Upload
lykhue
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
’’GRIGORE T. POPA’’ IAŞI
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI
IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN
ARTROPATIA PSORIAZICĂ
Conducător ștințific
PROF. DR.CHIRIEAC RODICA MARIETA
Doctorand:
MUNTEANU (MIU) SMARANDA ŞTEFANA
IAŞI
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
1
Cuprins
Partea I Stadiul cunoaşterii
Capitolul I
Definiţie 5
1.1 Artropatia psoriazică, perspectivă istorică- trecut, prezent şi viitor 5
1.2 Epidemiologia Artropatiei psoriazice 5
1.2.1 Prevalenţa 5
1.2.2 Incidenţa 8
1.2.3 Prevalenţa subtipurilor de boală 9
1.2.4 Particularităţi epidemiologice individuale 10
1.3 Etiologia şi Patofiziologia Psoriazisului şi al Artropatiei Psoriazice 10
1.3.1 Genetica şi ereditatea 11
1.4.1.a) Estimarea încărcăturii genetice - Studiile populaţionale 11
1.4.1.b) Determinarea modului de transmitere- studiile familiale 12
1.4.1.c) Asociaţii cu grupul antigenelor de histocompatibilitate (HLA)
Polimorfismul genic 12
1.3.2 Factorii de mediu 13
1.4.2 a) Agenţi infecţioşi 14
1.4.2.b) Agenţi traumatici 14
1.4.2.c) Stresul 14
1.4.2 d) Alţi triggeri 15
1.3.3 Imunopatogenia în Psoriazis 15
1.4.3.a) Activarea celulelor dendritice 15
1.4.3.b) Activarea Ly T 16
1.4.3.c) Hiperplazia keratocitelor 17
1.4.3.d) Angiogeneza 17
1.3.4 Imunopatogenia în Artropatia psoriazică 17
1.4.4.a) Sinoviala 17
1.4.4.b) Entezele 18
1.4.4.c) Citokinele 18
1.4.4.d) Distrugerea cartilajului şi metaloproteazele 18
1.4.4.e) Remodelarea osoasă 18
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
2
1.4 Tabloul clinic 19 1.5.1.Manifestările cutanate 19
1.5.2.Manifestările extra-articulare 20
1.5.3.Manifestările musculo-scheletale 21
1.5 Bilanţul paraclinic 22
1.6.1.Analizele de laborator 22
1.6.2.Imagistica 23
1.6 Diagnosticul Artropatiei Psoriazice 27
1.7 Diagnosticul diferenţial 35
1.8 Principiile de tratament 37
Capitolul II–
Dizabilitatea şi calitatea vieţii 45
Partea a II a
Studiul personal
Obiective, justificarea studiului şi metodă de cercetare 50
Capitolul I
Evaluarea dizabilității la pacienţii cu Artropatie Psoriazică
Analiza cinetică şi cinematică a mersului cu sistemul VICON 53
Obiective 53
Material şi metodă 53
Rezultate 56
Capitolul II
Calitatea vieţii la pacientul reumatismal cu dizabilitate
Studiu comparativ:artropatia psoriazică versus poliartrtita reumatoidă 68
Obiective 68
Material şi metodă 68
Rezultate 70
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
3
Capitolul III
Evaluarea ultrasonografică a mâinii în Artropatia psoriazică
Focus pe leziunile structurale 87
Obiective 87
Material şi metodă 87
Rezultate 89
Capitolul IV
Particularităţi ale impactului funcţional şi calităţii vieţii
în Artropatia psoriazică.Rolul comorbidităţilor 99
Obiective 99
Material şi metodă 99
Rezultate 100
Capitolul V
Calitatea vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică.
Impactul artoplastiei de şold 111
Obiective 111
Material şi metodă 111
Rezultate 112
Discuţii 119
Concluzii finale 136
Bibliografie 138
Anexe
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
4
Definiţie
Artropatia psoriazică (APs), boală reumatismală inflamatorie cu determinism imun,
entitate distinctă dar cu apartenenţă la grupul spondilartropatiilor seronegative, are ca
particularitate, la majoritatea pacienţilor, dubla afectare- inflamaţia cutanată (psoriazisul) şi
inflamaţia structurilor articulare (artrita) (1, 2).
Componenta articulară a bolii este reprezentată atât de afectarea axială (cuprinzând
coloana vertebrală cu toate cele 3 segmente şi articulaţiile sacroiliace) cât şi de afectarea
periferică, cu tendinţă la asimetrie, evoluţia fiind cronică, oscilantă, cu episoade de remisie şi
acutizări (1, 2, 3)
Obiectivul şi justificarea temei
Lucrarea de faţă porneşte de la premiza că pentru o perioada lungă de timp, artropatia
psoriazică (APs) a fost considerată o patologie mai puțin invalidantă decât alte forme de
reumatisme inflamatorii, în special poliartrtita reumatoidă (PR), considerată prototipul bolilor
reumatismale dizabilitante, raţionament ce a pledat datorită faptului că studiile au luat în
considerație formele APs cu afectare oligoarticulară, la acea dată definirea bolii fiind încă
incorect standardizată.
Odată cu cercetările grupului Wright şi Moll şi cu definirea subtipurilor de boală,
aspect ce a fost ulterior rafinat pe parcursul a două decenii, s-au identificat populații largi de
pacienți cu forme poliarticulare (mai mult de 5 articulații periferice implicate) ceea ce a lărgit
numărul de cazuri de boală, confirmându-se atât potențialul dizabilitant marcant cât și
impactul sever asupra calității vieții la acești pacienți.
Studiul asupra impactului dizabilitant şi a modului în care influenţează starea de bine
sau calitatea vieţii o patologie, este complex şi impune evaluarea tuturor compartimentelor ce
ţin de structura corpului şi funcţiile acestuia (incluzându-le şi pe cele mentale) dar şi a
modului în care pacientul interacţionează cu mediul înconjurător, compartiment ce presupune
viaţă socială, profesională şi activităţi curente zilnice.
Evaluarea persoanelor cu handicap este un aspect important al practicii clinice
curente. Estimarea corectă a gradului de afectare a unui individ are impact semnificativ atât
asupra bunăstării pacienţilor, cât şi asupra societăţii în general, având în vedere impactul
statutului de invaliditate privind multiple aspecte: remunerarea financiară, capacitatea de
reintegrare şi de a reveni la locul de muncă a pesoanei cu dizabilităţi, accesulla nevoile de
ingrijire a sănătăţii existente și viitoare
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dezvoltat un proiect amplu care a venit în
ajutorul celor enumerate mai sus: „Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi
sănătăţii‖, cunoscută sub denumirea de CIF1. CIF a avut ca obiectiv principal elaborarea unui
limbaj standardizat şi unitar, oferirea unui cadru general de descriere a stării de sănătate şi a
celorlalte stări asociate stării de sănătate.
Domeniile pe care OMS le descrie sunt împărţite în:
1.Domenii de sănătate ce cuprind structurile şi funcţiile organismului
2.Domenii asociate sănătăţii ce includ activităţile şi participarea individului în
societate.
Pentru a argumenta aceste domenii s-a definit „Funcţionarea‖, termen general ce
cuprinde totalitatea funcţiilor, activităţilor, şi gradul de participare a organismului şi la pol
opus termenul de „Dizabilitate‖ ce indică afectare, limitarea activităţilor şi restricţiile de
participare (226).
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
5
În termeni generali, obiectivul principal ale tezei este reprezentat de cuantificarea
impactului funcţional, a dizabilităţii şi a calităţii vieţii la pacientul diagnosticat şi spitalizat cu
APs.
Obiectivul şi-a propus a fi atins într-o manieră multidimensională ce are la bază trei
modalităţi de abordare:
Evaluarea pe domenii diferite: clinice, paraclinice, biomecanice şi imagistice a
damage-ului structural la nivel de sistem musculo-scheletal.
Cuantificarea propriu-zisă prin instrumente specifice de evaluare a statusului
funcţional şi a calităţii vieţii. Această abordare a impus utilizarea
chestionarelor specifice de evaluare.
Compararea pacientului diagnosticat cu APs cu pacientul cu pacientul afectat
de o patologie deja statuat a fi dizabilitantă şi cu impact major asupra calităţii
vieţii
Pentru a atinge aceste ţinte cercetarea a fost împărţită în mai multe studii, care în final
conturează multidimensionat profilul pacientului diagnosticat cu APs din prisma obiectivelor
sus menţionate.
Studiul 1 este un studiu prospectiv, observaţional de evaluare funcţională dinamică a
biomecanicii mersului la pacientul cu APs.Ne-am propus să identificăm modul în care se
transpun dificultăţile de locomoţie în capacităţile funcţionale globale ale pacientului.
Studiul 2, studiu prospectiv, comparativ ce ia în atenţie un lot de pacienţi cu APs
versus un lot de pacienţi cu PR similar pe criterii de vârstă, sex şi de durată de evoluţie a bolii.
Evaluarea celor două loturi s-a realizat individula şi comparativ pe criterii clinice, paraclinice,
terapeutice, dar şi prin prin chestionarele de dizabilitate şi de calitate a vieţii deja validate
pentru patologiile cercetată. Utilizarea aceleoraşi modalităţi de cunatificare a calităţii vieţii a
fost posibilă graţie chestionarului SF36, chestionar generic, validat atât pentreu APs, cât şi
pentru PR.
Studiul 2 este un studiu descriptiv ce îşi propune punerea în evidenţă a distrucţiilor şi
remanierilor articulare la pacientul cu AP utilizând metodele imagistice: examenul radiologic
convenţional şi examenul ecografic musculoscheletal al mâinii. Ne-am propus să cunatificăm
rolul examenului ecografic în descrierea leziunilor structuraale de la nivelul mâinii psoriatice
şi modalitatea în care aceste modificări se transpun în clinică şi în impactul funcţional.
Alături de aspectul descriptiv s-a cercetat şi modul în care aspectele detectate se
corelează cu examinarea clinică, toate acestea pentru a stanili dacă examenul ecografic ar
trebui să devină o rutină în evaluarea pacientului cu APs.
Studiul 4 sumarizează parte din pacienţii din studiile precedente dar lărgeşte lotul
până la 121 cazuri. Scopul acestei etape de studiu a fost pe de o parte o latură descriptivă a
particularităţilor epidemiologico-clinice şi paraclinice ale lotului din prisma domeniului
reumatologic dar şi dermatologic, iar pe de altă parte de a analiza şi cuantifica capacitatea de
muncă, impactul dizabilitant şi nivelul calitatăţii vieţii. S-a dorit de asemenea ilustrarea
rolului comorbidităţilor, ca parte turnantă în patogenia dizabilităţii.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
6
Figura nr. 6 Structura părţii personale şi distribuţia pe studii a pacienţilor
Studiul 5 este construit ca o prezentare a unui set de cazuri de pacienţi cu APs la care
a fost evaluată calitatea vieţii înainte şi după o intervenţie chirurgicală de protezare a şoldului
cu scopul de a reda posibilităţi de ameliorare a impactului funcţional şi implicit a stării de
bine.
Modul de construcţie al tezei precum şi repartiţia cazurilor pe studii sunt ilustrate
schematic în Figura nr 6.
Total număr de pacienţi înrolaţi
182 Subiecţi cu APs
45 Subiecţi cu RA
33 Cazuri subiecţi sănătoşi
Studiul 1
Studiul de biomecanică
33 Cazuri APs
33 Cazuri subiecţi sănătoşi
Studiul 2
Studiu comparativ
APs/RA
72/45
Studiul 3
Evaluare imagistică
damage-ului structural
28 cazuri
Studiul 4
Studiu descriptiv
121 randomizate
78
incluse
Studiul 5
Prezentare cazuri
dinamică pre şi post chirurgical
6 cazuri
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
7
Capitolul I
Evaluarea dizabilității la pacienţii cu Artropatie Psoriazică
Analiza cinetică şi cinematică a mersului cu sistemul VICON
Obiective
În acest studiu ne-am propus evaluarea funcţională dinamică a biomecanicii mersului
la pacientul cu APs şi implicit cuantificarea potențialului dizabilitant al APs alături de analiza
impactului asupra calității vieții.
Material şi metodă
S-a realizat un studiu observaţional prospectiv pe un lot de 33 pacienţi spitalizați în
clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iași, diagnosticaţi cu APs.
Datele de biomecanică au fost comparate cu datele obţinute de la lotul II de studiu
reprezentat de un număr identic de 33 subiecţi sănătoşi, fără afecţiuni ce presupun alterarea
mersului, subiecţi similari pe criterii de vârstă şi sex.
Criteriile de includere în studiu pentru pacienţii cu APs
Definiţia de caz a fost conformă criteriilor Caspar 2006
S-au selectat pacienţi cu forme poliarticulare cu sau fără afectare adiacentă
axială
S-au preferat formele active de boală definite în special prin afectarea
multiarticulară a cel puţin 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (pentru o
evaluare a 78 articulaţii dureroase şi 76 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei
şi/ sau a entezitei a fost acceptată dar nu a fost un criteriu obligatoriu) dar şi
prin - VSH > 20 mm la o oră;
- proteina C reactivă > 0.5mg/l
- evaluarea globală a pacientului privind evoluţia bolii (pe o scală de 0 – 10, 0 = boală inactivă
şi 10 = boală foarte activă), scor între 6 şi 10;
- evaluarea globală a medicului privind evoluţia bolii (pe o scală de 0 – 10, 0 = boală inactivă şi
10 = boală foarte activă), scor între 6 şi 10
Subiecţi cu implicarea artritică la nivelul a cel puţin unei articulații portante
Durata evoluţiei bolii diagnosticate de cel puţin un an
Pacient fără alte comorbidități ce implică alterarea mersului. S-au exclus
pacienţii cu afecţiuni neurologice (Pareze periferice sau centrale, sindroame
extrapiramidale etc.), arteriale (Arteriopatii obliterante, alte sindroame
ischemice) sau cardiace (Insuficienţa cardiacă), pulmonare (Insuficienţa
pulmonară de orice cauză şi în orice stadiu)
Pacienți internaţi, aflați sub tratament cu medicaţie remisivă (Disease-
modifying antirheumatic drugs, DMARDs) sau terapie biologică – blocanți ai
factorului alpha de necroză tumorală (A-TNFα).
Evaluarea a cuprins o singură vizită şi a urmat un protocol predefinit ce a impus mai
mulţi paşi de evaluare:
1. Cuantificarea celor două domenii de afectare respectiv domeniul reumatologic și
domeniul dermatologic. Pentru domeniul reumatologic s-au luat în atenţie parametrii
articulari individuali, respectiv numărul de articulaţii dureroase (NAD) pentru un
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
8
maxim de 78 de articulaţii şi numărul de articulaţii tumefiate (NAT) pentru 76
articulaţii, evaluarea durerii pe scala analogă vizuală VAS (0-100) redată în anexa III
dar și paraclinici de activitate ai bolii respectiv sindromul inflamator definit prin
nivelul vitezei de sedimentare a hematiilor VSH şi nivelul seric al proteinei C reactive
(PCR). Domeniul dermatologic a presupus o evaluare clinică a implicării psoriazice
prin aplicarea scorului de activitate cutanată Psoriasis Area and Severity Index
(PASI), scor redat în anexa IV;
2. Evaluarea funcţională prin chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire),
chestionar validat pentru APS cu autoadministrare (anexa I);
3. Evidenţierea impactului asupra calităţii vieţii prin utilizarea chestionarul SF36 (Short
Form36). Chestionarul a fost folosit în variantă extinsă cu 36 de întrebări grupate în
opt domenii de interes: statusul fizic, starea de sănătate generală, capacitatea
funcţională, durerea, statusul psihic, impactul social, impactul emoţional, vitalitatea
calculându-se cele două scoruri finale de evaluare pentru impactul bolii asupra
componentei fizice și impactul asupra componentei psihice.
4. Evaluarea biomecanică dinamică a mersului ce s-a realizat cu ajutorul unui sistem
optic de analiză tridimensională a mersului VICON (VICON Motion System Ltd.,
UK).
Figura Nr. 7
Modul de amplasare ‖plug in gait‖ al markerilorpentru analiza VICON.
Imagine în cursul evaluării pacientei B.I. şi reconstrucţia generate de softul aparatului
Sistemul presupune aplicarea a 16 markeri pasivi pe corpul subiectului căruia i se
solicită efectuarea mai multor cicluri de mers.
S-a utilizat modelul clinic predefinit şi validat de amplasare a markerilor‖plug in gait‖
(229) pe punctele anatomice impuse la nivelul membrelor inferioare model
exemplificat în Figura nr.7.
Cele şase camere de detecţie în infraroşu sunt amplasate în camera de studiu, pe o arie
de 360 de grade ce înconjoară culoarul de mers. Camerele recunosc markerii datorită
materialului din care aceştia sunt alcătuiţi şi recompun prin triangulaţie în ‖ real time‖
poziţia spaţială a fiecăruia Figura nr 8. Dinamica markerilor a fost analizată ulterior de
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
9
softul complex al aparatului ce a permis în final expunerea jocului spaţial al
membrelor inferioare. S-au urmărit variabilele biometrice de timp şi spaţiu şi
cinematica articulaţiilor coxofemurale şi genunchilor, datele obţinute fiind comparate
cu cele de la lotul martor.
Rezultate 1. Particularităţile socio-demografice, profesionale şi epidemiologice
Lotul a fost analizat din prisma mai multor aspecte epidemiologice, socio-
demografice şi profesionale (Tabelul.nr 21).
Tabelul nr. 22 Indicatori statistici demografici ai lotului de pacienţi cu Artropatie Psoriazică
Variabilă
Valori
Vărsta la evaluare Medie, SD 50.73; SD 8.69
Vărsta de debut Medie,SD 40; SD 8.1
Durata afectării cutanate Medie,SD 15.2; SD 5.8
Durata afectării articulare (evoluţie APs) Medie,SD 7.5; SD 2.8
SEX raport F:B 16:17
Mediu de provenienţă U:R 7:26
Nivel educaţional
Elementar %
Mediu %
Superior%
3%
34%
63 %
Percepţia situaţiei economice actuale
Bună %
Medie %
Precară %
15.2 %
45.5%
39.4%
Afectarea cutanată ca primă formă de manifestare a bolii No, % 17cazuri, 51.5%
Forma de boală
Pur poliarticulară %
Poliarticulară şi axială %
Mutilantă %
60.61%
36.36%
3.03%
Situaţia profesională la debut Angajat % 100%
Situaţia profesională la evaluare
Angajat %
Pensionat %
36.4%
63.6%
. S-a demonstrat că dacă anterior debutului bolii toţi subiecţii din studiu erau în
câmpul profesional, la data evaluării boala determinase deja pensionarea la peste jumătate din
cazuri (63.6%), motivul medical fiind APs. Mai mult, implicaţiile acestui aspect sunt ilustrate
şi de percepţia situaţiei economice, întrebare la care doar 15.2% din cazuri a răspuns favorabil
definind-o ca ―Bună‖.
2. Domeniul reumatologic: parametrii clinici şi paraclinici
Lotul a prezentat forme active de boală cu implicarea unui număr mare de articulaţii
tumefiate (NAT) cu o medie de 6.9 şi de articulaţii dureroase (NAD), a căror cifră a variat
pentru întregul lot între 6 şi 24 articulaţii, cu o medie de 16.2.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
10
Gradul de activitatea al bolii a fost oglindit şi în tabloul paraclinic care atestă prezenţa
sindromului inflamator la majoritatea cazurilor. Nivelul VSH a variat între 18-87mm/h, iar
media CRP a fost de 3.8.Pentru ceilalţi parametrii care descriu statusul activ respectiv VAS,
GHp şi GHd am documentat de asemena valori înalte ( Tabelul 24 ).
Tabelul nr. 24 Analiza descriptivă a domeniului reumatologic -Parametrii de activitate
Parametru Rezultat
NAD(0-78) medie/ min-max 16.2 (6-24)
NAT (0-76) medie/ min-max 6.9 (3-12)
Scala analogă vizuală a durerii VAS (0-
100mm) medie/ min-max / min-max
60.48 (40-80)
Starea de sănătate generală evaluată de
pacient
GHp (0-10) medie/ min-max
6.09 (4-8)
Starea de sănătate generală evaluată de
pacient
GHd (0-10) medie/ min-max
6.33 (5-8)
Viteza de sedimentare a hematiilor
VSH (<15mm/h) medie/ min-max
28 (18-87mm/h)
Proteina C Reactivă
CRP (<0.5mg/dl) medie/ min-max
3.8 (0.6-12.8mg/dl)
Evaluarea reumatologică a evidenţiat prezenţa dactilitei la 11 cazuri (33.3%),
eroziunile articulare fiind documetate din actele medicale ale subiecţilor la un număr de 19
cazuri (57.59%; 28 pacienţi ( 85%) au fost sub terapie remisivă (DMARD’S), iar 5 pacienţi
( 15%) în tratament cu blocanți TNFα.
