24 de ore

(20,08%) este semnificativ (232,63;df=1; p

- 25 -

a formelor cocoide, atipice ale bacteriei H. pylori (fig. 39) care pot fi

uor confundate cu bacterii asemntoare din punct de vedere morfologic (coci) din flora de contaminare (reprezentat, n principal, de flora oro-faringian).

Comparaie ntre examenul microscopic pe frotiu i testul ureazei

n situaia n care la examenul microscopic s-a remarcat absena ambelor specii de Helicobacter i eventual prezena unei flore nespecifice, iar virajul indicatorului de pH a fost tardiv (24 de

ore) s-a suspectat un test al ureazei fals-pozitiv.

n vederea stabilirii unei corelaii ntre testul rapid al ureazei i numrul bacteriilor observate la examenul microscopic direct (apreciat semicantitativ de la + la ++++) s-au analizat comparativ

rezultatele obinute n cele dou metode de diagnostic.

Pozitivarea testului ureazei n raport de numrul de bacterii

Evaluarea

semicantitativ a numrului de bacterii

Testul ureazei - nr. cazuri pozitive

30 min. 1 or 3 ore 24 ore negativ

+ 0 0 20 50 0

++ 0 0 23 30 0

+++ 13 72 38 0 0

++++ 84 113 15 0 0

Intervalul de timp n care a virat indicatorul de pH s-a corelat, n general, cu numrul de bacterii observate la examenul microscopic, 97 (20,50%) dintre probele cu scor de colonizare ridicat

(+++ i ++++) avnd testul ureazei pozitiv la 30 minute, 185 (40,39%) la o or i doar 53 (11,57%) la 3 ore. Din cele 70 probe cu scor de colonizare foarte redus (+) 20 (4,36%) au dat testul ureazei

pozitiv dup 3 ore iar 50 (10,91%) s-au pozitivat la 24 ore. Discordanele observate ar putea fi legate att de

mrimea fragmentelor, ct i de

repartiia neuniform a bacteriilor n mucoasa gastric. Se observ c, folosind concomitent aceste 2 metode simple

de diagnostic, la marea majoritate a probelor pozitive (79,91%)

- 26 -

rezultatul de laborator poate fi emis dup maximum trei ore, deci n aceeai zi n care s-a efectuat endoscopia.

Examenul histopatologic

Examenul histopatologic s-a putut efectua la un sublot de 96

subiecti din totalul pacientilor incadrati in acest studiu. La ceilalti

pacieni examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite motive (pacient necooperant, dezacordul prinilor pentru recoltarea unor fragmente suplimentare, hemoragia puternic prezent la un numr foarte redus de pacieni cu mucoasa gastric friabil care sngereaz la atingerea cu endoscopul, etc.).

Din cele 96 de biopsii de mucoas gastric prelevate pentru examenul histo-patologic 12 au fost neconcludente (fragmente prea

mici, fragmente dispersate n parafin), 71 au provenit din regiunea antral i 13 din regiunea fundic.

Examenele complementare de identificare a bacteriei (testul

ureazei i examenul microscopic pe frotiu, sau cultivarea folosit la un lot i mai restrns de pacieni) au evideniat prezena Helicobacter pylori la 38 de subieci din totalul de 84 la care s-a putut efectua un examen anatomopatologic corect.

Proveniena fragmentelor histopatologice

Tipul de mucoas gastric Cazuri pozitive Cazuri negative

Antral 34/38 37/46

Fundic 4/38 9/46

Din cele 38 de probe concordant pozitive (prin testul ureazei,

examenul microscopic pe frotiu i / sau cultivare) la care s-a efectuat examenul histo-patologic prezena bacteriei H. pylori a fost remarcat doar n 28 de cazuri, sensibilitatea acestei metode fiind de 73,68%.

Din cele 84 cazuri studiate prin examenul histo-patologic, 6

cazuri au fost fals pozitive la examenul histo-patologic, fiind negative

prin celelalte metode de identificare a bacteriei. Conform criteriilor

diagnosticului pozitiv aceste 6 cazuri au fost considerate negative,

specificitatea examenului histo-patologic fiind de 88,46%.

Examenul histo-patologic a pus n eviden att prezena H. pylori, ct i a leziunilor microscopice care au fost apreciate conform

- 27 -

Sistemului Sydney (Price, 1996) i au fost ncadrate n diferite tipuri de gastrit.

La toate cazurile studiate au existat leziuni microscopice ale

mucoasei gastrice, aspectul nemodificat al mucoasei gastrice nefiind

ntlnit la niciunul dintre cazurile examinate n aceast perioad a studiului.

n ambele loturi studiate leziunile microscopice asociate au fost n exclusivitate de gastrit cronic (evideniat prin prezena infiltratului inflamator de tip limfo-plasmocitar), modificri histo-patologice de gastrit acut (evideniat prin prezena infiltratului inflamator de tip polimorfonuclear) nefiind ntlnite la lotul mic de pacienti la care s-a efectuat acest examen.

n studiul nostru, forma uoar a gastritei a fost mult mai rar ntlnit n cazul infeciei cu H. pylori (5,26%), comparativ cu lotul H. pylori negativ (54,34%).

Prezena foliculilor limfoizi a fost mai frecvent ntlnit n lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) comparativ cu lotul H. pylori-negativ

(8,69%), n acest ultim caz diferena fiind semnificativ din punct de

vedere statistic (27,81; df=1; p = 0,005). n lotul H. pylori-pozitiv a predominat forma moderat-activ

(31,57%) a gastritei, urmat n ordinea frecvenei de forma folicular activ (28,94%) i de forma masiv activ (13,15%).

n lotul H. pylori-negativ forma uoar a gastritei a ocupat primul loc ca frecven (54,34%), urmat de forma moderat (36,96%) i cea folicular (8,69%).

n gastrita cu H. pylori a predominat forma activ cu prezena PMN, 94,7%, n timp ce n lotul cu H. pylori negativ doar 54,34% dintre cazuri au fost depistate cu gastrit cronic activ, analiza statistic artnd o diferen semnificativ ntre cele 2 loturi

(2,06; df=1 p

- 28 -

ntr-un studiu efectuat n Iran la copii (124 cazuri) cu vrsta de 1-15 ani examenul histo-patologic a evideniat la cazurile H. pylori-pozitive forma moderat a gastritei la 53,6% dintre acestea, forma uoar la 41,4% i forma masiv la 4,8% (Rafeey et al., 2004), rezultate asemntoare cu cele obinute de noi.

n gastrita cu H. pylori (94,7%) a predominat forma activ cu prezena PMN, aspect remarcat i de ali autori (Prieto et al., 1992; Price, 1996; erban et al., 2002; Boyanova et al., 2003; Rafeey et al., 2004).

Unii autori consider c foliculii limfoizi reprezint o caracteristic frecvent ntlnit la copii, ei corespunznd imaginilor endoscopice de gastrit nodular antral (Mahony i Littlewood, 1990). n studiul nostru, prezena foliculilor limfoizi a fost frecvent ntlnit n lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) i mult mai rar n lotul H. pylori-negativ (8,69%), n concordan cu alte studii (Maaros et al., 2004).