3. Domeniul dermatologic
Un număr de 12 cazuri (36.36%) au prezentat leziuni active cutanat. Pentru restul
lotului, psoriazisul a fost documentat anamnestic. Scorul PASI a avut o medie de 1.79 (1-25.5
SD 4.96); 1 caz cu psoriazis cutanat intens activ, 1 caz moderat şi 10 cazuri cu afectare uşoară
(Figura nr.10)
S-a detectat afectare ungheală cu leziuni distructive la nivelul patului unghieal la
membrele superioare şi inferioare la un număr de 5 pacienţi 15.1%. Leziunile au fost de tipul
hipertrofie a patului unghieal, unghii înţepate şi friabile.
4. Analiza capacităţii funcţionale şi a calităţii vieţii
Datele culese au relevat faptul că tot grupul a prezentat afectare funcţională. Mai mult,
valoarea medie înregistrată pentru întregul lot a fost de 1.62 [0.3-2.6 SD 0.61] ceea ce imprimă
un caracter moderat spre sever a gradului de afectare. Analizând pe grupe de invaliditate
găsim, pentru afectarea severă o frecvenţă de 15.1%, afectarea moderată prezentă la
majoritatea cazurilor (54.5%), doar 10 pacienţi cu afectare funcţională uşoară (Figura nr.11).
Dacă pentru domeniul mental s-a obţinut o medie de 41.63 (15.7-58.4, SD8.3),
domeniul fizic a înregistrat o medie mai mica de 31.54 (20.7-53.6, SD 8.6). Particularizând pe
fiecare subdomeniu se descoperă natura acestor medii, adică valori mici pentru fiecare
dimensiune analizată (Figura nr 12)
SF36 componenta mentală şi SF36 componenta fizică s-au corelat cu HAQ cu un
coeficient semnificativ statistic dar invers adică negativ, conform semnificaţiei inverse a
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
11
scorurilor (pentru HAQ valorile cu impact important sunt cele mari, iar pentru SF36
magnitudinea impactului este probată de valori mici).
• SF 36 componenta mentală / HAQ r= - 0.65, p <0.05 corelaţie Spearman
• SF6 componenta fizică / HAQ r =- 0.64 p <0.05 corelaţie Spearman
Figura nr. 13 Corelaţii statistice ale rezultatelor chestionarelor HAQ şi SF36
5. Analiza biomecanică a mersuluiost realizată cu ajutorul sistemului VICON ce a
pemis cuantificarea variabilelor biometrice de timp şi spaţiu şi analiza cinematică
a mersului. Viteza de mers a fost diminuată în medie cu 1/3 faţă de normal şi implicit
şi cadenţa paşilor a înregistrat valori mici la lotul cu APs. Lungimea pasului a
fost scurtată faţă de lotul de subiecţi cu mers normal.
Pentru analiza cinematică s-a probat aceeaşi diferenţă semnificativă
statistic între cele două loturi şi în defavoarea pacienţilor cu APs. Dacă pentru
articulaţia şoldului media ROM (Δ ROM) a fost de 36 grade la lotul cu APs faţă
de 43 la subiecţii sănătoşi, pentru genunchi s-au calculat diferenţe mai mari,
aspect ce sugerează faptul că lotul selectat de pacienţi a avut afectare mai mare
la acest nivel cel puţin din punct de vedere biomecanic.
S-au comparat toţi parametrii de mers cu scorurile HAQ şi nu s-a pus în
evidenţă o corelaţie semnificativă statistic (ρ în intervalul 0.28-0.32) cu excepţia
unei corelaţii seminificative cu variabilele cinematice ce descriu articulaţia
genunchiului (Tabelul nr 26). Comparând cu rezultatele SF36 atât pentru
componenta mentală cât şi pentru cea funcţională, s-au pus în evidenţă corelaţii
cu toţi parametrii de mers cu excepţia celor ce definesc dinamica şoldului.
Rezultatele au arătat valori diminuate la pacienţii cu APs pentru fiecare
„item‖ studiat. Aceste valori au fost semnificativ mai mici faţă de lotul martor.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
12
Tabelul nr. 25 Variabilele biometrice de timp şi spaţiu şi analiza cinematică a mersului pe cele
două loturi studiate
APs
Medie/ DS
Lot control
Medie/ DS
Diferența
mediilor
Interval
încredere/diferența
mediilor
p
Viteza
(m/sec)
0.98
(DS 0.28)
1.28
(DS 0.14)
0.30 0.21-0.4 <0.05
Cadența
(pași/min)
99
(DS 12)
114
(DS 11)
15 12-18 <0.05
Lungime pas
(m)
0.45
(DS 0.08)
0.64
(DS 0.04)
0.19 0.10-0.28 <0.05
Dublu suport
(sec)
0,42
(DS 0,2)
0,23
(DS 0,3)
-0,19 -0.25 - -0.14 <0.05
Suport
unipodal
(sec)
0,49
(DS 0,05)
0,41
(DS 0.04)
-0,8 -1 - -0.6 <0.05
ROM
(flx/ext)
ŞOLD
grade
36
(DS 7)
43
(DS 5)
7 2-8 <0.05
ROM
(flx/ext)
GENUNCHI
grade
47
(DS 8)
56
(DS 3)
9 6-12 <0.05
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
13
Capitolul II
Calitatea vieţii la pacientul reumatismal cu dizabilitate
Studiu comparativ: artropatia psoriazică versus poliartrtita reumatoidă
Obiectivul studiului
Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii şi a capacităţii de muncă la pacientul
diagnosticat cu artropatie psoriazică în diferite stadii de evoluţie a bolii versus pacientul
diagnosticat cu poliartrită reumatoidă
Materiale şi metodă:
Studiu prospectiv observaţional de comparare a două loturi
o Lotul A de studiu constituit din 72 subiecţi, pacienţi consecutivi spitalizaţi
diagnosticaţi cu AP conform definiţiei de caz.
o Lotul B martor constituit din 45 de subiecţi, pacienţi spitalizaţi,
diagnosticaşi cu PR conform definiţiei de caz
Locul de desfăşurare a studiului: Clinica de Reumatologie, Spitalul Clinic de
Recuperare Iaşi.
Metoda de culegere a datelor a fost examinarea şi chestionarea directă a
subiecţilor.
Lotul A, pacienţi cu APs
Definiţia de caz: Pacient spitalizat, diagnosticat cu AP definită conform criteriilor de
diagnostic CASPAR 2006 (The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis)
în diferite stadii de evoluţie a bolii.
Criterii de includere/ excludere în studiu LOT A:
- Durata variabilă de evoluție a bolii, pacienţi în stadii diferite de evoluție dar nu mai
puţin de un an de la diagnosticul susţinut APs
- Pacient cu oricare formă de afectare articulară (oligoarticulară, poliarticulară, axială,
artrita mutilans sau afectare IFD)
- Gradul de activitate al bolii nu constituie un criteriu de selecţie al cazurilor; s-a
realizat o selecţie consecutivă a cazurilor independent de acest criteriu
- Cu sau fără implicare cutanată, cei diagnosticaţi şi cu psoriazis cutanat pot avea sau
nu leziuni active cutanate.
- Vârste eligibile între 18-75 de ani,
- Ambele sexe, toate categoriile socio-profesionale, mediu urban și rural
- Să nu fie implicați într-un alt studiu aflat deja în desfășurare,
- Să stie să scrie şi să citească, să îşi exprime ferm acceptul de participa la acest studiu
după informarea asupra metodologiei şi după asigurarea confidenţialităţii datelor prin
semnarea consimţământului informat,
- Se vor exclude: patologia tumorală sau altă patologie cu impact dizabilitant asupra
calității vieții (insuficiența cardiacă, renală sau hepatică cronică, diabet zaharat cu
complicaţii, pacienți dializați, patologie SNC, etc ), afecțiunile psihice
- Se vor exclude din studiu şi vârstele extreme - vârstnicii prezintă deja un grad de
dizabilitate generat de alte tipuri de patologii
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
14
- Să fie sub terapie patogenă fie în schema clasică (modificatori de boala- DMARDS)
sau sub tratament cu terapie biologică – blocanți ai factorului de necroză tumorală
(anti TNF).
Lotul B, pacienţi cu PR
Definiţia de caz: Pacient spitalizat, diagnosticat cu PR definită conform criteriilor de
diagnostic colegiului American de reumatologie ACR revizuite în 1987, în diferite stadii
de evoluţie a bolii.
Criteriile de diagnostic ACR 1987 - 4 din 7 criterii
Redoarea matinală-articulară şi periarticulară cu o durată de minim o oră înaintea
ameliorării maxime
Artrită în cel puţin 3 zone articulare. Cele 14 zone posibil implicate sunt: articulaţiile
interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC),
coate, genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreaptă sau stângă
Artrita articulaţiilor mâinilor- cel puţin o zonă afectată din RCC, MCF şi IFP
Artrita simetrică- afectare simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare, afectarea bilateral
a MCF, IFP, MTF este acceptabilă fără simetrie absolută
Noduli reumatoizi subcutanaţi dispuşi pe proeminenţele osoase pe feţele de extensie
articulară observaţi de medic
Factorul reumatoid seric pozitiv, evaluat printr-o metodă de laborator care dă rezultate
positive la mai puţin din 5% populaţie martor sănătoasă
Modificări radiologice: leziuni tipice de PR evidenţiate prin radiografia posteroanterioară
de mâini cu RCC: eroziuni, osteoporoză clară periarticulară pentru articulaţiile afectate.
Primele 4 criterii trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.Pentru susţinerea
diagnosticului pozitiv sunt necesare cel puţin 4 din cele 7 criterii.
Criterii de includere/ excludere în studiu LOT A:
-Durata de evoluţie, stadiu şi gradul de activitate al bolii - variabile
-S-au exclus vârstele extreme, patologia invalidantă şi afecţiunile psihice pentru a nu
genera rezultate neconcludente la evaluarea calităţii vieţii şi a capacităţii funcţionale
Studiul a cuprins o singură vizită la care pacienţii înrolaţi din ambele loturi au fost
evaluaţi complex pe mai multe domenii. Menţionăm că evaluarea a fost realizată de către
acelaşi investigator. Redăm mai jos schematic domeniile de evaluare.
Lotul A
1. Parametrii anamnestici ce includ şi aspecte ce ţin de situaţia profesională
2. Evaluare pe domeniul reumatologic
un examen articular complet evaluându-se: NAD pentru 78 articulaţii şi NAT
pentru76 articulaţii.Pentru compararea cu lotul martor s-au luat în calcul doar
cele 28 articulaţii dureroase şi tumefiate specifice pentru PR. S-a consemnat şi
VAS, GHp şi GHd.
3. Evaluare pe domeniul dermatologic
S-a evaluat gradul de activitate al afectării cutanate prin scorul PAS
4. Parametri biologici
S-au evaluat: probe de inflamaţie- VSH, CRP, HLG.
5. Evaluarea capacităţii funcţionale
S-a realizat prin chestionarul pentru evaluarea stării de sănătate (Health assessment
questionnaire) HAQ.
6. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii s-a realizat prin Chestionarul de sănătate
MOS-36 Articole Prescurtat (SF-36)
Lotul B
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
15
1. Parametrii anamnestici ce includ şi aspecte ce ţin de situaţia profesională
2. Evaluare clinică reumatologică Evaluarea NAD şi NAT. S-au evaluat 28 de articulaţii classic implicate in PR
Parametrii VAS , GHp şi GHd
Evaluarea nivelului de activitate al bolii prin calcularea scorului DAS28- Simplified
Disease Activity Score. DAS28 este un scor compozit calculat conform unei formule
matematice, cumulând valorile NAT, NAD, GHp şi valoarea VSH sau CRP. Pentru
studiul de faţă s-a luat în calcul valoarea VSH (mm/h). Interpretarea DAS 28 este redată
în Tabelul nr. 27
3. Parametrii biologici: S-au evaluat: probe de inflamaţie- VSH, CRP, HLG.
4. Evaluarea capacităţii funcţionale chestionarul HAQ
5. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii Chestionarul de sănătate MOS-36
Articole Prescurtat (SF-36)
Rezultatele au fost analizate prin teste de statistică descriptivă şi analitică (t-Student,
CHI-pătrat, testul ANOVA şi testul de corelaţie Spearman), folosindu-se programul SPSSS
17.0; baza de date inţială a fost realizată în MS EXCEL.
Rezultate/Analiza datelor
1.Criterii demografice
Vârsta
Ambele loturi studiate au prezentat medii şi mediane ale vârstei similare.
Pacienţii din lotul A cu AP au avut vârstele cuprinse între minim 32 şi maxim 72 ani,
media 52.48 SD10,26 .75% din cazuri au fost sub 60 ani, 25% din cazuri cu vârsta mai mică de
44 ani. Lotul B cu PR a avut o medie de vârstă de 55.37 ani SD 12.06, maxim 73 şi minim 24
ani, 75% cu vârsta <63ani şi 25% cu vârsta<45 ani.
Distribuţia pe sexe
Lotul cu AP a prezentat o repartiţie aproape simetrică pe grupe de sex, cu o discretă
majoritate a subiecţilor de sex feminin. În lotul cu PR, majoritatea a fost reprezentată de
pacienţii de sex feminin, predominanţa regăsindu-se şi în dateleepidemiologice publicate.
Tabelul nr.30 Caracteristici socio-demografice Lotul A versus Lotul B
Parametru Pacienţi AP Pacienţi PR p
Vârsta (medie)
52.48 SD10,26
[32-72]
55.37 SD 12.06
[24-73]
0.03
Repartiţia pe sex (M/F) 33/39 35/10 0.12
Mediul de provenienţă (U/R)
53/19 28/17 0.57
Nivelul educaţional %
Elementar 2.8%
Mediu 56.9%
Superior 40.3%
Elementar 0 %
Mediu 66.7%
Superior 33.3%
0.67
Durata de evoluţie a bolii
(medie ani)
10.2 SD 6.1
[1-29]
9.7 ani SD 4.6
[1-26]
0.012
Vârsta de debut a bolii (medie
ani)
42.5 SD 6.4
[14-65]
44.7 SD 8.1
[16-62]
0.02
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
16
2. Activitatea profesională
Situaţia profesională la debutul bolii şi în prezent Lotul A
Figura nr.21 Dinamica evoluţiei profesionale la pacientul cu Artropatie Psoriazică
Situaţia profesională la debutul bolii şi în prezent Lotul B
La debutul bolii pacienţii cu PR se aflau într-o proporţie 82.2% - 37 cazuri în câmpul
muncii, 8 cazuri fiind pensionate de drept. În momentul examinării dispoziţia este: 13 cazuri
angajaţi, 14 cazuri pensionaţi de vârstă, 18 cazuri pensionate medical
Cumulul anilor de pensie
Pacienţii cu AP au cumulat între un minim de 1 an şi un maxim de 10 ani de pensie, cu
o medie pe lotul total de 1.12 ani per subiect şi cu o medie per pacient pensionat de 3.24 ani.
Pacienţii din lotul A au totalizat un număr de 81 ani de pensie.
Lotul cu PR a totalizat un număr semnificativ mai mare de ani de pensie 136, între un
minim de 2 şi un maxim de 18 ani. Media anilor de pensie per lot a fost de 3.02 ani iar
raportat doar la grupul de subiecţi pensionaţi medical s-a obţinut o medie de 7.5 ani.
Ani potenţiali în câmpul muncii pierduţi
Acest parametru s-a calculat prin diferenţa dintre vârsta legală de pensie şi vârsta la
care pacientul s-a pensionat medical.
Cele două loturi au totalizat un număr similar de ani pierduţi dar raportându-se la un
număr de subiecţi diferit. Lotul A a totalizat 267 ani cu o medie de 14.83 ani pierduţi pentru
fiecare caz pensionat. Lotul B a cumulat 299 ani potenţiali de muncă pierduţi cu o medie de
11.9 ani per pacient pensionat medical.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
17
Tabelul nr.33 Corelaţii între cele două loturi din punctul de vedere al situaţiei profesionale
Parametru
Pacienţi AP
Pacienţi PR
p
Situaţia profesională la
debutul bolii
Angajat
Pensionat de
drept
Pensionat
medical
59 cazuri 81.9%
13 cazuri 18.1%
0 cazuri
37 cazuri 82.2%
8 cazuri 17.8%
0 cazuri
0.06
0.04
Situaţia profesională la
examinare
Angajat
Pensionat de
drept
Pensionat
medical
30 cazuri 41.7%
17 cazuri 23.6%
25 cazuri 34.7%
13 cazuri 28.9%
14 cazuri 31.1%
18 cazuri 40%
0.32
0.13
0.07
Ani de pensie –Medie
Per lot
Per pensionat
Total ani
1.12
3.24
81 ani
3.02
7.5
136 ani
nesemnificativ
Ani potenţiali de
muncă pierduţi–Medie
Per lot
Per pensionat
Total ani
3.7
14.83
267 ani
6.64
11.96
299 ani
nesemnificativ
3. Parametrii clinico-paraclinici
Forma de prezentare a bolii
Pacienţii cu AP au fost incluşi într-una din formele de boală. Forma oligoarticulară nu
a fost detectată la niciunul din cazuri, afectarea IFD a fost prezentă la 7 cazuri 9.7%, forma
axială la 41 cazuri 56.9%, artropatia mutilantă a fost prezentă la 2 cazuri 2.8%, iar forma
poliarticulară a fost evidenţiată la 22 cazuri 30.6%.
Domeniul dermatologic: Componenta cutanată ca prima formă de manifestare a
bolii
Cele 2 componente ale AP, cea cutantă şi componenta articulară pot avea momente
diferite de debut. Conform literaturii, afectarea cutanată poate precede sau urma afectării
articulare. La lotul studiat, psoriazisul cutanat a fost o primă manifestare a bolii la majoritatea
pacienţilor, 41 cazuri 56%, afectarea articulară precedând în 44% din cazuri.
Domeniul dermatologic: Criteriul de diagnostic cutanat
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
18
Conform criteriilor CASPAR, diagnosticul de AP poate fi susţinut chiar dacă pacientul nu
este diagnosticat cu psoriazis cutanat dar acest diagnostic este prezent la o rudă de gradul I
a acestuia.Criteriul familial de diagnostic a fost prezent la 13 cazuri 18.1%, 59 cazuri
81.9% având diagnostic de psoriazis cutanat.
Domeniul dermatologic: Durata de evoluţie a componentei cutanate a fost în medie de
11.69 ani sd 9.3 şi a variat între un minim de 3 ani şi un maxim de 41 ani.
Domeniul dermatologic: Afectarea cutanată: leziunile active cutanat –Scorul PASI
S-a evaluat nivelul de activitate al leziunilor cutanate la pacienţii diagnosticaţi cu psoriazis
cutanat. Un număr de 21 cazuri 29.9% prezentau leziuni active cutanat. Pentru
cuantificarea acestora s-a folosit scorul PASI care a avut o medie de 1.79 sd 4.96 cu un
minim de 1 şi un maxim de 25.5. 5 cazuri cu psoriazis cutanat intens activ, 1 caz moderat
şi 15 cazuri cu afectare uşoară.
Figura nr. 25 Scorul Psoriasis Area Severity Index PASI pentru gradul de activitate
cutanată
Domeniul dermatologic: Afectarea unghieală
S-a detectat afectare unghieală cu leziuni distructive la nivelul patului unghieal la un
număr de 16 pacienţi 22.2%, majoritatea pacienţilor neprezentând această componentă.
Leziunile au avut carcateristicile clasice ale componentei psoriazice
Domeniul reumatologic: Eroziunile articulare
Evaluarea prezenţei eroziunilor prin examinarea radiologică s-a demonstrat a fi corelată cu
gradul de invaliditate al bolii.Lotul de pacienţi studiat a prezentat eroziuni într-o proporţie
majoritară de 56.9% respectiv 41 cazuri.