Prezena bacteriei H. pylori a fost remarcat la examenul histo-patologic doar la 73,68% dintre cazurile concordant pozitive

prin testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu. Explicaia acestei diferene ar putea fi legat att de : repartiia neuniform a bacteriilor n mucoasa gastric, ct i

de faptul c unele fragmente examinate au provenit din regiunea fundic,

aceast regiune putnd fi uneori colonizat cu un numr mai redus de bacterii (care nu poate fi depistat prin examen

microscopic) comparativ cu regiunea antral (Musgrove et al., 1988).

Cu toate c n studiul nostru performanele examenului histo-patologic n detectarea bacteriei H. pylori au fost mai reduse comparativ cu testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu, aceast metod prezint o importan deosebit n aprecierea leziunilor microscopice ale mucoasei gastrice, precum i a evoluiei acestora dup tratament.

Cultura

Pentru identificarea bacteriei Helicobacter pylori prin

cultivare pe medii speciale, s-a folosit doar un sublot de 104 pacieni din totalul subiecilor inclui n studiu, acest lucru datorndu-se n special importantelor dezavantaje ale acestei metode.

- 29 -

n urma nsmnrii succesive a celor 104 probe (52 pozitive i 52 negative) pe mediul neselectiv (agar-snge) i mediul selectiv (agar-snge cu antibiotice) au fost izolate 39 de tulpini de H. pylori.

Comparnd rezultatele obinute s-a constatat c din cele 52 de probe concordant pozitive prin testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu s-au izolat doar 39 de tulpini de H. pylori,

sensibilitatea metodei de cultivare fiind de 75%, iar specificitatea

metodei de 100%.

Cele 39 de tulpini de H. pylori au fost izolate astfel:

14 tulpini (35,9%) au fost izolate pe ambele medii, 25 de tulpini (64,1%) au fost izolate numai pe agar-snge

cu antibiotice.

Majoritatea culturilor s-au pozitivat n 3 - 5 zile, dar au existat situaii cnd au fost necesare pn la 9 zile.

Comparativ cu mediul neselectiv, mediul selectiv s-a dovedit

a fi superior att n ceea ce privete eficiena n izolarea bacteriei H. pylori, ct i n ceea ce privete intervalul de timp necesar apariiei coloniilor vizibile ale acestei bacterii.

Urmrindu-se evaluarea numrului de colonii de H. pylori dezvoltate pe mediile de cultur s-a constatat c pe agar-snge cu antibiotice acest numr era mai mare comparativ cu cel de pe agar-snge, 64,1% dintre probele pozitive fiind cu > 20 de colonii de H. pylori pe mediul selectiv, n timp ce doar 42,82% au dezvoltat > 20 de colonii de H. pylori pe mediul neselectiv. Pe de alt parte, bacteriile de contaminare au fost inhibate n mod evident pe mediul selectiv, fiind absente dup 72 de ore de incubare la 52 probe (50%) i cu > 50 de colonii la doar 2 probe (1,92%) din cele 104 nsmnate. n cazul mediului neselectiv doar 4 (3,85%) probe au fost negative, n timp ce 39 (37,50%) au fost cu > 50 de colonii.

Cultivarea probelor pe mediul neselectiv s-a dovedit mai puin eficient datorit abundenei contaminanilor care mpiedic creterea bacteriei H. pylori.

Pe ambele medii de cultur, dar n special pe cel neselectiv, la majoritatea probelor pozitive la care flora de asociaie a fost abundent, s-a observat un fenomen de competiie bacterian reprezentat de creterea slab a coloniilor de H. pylori n apropierea florei de asociaie i optim la distan de aceasta.

- 30 -

De asemenea, s-a remarcat faptul c dup prelungirea incubrii (7-10 zile) la unele probe, coloniile deveneau slab hemolitice att pe mediul selectiv, ct i pe cel neselectiv (fig. 47).

n acest studiu mediul selectiv s-a dovedit a fi foarte eficient, detectarea speciei H. pylori fiind considerabil mai important (sensibilitatea a fost de 75%) comparativ cu mediul clasic (26,92%).

Explicaia acestui fapt ar putea fi legat att de inhibarea parial sau total a florei de contaminare care ar putea mpiedica dezvoltarea bacteriei H. pylori (prin competiie bacterian), ct i de nsmnarea succesiv a probelor pe cele 2 medii de cultur, mediul selectiv fiind ntotdeauna primul inoculat. Cu toate acestea, chiar n condiii egale, performanele mediului neselectiv sunt mai reduse dect ale mediului selectiv, aspect remarcat de unii autori.

Datele din literatur arat c sensibilitatea metodei de cultivare variaz mult ntre diferite laboratoare, fiind, n general, cuprins ntre 70-95% (Glupczynski, 1998; Logan i Walker, 2001; de Korwin, 2003), interval n care se ncadreaz i sensibilitatea obinut n studiul nostru (75%).

ntr-un studiu foarte recent, Lpez-Brea i colab. (2008) au demonstrat c unele tulpini ale bacteriilor patogene sau comensale (Bacillus spp., Staphylococcus

spp., Enterococcus faecium, E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Salmonella spp.,

Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas

maltophilia) sunt

capabile s inhibe creterea in vitro a tulpinilor de H. pylori i c acest fenomen este dependent de tulpina de H. pylori. Aceste

observaii sugereaz c dificultile ntmpinate n izolarea tulpinilor de H. pylori s-au datorat n cea mai mare parte efectului inhibitor al unor microorganisme Gram-pozitive sau Gram-negative din flora

comensal i ne stimuleaz s continum cercetrile n vederea optimizrii metodei de cultivare.

Coloniile de H. pylori din culturile primare, dezvoltate pe

medii neselective sau selective, au fost identificate dup aspectul macroscopic, prin examen microscopic i evidenierea catalazei, oxidazei i ureazei. n situaia n care numrul coloniilor sugestive pentru H. pylori din cultura primar a fost insuficient pentru efectuarea tuturor testelor de identificare, acestea au fost repicate, iar

identificarea s-a realizat din cultura secundar. Culturile secundare au necesitat doar 2-4 zile pentru

dezvoltare.

- 31 -

Dup prelungirea incubrii (3-5 zile) coloniile deveneau slab hemolitice (hemoliz de tip -incomplet) pe agar-snge, dar nu i pe agar-chocolat, comportament asemntor cu cel al streptococilor -hemolitici. Acelai aspect a fost remarcat i n cazul tulpinii de referin.

Dup pasaje repetate, n special datorit contactului cu oxigenul atmosferic, s-a observat la examenul microscopic apariia formelor cocoide. Acelai aspect a fost remarcat la examenul microscopic i n cazul culturilor vechi, comportament asemntor cu cel al speciilor de Campylobacter. n plus, n cazul culturilor vechi, s-a remarcat modificarea afinitii tinctoriale a bacililor, acetia aprnd la examenul microscopic foarte slab colorai, ca nite umbre.

Dup identificare, tulpinile de H. pylori au fost testate la antibiotice prin metode cantitative i calitative, apoi conservate i stocate (congelare la temperatura de -70C n bulion glicerinat 25%) n vederea repetrii unor teste pentru confirmarea unor rezultate.

Comparaie ntre metodele de diagnostic folosite Datele obinute arat c, prin folosirea concomitent a testului

ureazei i examenului microscopic pe frotiu, obinerea rezultatului pozitiv este posibil n aceeai zi n care s-a efectuat examenul endoscopic, la marea majoritate a probelor, interval de timp mult mai

redus dect n cazul examenului histo-patologic i cultivrii. Comparnd performanele celor 5 metode de diagnostic se

observ c examenul microscopic pe frotiu s-a dovedit cea mai eficient metod de evideniere a bacteriei H. pylori.

Compararea metodelor de diagnostic utilizate

Metoda de diagnostic Sensibilitate Specificitate

Examen microscopic 98,95% 99,57%

Testul ureazei 97 % 96,94%

Examen histo-patologic 73,68% 88,46%

Cultivare 75% 100%

Serologie H. pylori 85,37% 61,11%

- 32 -

Testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H. pylori Pe baza rezultatelor determinrilor cantitative (testul E) i

calitative (metoda difuzimetric cu discuri), din numrul total de 39 de tulpini evaluate prin:

a) test E 29 de tulpini au fost sensibile la claritromicin (CH) i 10

rezistente;

34 de tulpini au fost sensibile la metronidazol (MZ) i 5 au fost rezistente;

toate tulpinile au fost sensibile la amoxicilin (AC).

b) metoda difuzimetric cu discuri 29 de tulpini au fost sensibile la eritromicin (E) i 10

rezistente;

30 de tulpini au fost sensibile la claritromicin (CLR) i 9 rezistente;

toate tulpinile au fost sensibile la ciprofloxacin (CIP), cefalotin (CF) i rezistente la acid nalidixic (NA).

Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea la antibiotice

Antibiotic Numr tulpini (%)

Sensibile Rezistente

Claritromicin* 29 (74,36%) 10 (25,64%)

Metronidazol 34 (87,18%) 5 (12,82%)

Amoxicilin 39 (100%) 0 (0%)

Ciprofloxacin 39 (100%) 0 (0%)

Eritromicin 29 (74,36%) 10 (25,64%)

Claritromicin** 30 (76,92%) 9 (23,08%)

* test E

** metoda difuzimetric cu discuri

Conform sensibilitii la claritromicin (CH) i metronidazol (MZ) a tulpinilor izolate s-au definit urmtoarele fenotipuri: fenotip I: CHS MZS fenotip II: CHR MZS fenotip III: CHS MZR fenotip IV: CHR MZR

- 33 -

Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea la claritromicin i metronidazol

Fenotip Nr. tulpini (%)

CHS MZ

S 25 (64,10%)

CHR MZ

S 9 (23,08%)

CHS MZ

R 4 (10,26%)

CHR MZ

R 1 (2,56%)

CH = claritromicin S = sensibil

MZ = metronidazol R = rezistent

Dei iniial sensibil la numeroase antibiotice, H. pylori, ca i multe alte microorganisme, s-a dovedit capabil s dezvolte rezisten la unele antibiotice foarte utile n eradicarea sa (Fauchre et al., 2000). Acest fapt se datoreaz folosirii intensive a unor antibiotice, n special din grupa macrolidelor i nitro-imidazolilor, pentru tratamentul altor infecii microbiene (infecii respiratorii, dentare, etc.) sau boli parazitare (Glupczynski, 1996; Mgraud, 2000; Vakil i Mgraud, 2007).

Rezistena dobndit la antibiotice poate compromite eficacitatea schemelor de tratament anti-H. pylori, preconizndu-se n acest sens depistarea sa curent prin testarea sensibilitii tulpinilor izolate de la bolnavi nainte de instituirea terapiei (Hirschl et al., 1993; Mgraud et al., 2001; Alarcn et al., 2004). De asemenea, se recomand testarea sensibilitii n cazul tulpinilor izolate dup eecuri terapeutice pentru a putea surprinde apariia rezistenei la unul dintre antibioticele incluse n schema de tratament (Glupczynski, 1996; Osato, 2000; Mgraud et al., 2001).

Rezistena la antibiotice variaz mult ntre regiunile geografice i ntre subgrupe de populaie (Fallahi i Maleknejak, 2007), motiv pentru care este important evaluarea ei n scopul instituirii unui tratament adecvat. De exemplu, n zonele n care rezistena la un anumit antibiotic este mare, atunci cnd nu exist posibilitatea cultivrii i testrii la antibiotice a tulpinilor izolate de la fiecare pacient n parte, se recomand evitarea prescrierii antibioticului respectiv (Koletzko et al., 2006; Kist, 2007), n scopul limitrii eecurilor terapeutice.

Rezultatele obinute n cteva studii efectuate pe tulpini de H. pylori provenite de la copii din diferite regiuni ale lumii pentru

- 34 -

principalele antibiotice incluse n schemele de tratament sunt prezentate n tabelul.

De asemenea, ntr-un studiu prospectiv multicentric (17 centre pediatrice din 14 ri) efectuat pe 1233 de copii din Europa pe o perioad de 4 ani rezistena global la claritromicin a fost de 24% (primar 20%, secundar 42%), la metronidazol 25% (primar 23%, secundar 35%), iar la amoxicilin de 0,6% (primar i secundar). n plus, rezistena dubl (claritromicin-metronidazol) a nregistrat valori de 6,9% (primar 5,3%, secundar 15,3%)( Koletzko et al., 2006).

Aceste rezultate confirm necesitatea cultivrii i testrii sensibilitii la antibiotice pentru definirea spectrului de rezisten a bacteriei H. pylori n diferite zone geografice nainte de folosirea antibioticelor incluse n schemele terapeutice de eradicare.

De asemenea, diminuarea sensibilitii la amoxicilin, nc rar ca frecven n infecia cu H. pylori risc s se extind dac astfel de tulpini nu sunt prompt i corect depistate. n aceste condiii, rolul laboratorului de microbiologie este esenial.

n ceea ce privete rezistena la unele antibiotice mai rar folosite n tratamentul infeciei cu H. pylori studiile efectuate sunt mult mai puine. n aceast categorie intr ciprofloxacina pentru care valorile raportate n cteva studii sunt de: 0% (Cabrita et al., 2000) i respectiv, 4,5% n Portugalia (Lopes et al., 2005), 0% n Grecia (Mentis et al., 1999), 6% (Boyanova et al., 2002) i respectiv, 6,8% n Bulgaria (Boyanova et al., 2008) i 2% n Egipt (Sherif et al., 2004). Acest antibiotic, ca i fluorochinolonele nrudite, prezint o activitate redus la pH acid, motiv pentru care eficiena n tratamentul infeciei cu H. pylori este sczut (Kusters i Kuipers, 2001). Cu toate acestea, asocierea ciprofloxacinei cu amoxicilina poate fi considerat o alternativ n cazul infeciei cu tulpini de H. pylori rezistente la antibioticele de prim alegere (Boyanova et al., 2002).

Din cele 39 de tulpini de H. pylori izolate i testate n aceast perioad 9 tulpini (23,08%) au demonstrat rezisten numai la claritromicin, 4 (10,26%) numai la metronidazol, iar 1 (2,56%) a fost rezistent att la claritromicin, ct i la metronidazol.