Domeniul reumatologic: Dactilita
Dactilita a fost prezentă în momentul examinării sau în antecedente conform anamnezei la
un număr de 31 de cazuri 43.1%
Domeniul reumatologic: Tratament
70.80%
20.80%
1.40% 6.90% Scorul PASI
PASI 0 fără afectare cutanată51 cazuri
PASI < 3 afectare uşoară 15cazuri
3< PASI<10 afectare moderată1 caz
PASI>10 afectare severă 5cazuri
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
19
Pacienţii din lotul cu AP au prizentat scheme variate de tratament care au inclu terapie cu
DMARDS simplă sau în asocieri la 64.9%% din cazuri, restul pacienţilor având tratament
cu medicaţie biologică cu blocanţi TNF.
Evaluarea lotului B
Stadiul bolii
Lotul studiat a fost reprezentat de forme grave de boală, peste 60% din cazuri fiind în
stadiul 3 şi 4, adică un număr de 24 şi respectiv 4 cazuri, doar 2 cazuri fiind în stadiul de
poliartrită precoce.
Gradul de activitate al bolii: DAS28
. Lotul de pacienţi cu PR a prezentat valori ale DAS28 cuprinse în intervalul 2.1 şi 7.7.
Media DAS28 a fost 5.2 SD 1.5,mediana 5.47. Cuantificând gradele de activitate ale bolii
pentru cele 4 clase ale DAS28 se constată că în remisie nu a fost niciun caz, 18 cazuri au fost
PR cu activitate uşoară (40%), 10 cazuri (22.2%) cu activitate moderată a bolii,pacienţii cu
grad înalt de activitate al bolii totalizând 37.8% respectiv 17 cazur
Particularităţi clinice Lot A – APs versus Lot B -PR
S-au analizat parametrii clinici de activitate ale celor două loturi. Folosind testul chi
pătrat s-a realizat compararea între cele două grupuri care a demonstrat absenţa diferenţelor
majore între cele două patologii din punct de vedere a expresiei clinice şi paraclince
Tabelul nr.38 Analiza comparativă a loturilor
Parametru Lotul A Lotul B Coeficient statistic p
NAD (0-28) medie 8.1 sd 3.75 [0-16] 11.2 sd 6.6 [1-26] 0.021
NAT (0-28) medie 2.69 sd 2.4 [0-9] 3.9 sd 2.1 [0-12] 0.024
NAD (0-68) medie 11.23 sd 6.7 [0-32] - -
NAT (0-62) medie 3.75 sd 4.2 [0-19] - -
VSH mm/h medie 35.48 sd 11.2 [3-108] 37.7 sd 14.1 [14-95] 0.031
CRP mg/dl medie 2.2 sd 1.4 [0.05-15.8] 2.3 sd 1.1 [0.15-
16.3]
0.032
VAS (0-100mm)
medie
60.5 sd 10.2 [40-90] 64.5 sd 12.2 [50-90] 0.020
GHp medie 6.55 sd 0.90 [4-9] 7.04 sd 0.95 [5-9] 0.027
GHd medie 6.3 sd 0.91[4-8] 6.8 sd 0.96 [5-9] 0.024
Dactitlita (frecvenţă) 56.9% [41 cazuri] - NS
Eroziuni (frecvenţă) 43.1% [31 cazuri] 62.2% [28 cazuri] NS
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
20
Figura nr.29 Suprapunerea constantelor de boală între cele două patologi
4. Cuantificarea capacităţii funcţionale şi a impactului asupra calităţii vieţii HAQ /SF36
Impactul funcţional- rezultate HAQ
Analiza capacităţii celor două patologii de a genera invaliditate a relevat un impact
funcţional important pentru ambele loturi de studiu. Dacă pentru lotul A media HAQ a
înregistrat valori de 1.53 SD 0.56 (0.3-2.7), în lotul B găsim o medie discret mai mare 1.83
SD 0.69 (0.4-1.8) dar fără o diferenţă semnificativă statistic. Se poate deduce că AP şi PR
au capacităţi invalidante similare.
Analizând pe grupe de invaliditate regăsim însă pentru afectarea severă o frecvenţă
mai mare 40% din cazurile cu PR versus 22% în lotul cu AP. Diferenţa dintre cele 2 loturi
pe grupe de afectare funcţională, analizată prin ANOVA este semnificativă statistic.
Tabelul nr.39 Analiza comparată a nivelului de funcţionalitate –Chestionarul Health
assessment questionnaire HAQ.
Parametru Lotul A Lotul B Semnificaţie statistică p
HAQ medie 1.53 SD 0.56 (0.3-2.7) 1.83 SD0.69 (0.4-1.8) 0.23 *
Afectare uşoară
HAQ 0-1
13 cazuri
18.1%
8 cazuri
17.8%
0.002** Afectare moderată
HAQ 1-2
43 cazuri
59.7%
19 cazuri
42.2%
Afectare severă
HAQ 2-3
16 cazuri
22.2%
18 cazuri
40%
*Testul CHI pătrat
NAD medie
NAT medie
VSH medieCRPmedie
VAS medie
Parametrii de activitate
Lotul A
Lotul B
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
21
** Analiză multivariată ANOVA
Impactul asupra calităţii vieţii rezultate SF36
Nu s-a demonstrat o diferenţă semnificativă statistic între cele două loturi.
-Componenta fizică: lotul A medie 34.5 lotul B medie 30.2
-Componenta mentală: lotul A lotul medie 45.69 B medie 42.6
Valorile celor 2 componente s-au corelat cu valorile HAQ obţinute pentru fiecare lot în parte:
Lot A: HAQ versus SF36 fizic coeficient de corelaţie r 0.55
Lot A: HAQ versus SF36 mental coeficient de corelaţie r 0.45
Lot B: HAQ versus SF36 fizic coeficient de corelaţie r 0.47
Lot A: HAQ versus SF36 mental coeficient de corelaţie r 0.49
Tabelul nr. 40 Analiza comparată a rezultatelor din cele două loturi –Chestionarul SF36
SF 36 Lotul A AP Lotul B PR p
Capacitate funcţională 37.19 SD 11.03
[16-54]
31.35 SD 10.8
[15.2-52]
0.02
Status fizic 34.3 SD 7.65
[21-48.9]
38.1 SD 11.1
[28-56.2]
0.07
Durere 39.04 SD 10.07
[22-51]
35.01 SD 7.4
[19.9-51.6]
0.02
Stare de sănătate generală 33.2 SD 7.5
[21-48.5]
35.8 SD 9.4
[19.5-53.2]
0.08
Vitalitate 43.94 SD 9.5
[22.6-60.9]
42.07 SD 8.1
[23-56.2]
0.04
Impact social 38.6 SD9.3
[16.8-57.5]
37.29 SD8.7
[16-51.7]
0.003
Impact emoţional 39.8 SD 12.5
[17.8-55.8]
42.6 SD 12.4
[23.7-55.3]
0.02
Status psihic 39.5 SD 10.3
[17.4-58.6]
42.06 SD 11.5
[23.2-59.5]
0.03
SF36 FIZIC 34.5 SD 10.3
[20.7-53.6]
30.2 SD 8.7
[16.6-46.3]
0.02
SF 36 MENTAL 45.69 SD 11.09
[15.7-59.9]
42.06 SD 10.9
[23.2-59.5]
0.04
Figura nr.30 Mediile scorurilor finale pentru chestionarul SF 36
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
22
Capitolul III
Evaluarea ultrasonografică a mâinii în Artropatia psoriazică
Focus pe leziunile structurale
Obiectivul studiului
Studiul işi propune analiza ecografică a spectrului de leziuni de remaniere osoasă a
mâinii la pacientul diagnosticat cu APs, formele cu afectare poliarticulară.Concluzia la care
ne propunem să ajungem cu această cercetare este de a obiectiva prin dimensiunea
radiologică, potenţialul distructiv al APs cu implicaţii ulterioare în ceea ce înseamnă
funcţionalitate şi calitatea vieţii.
Materiale și metodă
Am realizat un studiu prospectiv observațional pe un lot de 28 de pacienți
diagnosticați cu APs, pacienți internați în clinica de Reumatologie a Spitalului Recuperare Iași
pe o perioadă de 6 luni (2011-2012).
Criteriile de includere în studiu au cuprins:
Pacient diagnosticat cu APs, definită conform criteriilor de caz CASPAR 2006,
Pacient cu forme poliarticulare de boală, cu implicarea cel puţin obiectivată clinic a
articulaţiilor mâinii
Pacient fără alte afecţiuni reumatismale, încluzând cele degenerative şi artropatiile
microcristaline cu afectare a scheletului mâinii
Pacient fără antecedente traumatice la nivelul articulaţiilor mici ale măinii sau
pumnului
Pacient fără alte patologii cunoscute ale structurilor moi, periarticulare la nivelul
scheletului mâinii (tendinite, tenosinovite în antecedente)
Studiul s-a desfăşurat după un protocol predefinit ce a cuprins mai multe domenii de
evaluare.
1. Evaluarea clinică- a surprins un bilanț articular extins- numărarea articulațiilor
dureroase (NAD), număr de articulații tumefiate ( NAT), starea generală de
sănătate evaluată de către medic (GHd) – parametrii evaluați de către același
investigator, evaluarea durerii pe o scala analogă vizuală de către pacient (VAS),
starea generală de sănătate apreciată de către pacient (GHp), redoarea matinală
(RM). Examenul articular s-a realizat pentru NAD/NAT 78/76 articulații conform
indicațiilor ACR (American College of Rheumatology) cu focus ulterior asupra
articulațiilor radio-carpiene (RC), metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene
proximale (IFP) și interfalangiene distale (IFD). S-au analizat numărul de
articulaţii implicate clinic versus cele demonstrat ecografic a fi afectate
comparativ; datele ecografice nu s-au raportat la evaluarea globală articulară,
aceasta fiind necesară pentru cuantificarea statusului de activitate al bolii.
2. Evaluarea paraclinică a pus accent pe decelarea reactanților de fază acută –
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C reactivă (PCR).Acest bilanţ
a pus în evidenţă gradul de activitate al APs
3. Examinarea ecografică s-a realizat de către un medic radiolog specializat în
ecografia musculo-scheletală şi a presupus următoarele:
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
23
Un examen ecografic utilizându-se un aparat LOGIQ P5 (General Electric
Medical Systems) cu un transductor liniar cu frecvență marede 9-12 MHz.
S-a efectuat un examen al articulațiilor mâinilor, cu abordarea atât a feţei
dorsale cât şi a feţei palmare,
Evaluarea ecografică a totalizat un număr de 30 de articulații pentru fiecare
pacient investigat. Articulaţiile vizualizate ecografic au cuprins: articulaţiile
radio-carpiene ( RC), metacarpo-falangiene 2-5 (MCF 2-5), interfalangiene
proximale 1-5 (IFP 1-5) şi interfalangiene distale 1-5 (IFD1-5). Evaluarea s-a
realizat bilateral pentru ambele mâinii, cuantificarea statistică realizându-se
ulterior global şi individual pe grupe articulare.
De asemenea s-au examinat structurile periarticulare, ca marcă de implicare a
procesului patologic în APs. S-au examinat:tendoanele flexorilor și
extensorilor degetelor 2-5 la nivelul ambelor mâini.
Imaginile au fost preluate multiplanar în secțiune longitudinală și transversală
perpendicular, cu mâna în poziție neutră, cu păstrarea acelorași parametrii
tehnici pentru fiecare caz.
Articulațiile au fost scanate pentru evidențierea modificărilor structurale în
mod B și Doppler pentru a sublinia prezența vascularizației anormale.
S-a urmărit prezența ecografică a elementelor specifice patologiei
reumatismale inflamatorii: tenosinovita, sinovita și eroziunile osoase.
Tenosinovita a fost înregistrată în sistem binar- prezența acesteia fiind definită
ca o masă tisulară prezentă în teaca sinovială cu/fără colecție lichidiană,
hipo/anecogenă, reflectată în două incidențe perpendiculare, cu/fără semnal
Doppler (169,170, 270-272).
Prezența unui țesut intraarticular anormal cu caracter hipo/ anecogen imobil,
necompresibil cu sau fără semnal Doppler au fost criteriile de definire a
sinovitei (169,170, 270-272). Figura 31 atestă schematic locurile de
poziţionare a transductorului şi în acelaşi timp ilustrează prezența sinovitei la
nivelul articulațiilor mici ale mâinii la unul din pacienţii din lot. Cuantificarea
sinovitei s-a realizat atât calitativ pe o scală dihotomică prezent/absent cât și
cantitativ. Scala semicantitativă de evaluare a sinovitei folosită a cuprins 4
grade (0= absența sinovitei, 1= minimă îngroșare sinovială, 2=ingroșare
sinovială moderată care proemină peste linia care unește marginile osoase,
3=hipertrofia sinovialei ce se extinde pe una din diafizele osoase, 4=
extinderea sinovialei pe ambele diafize) (273,274).
Eroziunile conform criteriilor acreditate de OMERACT au fost reprezentate de
discontinuitatea suprafeței articulare osoase vizibilă în 2 planuri perpendiculare
(169, 270,271). S-a consemnat prezența/absența acestora tot pe o scală
bimodală.
Evaluarea Doppler a surprins existența semnalului pozitiv marcă conform
definiţiilor a activității inflamatorii vasculare. S-a consemnat doar prezenţa
sau absenţa semnalului, aceasta cuantificându-se tot calitativ DA/NU.
4. Evaluarea funcţionalităţii şi calităţii vieţii prin chestionarele HAQ şi SF36
5. Analiza statistică a folosit metode de statistică descriptivă (medie, mediană,
frecvențe) ce a presupus cuantificarea datelor clinice, paraclinice şi de imagistică
și analitică (coeficient de corelație Pearson) și s-a realizat în programul SPSS 17.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
24
Figura nr. 31 Aspecte ecografice ale sinovitei psoriatice la pacientul G.A
Evaluare ecografică a articulaţiilor mici ale mâinii (Metacarpofalangiene, Interfalangiene
distale şi proximale)
Rezultate
Evaluarea clinico-paraclinică reumatologică
Particularitățile clinice și paraclinice ilustrate în Tabelul 41 şi atestă prezența formelor
active de boală în lotul de pacienți examinați. Media articulaţiilor dureroase a fost de 10.04,
variind între 3 şi 39 articulaţii, în timp ce evaluarea articulaţiilor dureroase a relevat o medie
de 4.39 (Figura 33).
Markerii paraclinici s-au situat la nivele serologice înalte, fapt ce a susținut prezența
tabloului inflamator - VSH în medie 29.54 SD 7.43 mm/h și PCR 3.41 mg/dl.
Redoarea matinală a variat extrem de mult între 5 minute minim şi maxim înalt de 120
minute, medie 28.93.
Ceilalţi parametrii de evaluare clinică VAS, GHp, GHd s-au încadrat în tabloul de
boală activă, evaluarea atestând deasemenea valori ridicate. O particularitate merită subliniată
legat de suprapunerea aproape identică a evaluării stării generale de sănătate de cătra pacient
cu cea efectuată de investigator, respectiv de medic.
Evaluarea scorurilor de impact funcţional şi de calitate a vieţii
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
25
Ambele chestionare care au fost administrate lotului studiat au relevat aspecte similare
de impact major, dizabilitant.
Chestionarul HAQ a înregistrat o medie ce se încadrează în intervalul de afectare moderată a
bolii (Tabelul 42).
Evaluarea calităţii vieţii prin SF 36 a înregistrat de asemenea scoruri de impact mari cu valori
foarte mici. Parametrii finali de evaluare SF36- mental şi SF36- fizic au fost distribuiţi
neomeogen dar în medie cu valori foarte scăzute de 40.47 SD 12.5 şi respectiv 32.8 SD 9.6
(Tabelul nr.43).
Evaluarea ecografică
Evaluarea ecografică a articulațiilor mici ale mâinilor și pumnilor pentru cei 28 de
pacienţi, a totalizat un număr de 840 articulații evaluate.
Modificările descoperite ecografic s-au înscris în cele descrise de literatură,
depistându-se toate formele de afectare articulară şi a structurilor tendinoase periarticulare.
Artrita inflamatorie a fost reprezentată ecografic de fenomenele de sinovită,
proliferativă, cu sau fără vascularizație Doppler. Acest aspect a fost semnalat la 120
articulații, adică-14.28% din totalul scanat.
Proliferarea sinovialei a fost pusă în evidență la nivelul tuturor subgrupelor articulare
MCF, IFP, IFD şi RC. În mod particular s-a remarcat o frecvență mai mare a sinovitei la
nivelul MCF, urmate de IFP, IFD și RC, aspecte ilustrate imagistic în Figura 31.
Dacă ne referim la articulaţiile RC, acestea au fost indemne ecografic la un număr de
16 pacienți. Cea mai mare frecvență a fost înregistrată la nivelul RC a sinovitei grad 1
(26.7%). Articulațiile MCF au prezentat grade variate de sinovită (1-4) pentru 24.11%
din totalul MCF evaluate. Un număr mai mic de articulații cu sinovită a fost decelat la nivelul
IFP- 33 articulații și IFD 13 articulații. Tabelul 42 atestă particularitățile de frecvență a
diferitelor grade de sinovită precum și repartiția pe grupe articulare.
Tabelul nr. 42 Cuantificarea ecografică a sinovitei raportat la grupele articulare implicate
Parametrul RC MCF IFP IFD Total
Număr de articulații
evaluate
56 224 280 280 840
Număr de articulații cu
sinovită detectată US
20 54 33 13 120
Gradul
sinovitei
0 * 64.2 75.89 88.21 95.35 Neaplicabil
(NA)
1* 26.7 14.2 5.71 1.4 NA
2* 7.4 5.3 2.85 1.78 NA
3* 1.8 3.5 2.5 1.4 NA
4* 0 0.89 0.71 0 NA
Spectrul afectării aparatului tendinos este larg în APs, literatura citând: inflamarea
peritendonului, colecții sinoviale în teacă, proliferare sinovială, pierderea structurii fibrilare cu
rupturi pațiale sau complete (266-268). Pot fi afectate atât tendoanele de la nivelul carpului
cât şi tendoanele de la nivelul degetelor.
Clasic pentru tendoanele mâinii afectarea de tip inflamator este expusă ecografic fie
prin modificări de tip tenosinovită exudativă şi/sau proliferativă dar şi prin modificări de
structură ale tendonului ca; alterarea structurii fibrilare, neomogenităţi la nivel de tendon,
rupturi. Dacă aceste modificări sunt caracteristice tendoanelor cu teacă, în cazul tendoanelor
fără teacă ne vom aştepta să evidenţiem ecografic o altă modificare şi anume al creşterea
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
26
dimensiunilor tendonului, cu scăderea ecogenităţii. Semnalul Dopller poate fi prezent la toate
tipurile de tendoane (169,170).
Figura 35. Modificările structurale (Pierderea arhitecturii tendonului, apariţia nodulilor
intratendinoşi ca marcă de rezoluţie a procesului inflamator cronic) ale tendonului
palmar al flexorilor la evaluarea ecografică a mâinii, degetul3, mâna dreaptă, pacientul
B.G. cu artropatie psoriazică
Tenosinovita a fost remarcată la un număr de 12 subiecți. S-a observat o predominanță
a tenosinovitei flexorilor la 8 pacienți (1 caz cu dactilită clinic), în timp ce doar 14.2% au
prezentat modificări morfologice de structură- zone de hipoecogenitate ale tendoanelor
extensorilor pumnului. Figura 35 atestă aspectul ecografic de la nivelul unui tendon al
flexorilor degetelor. Se remarcă alterarea structurii fibrilare a tendonului cu prezenţa
neomogenităţii ecogenice şi cu fomarea unor mici arii hiperecogene ca marcă a nodulilor de
regenerare secundar procesului inflamator în resorbţie.
Eroziunile sunt o marcă de gravitate a distrucției osoase şi la lotul studiat au fost
decelate la un număr mare de pacienți, peste jumătate din cazuistică- 57.1 % (Figura nr.36).
Localizarea acestora a fost cu precădere la nivelul articulațiilor MCF II și la nivelul
articulaților IFD. De remarcat că eroziunile au fost prezente la toți pacienții la care s-a decelat
sinovită proliferativă cu grade mari de vascularizație conform scorului folosit peste gradul 2
de vascularizaţie, fapt ce probează originea secundară postiinflamatorie a acestor distrucţii.