Dei numrul de tulpini studiate este redus pentru aprecierea rezistenei reale a tulpinilor de H. pylori circulante n zona noastr geografic, putem desprinde cteva aspecte generale referitoare la sensibilitatea acestor tulpini. Astfel, rezistena la claritromicin

- 35 -

obinut n studiul nostru este mai mare dect n unele ri europene (Bulgaria, Germania, Grecia, Italia), dar mai mic dect n altele (Polonia, Portugalia), acest antibiotic fiind frecvent folosit n tratamentul de eradicare a bacteriei H. pylori i mai rar n tratamentul altor infecii.

n ceea ce privete rezistena la metronidazol, valoarea prevalenei obinute n studiul nostru este mai redus dect n rile amintite, probabil datorit numrului mic de tulpini studiate. O alt explicaie n acest sens ar putea fi legat de folosirea din ce n ce mai rar a metronidazolului n tratamentul bolilor parazitare i extrem de rar n eradicarea infeciei cu H. pylori.

Leziunile endoscopice

Descrierea leziunilor esofagiene

Esofagul trebuie examinat att la inseria ct i la retragerea endoscopului, n viziune direct i n timpul manevrei de retroflexie. Pentru descrierea i chiar definirea unor anomalii, o importan deosebit se acord localizrii la nivelul poriunii superioare, medii sau inferioare, dar un protocol riguros cere exprimarea localizrii leziunii esofagiene prin distana de la arcada dentar la care se afl orice element descris endoscopic.

n lotul studiat, imaginea normal a esofagului apare doar la 273 (23,3%) de pacieni, restul de 897 (76,7%) prezentnd diferite leziuni la nivelul acestui segment.

Cauzele leziunilor esofagiene asociate diferitor forme de

gastrite sunt multiple. n acest studiu principalele etiologii n ordinea frecvenei, au fost reprezentate de: Reflux gastro-esofagian acid patologic Reflux alcalin n cadrul gastritei de reflux duodeno-gastric Ingestie accidental de substane caustice asociat unei

gastrite acute eroziv-hemoragic Ingestie accidental de corpi strini

Marea majoritate a leziunilor au aprut n principal n treimea inferioar a esofagului sugernd astfel existena bolii de reflux, consecin a tulburrilor de motilitate, frecvent asociat patologiei gastrice. n funcie de gravitate, leziunile s-au extins ascendent spre poriunea medie i superioar a esofagului.

Congestia n treimea inferioar i desenul vascular accentuat au fost ntlnite la 76,7% respectiv la 53,50 % din cazuri.

- 36 -

Mucoasa esofagian palid diagnosticat la 2,4% din cazuri este observat n anemii, paloarea fiind proporional cu gradul anemiei.

Culoarea roie aprins a mucoasei esofagiene -hiperemia- prezent n 42,25% din modificrile endoscopice de la acest nivel, se poate datora unei iritaii tranzitorii, tulburrilor funcionale sau inflamaiei. Numai modificarea de culoare nu nseamn ns i inflamaie.

Mucoasa esofagian congestionat -(n studiul nostru fiind prezent la nivelul treimii inferioare la toate cazurile cu modificri endoscopice esofagiene)- definete combinaia ntre hiperemie, edem i exudatie. Mucoasa congestionat este roie, edemaiat, friabil, sngereaz uor la atingere, este caracterizat prin creterea cantitii de mucus ce se poate manifesta prin plci de exudat albicioase sau glbui (2,6% din modificri n acest studiu). Dac la nivelul mucoasei congestionate s-au observat eroziuni sau ulceraii, s-a concluzionat c modificrile sunt expresia esofagitei.

n studiul nostru eroziunile esofagiene detectate endoscopic au fost reprezentate n ordinea frecvenei de eroziuni confluente necircumfereniale precardiale (28,4%), eroziuni multiple neconfluente (13,6%), eroziuni n treimea medie (10,3%), eroziuni punctiforme n 1/3 inferioar (8,5%), eroziuni longitudinale confluente precardiale (5,9%), eroziune unic treimea inferioar (4%), eroziuni confluente circumfereniale (3,5%).

Ulceraiile au fost ntlnite la 26 de copii, reprezentnd 2,8% din totalul modificrilor observate la nivelul esofagului.

Hernia hiatal axial prin alunecare este cel mai frecvent tip ntlnit n acest studiu fiind diagnosticat endoscopic la 25 de pacieni, este determinat de obicei de lrgirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei n torace prin orificiul lrgit. Simptomele caracteristice sunt legate de apariia refluxului gastro-esofagian.

Pentru diagnosticul endoscopic primul pas este recunoaterea localizrii elementelor care definesc hernia hiatal: hiatusul diafragmatic i jonciunea scuamo-columnar. Prezena n timpul micrilor respiratorii linitite a jonciunii la mai mult de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic este n general etichetat ca hernie hiatal. Uneori poate fi recunoscut ca o pung deasupra hiatusului

- 37 -

diafragmatic iar n herniile hiatale mici singurul criteriu de diagnostic este distana dintre jonciunea scuamo-columnar i hiatus.

Varicele esofagiene, expresia hipertensiunii portale, au fost

diagnosticate doar la dou cazuri, reprezint principalele leziuni vasculare protruzive esofagiene i sunt definite ca dilataii venoase submucoase cu aspect de protruzii multiple sferice, ovalare sau

trunchiuri venoase cu dispoziie de la cardia n direcie cefalic. Imaginea endoscopic a acestora a fost de aspect pseudotumoral, ca proeminene sinuoase cu traiect longitudinal avnd o culoare mai albstruie.

Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H. pylori, 473 de cazuri, 365 (77,16%) au prezentat i leziuni endoscopice la nivelul esofagului.

n ceea ce privete impactul infeciei cronice H. pylori asupra leziunilor esofagiene detectate endoscopic, am obinut asociere semnificativ doar n cazul leziunilor reprezentate de eroziuni confluente necircumfereniale precardiale (2 = 13,40; df=1; p=0,035) i edem n treimea inferioar a esofagului (2 = 11,73; df=1; p=0,001), acest lucru demonstrnd implicarea bacteriei n patologia refluxului gastro-esofagian.

n cazul celor 298 de pacieni care au prezentat reflux duodeno-gastric, 248 (83,22%) de cazuri au avut i leziuni n treimea inferioar a esofagului. Acest rezultat arat c refluxul alcalin poate afecta i mucoasa esofagian.

Descrierea leziunilor gastrice

Explorarea endoscopic a stomacului a fost destul de dificil, ntruct n cteva minute ct trebuie s dureze examinarea, a fost necesar observarea, interpretarea i luarea unor decizii definitive asupra numeroaselor aspecte modificate la acest nivel.

Primele informaii asupra stomacului sunt cele care se refer la lumen, la forma acestuia i posibilele deformri care se ncadreaz n patologic.