Evaluarea clinică versus evaluarea ecografică
Am dorit compararea datelor clinice cu datele obţinute ecografic. Ne-am propus acest
aspect pentru a încerca să evaluăm oportunitatea exmenului ecografic ca examen de rutină
ataşat evalării standard de monitorizare a mâinii la pacientul cu APs.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
27
Pentru aceasta am studiat comparativ numărul total global de articulaţii tumefiate de la
nivelul mâinii ce atestau clinic semne clare de artrită activă versus numărul de articulaţii ce s-
au confirmat ecografic a fi cu sinovită activă cu semnal Doppler atestat cel puţin de grad. 1.
Ulterior am comparat pe acelaşi raţionament evaluările ecografice şi clinice pe grupe de
articulaţii.
Evaluarea a atestat o suprapunere a celor două tipuri de examinări cu relevanţă
statistică (p<0.05) pentru articulţiiile metacarpo-falangiene şi articulaţiile inter-falangiene
proximale. Pentru celelalte articulaţii nu s-a demonstrat o asociere semnificativă dar,
comparând global, pentru numărul total de articulaţii evaluate s-a reuşit o suprapunere între
cele două tipuri de evaluări.
Pentru a întări cele sus menţionate s-a folosit o altă metodă statistică de evaluare a
datelor şi anume coeficientul Kappa, denumit şi coeficient Cohen. Această metodă statistică
măsoară "agreement-ul" sau confidenţa între două metode. Rezultatele variază de la -
1(dezacord total) la +1 (acord total). Un indice calculat de 0,75 sau mai mare, marchează un
acord excelent. Dacă rezultatele se situează între 0,65 la 0,74 se interpretează ca acord bun, iar
pentru 0,40 şi 0,64 ca acord mulţumitor. Pentru valori sub 0,40 se consideră un acord prost.
Coeficientul kappa depinde în mare masură de prevalenţa fenomenului studiat, respectiv cu
cât prevalenţa este mai mare cu atât încrederea pe care putem să o acordăm coeficientului
kappa calculat este mai mare . Metoda poate fi folosită în medicină atât pentru a stabili
concordanţa între două metode de evaluare ale aceluiaşi fenomen dar şi pentru a compara
confidenţa inter-observatori pentru aceeaşi metodă de examinare.
În studiul nostru am calculat coeficinetul Kappa între evaluarea ecografică şi evaluarea
clinică.Datele obţinute (Tabelul nr. 44) atestă un acord ce a variat de la mulţumitor la bun pe
grupe articulare ( Kappa a variat de la 0.563 la 0.855 ), dar verificarea rezltatelor pe grup
total de articulaţii numărate a probat doar un acord mulţumitor între cele două metode.
Această diferenţă este susţinută de sensibilitatea mai mare a examinării ecografice faţă
de examinarea clinică, argument ce statuează metoda ca standard de evaluare de rutină a
implicării articulare la pacientul cu artrită inflamatorie.
Tabelul nr.43. Evaluarea ecografică versus evaluarea clinică- repartiţia grupelor
articulare cu proces inflamator activ
Articulaţie
Număr total de
articulaţii tumefiate
Examen clinic
Număr total de
articulaţii cu sinovită
Evaluare eografică
p
Interval confidenţă
95 %
Articulaţia
radio-carpiană dreptă
11 13 0.16
Articulaţia
radio-carpiană stângă
5 7 0.16
MCP 48 54 0.03
IFP 25 33 0.04
IFD 11 13 0.16
Total număr de
articulaţii
100 121 0.01
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
28
Tabelul nr. 44 Grupe articulare afectate; coeficientul de concordanţă Kappa
pentru evalurea clinică şi evaluarea ecografică
Articulaţii Evaluare ecografică versus evaluare clinică
Absolute agreement/ kappa coefficient
Articulaţia radio-carpiană dreptă 92.85%; k= 0.855
Articulaţia radio-carpiană stângă 92.85%; k= 0.855
Articulaţia MCF 89.28%; k= 0.563
Articulaţia IFP 82.14%; k= 0.643
Articulaţia IFD 92.85%; k= 0.855
Număr total
Articulaţii
79%; k= 0.455
Tabelul nr.45. Corelaţii între evaluarea ecografică cuantificată ca număr total de
articulaţii active inflamator şi parametrii clinico-paraclinici
Parametru Metodă statistică Ecografia
VSH Pearson Correlation .723**
Sig. (2-tailed) .000
PCR Pearson Correlation .714**
Sig. (2-tailed) .000
Durere VAS
(0-10)
Pearson Correlation .631**
Sig. (2-tailed) .000
Starea generală evaluate
de pacient
GHp (0-10)
Pearson Correlation .578**
Sig. (2-tailed) .001
Starea generală evaluată
de medic GHd (0-10)
Pearson Correlation .660**
Sig. (2-tailed) .000
HAQ Pearson Correlation .642**
Sig. (2-tailed) .000
SF 36 FIZIC Pearson Correlation -.397*
Sig. (2-tailed) .036
SF 36 MENTAL Pearson Correlation -.080
Sig. (2-tailed) .688
S-a pus în evidență o corelație puternică între evaluarea US și markerii de inflamaţie
definiţi prin: rata de sedimentare a hematiilor (r 0.723, p 0.001), nivelul seric al proteinei C
reactive (r 0.714, p 0.001), precum şi pentru evaluarea dureri pe scala VAS (r 0.631, p 0.001).
S-a demonstrat o asociere puternică cu scorul de funcţionalitate HAQ şi o asociere
moderată, inversă cu componenta funcţională a SF36. Nu s-a pus în evidenţă o corelaţie cu
scorul SF 36 mental.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
29
Capitolul IV
Particularităţi ale impactului funcţional şi calităţii vieţii în
Artropatia psoriazică
Rolul comorbidităţilor
Obiectivul studiului
Studiul işi propune analiza detaliată a particularităţilor „damage-ului‖ funcţional şi a
calităţii vieţii pe un lot de pacienţi diagnosticaţi cu Artropatie Psoriazică.
Ca obiectiv secundar ne-am propus să evaluăm prevalenţa şi rolul comorbidităţilor
asupra calităţii vieţii la pacientul cu APs.
Materiale și metodă
Am realizat un studiu prospectiv observațional pe un lot de pacienți diagnosticați cu
APs, pacienți internați în clinica de Reumatologie a Spitalului de Recuperare Iași.
Criteriile de includere în studiu au cuprins:
Pacient diagnosticat cu APs, definită conform criteriilor de caz CASPAR 2006,
Vârste eligibile între 18-75 de ani,
Ambele sexe, toate categoriile socio-profesionale, mediu urban și rural,
Pacient cu oricare din cele 5 forme de prezentare ale bolii: oligoarticulară,
poliarticulară, forma cu afectare IFD, forma spondilitică şi forma mutilantă,
Pacient cu cel puţin 1 an de evoluţie a bolii,
Selecţie consecutivă a cazurilor independentă de gradul de activitate,
Să stie să scrie şi să citească, să îşi exprime ferm acceptul de participa la acest studiu
după informarea asupra metodologiei şi după asigurarea confidenţialităţii datelor prin
semnarea consimţământului informat,
Să fie sub terapie patogenă fie în schema clasică (modificatori de boală- DMARDS)
sau sub tratament cu terapie biologică – blocanți ai factorului de necroză tumorală
(anti TNF). Acest aspect a constituit un criteriu etic de selecţie.
Studiul s-a desfăşurat după un protocol predefinit, pacienţii fiind selectaţi consecutiv
pe baza criteriilor de incudere din rândul celor care au venit la internare şi au fost înrolaţi în
cercetare după ce şi-au exprimat acordul informat de a participa.
Metoda de lucru a presupus anamneză amănunţită a cazurilor, evaluare clinică extinsă,
paraclinică şi distribuirea chstionarelor cu autoadministrare de evaluare a impactului
funcţional şi a calităţii vieţii. Studiului a cuprins o singură vizită la care s-a realizat culegerea
datelor.
Standardizând informaţia, descriem mai multe domenii de lucru:
1.Domeniul reumatologic care a cuprins
Evaluarea clinică- efectuarea unui bilanț articular extins de către un investigator
experimentat în depistarea numărului articulațiilor dureroase (NAD) şi numărului
de articulații tumefiate ( NAT). S-a consemnat starea generală de sănătate
evaluată de către medic (GHd) – parametrii evaluați de către același investigator,
starea generală de sănătate apreciată de către pacient (GHp), evaluarea durerii pe o
scala analogă vizuală de către pacient (VAS). Examenul articular s-a realizat
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
30
pentru NAD/NAT 78/76 articulații conform indicațiilor ACR (American College
of Rheumatology)
Evaluarea paraclinică a pus accent pe decelarea reactanților de fază acută –
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C reactivă (PCR), elemente
necesare descrierii statusului de activitate al bolii.
2. Domeniul dermatologic a cuprins evaluare extinsă a istoricului componentei cutanate dar
şi calcularea scorului de activitate cutanat PASI (Psoriasis Area and Severity Index), scor
calculat pentru pacienţii care prezentau în momentul evaluării cel puţin 3% din suprafaţa
totală corporeală afectată.
3. Evaluarea impactului funcţional s-a realizat prin chestionarul auto-administrat HAQ
(Health Assessment Questionnaire – Disability Index).
4. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii s-a măsurat prin chestionarul autoadministrat
SF-36 (Short Form 36).
5. Domeniul activitate profesională- s-au consemnat date ce privesc activitatea profesională
prezentă, anii de pensie pentru cei pensionaţi medical şi anii pierduţi de muncă.
6. Domeniul comorbidităţilor. S-a înregistrat fiecare patologie suplimentară a pacientului; s-
a realizat o eşalonare a comorbidităţilor pe sisteme, pacienţii au fost împărţiţi în subgrupuri
pentru compararea ulterioară a datelor.
Analiza statistică a fost efectuată în programul SPSS-17, utilizându-se metode de
statistică descriptivă(indicatori centrali- medie, mediana, modul şi indicatori de dispersie- ,
deviaţia standard, mimin/maxim, varianţa) şi analitică (testul T student,testul Chi pătrat,
Corelaţie Spearman), pentru un interval de confidenţă de 95%, p<0.05.
Rezultate 1. Date demografice
Screeningul s-a realizat pe un lot total de 121 de subiecţi diagnosticaţi cu APs, subiecţi
la care s-a iniţiat evaluarea conform protocolului dar nu s-a reuşit culegerea completă a
datelor dat fiind necompletarea chestionarelor de către un număr mare din cazuri. Astfel
dacă screening-ul iniţial a cuprins 121 de subiecţi, pentru analiza datelor ne vom referi
doar la 78 de cazuri la care toate obiectivele protocolului iniţial au fost atinse.
Aspectele ce ţin de date demografice au fost culese pentru întreg lotul şi sunt redate în
Tabelul 46.
Tabelul nr. 46 Aspecte demografice ale lotului iniţial
Statistică descriptivă
N Minim Maxim Medie Std.
Deviation
Vârsta 121 32 72 51.47 4.805
Vârsta debut 121 14 65 41.16 6.091
Ani de evoluţie 121 5 41 10.39 2.904
Femei:Bărbaţi 55:66
Rural : Urban 32:89
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
31
Analiza celor 78 de cazuri selectate în final pentru evaluare detaliată a relevant o
distribuţie egală pe sexe. S-au înrolat un număr egal de 39 femei şi 39 bărbaţi, majoritari din
mediul urban 73.1% cu un nivel de pregătire preponderent mediu 56.4%, doar 2.6% nivel
elementar de studii (Figura 38).
Vârsta lotului a variat între un maxim de 72 de ani şi un minim de 32 cu o medie de
52.21 ani SD 10.177; la debutul bolii media de vârstă a fost de 41.96 ani SD 10.85, iar durata de
evoluţia a bolii 10.33 SD 7.97 pentru APs şi 10.08 SD 7.38 pentru afectarea cutanată.
2. Domeniul reumatologic
Lotul studiat a prezentat aşa cum o redă şi Tabelul nr 48, forme active de boală, cu
implicare poliarticulară, cu sindrom inflamator moderat.
Tabelul nr.48 Parametrii de evaluare ai domeniului reumatologic
Parametru Min Max Medie Deviaţie
standard
Durere VAS
(0-10)
0 9 6.53 1.287
Starea generală evaluate de pacient
GHp (0-10)
4 9 6.50 .990
Starea generală evaluată de medic
GHd (0-10)
4 8 6.26 .918
Număr articulaţii dureroase
NAD (0- 78)
1 32 10.90 6.642
Număr articulaţii tumefiate
NAT( 0-76)
1 19 3.55 4.139
VSH (<15mm/h) 3 125 34.73 21.368
CRP (<1mg/dl) .1 15.8 2.124 2.1799
Din totalul subiecţilor 14 cazuri au prezentat dactilită în antecedente, la momentul
evaluării fiind obiectivată la 8 cazuri (10.25%). Entezopatia, marcă a APs a fost documentată
la un număr de 17 subiecţi, cel mai frecvent loc fiind entezita achileană la 15 cazuri. Un
procent de 56.4% din cazuri au avut documentat în anamneză prin examen radiologic prezenţa
eroziunilor la cel puţin o articulaţie. Dispoziţia eroziunilor a fost cu precădere la nivelul
articulaţiilor mici de la nivelul piciorului.
Dispoziţia formelor de boală raportat la sexul pacienţilor a arătat că formele
poliarticulare au fost mai frecvente în rândul femeilor, cu o repartiţie aproape dublă în timp ce
formele cu afectare axială şi periferică s-au distribuit aproxmativ egal între cele două grupe
(Tabelul nr.49)
3. Domeniul dermatologic
Pentru domeniul dermatologic s-a calculat scorul de activitate al leziunilor cutanate
PASI, scor ce atestă pe de o parte gradul de extindere al leziunilor cutanate, iar pe de altă
parte particularităţile plăcii psoriatice în termen de grad al eritemului, de grosimea a plăcii
cuantificată în milimetri precum şi caracterele scuamei.
S-au depistat leziuni active cutanat la aproape o treime din cazuri 30.8%, din care
formă cu afectare severă la 4 cazuri.
Afectarea unghieală a fost prezentă la 16 pacienţi şi a constat în fenomene tipice de
osteodistrofie a unghiei, unghie înţepată şi friabilitate crescută.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
32
Particularizând pe forme de boală se observă că pacienţii cu forme cutanat active de
boală erau din lotul cu afectare articulară mixtă periferică şi axială (14 cazuri), formele
mutilante asociindu-se de asemenea cu leziuni active cutanat (Tabelul nr. 51).
4. Evaluarea profesională
Un număr mare de pacienţi din lotul studiat a demonstrat incapacitate de muncă, fapt
relevat de un număr mare de 28 pacienţi care au fost pensionaţi medical datorită APs. Dacă la
debutul bolii 64 din cazuri erau în câmpul muncii (17.9% pensionaţi de drept), în momentul
examinării activ profesional au rămas doar un număr de 34 pacienţi (Tabelul nr.52)
Tabelul nr. 52 Situaţia profesională a lotului la debutul bolii şi în momentul examinării
Situaţia profesională actuală
Caz % Procent Validat Procent cumulat
Pensie Medicală 28 35.9 35.9 35.9
Pensie de drept 16 20.5 20.5 56.4
Angajat 34 43.6 43.6 100.0
Total 78 100.0 100.0
Situaţia profesională la debutul bolii
Caz % Procent Validat Procent cumulat
Angajat 64 82.1 82.1 82.1
Pensionat de drept 14 17.9 17.9 100.0
Total 78 100.0 100.0
Evaluare funcţională
Lotul studiat a prezentat o medie a indicelui HAQ de 1.6 SD 0.6, majoritatea
pacienţilor prezentând forme de boală cu impact moderat funcţional 60.25% şi impact sever
la 20.51% din cazuri. Evaluarea HAQ-DI s-a corelat statistic cu vârsta subiecţilor (r 0.432, p
0.002), cu durata de evoluţie a componentei cutanate (r 0.329, p 0.003) şi articulare (r 0.381,
p 0.003) şi cu statusul socioprofesional (r 0.437, p 0.001). De asemenea o corelaţie
importantă a fost evidenţiată cu parametrii individuali de activitate articulară NAD, NAT şi
VAS. Rate mai mari de impact funcţional s-au depistat la pacienţii cu evoluţie peste 5 ani
(HAQ mean 1.2 vs. 0.70, p = 0.013).
5. Evaluarea calităţii vieţii
Evaluarea fiecărui ―item‖ din chestionarul SF-36 prezentată în Figura nr.41 a
demonstrat un impact important asupra calităţii vieţii pentru întreg lotul studiat.
Analiza statistică a relevat o corelaţie semnificativă statistic între evaluarea SF-36
componenta fizică şi vârsta pacienţilor examinaţi (r 0.371 p 0.003), statutul de pensionat
medical (r 0.287, p 0.03), precum şi pentru parametrii de monitorizare clinică şi paraclinică ai
domeniului reumatologic (r 0.412, p 0.001).
Dacă evaluarea funcţională prin HAQ-DI s-a corelat puternic cu activitatea cutanată,
doar o corelaţie discretă a fost pusă în evidenţă între SF 36 fizic şi PASI (r 0.267, p0.01).
Scorul compozit de evaluare al componentei mentale din SF-36 s-a corelat moderat cu durata
de evoluţie a bolii (r 0.374, p 0.01) şi cu parametrii clinici articulari (r 0.314, p 0.004). Pe de
altă parte, SF 36 mental s-a corelat puternic cu PASI (r 0.532, p 0.001) şi cu calitatea de
pensionat medical (r 0.518, p 0.001) corelaţie Spearman.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
33
Figura nr. 41 Valorile medii ale scorurilor SF36 pentru cele 8 domenii de evaluare
6. Evaluarea comorbidităţilor
Patologie cardiovasculară
Patologia cardiovasculară a fost extrem de frecventă în lotul studiat cu un procent de
52.6%. Hipertensiunea arterială a fost probată la 44.2% din cazuri, 10.3% din pacienţi
prezentând în antecedente un eveniment cardiovascular major reprezentat de infarct de
miocard 5.1% şi accident vascular cerebral ischemic 5.1%. Mai mult 7 pacienţi erau
diagnosticaţi cu alte tipuri de sindroame coronariene exceptând pe cei care avuseseră deja un
infarct.
Afecţiuni metabolice şi endocrine
Nu s-au înregistrat afecţiuni tiroidiene, chiar dacă lotul a fost selectat dintr-o zonă
geografică cu potenţial endemic. S-a descris un procent de 16.7% din pacienţi cu diabet
zaharat tip 2 şi 21.8 % cazuri cu hiperuricemie.
Obezitatea, definită ca indice de masă corporeală peste 30 a fost depistată la 21.8%
cazuri, 48.7% fiind supraponderali.
I. Afecţiuni digestive
Cea mai frecventă afecţiune digestivă observată a fost ulcerul peptic duodenal, cu o
frecvenţă mare de 42.3%. Din aceşti pacienţi, 6.4% (5 cazuri) au raportat un eveniment
hemoragic în antecedente. Boala inflamatorie intestinală a fost depistată la un caz (7.8%),
diagnosticat cu rectocolită ulcero-hemoragică.
S-a depistat de asemenea patologie biliară de tip diskinetic la 11.5% subiecţi, boală
intestinală inflamatorie la 4 cazuri şi infecţie hepatitică cu virus VHB în 5 cazuri şi VHC în 3
cazuri.
II. Afecţiuni psihiatrice
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
34
Am înregistrat un număr mare de afecţuni din sfera psihiatrică. Astfel 20 cazuri
(25.6%) erau diagnosticaţi cu tulburare depresivă aflată în tratament. S-a observant o
prevalenţă mai mare în rândul femeilor (14 cazuri).
Prevalenţa mare a tulburărilor psihiatrice a impus testarea comparativă a frecvenţelor
medii ale acestor afecţiuni cu rezultatele de la evaluarea calităţii vieţii. S-a observat o
corelaţie semnificativă cu SF36 componenta mentală (r =0.329, p=0.003) şi componenta
fizică (r =0.226, p=0.047).
III. Afecţiuni urogenitale
Boala inflamatorie pelvină a fost prezentă în antecedentele femeilor din lotul studiat
cu o frecvenţă de 11.5%; infecţiile urinare recurente au fost probate în anamneza cazurilor la
26.92%, iar litiaza urinară a fost prezentă la 7 cazuri. Boala renală cronică a reprezenta o
comorbiditate la 4 dintre pacienţi.
IV. Alte afecţiuni musculoscheletale
Exceptând atingerea articulară din cadrul bolii, s-a remarcat pentru 33.3% subiecţi
prezenţa artrozei secundare la nivelul genunchilor şi şoldurilor, 4 cazuri necesitând
artroplastie totală a articulaţiei coxo-femurale. Fracturile nonvertebrale au fost descries la 7
dintre pacienţi, iar osteoporoza a fost prezentă cu o frecvenţă mare de 41% cazuri (28 femei şi
4 bărbaţi), toate cazurile având medicaţie antiresorbtivă.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
35
Capitolul V
Calitatea vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică
Impactul artoplastiei de şold
Obiectiv
Scopul acestui studiu este de a pune în evidenţă dificultăţile tehnice şi complicaţiile
posibile ale artropalastiei de şold la pacientul cu APs, intervenţie chirurgicală necesară
secundar distrucţiei articulaţiei coxo-femurale prin procesul cronic, inflamator de la acest
nivel.
Ne-am propus în acelaşi timp de a cerceta impactul operaţiei asupra calităţii vieţii la
pacientul cu APs.
Materiale şi metodă
Studiul a fost realizat pe o serie de şapte pacienţi spitalizaţi, pacienţi care au fost
supuşi operaţiei de artoplastie totală de şold.
Pacienţii au fost selectaţi după următoarele criterii:
Pacient diagnosticat cu APs, confrom criteriilor Caspar 2006
Pacient cu bolă cu evoluţie de lungă durată (minim 10 ani),
Formă de boală predominant poliarticulară
Pacient cu afectarea severă a articulaţiei coxo-femurale, definită radiologic
prin îngustarea axială şi concentrică a spaţiului articular, asociată fenomenelor
de osteoproducţie reprezentate de osteofitoza marginală (317-319)
Afectarea şoldului să fie severă, cu indicaţie ortopedică de artroplastie totală
S-au exclus cazurile la care etiologia distrucţiei articulare a fost alta decât APs
(artoza primitivă, osteonecroza aspectică de cap femural)
Metoda de lucru a presupus cercetarea a trei paliere diferite:
Evaluare Reumatologică
S-au analizat date care ţin de modul de debut şi evoluţia bolii, date demografice. S-a
consemnat de asemenea istoricul afectării şoldului implicat- durată, mode de debut şi evoluţie,
tratamente urmate.
Am analizat statusul actual global de activitate al bolii, înainte de momentul operator,
definit de evaluarea numărului de articulaţii afectate ( NAD 0-78, NAT 0-76), marekeri de
inflamaţie (VSH, PCR), evaluarea durerii (VAS), evaluarea globală a percepţiei bolii de către
pacient şi investigator (GHp, GHd).
Evaluare ortopedică
Evaluarea ortopedică şi-a propus să evidenţieze aspectele particulare ale intervenţiei
de artoplastie de şold la pacientul cu APs şi totodată complicaţiile specific ce pot să apară pre
şi postoperator.
Evaluarea impactului funcţional şi a calităţii vieţii
Acest domeniu a fost analizat utilizându-se două tipuri de evaluări:
Chestionarul SF36, chestionar generic ce defineşte impactul fizic şi impactul mental
asupra calităţii vieţii
Evaluarea funcţională s-a realizat cu ajutorul scorului ortopedic de evaluare Harris
Hip Score (HHS), examen ce cuprinde analiza a 4 domenii : durere, funcţionalitate, deformare
articulară şi grade de libertate articulară (ROM) (320, 321).
Cele două examinări SF36 şi HHS au fost efectuate preoperator, la 3, 6 şi 12 luni
postoperator.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
36
Rezultate
Evaluare Reumatologică
Am evaluat şapte cazuri de pacienţi diagnosticaţi cu APs, bărbaţi şi femei B:F 5:2.
Vârsta de debut a bolii a variat între 18 şi 49 ani, iar la momentul indicaţiei
chirurgicale pacienţii aveau între 29 şi 63 de ani. Durata medie de evoluţie a bolii a fost de
16.85 ani.
Primul simptom clinic de afectare a şoldului a fost înregistrat anamnestic, în medie la
8 ani de la debutul bolii sistemice, moment în care afectarea a fost cuantificată ca şi coxită în
cadrul artropatiei.La momentul operator, toţi pacienţii au îndeplinit criteriul radiologic, aspect
care a decis intervenţia terapeutică.
Deşi clinic şi radiologic ambele articulaţii coxo-femurale au fost afectate, s-a notat o
uşoară asimetrie, însuşire ce poate fi interpretată ca pattern al afectării în cadrul APs, dar şi
aspect care a dictat decizia chirurgicală.
Toţi cei şase pacienţi au fost constant pe medicaţie remisivă cu droguri modificatoare
de boală. Niciunul din cazuri nu a primit tratament cu steroizi.
Nivelul VSH-ului a variat între 18-31mm/h (valori normale 0-17mm/h), iar PCR între
0.7-1.7 (valori normale 0-1mh/dl). Evaluarea articulară a presupus numărătoarea a 78
articulaţii pentru durere şi 76 pentru tumefacţii. Media NAD a fost de 5.2, în timp ce media
NAT de 2, 8. În etapa pre-operatorie screening- ul inflamator a depistat forme de boală cu
activitate moderat joasă, considerent ce a permis accesul facil la intervenţia chirurgicală şi a
preconizat un risc minim în etapa post-operatorie.
Tabelul nr.54 Domeniul Reumatologic: aspecte anamenstice, clinice, paraclinice
Caz număr 1 2 3 4 5 6 7
Vârsta la debutul
bolii
42 44 47 49 26 18 23
Vârsta Baseline 60 57 63 61 50 29 47
Durata Bolii 18 13 16 12 24 11 24
Femei/Bărbaţi
(F)/(B)
B B F F B B B
Durata afectare
clinică şold
11 10 12 8 7 8 12
Forma axială NU NU NU NU DA DA DA
Număr articulaţii
dureroase
5 4 8 7 4 9 2
Număr articulaţii
tumefiate
3 2 5 3 3 4 2
VSH 24 26 31 23 18 31 27
CRP 1,2 0,8 1,5 0,7 0,9 1,7 1,3
Evaluarea ortopedică
Artroplastiile au fost realizate de chirurgi ortopezi cu experienţă în realizarea acestui
tip de intervenţie.
Pentru şase dintre cazuri s-a realizat artoplastie unilaterală de sold, iar pentru unul
dintre pacienţi la un an de zile a fost necesară interveţia chirurgicală şi pentru celălalt sold.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
37
În toate cazurile s-a practicat artroplastie totală necimentată. În cazul a doi pacienți
chirurgii au utilizat cupluri de frecare alternative (ceramică pe polietilenă cross-linked și cap
femural cu diametru mare de 32 mm).
Un alt caz a necesitat utilizarea unei componente femurale cu sprijin metafizar
(sacrificiu osos minim), în timp ce alt pacient a dezvoltat intraoperator o fractură femurală
periprotetică, situaţie explicată de calitatea nesatisfăcătoare a osului secundar proceselor de
resorbţie din inflamaţia cronică şi care a impus cerclage cu fir (Figura nr.45)
Pentru a evalua reuşita intervenţiei, s-a reluat examenul radiologic verificând poziţia
componentei acetabulare şi înclinarea acesteia, prezenţa osteolizei periprotetice, poziţia
componentei femurale şi a articulaţiei în ansamblu (varus/valgus), dar şi alte aspecte care să
sugereze o complicaţie potentială.Nu s-a înregistrat nicio dislocare a componentelor protetice
postoperator, nicio infecţie perioperatorie sau altă complicaţie legată de actul chirurgical la
şase din cazuri.
Evaluarea impactului funcţional şi al calităţii vieţii
Harris Hip Score (HHS) este un instrument specific folosit şi dezvoltat pentru
evaluarea rezultatelor operaţiei de artroplastie de şold. Versiunea originală a fost dezvoltată in
1969, remodelată ulterior şi necesită pentru implementare să fie cuantificat de un personal
calificat în acest sens.
Evaluarea noastră a arătat o ameliorare relevantă a ambelor metode de evaluare SF36
şi HHS atât pe termen scurt cât şi pe termen lung la un an de la intervenţia chirurgicală
(Figurile 47,48,49).
Figura nr 47. Dinamica Harris Hip Score
Nivelel foarte joase ale HHS de la baseline demonstrează afectarea severă şi
dizabilitantă a şoldului la pacientul cu APs şi atestă necesitatea imperioasă a intervenţiei
S-au notat valori care au variat între 40-60 puncte (pentru un maximum de 100
puncte). După protezarea articulară, graficul ilustrează o ameliorare satisfăcătoare iniţial (70-
79 punte ) şi semnificativă la 12 luni (80-89 puncte).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Baseline 3 Luni 6 Luni 12 Luni
Cazul 1
Cazul 2
Cazul 3
Cazul 4
Cazul 5
Cazul 6
Cazul 7
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
38
Discuţii
Artrita psoriazică este o artrită inflamatorie care afectează în jur de 30% dintre
pacienți cu psoriasis.
În timp ce aproape toţi pacienţii diagnosticaţi cu APs suferă de afectarea artritică la
nivelul articulațiilor periferice, în jur de 40-50%din cazuri pot avea, de asemenea, o formă cu
afectare spondilitică, și doar 4% au o formă izolată de boală inflamatorie doar la nivelul unui
segment al coloanei vertebrale. Urmărind modul în care a evoluat atât cercetarea medicală global dar şi în mod
particular modul de definire şi cuantificare al APs se constată că ultimele decenii au schimbat
radical viziunea asupra acestei patologii; odată cu criteriile moderne de definiţie s-au pus în
evidenţă plaje mari de pacienţi care până la acea dată au fost catalogaţi ca o altă formă de
boală reumatismală inflamatorie, în special o formă seronegativă de poliartrită reumatoidă.
Acest considerent a determinat schimbarea viziunii cu privire la impactul funcţional şi cel
asupra calităţii vieţii la pacientul cu APs.
Referindu-ne la modalităţile de abordare a cuantificării unui domeniu complex ce îl
reprezintă dizabilitatea şi aspectele cotidiene ale vieţii precum şi gradul de participare al
pacientului cu psoriazis artropatic se constată necesitatea unor instrumente de lucru care să
cuntifice aceste trăsături.
.........................................................................................................
În lucrarea de faţă ne-am propus o abordare multidimensională a conceptului de
funcţionalitate şi de calitate a vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică.
Pentru aceasta am abordat tema pe paliere diferite de studiu, cu evaluări pe
dimensiunea cuantificării clinice clasice, dar şi analitice moderne, pe dimensiunea
biomecanică a particularităţilor distructive ale bolii. Acest model constituie designul pentru
studiul care deschide această cercetare.
Mersul este o activitate complexă a organismului uman ce asigură una din funcţiile
principale de integrare în mediu.
Caracterizat printr-o activitate progresivă, ritmică şi ciclică, mersul are trei dimensiuni
de desfăşurare: poziţia bipedă, ortogradă şi platigradă.
Funcţional integrează mişcarea mai multor segmente ale corpului din care menţionăm
în principal membrul inferior cu rol efector dar şi trunchiul şi membrele superioare, sub
acţiunea unui lanţ biomecanic complex dirijat de controlul superioar al sistemului nervos cu
rol de integrare, coordonare şi comandă.
La pacientul cu boală reumatismală inflamatorie distrucţia este primimtiv la nivel
articular cu impact important asupra dinamicii membrelor ca lanţ mio-artro-kinetic. Afectarea
articulară se traduce atât prin dezechilibre de mobilitate articulară dar şi prin dezechilibre de
stabilitate.
Studiul nostru a pornit de la premiza că afectarea uneia din articulaţiile portante va
avea un impact global asupra mersului la pacientul cu artropatie psoriazică, antrenând şi
celelalte articulaţii neafectate.
Destabilizarea unei singure articulaţii este suficientă pentru a genera alterarea ciclului
de mers cu modificarea variabilelor temporale şi spaţiale ale corpului precum şi mişcarea
globală a corpului în spaţiu- cinematica şi forţele musculare antrenate la nivelul musculaturii-
cinetica. Rezultanta acestor modificări imprimă o limitare severă a subiectului în ceea ce
priveşte gradul de participare la activităţile curente zilnice şi calitatea vieţii în ansamblu.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
39
În acest context am optat pentru analiza biomecanică a membrului inferior, studiul
nostru luând în atenţie articulaţiile coxo-femurale, genunchii, gleznele şi piciorul. Modelul de
analiză corp întreg nu a fost realizabil din motive tehnice dar considerăm puţin important
acest aspect întrucât este cunoscut faptul că membrul superior şi trunchiul au o funcţie
facilitatoare asupra mersului şi nu efectoare.
În urma evaluării celor 33 de pacienţi cu APs, datele demografice au arătat o
distribuţie simetrică între cele două sexe, date ce se suprapun peste caracteristicele
epidemiologice ale acestei patologii şi sunt citate în literatură (1-3).
..........................................................................................................
Caracteristicile de boală ale pacienţilor selectaţi au respectat criteriile de selecţie
impuse de protocolul de studiu propus fie din punctul de vedere al subtipului APs- forme cu
afectare poliarticulară majoritare, forme cu afectare dublă axială şi periferică şi forme
mutilante, fie din perspectiva parametrilor paraclinici de activitate ai bolii ce au relevat forme
active ce au implicat articulaţiile portante.
Analiza percepţiei generale asupra bolii, nu a relevat o diferenţă semnificativă
statistică între viziunea pacientului şi cea a investigatorului, aspect ce dă putere rezultatelor
ulterioare şi atestă atât un nivel bun de percepţie al pacientului asupra patologiei cu toate
implicaţiile acesteia cât şi o bună complianţă de a participa în acest studiu.
Referindu-ne la activitatea cutanată se constată din rezultate un număr mic de pacienţi
cu scor PASI mare, aspect ce nu se încadrează în profilul clasic al bolii dar care a reprezentat
un criteriu de selecţie. Motivaţia rezidă din faptul că afectarea dermatologică ar fi avut
implicaţii în interpretarea rezultatelor de la scorul de evaluare al calităţii vieţii, în principal
pentru componenta SF mental.
Studiile au atestat că formele de psoriazis cutanat intens activ au impact important
asupra indicilor ce descriu starea de bine mentală şi fizică (230, 231).
Mai mult, studiul lui Sampogna şi col , în încercarea de a compara diferite instrumente
de evaluare a calităţii vieţii în Ps, fie chestionare generice, fie chestionare specifice, a
demonstrat că SF36, deşi nu are specificitate pentru o anumită patologie este ideal pentru
evaluarea în Ps, fiind chiar superior unor chestionare specific construite pentru această
patologie (2). În situaţia studiului de faţă acest aspect ar fi generat un „bie‖ de selecţie, fiind
greu de interpretat dacă rezultatele SF36 şi HAQ ar fi fost rezultanta afectării articulare sau a
celei cutanate.
Pe acest raţionament, putem susţine că rezultatele obţinute din evaluarea HAQ şi SF
36 coagulează totalitatea modificărilor generate de boală- APs în mod general şi în mod
particular, de componenta articulară.
.....................................................................................................
Lotul studiat a relevat scoruri joase ce denotă capacitatea invalidantă marcantă a AP
asupra pacientului pentru o evoluţie a bolii în medie sub 10 ani ceea ce subliniază
agresivitatea acestei patologii. Chestionarele HAQ şi SF36 s-au dovedit a fi instrumente
valide în evaluarea statusului funcţional şi calităţii vieţii, mai mult, scorurile obţinute au fost
în concordanţă cu cele din literatură (1,2,8,237).
Rezultatele obţinute pentru cele două modalităţi de evaluare s-au corelat semnificativ
statistic demonstrând modelul generic evolutiv al bolii: distrucţie funcţională cu determinism
pe calitatea vieţii.
A fost documentat şi statusul profesional al pacientului cu APs la momentul
examinării comparativ cu cel de la debutul bolii.
S-a observat un impact important asupra capacităţii funcţionale profesionale, peste
jumătate din pacienţi fiind pensionaţi medical ca urmare a acestei patologii.
Detaliul scoate în evidenţă impactul economic major pe care îl generează APs, fapt ce
a fost îndelung analizat şi cunatificat de literatura de specialitate (278, 279).
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
40
Referindu-ne la analiza mersului, aspect ce a constituit obiectivul principal al acestui
studiu trebuie justificată necesitatea abordării comparative cu un lot de subiecţi aparent
sănătoşi. Literatura de specialitate, atât în ceea ce priveşte tratatele dar şi studiile din reviste,
recomandă acest design de studiu caz martor, întrucât parametrii specifici ai mersului sunt
extrem de diferiţi de la o decadă de vârstă la alta şi în plus această abordare calibrează şi
rezultatele pentru fiecare aparat de analiză în parte (240-244).
Sistemul Vicon şi-a demonstrat deja utilitatea în analiza detaliată a mersului.
Aparatura permite o evaluare complexă a mersului ce poate implica analiza corp întreg, model
ce presupune plasarea de markeri de control şi pe membrele superioare şi tors, asocierea cu
electromiografia dinamică pentru o mai bună analiză cinetică a subiectului evaluat. Cum
spuneam, în studiul nostru am avut acces doar la modelul ce evidenţiază dinamica membrului
inferior integrat cu cea a bazinului.
............................................................................................
S-au detectat modificări importante ale tuturor parametrilor de mers viteza, cadenţa,
numărul de paşi au fost diminuate, alături de cei doi parametrii care descriu global fazele
mersului respectiv, perioada de dublu suport şi perioada de suport unipodal din faza de
oscilaţie ce au a fost alungiţi faţă de valorile expuse pe lotul de sănătoşi. Mai mult, s-a
înregistrat o inversare a raportului dintre cele două variabile, aspect ce atestă inversarea
fazelor ciclului de mers şi se traduce prin creşterea fazei de susţinere şi scurtarea fazei de
oscilaţie.
În termeni de cinematică, articulaţiile studiate, genunchiul şi şoldul au ilustrat
modificări importante ale ROM. Mai afectată a reieşit, pentru lotul nostru articulaţia
genunchiului.
Diferenţele între parametrii de mers ce descriu cinematica genunchiului sunt
demonstraţi de literatură a fi o rezultantă a proceselor de distrucţie articulară atât la nivelul
cartilajului cât şi la nivelul structurilor periarticulare.
Studiul lui Levinger ce analizează mersul pacienţilor cu osteoartrtiă regăseşte
modificări similare celor citate în cercetarea noastră şi atribuie pattern-ul de mers modificat
fenomenului de osteoartroză (245).
Ogrodzka şi col. într-un alt sudiu demostrează efectele degenerării articulaţiei
genunchiului asupra pattern-ului de mers. Cercetătorul sugerează faptul că disfuncţia de la
nivelul genunchiului modifică în mod singular mersul dar modifică în timp şi dinamica
celorlalte articulaţii, pe care le suprasolicită, determinând un efect pe termen lung asupra
mersului (246).
Compararea datelor obţinute de cercetarea noastră cu alte studii din literatură a fost
dificil de realizat întrucât subiectul a fost puţin cercetat pe loturi de pacienţi cu APs.
Totuşi este justificată citarea unor studii ce implică analiza mersului la pacienţii cu
patologie artrozică dat fiind că disfuncţia articulară din bolile reumatismale degenerative este
similară din punct de vedere al biomecanicii cu afectarea din bolile reumatismale inflamatorii
(1, 2).
.......................................................
Compararea parametrilor de mers cu rezultatele chestionarelui SF36 a demonstrat o
asociere semnificativă statistic pentru ambele componente ale chestionarului. Dacă pentru
asocierea cu scorul fizic SF36, raţionamentul este logic şi justificat, asocierea cu SF-mental
merită speculaţii. Am considerat ca explicaţie a acestei corelaţii faptul că mersul, odată ce
poate fi definit ca însuşire fiziologică caracteristică a individului, marchează major şi
constelaţia psihică a acestuia.
Al doilea chestionar aplicat, HAQ s-a dovedit a fi modificat secundar APs similar
datelor din literatură (228, 234, 237).