Urmtoarele informaii sunt cele legate de coninutul gastric format din lichid de hipersecreie, resturi alimentare, reflux biliar n cantitate mare, snge proaspt sau digerat etc.

n mod sistematic a urmat evaluarea peristalticii, culegerea informaiilor asupra peretelui gastric (elasticitate, distensabilitate) i n cele din urm s-a realizat analiza meticuloas a mucoasei gastrice

- 38 -

n ceea ce privete culoarea, transparena, luciul, textura pliurilor i volumul lor, modificrile de relief n sensul protruziunii sau pierderilor de substan sau infiltrrii.

n timpul endoscopiei au trebuit evaluate leziunile n sensul localizrii exacte, extinderii, rspunsului la insuflaie cu aer a pliurilor nvecinate.

Din punct de vedere endoscopic, n acest studiu, au fost ntlnite i descrise urmtoarele leziuni ale mucoasei gastrice: mucoasa roie, hiperemic, purpuric se datoreaz

modificrilor de vascularizaie aprute ca o conseci a gastritei n general acute;

mucoasa roie focal hiperemia este localizat parcelar, de obicei mai accentuat la nivelul pliurilor i antral;

mucoasa congestiv este definit prin hiperemie, edem, exudat; poate fi datorat iritaiilor acute sau cronice, tulburrilor funcionale;

mucoasa friabil edemaiat, roie, poate fi acoperit de exudat sub form de plci albicioase sau galbene;

leziuni erozive i hemoragice definite prin sngerare activ sau predispoziia la sngerare;

aspect de piele de cobr n regiunea corporeal este consecina n general a modificrilor cronice survenite n urma infeciei cu Helicobacter pylori;

congestie nodular antral leziuni sugestive infeciei cronice cu H. pylori; la copii, predominani sunt foliculii limfoizi, aspectul fiind de gastrit folicular;

mucoasa ulcerat/aftoid mucoas congestionat cu defecte de substan superficiale (eroziuni) multiple;

mucoasa atrofic - mucoas subire, cu pliuri terse sau disprute, reeaua submucoas bine vizibil; gradul de atrofie poate fi uor, mediu, sever; se poate asocia cu pierdere glandular, metaplazie intestinal sau displazie;

pliuri ngroate, congestionate n mod normal au dimensiuni pn n 5 mm, sunt mrite de volum, hiperemice, edemaiate, acoperite de exudat cu sau fr leziuni aftoide; sunt expresia iritaiei acute sau cronice, inflamaiei, tulburri de motilitate;

pliuri hipertrofice gigante, uneori de aspect polipoid sau cerebriform, rigide, imposibil de aplatizat la insuflaie;

- 39 -

polipi hiperplastici cei mai frecveni polipi gastrici, apar n hiperplazia epiteliului glandular;

ulcerul gastric asociat infeciei H. pylori - are aspect clasic de ulcer benign situat n mucoas cu glande de tip antral, la limita acesteia; prezint recuren frecvent n absena tratamentului de eradicare, de obicei cu o localizare proximal de cicatricea veche deoarece ntre timp, mucoasa de tip antral a urcat;

ulcerele asociate AINS sunt mai mari ca dimensiuni, situate n mucoasa normal, frecvent localizate pe marea curbur; eradicarea infeciei H. pylori nu afecteaz recurena;

ulcerele asociate statusului hipersecretor (sdr Zollinger-Elisson) sunt multiple asociate i cu ulcer duodenal;

ulcerul gastric benign tipic este rotund, ovalar, localizat pe mica curbur n proximitatea antrului, cu marginea clar delimitat, posibil elevat, baz alb, gri, cu snge, dimensiunea mai mic de 2 cm, pliuri convergente pn la margine i fr defecte de mucoas.

Mucoasa edemaiat n special n regiunea antral apare n 4,8% din cazuri i se asociaz semnificativ cu gastrita nodular-antral cu infecie cronic H. pylori (2 = 11,61; df=1; p

- 40 -

gastritei corporeale, fapt sugerat i de aspectul caracteristic de piele de cobr n aceast regiune.

Pliurile hipertrofice din regiunea corporeal s-au asociat semnificativ cu leziunile nodular-antrale consecutive unei infecii cronice cu H. pylori, acest rezultat accentund ipoteza conform creia infecia cronic determin leziuni specifice att la nivel antral ct i corporeal (2 = 4,49; df=1; p=0,034). Indicatorul phi=0,550 de evaluare a mrimii efectului arat o interdependen puternic ntre infecia cronic bacterian i apariia acestor leziuni endoscopice la nivelul stomacului.

Eroziunile longitudinale (3,2%), eroziunile multiple (7,4%),

depozitele hematice (5,4%) i snge digerat (3,2%) de la nivelul mucoasei gastrice s-au asociat semnificativ cu tipul de gastrit eroziv i gastrit hemoragic aprute n special n formele postmedicamentoase acute (2 = 362,91; df=8; p

- 41 -

pylori (Koh et al., 2007; Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008). n studiul nostru, din cei 190 de copii cu gastrit nodular antral 136 (79,8%) au fost H. pylori-pozitivi, procent care se ncadreaz n intervalul menionat n literatur.

Unii autori (Luzza et al., 2001) consider c aspectul nodular al mucoasei antrale identific la copii cazurile H. pylori-pozitive. n studiul nostru, aspectul nodular a fost observat ns i la 54( 7,74%) de copii neinfectati, n concordan cu alte studii (Rafeey et al., 2004; Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008).

Refluxul duodeno-gastric este considerat patologic, se

observ n timpul procedurii i se datoreaz unei anomalii a peristalticii (peristaltica retrograd).

n studiul actual a fost observat la 298 (25,47%) de pacieni din totalul de 1170.

n ceea ce privete gastrita chimic de reflux duodeno-gastric, leziunile mucoasei gastrice sunt localizate n special la nivel antral i sunt reprezentate n special de: congestia purpuric (2 = 17,059; df=1; p

- 42 -

friabilitatea mucoasei (2 = 343,80; df=1; p

- 43 -

S-a observat c pilorul punctiform, edemaiat sau spastic a aprut cel mai frecvent n gastrita cu H. pylori, urmat ca frecven de gastrita de reflux duodeno-gastric i apoi de gastrita postmedicamentoas. Pilorul excentric s-a ntlnit cel mai frecvent n gastrita chimic reactiv.

Descrierea leziunilor duodenale

n mod normal coninutul duodenului este constituit din suc gastric i bil n cantitate mic. Patologic se poate recunoate snge (frecvent artefact de la intrarea cu vrful endoscopului n perete), corpi strini, etc.

Modificrile de calibru ale lumenului pot fi reversibile sau ireversibile (ex. stenoza piloric).

Peristaltica este n mod normal vie, ngreunnd frecvent investigaia.

Mucoasa trebuie examinat din punctul de vedere al culorii, suprafeei, pliurilor, texturii, secreiei i luciului.

Normal este mai palid ca cea gastric, cu o vag nodularitate dat de arhitectura viloas.

n acest studiu s-au ntlnit mai multe modificri ale mucoasei duodenale:

mucoasa atrofic subire, fin, fr arhitectura viloas (n anemii, boala celiac);

mucoasa granular vilozitile mai bine evideniate; mucoasa hiperemic sugereaz o iritaie sau o inflamaie

acut sau cronic; mucoasa congestiv hiperemic, edemaiat, acoperit cu

exudate albicioase, este mai frecvent ntlnit n bulb dect n DII;

mucoasa aftoid prezint congestie cu eroziuni aftoide. mucoasa congestiv pseudopolipoid aspect aprut n

condiii de inflamaie important, edem i infiltraie deosebit.

n studiul nostru, din 1170 de pacieni investigai, 1125 (96,2%) au prezentat leziuni duodenale i doar 45 (3,8%) au avut un duoden normal la examinarea endoscopic.