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
41
Peste jumătate din cazuri s-au încadrat în afectarea moderată şi severă. S-a verificat
dacă există corelaţii între parametrii biomecanici de mers şi scorurile HAQ. Spre deosebire de
rezultatele obţinute pentru aceeaşi verificare pentru SF36, pentru HAQ nu s-a demonstrat
decât o corelaţie slabă cu cinematica genunchiului. Acest aspect poate fi explicat prin faptul
că deşi ambele chestionare analizează statusul funcţional global al pacientului, HAQ se
concentrează mai mult asupra activităţilor realizate cu membrele superioare, în timp ce SF 36
analizează global funcţiile organismului (1, 2, 8).
Considerăm în acest sens utilă o analiză biomecanică globală pe un model cu markeri
poziţionaţi pe corpul întreg într-un studiu ulterior ce ar putea ilustra global impactul afectării
articulaţiilor portante asupra întregii scheme cinematice corporeale.
Concluzionând acest studiu, considerăm că APs se poate prezenta sub forme
invalidante de boală cu impact major asupra calităţii vieţii şi cu deficit funcţional sever
Evaluarea funcţională, se demostraeză a fi un domeniu important pentru studiu dar şi
pentru practica curentă. Poate fi realizată prin chestionarul HAQ, scor care atestă gradul de
invaliditate al pacientului cu APs şi este o expresie a afectării calităţii vieţii, aspect ilustrat de
corelarea indicilor HAQ cu rezultatele obţinute la evaluare prin SF 36.
Evoluţia cu o durată a bolii de peste 10 ani determină incapacitate importantă de
muncă, peste jumătate din pacienţi au necesitat pensionare pe motiv medical. Impactul socio-
economic şi nu în ultimul rând financiar rămâne a fi analizat într-un studiu ulterior.
Pacienţii cu AP prezintă modificări severe ale pattern-ului de mers atât din punct de
vedere al cinematicii ca analiză dinamică a gradelor de libertate articulară cât şi pentru
parametrii de mers aşa cum o demonstrează analiza ce utilizează sistemul de evaluare a
mersului VICON.
......................................................................................................
Remarcam atât în partea teoretică cât şi la debutul acestor discuţii faptul că bolile
reumatismale sunt demonstrate a fi printre primele afecţiiuni generatoare de hanidcap şi
invaliditate de muncă. Argumente pentru acestă afirmaţie se regăsesc în direcţiile de studiu şi
strategiile implementate sub egida organizaţiei modiale a Sănătăţii (226, 227).
Scopul celui de al doilea studiu al aceste cercetări a fost de a compara APs cu o
patologie deja demonstrat a fi invalidantă. Ipoteza de lucru este justificată pentru a susţine
datele obţinute la primele evaluări şi pentru a sublinia locul APs între celelalte reumatisme
inflamatorii.
Am selectat pentru aceasta PR, boală despre care atât experiența clinică, cât și datele
din literatură o statuează ca boală prototip dizabilitantă.
Mai mult, similitudini cu această abordare se regăsesc și în alte studii, fapt ce
facilitează interpretarea rezultatelor obținute de cercetarea de față (247-251).
Reluând rezultatele se constată diferenţe între cele două loturi pentru particularităţile
socio-demografice.
S-au corelat: vârsta la examinare, durata de evoluţie a bolii, vârsta de debut dar nu au
fost similare criteriile: sex, mediul de provenienţă şi nivelul educaţional.
...............................................................
Faţă de primul studiu înregistrăm similitudini în ceea ce priveşte durata medie de
evoluţie a bolii. Nu se poate discuta de compararea rezultatelor între cele două cercetări, dar
considerăm important aspectul legat de momentul examinării raportat la debutul bolii, datele
ce vizează distrucţiile articulare şi impactul funcţional putând fi luate în atenţie comparativ.
S-a realizat o analiză detaliată a statusului profesional trecut şi prezent, a numărului de
ani cumulaţi de pensie şi a numărului anilor pierduţi în câmpul muncii. Am selectat acest
palier de studiu pentru a sublinia modul în care cele două patologii APs şi PR influenţează
prin invaliditate capacitatea de participare a individului.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
42
Calculul cumulului anilor de pensie a arătat dimensiunea socio-economică a celor
două boli. Datele se corelează cu rezultatele din literatura de specialitate (8,117) atât pentru
APs cât şi pentru PR..
Lotul A a totalizat în momentul examinării 81 de ani de pensie cu o medie per pacient
de 3.24, Lotul B, pacienţii cu PR, semnificativ mai mult respectiv136 ani cu o medie per
pacient de 7.5 ani de pensie.
Calculând anii de muncă potenţiali pierduţi prin diferenţa între vârsta legală de pensie
şi vârsta reală de pensionare medicală s-au obţinut 267 ani pentru Lotul A şi 299 ani pentru
Lotul B.
Deşi cele două rezultate par apropiate, datorită diferenţei numerice dintre cele două
eşantioane calculul mediei anilor de muncă pierduţi a relevat diferenţa semnificativă statistic
dintre loturi şi implicit capacitatea mai mare a PR de a genera costuri economice mari prin
incapacitatea de muncă pe care o generează Lot A: Lot B 11.9: 6.64.
Acest aspect este în concordanţă cu rezultatele altor studii similare din literatură, date
ce subliniază gradul de handicap determinat de această patologie APs (255, 256).
Este dificil de a traduce în termeni reali, economici ce costuri au generat aceste lipsuri
profesionale dar trebuie subliniată totuşi magnitudinea acestora.
Studiul lui Allaire şi col., având un design similar cu cercetarea noastră depistează un
procent de 35% de cazuri pensionate cu RA la 10 ani de evoluţie a bolii, procent mai mic
decât cel depistat în cercetarea de faţă, aspect justificat poate de diferenţa economică dintre
locurile de desfăşurare a studiilor, respectiv lipsa accesului în ţara noastră la programele de
reorientare profesională (257).
Deşi PR se detaşează discret de APs în ceea ce priveşte capacitatea de muncă, un
număr semnificativ de pacienţi şi din lotul A cu APs a fost depistat în situaţia de pensionat
medical. Rezultatele sunt în concordanţă cu cele din literatură (258,259).
Studiul lui Wallenius şi col. leagă direct incapacitatea de muncă din APs de nivelul
educaţional, între aceşti doi parametrii existând o relaţie invers proporţională (260).
Nu s-a detectat o diferenţă semnificativă statistic între loturi pentru parametrii clinici
şi paraclinici de activitate ai bolii. Cele două loturi se suprapun pe aceste criterii, aspect
important ce permite validarea şi compararea ulterioară a chestionarelor de dizabilitate şi de
calitate a vieţii.
Pentru lotul B s-a calculat scorul DAS 28 de activitate al bolii, cor validat şi uzitat atât
în cercetare dar şi în practica curentă (261,262).
S-au depistat forme de boală intens active la 28% din cazuri, rezultat ce poate fi
explicat din modul de selecţie al cazurilor, toţi pacienţii fiind spitalizaţi în momentul
evaluării.
Pentru APs ne-am rezumat la a analiza doar a parametriilor ce ţin de markerii clinici,
respectiv NAT, NAD, VAS, GHp, GHd fără a calcula un scor clinic de activitate, deşi
literatura permite calcularea DAS 28 şi pentru APs (263).
Leeb şi col arăta în cercetarea sa asupra oportunităţii scorului DAS 28 în APs şi PR că,
în ciuda rezultatelor statistice favorabile, această modalitate de cuantificare a activităţii bolii
este utilă doar pentru PR întrucât nu include în algoritmul de examnare zone şi articulaţii
afectate cu predilecţie şi specific în APs (264). Mai mult lotul nostru a prezentat forme de
boală predominant axiale, doar 30.6% din APs au fost subtipuri poliarticulare.Repartiţia pe
subtipuri de boală este diferită faţă de primul studiu unde erau în principal forme
poliarticulare. Predominanţa formelor spondilitice a adus un plus pentru întărirea ideii de
boală dizabilitantă întrucât studii anterioare remarcau că mai degrabă formele poliarticulare
impactează pacientul cu handicap şi cu un nivel scăzut al calităţii vieţii.
Cu toate acestea, în lotul A s-au evidenţiat toate formele de boală. S-a înregistrat un
număr scăzut de forme poliarticulare faţă de literatura de specialitate şi doar două cazuri de
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
43
artropatie mutilantă. Aspectul este important întrucât s-a demonstrat că aceste forme sunt cele
cu potenţial înalt dizabilitant (1,2,8).
.......................................................
Caracteristicile terapeutice ale ambelor loturi sunt similare, majoritare pentru ambele
loturi fiind schemele terapeutice de primă linie Lotul A 69.4% tratament cu DMARD‖S,
Lotul B 75.6% acelaşi tip de tratament. Se confirmă astfel importanţa medicaţiei de
generaţie nouă- terapia cu agenţi biologici, în prevenţia handicapului musculo-scheletal. Acest
tip de terapie, administrată la un număr mic de pacienţi în lotul studiat de noi justifcă impactul
dizabilitant major care a fost observat.
Deşi este responsabilă de costuri economice importante pentru ambele patologii,
terapia biologică şi-a demonstrat aportul semnificativ pe calitatea vieţii, oferind în acelaşi
timp capacitatea de reinserţie profesională a pacientului cu afecţiune cronică reumatismală
(265,266).
Datele dn registrul britanic de terapie biologică arată că dacă la iniţierea tratamentului
biologic 47% din cazuistica lor era în incapacitate de muncă, la 3 ani de tratament procentul
coborâse la 42 % (267).
Aceleaşi rezultate le expune şi Kristensen în datele din registrul Suedez, analiză ce
subliniază o rată de 50% de pacienţi în incapacitate de muncă dacă se renunţă la terapia cu
ageni biologici (268).
Totuşi datele sunt dificil de comparat dat fiind diferenţele socio-economice dintre ţări,
dar trebuie subliniat că o explicaţie pentru impactul dizabilitant mare descoperit în loturile din
studiul nostru poate fi argumentată şi de accesul scăzut la terapia biologică al acestor pacienţi
în momentul efectuării acestei cercetări.
Evaluarea domeniului dermatologic pentru lotul A, a arătat leziuni active cutanate la
29, 9% din pacienţii cu AP, evaluarea PASI cuantificând 5 cazuri cu activitate severă
cutanată.
În acest context se poate specula că rezultatele SF36 şi HAQ sunt expresia pură a
afectării articulare. Folosind mai multe tipuri de chestionare specifice pentru a evalua
impactul bolii APs pe calitatea vieţii comparativ cu Ps, Rosen şi col. au constatat că pacienţii
cu boală articulară sunt mai afectaţi funcţional şi psihic decât cei cu psoriazis cutanat
indiferent de gradul de extindere al acestuia cunatificat prin PASI, sau de numărul de
comorbidităţi (269).
Analiza HAQ a arătat impact funcţional important pentru ambele loturi studiate. HAQ
a relevat afectare funcţională moderată şi severă pentru 71.9% din cazurile din Lotul A şi la
82.2% pentru cazurile din Lotul B.
.............................
Nu s-a demonstrat o diferenţă semnificativă statistic între cele două loturi, fapt ce
susţine impactul major similar al celor două patologii asupra individului diagnosticat cu boală
reumatismală cronică.
Valorile SF 36 s-au corelat cu valorile HAQ în cadrul fiecărui lot studiat pentru
ambele componente cea fizică şi cea mentală ceea ce susţine magnitutdinea afectării
individuale în bolile reumatismale inflamatorii.
Cele două componente, cea fizică şi cea mentală par a fi afectate similar, conform
multor alte studii ce abordează aceeaşi tematică (248,249), chiar autopotenţându-se (249).
Studiul lui Sokoll şi col demonstra că deşi afectarea periferică este semnificativ mai
mare la pacientul cu PR, există un rezultat direct proproţional a SF mental şi SF funcţional
pentru APs şi PR, aspect ce atestă un nivel al calităţii vieţii similar pentru cele două forme de
reumatism inflamator (251).
...............................
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
44
Cel de al treilea studiu al acestei cercetări abordează problematica dizabilitaăţii şi a
calităţii vieţii din prisma domeniului imagistic.
Pentru a pune în evidenţă trăsăturile imagistice ale APs am selectat ca şi sediu de
evaluare mâna şi articulaţiile radio-carpiene, iar ca metodă de evaluare alături de examenul
clinic considerat martor, examnul ecografic în mod particular şi secundar evaluarea
radiologică convenţională.
Ultimele decenii au determinat un progres uriaş în ceea ce priveşte examenul
ultrasonografic în bolile reumatismale. Acest aspect a fost posibil odată cu dezvolatrea
transductorilor de mare frecvenţă ce au permis accesul la ţesuturile superficiale şi respectiv
articulaţii.
Deși literatura de specialitate abundă în studii ce vizează aspectele ecografice în APs
nu s-a reușit dezvoltarea unui consens pentru definirea modificărilor specifice ecografice ale
acestei patologii (276,277), polimorfismul leziunilor, subtipurile de boală făcând dificilă
standardizarea.
Studiul numărul trei a demonstrat polimorfismul leziunilor ultrasonografice de la
nivelul mâinii la pacientul cu AP.
Absența unui protocol standard de examinare US pentru această patologie a făcut
obligatorie scanarea unui număr mare de articulații pentru fiecare caz, aspect dificil de realizat
în practica curentă la scala largă.S.au evaluat astfel toate articulaţiile mici ale mâinii, carpului
şi radiocarpienele metru dreapta şi stânga la fiecare subiect în parte totalizân 840 de
articulaţii. Examinarea s-a realizat urmărind prezența ecografică a elementelor specifice
patologiei reumatismale inflamatorii: tenosinovita, sinovita și eroziunile osoase dar şi
specifice pentru APs: tumefacţia părţilor moi, dactilita, apoziţiile osoase.
Limitele studiului sunt constituite de faptul că s-a optat pentru o singură examinare
ecografică, nu s-a calculat coeficientul de acort interobservatori, astfel neputându-se
demonstra reproductibilitatea datelor obținute.
Evaluarea noastră a arătat afectarea tuturor grupelor articulare la nivelul mâinilor cu
grade variabile de sinovită.
Nu am găsit o explicație pentru repartiția frecvențelor pe subgrupe articulare însă
dorim să remarcăm persistența și la nivel ecografic a distribuției intens asimetrice a afectării
în APs similar altor studii particularitate ce reprezintă o însuşire a acestui tip de patologie şi
care o diferenţiază major de PR sau alte reumatisme inflamatorii (276-278).
Deși sinovita nu este specifică pentru APs, studiile descriindu-i prezența în multiple
boli reumatismale inflamatorii și non inflamatorii, inclusiv la pacientul fără boală
reumatismală, complexul de modificări detectate (tendinite, tenosinovite, sinovita
proliferativă, eroziunile osoase) definesc global procesul inflamator dar şi distructiv din APs
(279). Modificările au fost evidenţiate la toţi pacienţii studiaţi.
Prezența eroziunilor la un număr mare de cazuri subliniază potențialul distructiv al
formelor poliarticulare de APs, cu evoluție către incapacitate funcțională și dizabilitate
importantă.
Utilitatea examenului ecografic pentru detecția eroziunilor, marker de prognostic
nefavorabil în evoluția APs, este majoră.
Literatura a demonstrat deja sensibilitatea mai mare a US față de examenul radiologic
standard (280,281). Aspectul are implicaţii majore în monitorizarea pacientului şi în
prognosticul gradului de impact funcţional ulterior, fiind cunoscut că rezoluţia proceselor
erozive se face cu preţul proceselor de osteoscleroză şi pensare de spaţii cu limitarea severă a
gradelor de libertate articulară pe de o parte, iar pe de altă parte aceleaşi leziuni erozive cresc
riscul de luxaţii articulare cu aceleaşi urmări funcţionale.
S-au detectat şi modificări caracteristice pentru APs: afectarea tuturor tendoanelor
flexorilor şi extensorilor de la nivelul carpului şi al degetelor, un caz cu dactilită şi nu în
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
45
ultimul rând afectarea articulaţiilor distale, marker de diagnostic pentru APs, articulaţii la
nivelul cărora s-au evidenţiat fenomene de tip sinovită cu semnal Doppler prezent şi eroziuni
osoase. Se subliniază astfel utilitatea duală a acestei metode: diagnostic şi monitorizare a
evoluţiei, a gradului de activitate şi a răspunsului la tratament.
Multiple studii atestă valoarea ecografiei ca și metodă precoce de diagnostic dar și de
cuantificare a activității fenomenelor inflamatorii sau distructive în APs.
Ne vom referi în acest paragraf la sensibilitatea ecografiei în a detecta artrita activă,
aspect ce nu a fost calculat în cercetarea de faţă. Sensibilitatea US de a detecta sinovita
proliferativă a fost deja demonstrată a fi în corelație cu capacitatea de detecție a examenului
prin rezonanţă magnetică nucleară la pacienții cu poliartrită reumatoidă (280-282). Mai mult,
US surclasează examinarea clinică, grosiera diferența între cele două investigații fiind dată de
capacitatea US de a detecta colecții minime intraarticulare ce nu permit examinatorului să le
documenteze prin palpare la examenul clasic articular al mâinii la pacientul cu boală
reumatismală inflamatorie (283, 284).
Jacobson şi col a demonstrat într-o cercetare realizată pe cadavre în timp ce
radiografia standard este capabilă de a diagnostic o colecţie intraarticulară de 5 ml, ecografia
are o sensibilitate mult mai mare reuşind să detecteze colecţii de 2 ml (285).
Pe acelaşi design de studiu, Moss şi col. arată superioritatea ecografiei faţă de
examenul clasic radiologic, performanţele apropiindu-se de valoarea examinării RMN (286).
Argumentul care susţine necesitatea examinării ecografice la pacientul cu boală
reumatismală inflamatorie rezidă din convingerea argumentată ştiinţific că există sinovită
subclinică.
Soden şi col. au realizat un studiu pe un lot de pacienţi cu PR la care a evaluat prin
biopsia sinovialei gradul de activitate al bolii la nivelul articulaţiilor genunchilor. A selectat
articulaţii clinic asimptomatice. Rezultatele sale au atestat prezenţa la 69% din subiecţii
biopsiaţi a sinovitei active histologic (287).
Ne-am propus a verifica concordanţa dar şi corelaţia în detecţia artritei active pentru
evaluarea ecografică şi cea clinică.
…………………
S-au pus în evidenţă o serie de corelaţii între examinarea ecografică şi alte
particularităţi ale tabloului paraclinic ale pacientului cu APs.
Corelarea cu parametrii de laborator şi parametrii individuali de apreciere ai activităţii
bolii a arătat valori intens semnificative statistic. Se poate afirma în acest context că ecografic
putem atesta nivelul de activitate al bolii cel puţin la nivel teoretic. Este nevoie de un studiu
mai amplu pentru a susţine această afirmaţie.
Corelarea numărului de articulaţii detectate ca active prin ecografie cu indicii de
cunatificare ai funcţionalităţii HAQ şi scorul SF36 fizic a fost semnificativă.
Acest aspect atestă că evaluarea ecografică la pacientul cu APs este o oglindă a
dimensiunii funcţionale a individului afectat. Corelarea a fost mai puternică pentru scorul
HAQ. Rezultatul este justificat întrucât ecografic s-au avut în analiză articulaţiile mâinii şi
pumnilor, iar scorul HAQ este centrat în special pe activităţi ce implică membrul superior.
Corelațiile demonstrate între prezența sinovitei vascularizate decelate ecografic și
markerii clinici și paraclinici inflamatori sugerează utilitatea introducerii US în evaluările
compozite de activitate a AP.
Grupul de cercetare GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and
Psoriatic Arthritis) a definit recent valoarea examenului ecografic în APs atât din prisma
componentei cutanate cât mai ales a componentei articulare (288).
În absența datelor din literatură se ridică necesitatea realizării mai multor studii care să
ierarhizeze implicarea articulară pentru a dezvolta ulterior protocoale rapide de screening
pentru monitorizarea activității bolii, progresiei sau a răspunsului terapeutic.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
46
Concluzionănd acest capitol putem afirma că examenul ecografic al mâinii la pacientul
cu APs relevă toate tipurile de modificări articulare şi ale structurilor periarticulare descrise de
literatură.
..............................................
Cel de al patrulea studiu cuprinde o evaluare prospectivă a unui lot mare de pacienţi-
121 cazuri, spitalizaţi în Spitalul de Recuperare Iaşi, având diagnosticul deja confirmat de
artropatie psoriazică, s-au studiat mai multe aspecte.
Pe de o parte au fost abordate descriptiv particularităţile epidemiologice, clinice şi
paraclinice ale lotului, atât din prisma domeniului reumatismal cât şi din prisma afectării
cutanate; pe de altă parte al doilea obiectiv a fost constituit de analiza perturbărilor
funcţionale, cuantificarea capacităţii de muncă, impactul pe calitatea vieţii. S-a luat în atenţie
şi o analiză a rolului comorbidităţilor din sfera neuropsihiatrică, cardiovasculară, digestivă,
metabolică, ca parte turnantă în patogenia dizabilităţii.
Toţi bolnavii au fost evaluaţi pe domeniile moderne sugerate de organismele medicale
ACR si EULAR, având comun palierul clinic, biologic, funcţional si de calitate a vieţii,
instrumente si parametrii speciali ce caracterizeaza fiecare caz în parte.
Rezultatele obţinute subliniază potenţialul invalidant înalt, cu inducerea incapacităţii
de muncă al AP pentru un număr mare de cazuri, aspecte corelate cu evaluarea HAQ-DI şi
SF-36.
Datele confirmă ipotezele susţinute de studiile preliminare, existând similitudini în
rezultatel . Datorită neomogenităţii criteriilor de selecţie nu s-a putut realiza o punte între
capitolele tezei.
S-a evaluat boala din punct de vedere dual reumatologic şi dermatologic. Ambele
componente ale bolii – afectarea cutanată şi afectarea articulară- acţionează ca şi cumul de
factori dizabilitanţi, potenţându-şi reciproc acţiunea (1, 2, 8,117).
Deşi s-a demonstrat o corelaţie pentru gradul de activitate al plăcii psoriazice atât cu
HAQ cât şi cu SF36 fizic, concludentă pentru impactul afectarii cutanate asupra calităţii vieţii
a fost corelaţia puternică între PASI şi SF 36 componenta mentală. Acest aspect subliniază
fenomenele de stigmatizare socială generate de psoriazisul cutanat.
Cuantificarea globală a impactului psihic a furnizat scoruri de afectare importantă
pentru toate subgrupurile domeniului (emoţional, social, vitalitate şi status psihic).
Literatura de specialitate explică acest fenomen prin incidenţa crescută a depresiei în
rândul pacienţilor cu APs, un studiu canadian raportând o prevalenţă de două ori mai mare a
tulburărilor de afectivitate la subiecţii cu AP decât în populaţia generală (289).
Evaluarea impactului funcţional prin HAQ-DI şi SF-36 componenta fizică a
demonstrat un grad înalt de invaliditate în AP.
Reţinem în acest context şi obiectivarea eroziunilor articulare la un număr mare de
pacienţi ca marker al distrucţiilor osoase articulare din APs.
Valorile obţinute pentru subdomeniile SF-36fizic (capacitate funcţională, status fizic,
durere şi stare de sănătate generală) au fost în concordanţă cu datele din literature, fiecare
item fiind major diminiuat (290, 291).
Corelaţia demonstrată între evaluarea funcţională (HAQ), calitatea vieţii (SF36) şi
parametrii de activitate ai bolii (pentru domeniul cutanat şi cel articular) atestă importanţa
evaluării complexe, multidirecţionate a pacientului cu APs. Se statuează idea că formele
active au rezonanţă mare pe omeniul funcţional şi amprentează dramatic calitatea vieţii.
Prezenţa formelor active de boală la lotul spitalizat de pacienţi examinaţi face dificilă
dimensionarea corectă a statusului funcţional şi a calităţii vieţii, mai ales pentru componenta
ireversibilă a‖damge-ului‖ fizic şi psihic. Mai mult, durata lungă de evoluţie a bolii alături de
numărul mare de subiecţi în incapacitate de muncă ridică suspiciunea unor modificări morfo-
funcţionale şi psihice ireversibile dificil de cuantificat prin design-ul studiului de faţă.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
47
Am evaluat prevalenţa comorbidităţilor în cadrul lotului studiat. Scopul acestei
abordări a fost de a verifica rolul acestora în dimensiunea globală a dizabilităţii.
S-au depistat comorbidităţi din toate sferele medicale, cele mai frecvente fiind cele
cardiovasculare.
Multiple studii au demonstrat asocierea între afecţiunile imune şi un risc
cardiovascular crescut (292).
Exlicaţia rezidă din rolul jucat de inflamaţie în în patogeneza aterogeneza din APs,
acţionând independent sau sinergic cu factorii de risc clasici cardiovasculari (293).
Frecvenţa crescută a afecţiunilor cardiovasculare ce a fost subliniată în cercetarea de
faţă este în consens cu rezultatele studiilor din lliteratură.
Gonzalez-Juanatey C şi col, efectuând un studiu pe un lot de pacienţi cu APs
comparativ cu subiecţi smilari pe criterii de vârstă şi sex remarcă prezenţa crescută a
aterosclerozei subclinice şi a afecţiunilor de cardiovasculare ce implică vasele mari în rândul
pacienţilor cu boală reumatismală inflamatorie (294). Mai mult, disfuncţia endotelială ca
marcă primară a cascadei aterogenezei şi demonstrată a fi un predictor fidel al evenimentelor
majore cardiovasculare respectiv infarctul de miocard sau accidentele vasculare ischemice s-a
dovedit a fi asociată direct cu nivelul inflamaţiei în toate bolile reumatismale, incluzând APs
(295-297).
Aceste aspecte justifică prevalenţa mare a afecţiunilor cardiovasculare în lotul studiat.
Utilizând acelaşi instrument de evaluare a calităţii vieţii, SF36, Brown şi col. au
demonstrat pe un lot mare de 900 de pacienţi cu afecţiuni coronariene un impact important
asupra calităţii vieţii comparativ cu subiecţii sănătoşi din lotul de control.
Se ridică, în acest context, pentru lotul nostrum problema implicării comorbidităţilor
în rezultatele SF36 obţinute de cercetarea de faţă (298).
Ipoteza pe care o ridicăm se referă la faptul că rezultatele obţinute la cuantificarea
obiectivă prin chestionarele de dizabilitate şi de calitate a vieţii sunt mult supraestimate dacă
ne referim la o relaţie de cauzalitate legată doar de APs. Considerăm că literatura furnizează
suficient suport pentru a susţine ipoteza unei cauzalităţi multiple a impactului pe calitatea
vieţii: APs şi celelalte comorbidităţi acţionează sinergic.
Analiza pe domeniul endocrinologic şi metabolic al comorbidităţilor a surprins forme
de diabet de tip 2, obezitate şi subiecţi cu nivele crescute ale acidului uric.
Kogan şi col dar şi Armesto şi col au demonstrat că pacienţii diagnosticaţi cu AP au
un risc mai mare de a dezvolta sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2 (299,300).
Pe de altă parte literatura atestă o asociere mare între obezitate şi APs, obezitatea fiind
citată ca factor de risc pentru dezvoltarea APs (301).
Un alt tip de abordare o are studiul lui Dubreuil şi col. realizat pe o cohortă mare de
pacienţi cu boli rematismale inflamatorii din care 4196 pacienţi cu APs. Cercetarea sa sugera
că incidenţa crescută a diabetului în cadrul acestor populaţii de pacienţi este o rezultantă a
incidenţei mari a obezităţii şi a stilului de viaţă.
………………………………
Literatura nu furnizează studii care să denote o prevalenţă crescută a afecţiunilor de
tract digestiv la pacientul cu APs, excepţie o fac patologiile secundare medicaţiei şi patologia
inflamatorie intestinală care, dat fiind căile comune imunopatogenice are o prevalenţă mai
mare decât în populaţia generală (306) în cadrul tuturor spondilartropatiilor şi implicit şi dacă
ne referim la APs..
Studiind comorbidităţile şi manifestările extraarticulare la pacientul cu APs, Peluso şi
col. au depistat o prevalenţă de 33.6% cazuri de boală inflamatorie intestinală în lotul lor în
timp ce cercetarea noastră a relevant un procent mut mai mic de 7.8%.
Am descris în lotul nostru o prevaleţă mare a afecţiunilor din sfera psihiatrică. S-au
depistat majoritar forme de depresie dar şi tulburări anxioase şi atacuri de panică.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
48
Studii anterioare arătau că pacientul cu APs experimentează patologie psihiatrică într-
un numă mare de cazuri ce atingea procente de până la 30-40% (8,117).
Literatura recentă atestă că prevalenţa depresiei în rândul pacienţilor cu APs este chiar
mai mare decât la pacientul cu Ps despre care era deja statuată interrelaţia boală
cutanată/afecţiune psihiatrică (307, 308).
Corelaţia pe care am descoperit-o între prezenţa crescută a afecţiunilor psihiatrice şi
impactul important pe calitatea vieţii confirmă datele din literatură (309).
Kotsis şi col. arată în cercetarea lor că implicarea tulburărilor de tip depresie sau
anxietatea are un impact major pe calitatea vieţii la pacientul cu APs şi impune intervenţie de
specialitatea pentru corectarea acestor deficienţe (310).
Tulburările de somn depistate la pacienţii din lotul studiat de noi au implicaţii
deosebite. S-a demonstrat o asociere între insomnie şi creşterea markerilor inflamatori şi
implicit reactivarea sau potenţarea activităţii bolii (311). Mai mult alte studii au sugerat o
asociere între tulburările de somn şi oboseală, dizabilitate, dureri articulare şi creşterea
incidenţei sindroamelor depressive (312).
Aspectele relevate de cercetarea noastră sugerează un impact funcţional şi asupra
calităţii vieţii important pentru pacientul cu APs, similar pentru formele de boală cu afectare
periferică, poliarticulară, axială sau mutilantă.
Numărul mare de comorbidităţi, în special cele din sfera cardio-vasculară şi metaboică
contribuie la gradul de invaliditate al pacientului cu APs modificându-i parametrii ce definesc
atât statusul funcţional, capacitatea de participare la viaâa socială şi profesională dar şi
constelaţia psihică individuală.
Literatura a demonstrat deja faptul că APs este o patologie invalidantă ce determină
costuri socio-economice mari atât directe definite prin cheltuielile de îngrijire medicală ce
presupun diagnosticare corectă şi management terapeutic corespunzător dar şi costuri
indirecte ce impactează atât individual şi familia acestuia dar şi societatea, aici referindu-ne la
latura profesională a pacientului cu APs şi inserţia acestuia în câmpul muncii (313-316).
Cercetarea de faţă vine în spijinul acestor observaţii, reultatele obţinute de noi probând
constatările din literature.
Sumarizând acest capitol se constată că pacienţii cu AP se pot prezenta cu forme
progresive, eroziv distructive de boală ce determină scăderea capaciţăţii funcţionale şi impact
important asupra calităţii vieţii. Aceste aspecte amplifică coordonatele socio-economice ale AP.
……………………………………
Ultimul studiu al tezei surprinde un alt aspect frecvent întâlnit pe parcursul evoluţiei
bolii reumatismale inflamatorii, acela al protezarii articulare cu scop de a ameliorara durerea,
gradul de mobilitate articulară si implicit dizabilitatea.
Experienţa clinică şi cercetarea au demonstrat mereu gradul important al dizabilitatii
în condiţiile şoldului coxitic.
Ne-am propus să studiem evoluţia a şapte pacienţi ce indeplineau la debutul bolii
criteriile CASPAR de diagnostic pentru APs. Subiecţii au fost analizaţi retro/prospectiv
spectiv în acest studiu observaţional.
Toate cazurile au fost supuse actului chirurgical ortopedic cu implantarea unei proteze
totale de şold; evaluarea s-a desfăşurat pe domeniile reumatologic, ortopedic şi pe nivelul de
calitate a vietii.
Pentru dimensionarea impactului funcţional, de dizabilitate si calitate a vieţii s-au
utilizat ca instrumente chestionarul SF-36 (domeniul fizic şi mental), scorul Harris Hip Score,
cu patru arii investigatorii: durere, funcţionalitate, diformităţi articulare şi gradele de
mobilitate-range of motion; ambele chestionare au fost aplicate înaintea chirurgiei
reconstructive şi ulterior în dinamică la 3, 6, 12 luni.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
49
Ipoteza de lucru a pornit de la argumentul că pacienţii diagnosticaţi cu APs se pot
prezenta cu forme foarte heterogene de afectare articulară fiind afectat atât scheletul axial cât
şi cel periferic, afectări care prin perturbările biomecanice care se crează se autopotenţează,
generând o evoluţie clinică variabilă şi greu predictibilă, mai ales din punctul de vedere al
alterărilor funcţionale.În dinamică procesul artritic distruge articulaţia până la punctul la care
singura intervenţie terapeutică este de natură ortopedică şi impune o manieră reconstructivă
articulară.
Afectarea articulaţiilor şoldurilor nu este deloc rară în bolile reumatismale
inflamatorii, în mod particular în spondilartropatii, iar dacă ne referim la artropatia psoriazică
modul de afectare este de obicei mai asimetric decât în spondilita anchilozantă sau poliartrtita
reumatoidă.
Procesul artritic care ia naştere la nivelul sinovialei articulaţiei coxofemurale are
răsunet clinic important şi rapid , perturbă locomoţia pacientului şi îl incapcitează.â În
evoluţie preocesul inflamator este urmat de distrucţie articulară agresivă şi procese de
osteoscleroză, osteoproducţie şi în final anchiloză.
Multiple studii au relevat capacitatea invalidantă generată de distrucţiile radiologice
severe articulare cu impact funcţional major şi cu determinism negativ asupra calităţii vieţii,
indiferent de foma de afectare a bolii (53,322,323).
Deşi managementul medical continuă a fi prima linie terapeutică, odată cu progresele
farmaceutice din ultimele decade, în special terapia biologică, natura progresivă, distructivă a
bolii încă persistă, aspect ce determină abordări multidisciplinare. Morbiditatea ortpedică încă
persistă şi determină intervenţie chirugicală într-un număr semnificativ de cazuri.
Analizând literatura constatăm că artroplastia de şold pare a fi cea mai comună
intervenţie ortopedică la pacientul diagnosticat cu APs, urmată de artroplastia de genunchi
(324).
Zangger şi col au analizat un lot mare 444 de pacienţi cu APs la care s-au performat
diferite intervenţii ortopedice. Studiul a avut o abordare epidemiologică în sensul depistării
factorii predictivi pentru intervenţia chirurgicală. Rezultatele lor au arătat că prevalenţa
intervenţiilor ortopedice a fost de 6.98%, media duratei de evoluţie a bolii de la debut până la
operaţie a fost de 13.9 ani, riscul de intervenţie crescând progresiv şi direct proporţional cu
durata bolii. Numărul de articulaţii afectate la debutul bolii documentate clinic dar şi
radiologic s-a demonstrat a fi un factor de predicţie al intervenţiei ortopedice (324).
Studiile longitudinale observaţionale au depistat populaţii largi din cadrul subiecţilor
cu APs cu afectare artritică la nivelul articulaţiilor coxo-femurale. Şoldul psoriazic pare a
debuta în decadele de vărstă 30-40 ani, după o medie de aproximativ 10 ani de activitate a
bolii (3,325,326).
Studiul nostru se încadrează cu literatura în ceea ce priveşte durata de evoluţie a bolii
dar media de vârstă este mai mare decât cea citată mai sus.
Există puţine cercetări care să probeze particularităţile tehnice ale artoplastiei de şold
în APs dar este unanim acceptat că osul afectat de bolile cronice reumatismale inflamatorii
poate ridica multiple probleme ortopedice (324,327).
Mitchet a raportat o rată a coxitei psoriatice simptomatice de 6.3% dintr-un lot 504
pacienţi cu APs activă. Din aceştia 41% au raportat debutul coxalgiilor la un an de la debutul
bolii şi aveau forme de boală cu afectare spondilitică iar jumătate au fost supuşi intervenţiei
chirurgicale la 5 ani (328).
Rezultatele cercetării noastre marchează o degradare severă a funcţiei soldului pre-
operator cu un scor SF-36 ce atesta degradarea ambelor componente- domeniulfizic şi
mental.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
50
Se confirmă o ameliorare cu semnificatie statistică în perioadele de follow- up, cu o
amplitudine ce exprimă valoarea antrenamentului fizic recuperator în mod secundar şi a
actului chirurgical corect performat în mod principal.. Am confirmat un singur caz ce a prezentat afectarea severă clinică, radiologică şi
funcţională a ambelor articulaţii coxo-femurale ce a impus intervenţie chirurgicală.
Literatura susţine un procent mult mai mare al afectării bilaterale, cu caracter
asimetric, pacienţi ce în evoluţie au indicaţie şi trec prin operaţia de protezare totală
articulară procentul urcând până la 50% din cazuri (328). Afectarea articulară a şoldului poate fi severă şi major dizabilitantă în principal prin
durere dar şi prin limitarea activităţilor curente ce ţin de ambulaţie.
Cercetarea noastră a arătat că evaluarea prin chestionarul SF36 şi HHS a adus
informaţii utile pentru un standard înalt de ingrijiri medicale oferind o imagine bună atât
asupra dimensiunii fizice cât şi asupra impactului psihic.
Intervenţia ortopedică s-a demonstrat a fi un moment crucial în evoluţia calităţii vieţii
la pacientul cu APs şi un excelent instrument de ameliorare a dizabilităţii.
Studiile atestă o validitate semnificativă între cele două tipuri de evaluări.
HHS a fost testat direct cu alte chestionare specifice de articulaţie (WOMAC) dar şi cu
SF 36, dovedindu-se că există o concordanţă semnificativă între cele două teste.
Totuşi, cercetarea noastră remarcă o dinamică favorabilă mai abruptă şi mai rapidă
pentru HHS decât pentru SF 36.
Această particularitate poate fi explicată din două prisme: pe de o parte există o
limitare ce ţine de pacient în a-şi autoadministra un chestionar laborios cu număr mare de
întrebări, iar pe de altă parte HHS se referă în special la articulaţia coxo-femurală iar din
contra seria de pacienţi studiată prezenta afectare poliarticulară activă ce putea influenţa
rezultatele SF36.
HHS s-a demonstrat a fi un instrument complex de măsurare a recuperării pacientului
cu artroplastie de şold, dinamica din lucrarea noastră se suprapune cu datele din literatură
(329,330) pentru toate cele 4 evaluări.
Faptul că pacienţii nu au prezentat o rată a complicaţiilor chirurgicale mare poate
justifică şi dinamica pozitivă a chestionarelor.
Nu în ultimul rând trebuie menţionat că niciunul din pacienţii înrolaţi în această ultimă
cercetare nu a primit în antecedente tratament de linia a doua, respectiv terapie biologică.
Acest aspect poate justifica evoluţia dramatică şi rapidă a distrucţiei articulare.
Literatura recentă sugerează înrolarea pacienţilor cât mai rapid, în special pentru
subiecţii tineri tocmai pentru a preveni gradul de distrucţie major ce poate surveni în APs şi
care generează ulterior morbiditate ortopedică importantă (1,2).
Trebuie totuşi amintit costul mare al acestor tipuri de interveţii chirurgicale. Nu am
depistat o cercetare care să pună în balanţă cheltuielile generate de protezarea articulară
versus înrolarea cât mai aproape de debutul bolii pe un tratament scump de ultimă generaţie şi
care să aibă un rol preventiv pentru acest tip de evoluţie.
Cum o confirmă şi literatura, perioada de recuperare a unui pacient cu artroplastie
totală de şold este un concept multifaţetat care necesită mijloace compozite de evaluare (331-
333).
Sugerăm pentru aceasta folosirea de rutină a celor două scoruri SF36 şi HHS în
practica curentă atât pentru domeniul reumatologic la pacientul cu afectarea articulaţiilor
coxo-femurale cât şi preoperator şi în etapa de recuperare după artroplastia de şold.
Protocoalele şi tenicile ortopedice moderne de protezare articulară aduc metode şi
componente de înlocuire noi ce permit un număr mic de complicaţii şi cresc rata de
supravieţuire a implantului.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
51
Studiul acesta a demonstrat că pacientul cu coxită secundară APs probează a avea o
scădere importantă a calităţii vieţii datorată durerii şi limitărilor funcţionale marcante.
Artroplastia totală de şold reprezintă o soluţie viabilă de tratament la pacientul cu APs,
la care afectarea şoldului are impact funcţional.
Rolul intervenţiei ortopedice este relevant pentru pacient fapt dovedit de dinamica
pozitivă chestionarelor de dizabilitate şi de impact pe calitatea vieţii atât imediat postoperator
cât şi la interval de un an de la intervenţie.