- 44 -

Clasificarea leziunilor duodenale

Leziuni mucoas duodenal Nr cazuri Procent

Congestie difuz 566 50,3%

Friabilitatea mucoasei 335 29,8%

Congestie purpuric 310 27,6%

Congestie granular 158 14,04%

Eroziuni multiple 129 11,5%

Congestie granular-purpuric 62 5,5%

Congestie granular-pseudopolipoid 58 5,2%

Ulcer duodenal 22 2%

Polipi duodenali 7 0,6%

Diverticuli duodenali 4 0,4%

Leziunile endoscopice de la nivelul mucoasei duodenale

asociate semnificativ cu infecia H. pylori au fost reprezentate de: congestia purpuric (2 = 5,98; df=1; p=0,014) congestie granular-pseudopolipoid (2 = 6,40; df=1;

p=0,011)

ulcer duodenal (2 = 23,13; df=1; p

- 45 -

n mod tradiional, obiectivele majore ale tratamentului gastritelor erau ameliorarea durerii, accelerarea vindecrii leziunilor, prevenirea recurenei i a complicaiilor.

Tratamentul formelor de gastrit la copil a avut ca scop suprimarea agentului cauzal i folosirea unui tratament specific asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid.

Tratamentul suportiv s-a adresat pacienilor care au prezentat vrsturi i a constat n administrarea de perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitic. De asemenea, s-a ntrerupt administrarea oricror medicamente cunoscute a avea efect iritant gastric.

Tratamentul specific s-a adresat etiologiei gastritei.

Tratamentul gastritei cu Helicobacter pylori Obiectivul tratamentului a fost n primul rnd eradicarea

infeciei. S-au utilizat n general triple terapii i n cazuri mai rare i

cvadruple tarapii.

Schemele de antibiotice au fost administrate la toi cei 473 de copii diagnosticai cu infecie activ cu H. pylori. n general tratamentul etiologic a fost administrat pe o perioad de 7 zile, cu excepia De-nol-ului care s-a administrat timp de o lun.

Controlul clinic i endoscopic a fost efectuat la o lun dup terminarea tratamentului antisecretor.

Au fost utilizate urmtoarele triple terapii: amoxicilina claritromicina IPP/antiH2 (administrat la 349

de pacieni) amoxicilina metronidazol IPP (administrat la 36 de

pacieni) claritromicina metronidazol IPP (administrat la 32 de

pacieni) claritromicina ciprofloxacina IPP (administrat la 56 de

pacieni) Terapiile cvadruple i schemele pe baz de bismuth au fost

utilizate n caz de eec la tripla terapie i au fost reprezentate de: amoxicilin metronidazol furazolidon IPP (35 de cazuri) amoxicilin claritromicin furazolidon IPP (33 de cazuri) amoxicilin metronidazol Bismut (24 de cazuri)

- 46 -

Scheme cu antibiotice folosite in tripla terapie Schema de antibiotic administrat

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

amoxicilina+claritromicina 349 73.8 73.8 73.8

claritromicina+metronidazol 32 6.8 6.8 80.5

claritromicina+ciprofloxacina 56 11.8 11.8 92.4

amoxicilina+metronidazol 36 7.6 7.6 100.0

Total 473 100.0 100.0

Schema amoxicilin claritromicin IPP/antiH2 a fost recomandat la 349 de pacieni. Dintre acetia, doar 260 au efectuat i endoscopia de control la o lun dup terminarea tratamentului antisecretor. Rata de eradicare la acest lot de pacieni a fost de 75,38%. (196 cazuri eradicate din 260).

Schema amoxicilin metronidazol IPP a fost utilizat la un lot de 36 de copii, dintre care infecia s-a putut verifica la 31 de copii cu o rat de eradicare de 61,29% (19 cazuri eradicate din 31).

Schema claritromicin - metronidazol IPP a fost administrat la 32 de pacieni iar eradicarea s-a obinut la 23 de cazuri, adic rata de eradicare a fost de 74,19%.

Schema claritromicin ciprofloxacin IPP s-a utilizat la 56 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 15 i 18 ani, controlul eradicrii s-a putut efectua doar la 29 de cazuri demonstrnd o rat de eradicare de 75,58% (22 cazuri din 29).

Termenul de eradicare se definete prin dispariia bacteriei din stomac la cel puin o lun dup tratamentul cu antibiotice.

Imediat dup terminarea tratamentului este posibil ca prin mijloacele de diagnostic de care dispunem n prezent, bacteria s nu poat fi identificat la nivelul mucoasei gastrice, chiar dac nu a fost eradicat prin antibioticoterapia aplicat.

Acest lucru este posibil datorit capacitii bacteriei de a se adapta n prezena factorilor din mediul gastric i de a intra ntr-o faz dormand ce se caracterizeaz prin dispariia activitii ureazice i apariia modificrilor morfologice (forme cocoide). La cteva zile dup ncheierea tratamentului, bacteria i reia forma spiralat i secret n continuare ureaz.

- 47 -

O alt explicaie a imposibilitii evidenierii H. pylori la sfritul tratamentului este reducerea numrului de bacterii n stomac.

Aceast imposibilitate de a identifica H. pylori la sfritul tratamentului este definit prin termenul de clearance bacterian.

Tratamenul infeciei respect n general principiile cunoscute n cadrul utilizrii antibioticelor. Indiferent de asocierea de antibiotice la care se recurge, ntotdeauna trebuie asociat un antisecretor gastric inhibitor de pomp protonic (IPP) sau antiH2 receptori.

Rata eecului eradicrii variaz de la un studiu la altul i depinde de mai muli factori: alegerea schemelor terapeutice rezistena bacteriei la diverse antibiotice compliana pacientului de vrst pediatric ct i a prinilor

acestuia

tipul de tulpin bacterian (statusul cagA) definiia utilizat pentru eec

Rezistena la metronidazol i claritromicin este considerat principala cauz de eec terapeutic.

n Romnia bacteria este rezistent la metronidazol datorit utilizrii acestui medicament pe scar larg n tratamentul giardiazei, diareei acute (la copilul mic) i afeciunilor ginecologice (la adolescente).

Pentru realizarea eradicrii, trebuie ca n mucoasa gastric s se realizeze o concentraie minim inhibitorie. Obinerea concentraiei optime depinde i de forma preparatelor utilizate (tablet, capsul, suspensie). Medicamentele sub form de tablete i suspensie realizeaz o mai bun dispersie n stomac dect cele sub form de capsule, motiv pentru care n acest studiu s-a ncercat evitarea folosirii capsulelor (lucru ce nu s-a efectuat dificil la vrsta pediatric).

Aciunea unor medicamente este diminuat de pH-ul acid din stomac (amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacina), n timp ce altele nu sunt influenate de acest factor (metronidazol, nitrofurantoin, tetraciclina, bismutul).