Deşi operaţia este grevată de o serie de riscuri, la seria de pacienţi studiată s-a
demostrat o ratăde complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii mică
Se poate concluziona că pacientul cu APs cu afectare a articulaţiilor coxo-femurale ce
este supus unei artroplastii totale experimentează o ameliorare progresivă şi susţinută a
capacităţilor funcţionale şi a calităţii vieţii.
Numitorul comun al acestor studii este probat de rezultatele similare ale evaluării
dizabilităţii, impactului funcţional şi a gradului de afectare al calităţii vieţii la pacientul
diagnosticat cu artropatie psoriazică. Raţionamentul se aplică pentru toate subtipurile de boală
studiate, independent de alte particularităţi demografice existente.
Abordarea unor domenii complexe precum cele pe care ni le-am propus a necesitat o
împărţire pe mai multe domenii: clinic, paraclinice şi terapeutice. Calitatea vieţii şi gradul de
invalidare al pacientului cu artropatie psoriazică se regăseşte pe dimensiunea imagistică,
biomecanică şi cea socio-profesională.
Considerentele ce ţin de calitatea vieţii pentru pacienţii cu APs sunt la fel de
importante pentru un tratament de succes așa cum este îmbunătățirea îscorurilor clinice şi a
constantelor paraclinice ce definesc activitatea şi evoluţia bolii.
Mai mult, abordarea calităţii vieţii şi a dizabilităţii ca obiectiv în managementul APs
ajută la stabilirea unei relații de colaborare eficientă între clinician și pacient, argument ce ar
trebui să conducă la un control mai bun asupra tuturor celorlalte aspecte ale bolii.
Cele mai importante considerente în înțelegerea și îmbunătățirea calitatea vieții sunt
reprezentate de modului în care pacientul percepe boala şi capacitatea clinicianului de a
evalua corect dimensiunea funcţională fizică, mentală şi socioprofesională la pacientul cu
boală reumatismală inflamatorie.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
52
Concluzii finale
1. Analiza computerizată prin sistemul de analiză Vicon ce ilustrează cinetica şi
cinematica mersului dar şi analiza variabilelor de pas, evidenţiază la pacientul cu
artropatie psoriazică următoarele aspecte:
Modificări severe ale modelului de mers; locomoţia este afectată semnificativ faţă
de subiectul sănătos
Modificărice atestă în special inversarea fazelor de mers în sensul creşterii fazei
de dublu suport dar şi o afectare prepoderentă şi severă a articulaţiei genunchiului,,
aspecte cu răsunet funcţional sever asupra celorlalte articulaţii, în special asupra
articulaţiilor coxo-femurale
Modificările se corelează cu cuantificările dizabilităţii obiectivate de chestionarul
Health Assessment Quality Questionnaire
Afectarea mersului, funcţie pivot pentru activităţile zilnice curente are răsunet şi
asupra calităţii vieţii
2. APs este generatoare atât de absenteism profesional dar şi de incapacitate efectivă de
muncă pe termen lung şi cu costuri importante pentru individ şi societate
3. APs se demonstraează a fi o boală reumatismală cu impact funcţional apreciabil,
dizabilitate importantă şi cu o calitate a vieţii afectată atât pe palierul fizic cât şi pe
palierul mental
Aspectule sunt susţinute de evaluarea individuală a pacientului cu artopatie psoriazică
dar şi de compararea rezultatelor obţinute pentru APs cu datele obţinute din analiza
pacientului cu poliartrtită reumatoidă, patologie prototip a bolilor dizabilitante, analiza
statistică comparativă conferind date similare semnificative statistic
4. Formele de artropatie psoriazică cu afectare axială pot genera handicap similar
subtipurilor de boală cu afectare poliarticulară
5. Managementul terapeutic este de o importanţă deosebită, lipsa accesului rapid şi în
special pentru adultul tânăr la tratamentului biologic cu agenţi blocanţi ai factorului
de necroză tumorală TNF poate fi o explicaţie pentru dezvoltarea unor forme de boală
cu impact dizabilitant şi cu rate scăzute de calitate a vieţii, aspecte ce se traduc şi prin
participare scăzută a individului la viaţa socială şi profesionale
6. Ecografia atestă remanierile structurale din APs; cu o specificitate scăzută pentru
diagnosticul diferenţial al afecţiunilor reumatismale inflamatorii, examenul
ultrasonografic pune în evidenţă tot spectrul de modificări morfopatologice ale mâinii
la pacinetul cu artropatie psoriazică, inluzând pe cele carcateristice cum sunt dactilita
şi afectarea artritică a articulaţiilor interfalangiene distale
7. Numărul de articulaţii depistate ecografic cu fenomene artritice active se corelează cu
indicii de funcţionalitate (HAQ), arătând dimensiunea dizabilitantă al reumatismului
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
53
psoriazic dar nu conferă o imagine asupra dimensiunii calităţii vieţii (nu s-a
demonstrat o corelaţie cu evaluarea Short Form 36)
8. Ecografia s-a demonstrat a avea o sensibilitate superioară examenului clinic în
depistarea sinovitei active. Se impune în acest sens examenul ultrasonografic de rutină
în monitorizarea pacientului cu artropatie psoriazică
9. În absenţa unui protocol standardizat de evaluare ecografică, examinarea necesită
scanarea unui număr mare de articulaţii, aspect dificil de realizat în practica curentă
atât din prisma timpului cât şi din prisma costurilor
10. Pacientul cu artropatie psoriatică posedă comorbidităţi din sfere medicale multiple ce
pot potenţa impactul pe calitatea vieţii şi pe gradul de funcţionalitate. Comorbidităţile
relevă dimensiunea complexă a tabloului clinic şi paraclinic al pacientului cu APs
11. Cele mai frecvente comorbidităţi observate la pacientul cu artropatie psoriazică sunt
reprezentate de afecţiunile cardiovasculare şi metabolice, boli ce potenţează
mortalitatea şi morbiditatea acestor pacienţi şi impugn screening de rutină cardiologic
12. Afecţiunile psihiatrice sunt frecvente la pacientul cu APs, sumarizează acelaşi spectru
de tulburări ca şi la pacientul cu Ps şi se corelează cu impactul marcant asupra calităţii
vieţii. Pentru pacientul cu artropatie psoriazică se impune tratament psihologic şi/sau
psihiatric asociat medicaţiei din sfera reumatologică şi dermatologică.
13. Artropatia psoriazică afectează articulaţia coxo-femurală într-o manieră distructivă,
invalidantă, iar parte din pacienţi beneficiază de viză chirurgicală, respectiv
artroplastia totală de şold, intervenţie ce are efect favorabil asupra statusului funcţional
şi ameliorează în special calitatea vieţii
14. Deşi este caracterizată de o rată mica de complicaţii postoperator, artroplastia totală de
şold la pacinetul cu artropatie psoriazică ridică o serie de dificultăţi tehnice
intraoperatorii ce argumentează obligativitatea unei echipe chirurgicale experimentate
şi material protetic adaptat.
15. Chestionarele de evaluare a funcţionalităţii HAQ şi de evaluare a calităţii vieţii SF36
s-au dovedit a fi instrumente utile în cuantificarea acestor parametrii, folosirea lor de
rutină la pacientul cu artropatie psoriazică fiind argumentată.
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
54
Bibliografie selectivă
1. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen and col: Rheumatology, 5th Edition, Mosby
2011
2. Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Sherine E Gabriel and col : Kelley's Textbook of
Rheumatology, 9th Edition, Saunders, 2013
3. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis:Epidemiology, clinical features, course,
and outcome. AnnRheum Dis 2005;64 (Suppl 2):ii14-ii17.
7. Christopher T. Ritchlin, Oliver FitzGerald: Psoriatic and Reactive Arthritis(First Edition)A
Companion to Rheumatology, 2007 Elsevier Inc 23. Fearon U, Veale DJ. Pathogenesis of psoriatic arthritis. Clin Exp Dermatol 2001;26 24. Veale DJ, Ritchlin C, Fitzgerald O. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis 2005 25. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Psoriatic arthritis— An analysis of 220 patients.
Q J Med 1987;62 26. Gladman DD, Stafford-Brady F, Chang CH, et al. Longitudinal study of clinical and
radiological progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17 27. Gladman DD, Ng Tung Hing E, Schentag CT, Cook R. Remission in psoriatic arthritis. J
Rheumatol 20 50. Zink A, Listing J, Klindworth C, Zeidler H. The national data-base of the German
Collaborative Arthritis Centres: I. Structure, aims, and patients. Ann Rheum Dis 2001 51. Eder L, Thavaneswaran A, Chandran V, Gladman DD. Gender difference in disease
expression, radiographic damage and disability among patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum
Dis. Apr 2013;72(4) 53. Mease PJ. Assessing the impact of psoriatic arthritis on patient function and quality of life:
lessons learned from other rheumatologic conditions Semin Arthritis Rheum. 2009 Feb;38(4) 54. Mease P, Goffe BS. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2005; 55. Chandran V, Raychaudhuri SP. Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and
psoriatic arthritis. J Autoimmun. May 2010;34(3):J314-21 58. Moll JM, Wright V Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1973 32:181–
201
66. Karason A1, Love TJ, Gudbjornsson B. A strong heritability of psoriatic arthritis over four
generations--the Reykjavik Psoriatic Arthritis Study. Rheumatology 2009 Nov; 48(11):1424-8
67. Rahman P1, Gladman DD, Schentag CT, Petronis A. Excessive paternal transmission in
psoriatic arthritis Arthritis Rheum. 1999 Jun; 42(6):1228-31
80. Zhu J1, Qu H, Chen X, Wang H, Li J. Single nucleotide polymorphisms in the tumor necrosis
factor-alpha gene promoter region alters the risk of psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis: a meta-
analysis. PLoS One. 2013 May 23;8(5)
81. Rahman P, Roslin NM, Pellett FJ, Lemire M, Greenwood CM, Beyene J, et al. High resolution
mapping in the major histocompatibility complex region identifies multiple independent novel loci for
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. Apr 2011; 70(4):690-4.
112. Jariwala SP. The role of dendritic cells in the immunopathogenesis of psoriasis Arch Dermatol
Res. 2007 Oct;299(8):359-66
117. Kenneth B. Gordon,Eric M. Ruderman Psoriasis and Psoriatic Arthritis An Integrated
Approach, Springer; 1 edition (May 24, 2005)
118. Ruxandra Ionescu Esenţialul în reumatologie Ediţia a 2 a Revizuită, Almatea 2006
136. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, et al. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology,
clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57:1.
137. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370:263.
138. Grover C, Reddy BS, Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis: importance of biopsy
and histopathology. Br J Dermatol 2005; 153:1153.
139. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, et al: A prospective, clinical and radiological study of early
psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience, Rheumatology, 2003 42:1460–1468
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
55
147. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, et al. Ultrasonography in the diagnosis and management of
psoriatic dactylitis. J Rheumatol 1999; 26:1746.
169. Daniela Fodor Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie 2013 Editura
Medicală, 54-68
170. Daniela Fodor Ecografie clinică musculoscheletală 2009 Editura Medicală
187. Tillett W, Costa L, Jadon D, Wallis D, Cavill C, McHugh J, Korendowych E, McHugh N. The
ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria--a retrospective feasibility, sensitivity, and
specificity study. J Rheumatol. 2012 Jan;39(1):154-6
188. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Sensitivity of the Classification of Psoriatic
Arthritis Criteria in Early Psoriatic Arthritis Arthritis Rheum 2007;57:1560-156
191. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M,
Hermann KG, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of
SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann
Rheum Dis. 2009 Jun; 68 Suppl 2:ii1-44. doi: 10.1136/ard.2008.104018
192. Klaus Wolff, Lowell A Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy Paller, David
J. Leffell Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine, Seventh Edition McGraw Hill Professional,
Oct 17, 2007
193. Comisia de specialitatea Reumatologie a Ministerului Sănătații Ghid tratament în artropatia
psoriazică Revista Română de Reumatologie Volumul XX, Nr. 2, An 2011
202. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008
recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59:762.
209. Kavanaugh AF, Ritchlin CT, GRAPPA Treatment Guideline Committee. Systematic review
of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J
Rheumatol 2006; 33:1417.
220. Gladman DD, Mease PJ, Choy EH, et al. Risk factors for radiographic progression in psoriatic
arthritis: subanalysis of the randomized controlled trial ADEPT. Arthritis Res Ther 2010; 12:R113.
226. Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii: CIF. Organizaţia Mondială a
Sănătăţii 2004 – Bucureşti: editura MarLink, ISBN: 973-8411-17-3
231. Sampogna F1, Tabolli S, Söderfeldt B, Axtelius B, Aparo U, Abeni D; IDI Multipurpose
Psoriasis Research on Vital Experiences (IMPROVE) investigators. Measuring quality of life of
patients with different clinical types of psoriasis using the SF-36. Br J Dermatol. 2006 May;
154(5):844-9.
232. De Korte J1, Mombers FM, Sprangers MA, Bos JD. The suitability of quality-of-life
questionnaires for psoriasis research: a systematic literature review. Arch Dermatol. 2002
Sep;138(9):1221-7;
233. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Long JA, Cook RJ. Validating the SF-36 health
survey questionnaire in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatology 1997 Mar; 24(3):511-7.
234. Husted JA1, Gladman DD, Long JA, Farewell VT. A modified version of the Health
Assessment Questionnaire (HAQ) for psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1995 Jul-
Aug;13(4):439-43
235. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Long JA, Cook RJ. Validating the SF-36 health
survey questionnaire in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatology 1997 Mar; 24(3):511-7.
238. Ackermann C, Kavanaugh A.: Economic burden of psoriatic arthritis Pharmacoeconomics.
2008; 26(2):121-9
239. Lee S, Mendelsohn A, Sarnes E. : The burden of psoriatic arthritis: a literature review from a
global health systems perspective. Pharmachy and Therapeutics 2010 Dec; 35(12):680-9.
241. Aydin Tözeren Human Body Dynamics: Classical Mechanics and Human Movement,
Springer, 2000 Ibrahim Adalbert Kapandji The physiology of the joints Churchill Livingstone, May
27, 2008
246. Ogrodzka K, Niedźwiedzki T, Chwała W. Evaluation of the kinematic parameters of normal-
paced gait in subjects with gonarthrosis and the influence of gonarthrosis on the function of the ankle
joint and hip joint. Acta Bioeng Biomech. 2011;13(3):47-54
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
56
247. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Cook RJ. Health-related quality of life of patients
with psoriatic arthritis: a comparison with patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001
Apr; 45(2):151-8.
248. Borman P, Toy GG, Babaoğlu S, Bodur H, Ciliz D, Alli N. A comparative evaluation of
quality of life and life satisfaction in patients with psoriatic and rheumatoid arthritis Clin Rheumatol.
2007 Mar; 26(3):330-4.
249. Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, Intorcia M, Grassi W. The health-related quality of life in
rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: a comparison with a selected
sample of healthy people. Health Qual Life Outcomes. 2009 Mar 18;7:25
253. Leung YY, Ho KW, Zhu TY, Tam LS, Kun EW, Li EK. : Testing scaling assumptions,
reliability and validity of medical outcomes study short-form 36 health surveys in psoriatic arthritis
Rheumatology (Oxford). 2010 Aug;49(8):1495-501
258. Tillett W1, de-Vries C, McHugh NJ. Work disability in psoriatic arthritis: a systematic review.
Rheumatology (Oxford). 2012 Feb;51(2):275-83
259. Kristensen LE, Englund M, Neovius M, Askling J, Jacobsson LT, Petersson IF. Long-term
work disability in patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumour necrosis factor: a
population-based regional Swedish cohort study. Ann Rheum Dis. 2013 Oct; 72(10):1675-9.
260. Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W, Rødevand E, Mikkelsen K, Kaufmann C, Kvien
TK. Work disability and health-related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis. 2009 May; 68(5):685-9.
271. Vlad V, Micu M, Porta F, Radunovic G, Nestorova R, Petranova T, Cerinic MM, Iagnocco A.
Ultrasound of the hand and wrist in rheumatology Med Ultrason. 2012; 14(1):42-8
275. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, FitzGerald O. Ultrasonography in the diagnosis
and management of psoriatic dactylitis J Rheumatol. 1999 ; 26(8):1746-51
276. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and
tenosynovitis.Ann N Y Acad Sci. 2009; 1154:139-51M.
281. Weiner SM, Jurenz S, Uhl M, Lange-Nolde A, Warnatz K, Peter HH, et al. Ultrasonography
in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis : a comparison with
radiography, MRI and scintigraphy. Clin Rheumatol 2008; 27:983-9.
289. Khraishi MM, Longo N, Pellegrino A et al.- The prevalence of comorbidities in a psoriatic
arthritis cohort (Abstract 514). Presented at the 73rd annual scientifi c meeting of the American
College of Rheumatology; Philadelphia, 2009
290. Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, et al. – The health-related quality of life in rheumatoid
arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: A comparison with a selected sample of
healthy people. Health Qual Life Outcomes. 2009; 7:25.
291. Gibbs A, Veale D, Fitzgerald O et al.- Health-related quality of life in patients with psoriatic
arthritis and ankylosing spondylitis: A comparison with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis.
2006;65(Suppl II):2
292. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular
disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and 294. Gonzalez-
Juanatey C, Llorca J, Amigo-Diaz E, Dierssen T, Martin J, Gonzalez-Gay MA. High prevalence of
subclinical atherosclerosis in psoriatic arthritis patients without clinically evident cardiovascular
disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum. 2007 Aug 15;57(6):1074-80
295. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J,Miranda-Filloy JA, Amigo-Diaz E, Testa A, Garcia-Porrua C,
Martin J, Gonzalez-Gay MA. Endothelial dysfunction in psoriatic arthritis patients without clinically
evident cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum 2007; 57:287-
293 ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2167-72
298. Brown N, Melville M, Gray D, Young T, Munro J, Skene AM, Hampton JR: Quality of life
four years after acute myocardial infarction: short form 36 scores compared with a normal population.
308. Rosen CF, Mussani F, Chandran V, Eder L, Thavaneswaran A, Gladman DD. Patients with
psoriatic arthritis have worse quality of life than those with psoriasis alone. Rheumatology (Oxford).
2012 Mar;51(3):571-6
ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
57
309. McDonough E, Ayearst R, Eder L, Chandran V, Rosen CF, Thavaneswaran A, Gladman DD.
Depression and anxiety in psoriatic disease: prevalence and associated factors. J Rheumatol. 2014
May;41(5):887-96
310. Kotsis K, Voulgari PV, Tsifetaki N, Machado MO, Carvalho AF, Creed F, Drosos AA,
Hyphantis T. Anxiety and depressive symptoms and illness perceptions in psoriatic arthritis and
associations with physical health-related quality of life. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;
64(10):1593-601.
314. Olivieri I, Mantovani LG, D'Angelo S, Padula A, de Portu S. Psoriatic arthritis:
pharmacoeconomic considerations Curr Rheumatol Rep. 2009 Aug;11(4):263-9
315. Lee S, Mendelsohn A, Sarnes E.: The burden of psoriatic arthritis: a literature review from a
global health systems perspective. P T. 2010 Dec; 35(12):680-9.
316. Tillett W, de-Vries C, McHugh NJ. Work disability in psoriatic arthritis--a systematic review.
Rheumatology (Oxford). 2011 Jul 13.
322. Husted JA, Tom BD, Farewell VT, Schentag CT, Gladman DD. Description and prediction of
physical functional disability in psoriatic arthritis: a longitudinal analysis using a Markov model
approach Arthritis Rheum. 2005 Jun 15; 53(3):404-9
324. Zangger P, Gladman DD, Bogoch ER. Musculoskeletal surgery in psoriatic arthritis. J
Rheumatol1998; 25:725–9.
325. Michet CJ, Mason TG, Mazlumzadeh M. Hip joint disease in psoriatic arthritis: risk factors
and natural history. Ann Rheum Dis. 2005;64(7):1068-1070
327. Strauss EJ, Alfonso D, Baidwan G, Di Cesare PE.Orthopedic manifestations and management
of psoriatic arthritis.Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008 Mar; 37(3):138-47.
330.Shi HY, Mau LW, Chang JK, Wang JW, Chiu HC.Responsiveness of the Harris Hip Score and
the SF-36: five years after total hip arthroplasty.Qual Life Res. 2009 Oct; 18(8):1053-60