Tratamentul de eradicare ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii:

- 48 -

s realizeze eradicarea 100% s fie bine tolerat de pacientul de vrst pediatric s fie uor de efectuat chiar i n ambulator s aib un pre sczut, accesibil familiilor defavorizate s nu fie de lung durat

n practica actual ndeplinirea tuturor acestor condiii este greu de realizat.

Genetic, unele bacterii sunt rezistente la diverse antibiotice.

Helicobacter pylori are rezisten primar la biseptol, acid nalidixic, polimixin, vancomicin, sulfamide, cefsulodin.

Rezistena dobandit apare ca urmare a folosirii unor doze prea mici i timp insuficient pentru eradicare. Este important s se recomande dozele prin care se obine concentraia minim inhibitorie pentru a preveni instalarea rezistenei. Uneori, mai ales n practica pediatric, din dorina de a nu apare efecte adverse, se prescriu doze de antibiotice mai mici.

Rezistena primar sau ctigat la antibiotice este o explicaie a eecului terapeutic la pn la 30% dintre pacieni. Este de dorit ca naintea tratamentului s se poat verifica in vitro, prin antibiogram, sensibilitatea la antibiotice a H. pylori. Datorit dezavantajelor efecturii acestei metode, n practic se recurge la antibiogram numai dup eecuri repetate la primele linii de tratament.

Compliana pacienilor la tratament reprezint un alt factor de risc important ce influeneaz rata de eradicare. Medicamentele utilizate au efecte secundare (accelerarea tranzitului intestinal,

greuri, vrsturi, dureri abdominale, gust metalic, etc), motiv pentru care unii pacieni reduc doza, ritmul de administrare sau chiar ntrerup tratamentul. n general se ncearc informarea corect a prinilor de ctre personalul medical n ceea ce privete posibilitatea apariiei efectelor adverse i se ncearc sublinierea importanei efecturii ntregului tratament prescris.

Inhibitorii de pomp protonic (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) sunt cei mai puternici antisecretori cunoscui pn n prezent. Dintre acetia, esomeprazolul are cea mai puternic aciune inhibitorie i menine pH-ul intragastric peste 4 mai mult de 16 ore. Inhibitorii de pomp protonic au rolul de a crete pH-ul intragastric i astfel de a potena aciunea antibioticelor administrate per os.

- 49 -

Medicamentele din aceast clas au i o aciune inhibitorie asupra bacteriei. Tratamentul numai cu inhibitori de pomp protonic, prin reducerea secreiei de HCl, favorizeaz colonizarea cu H. pylori a mucoasei fundice i astfel agraveaz dezvoltarea gastritei n aceast zon a stomacului. Acest lucru justific principiul tratamentului de eradicare prin care se asociaz un inhibitor al pompei de protoni i cel puin dou antibiotice.

n acest studiu, din clasa IPP s-au utilizat: omeprazol la 84 (17,9%) de pacieni; pantoprazol la 149 (31,5%) de pacieni; esomeprazol la 187 (39,5%) de pacieni.

Clasificarea IPP la lotul H. pylori+ Inhibitor administrat

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 53 11.2 11.2 11.2

pantoprazol 149 31.5 31.5 42.7

omeprazol 84 17.8 17.8 60.5

esomeprazol 187 39.5 39.5 100.0

Total 473 100.0 100.0

Din clasa anti H2 receptori au fost utilizai: famotidin la 33 (6,9%) cazuri; nizatidin la 20 (4,22%) cazuri.

Durata tratamentului antisecretor a fost cuprins ntre 4 i 6 sptmni n funcie de gravitatea leziunilor endoscopice i de persistena simptomatologiei.

Confirmarea eradicrii infeciei se realizeaz la minimum 4 sptmni de la ncheierea tratamentului antibiotic i la cel puin 2 sptmni de la ntreruperea administrrii de antisecretoare.

n acest studiu, ca metod de verificare a eradicrii infeciei i de evaluare a aspectelor leziunilor gastrice, s-a folosit endoscopia

digestiv superioar cu efectuarea de biopsii de la nivelul corpului i

- 50 -

antrului gastric pentru efectuarea testului ureazei i examenului microscopic pe frotiu.

Probioticele pot mbunti rata de eradicare a H. pylori la pacienii de vrst pediatric prin dou modaliti: direct reducnd densitatea bacteriilor indirect scznd efectele adverse ale antibioticelor i

mbuntind compliana bolnavilor. n acest studiu s-au asociat probiotice triplelor terapii la 286

de pacieni, adic la 60,46% din cazuri.

La lotul de pacieni care nu a prezentat nici infecia H. pylori nici reflux duodeno-gastric ca antisecretorii s-au administrat antiH2

la 194 de pacieni i IPP la 247 de pacieni, pe o perioad de maxim 4 sptmni.

Antisecretorii administrate la lotul H. pylori si RDG-

Antisecretorii cu HP fara HP

IPP 420 (89%) 247 (56%)

Anti H2 53 (11%) 194 (44%)

Repartiia antiH2 i IPP n funcie de loturile H. pylori+/-

Din grafic se observ c la lotul H. pylori+ s-a utilizat ca antisecretorii n proporie de 89% inhibitori ai pompei de protoni, pe cnd la lotul H. pylori- s-a preferat administrarea unui antisecretor mai uor din clasa antiH2 n procent de 44% fa de 11% n lotul unde a fost necesar realizarea eradicrii infeciei.

cu HP fara HP

IPP 420 247

Anti H2 53 194

0100200300400500

- 51 -

Avnd n vedere c att n gastrita bacterian ct i n cea reactiv, apar frecvent tulburri ale motilitii gastro-duodenale, s-a asociat ca prokinetic domperidonum la 934 de pacieni. Domperidona (Motilium) inhib receptorii dopaminergici periferici, crete amplitudinea, frecvena i durata contraciilor antroduodenale. S-a administrat n doza de 0,5mg/kgc, in trei prize pe zi, cu 30 de minute nainte de mese.

Tratamentul gastritei de reflux duodeno-gastric a urmrit cele trei obiective:

1. prevenirea refluxului duodenal, 2. neutralizarea substanelor refluate, 3. restabilirea proprietilor fiziologice ale structurilor

modificate de reflux.

Medicamentele prokinetice cresc rata evacurii gastrice i tonusul sfincterului piloric. S-a administrat domperidonum la toi pacienii din acest lot, cu evoluie favorabil.

Hidroxidul de aluminiu fixeaz srurile biliare i lizolecitina. n prezent se cunosc mai multe preparate tipizate ce au n compoziia lor aluminiu. S-au folosit n general Maloox i Malucol. Medicamentele pe baz de aluminiu enumerate anterior stimuleaz sinteza glicoproteinelor mucusului gastric.

Acidul ursodeoxicolic scade intensitatea durerii i amelioreaz greurile i vrsturile induse de reflux. Efectul benefic se datorete modificrii proporiei acizilor biliari din sucul duodenal refluat.S-a utilizat la 275 de pacieni cu remiterea rapid a simptomatologiei.

La acest lot de pacieni s-au administrat antisecretorii, doar la cei 72 de copii care au asociat i infecia cu H. pylori.

S-a ncercat administrarea de prostaglandine cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-duodenale, la un grup de 21 de

copii diagnosticai cu gastrit reactiv, dar utilizarea lor a fost limitat datorit apariiei la 18 cazuri a efectelor adverse grea i diaree n primele zece zile de administrare.

Regimul alimentar a urmrit mai multe aspecte. Alimentaia fracionat (4-5 mese pe zi), care include n

proporii echilibrate toate principiile alimentare, asigur un profil hormonal necesar unei motiliti gastroduodenale, ce imprim direcia fiziologic a chimului gastric i intestinal.

- 52 -

Concluzii

1. Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin creterea marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri, 44,8%). 2. n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter pylori a

fost de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n anul 2010 numrul pacienilor infectai a fost de aproximativ dou ori mai mare dect numrul celor din 2008. Distribuia pacienilor diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n funcie de vrst, indic o cretere a prevalenei infeciei odat cu vrsta, de la 11,11% la vrsta de 2 ani la 57,79% la vrsta de 17 ani. 3. La pacienii inclui n acest studiu, mediul de provenien a

influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit condiiilor igienico-sanitare deficitare din mediul rural. Distribuia tipurilor de gastrit este diferit n funcie de etiologia acestora, cea mai frecvent fiind gastrita purpuric diagnosticat la 44,1% din cazuri, urmat de gastrita nodular purpuric (25,6%), forma nodular-antral (15,9%), eroziv-hemoragic (4,4%), difuz (4,3%), eroziv (3,9%), hipertrofic (1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid (0,2 %). 4. La formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt

reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrit postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori, n timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul duodenogastric. 5. Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care au prezentat

infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor (63,21%) au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de 26,97%.

6. Cele dou etiologii (reflux biliar i infecia cu H. pylori) tind s nu se asocieze, dar cnd se suprapun (72 de cazuri), se ntrein i se agraveaz clinic determinnd leziuni antrale cronice la 93,1% din cazuri.

7. Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H. pylori 77,16% au prezentat i leziuni endoscopice la nivelul esofagului, iar n cazul pacienilor care au prezentat reflux duodeno-gastric, 83,22% au avut i leziuni n treimea inferioar a esofagului.

- 53 -

Acest rezultat demonstreaz implicarea ambelor etiologii n afectarea mucoasei esofagiene.

8. Modificrile endoscopice duodenale au fost observate la 96,2% din cazuri (1125 pacieni), iar gravitatea leziunilor a variat n funcie de etiologia de baz a gastritei asociate, leziunile endoscopice duodenale asociate semnificativ gastritei bacteriene fiind congestia

purpuric i granular-pseudopolipoid, iar cele asociate gastritei reactive congestia granular-purpuric i pseudopolipoid.

9. Infecia bacterian i antiinflamatoarele nesteroidine sunt verigi patogenetice foarte importante la pacienii cu afeciuni gastroduodenale, iar tratamentul cronic cu estrogeni i obezitatea asociat, sunt factori negativi n eradicarea infeciei cu H. pylori.

10. n gastrita bacterian apar importante tulburri de nutriie cu impact asupra parametrilor biochimici, asupra dezvoltrii ponderale, dar fr afectarea semnificativ a creterii staturale, asocierea gastritei bacteriene cu anemia feripriv i parazitozele intestinale (68 de cazuri, 31,3%) demonstrnd c infecia cu H. pylori este un factor de risc important n apariia i ntreinerea unei forme severe de anemie.

11. Complicaiile gastritelor surprinse n acest studiu au fost reprezentate de hemoragia digestiv superioar (69 cazuri, 5,8%), ulcerul duodenal (22 cazuri, 1,8%), ulcer gastric (14 cazuri, 1,19%),

ulcerul piloric (4 cazuri, 0,3%), polipii gastroduodenali (14 cazuri,

1,2%), limfom Malt (2 cazuri).

12. Principalii factori de risc implicai n dezvoltarea unei gastrite bacteriene la vrst pediatric i reprezint prezena infeciei H. pylori la ceilali membri ai familiei i condiiile igienio-sanitare deficitare din mediul social de provenien a pacientului.

13. La grupa de vrst 15-18 ani apar asocieri semnificative i cu ali factori de risc: fumatul activ, factorii stresani, alimentaia necorespunztoare, consumul de alcool.

14. Simptomatologia de tip acut a predominat la 73,3% din cazuri (858 pacieni), iar cea de tip cronic recurent la 26,7% (312 pacieni).

15. Tranzitul baritat EGD a evideniat modificri la 61,6% din lotul care a efectuat aceast investigaie (495 cazuri din 804), iar ecografia abdominal a evideniat prezena colecistopatiilor alitiazice la 23,07% din cazuri, acestea fiind asociate semnificativ cu gastrita

reactiv de reflux, iar dismotilitatea gastro-duodenal diagnosticat la

- 54 -

36,92% din pacieni s-a asociat semnificativ att cu gastrita bacterian ct i cu cea reactiv.

16. Testele serologice de identificare a H. pylori sunt nespecifice, sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar specificitatea de 61,11%,

testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu sunt cele mai simple i eficiente metode de diagnostic avnd sensibilitatea de 97%, respectiv 98,95% iar specificitatea de 96,94%, respectiv 99,57% i emit rezultatul final n primele 24 de ore la 79,91% din cazuri.

17. Examenul histopatologic a avut o sensibilitate de 73,68% i o specificitate de 88,46% i reprezint o importan deosebit n depistarea infeciei H. pylori i aprecierea leziunilor microscopice ale mucoasei gastrice, precum i evoluia acestora sub tratament.

18. Dei este o metod laborioas care furnizeaz rezultate tardive, metoda de cultivare prezint avantaje incontestabile, n principal, pentru testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H. pylori n vederea instituirii unor scheme de tratament adecvate.

19. Triplele terapii utilizate in acest studiu au avut o rat de eradicare cuprins ntre 61,29% i 75,58% n funcie de antibioticele folosite.

20. Apariia fenomenului de rezisten la antibiotice, principala cauz a eecurilor de tratament, impune redefinirea strategiei terapeutice prin realizarea unui vaccin care s confere protecie imunologic de lung durat. Acest desiderat este foarte important n condiiile n care pn la ora actual, dei exist mari sperane, nu a fost posibil introducerea n practic a vaccinului anti-H. pylori.

- 55 -

Propuneri de cercetare

1. Supravegherea n continuare a cazurilor la intervale mai mici sau mai mari de timp dup diagnosticare, pentru a evidenia n ce msur tratamentul gastritelor i cel de eradicare a infeciei reprezint rezolvarea complet a suferinei stomacului.

2. Stabilirea unor msuri eficiente de eradicare a infeciei cu H pylori, att prin aplicarea unor mijloace de prevenire ct i prin stabilirea unor scheme terapeutice eficiente.

3. Demonstrarea prin cercetri ulterioare dac tratamentul antibacterian reprezint o soluie complet sau dac procesul histopatologic iniiat de H pylori poate evolua pe cont propriu ctre boala ulceroas sau cancerele gastrice.

4. Realizarea unor algoritm