Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Facultatea de Medicin Dentar Disciplina Cariologie i Odontoterapie Restauratoare

Cercetri privind factorii de influen a morfologiei funcionale a esuturilor pulpo-dentinare Rezumatul tezei de doctorat

Coordonator stiinific Prof. dr. LCTUU TEFAN

Doctorand Dr.AUNIANU DUMITRU-MIRCEA

2010

CUPRINSParte generalINTRODUCERE............................................................................................................................3 CAPITOL I. Aspecte generale privind morfofiziologia complexului pulpo-dentinar.............6 CAPITOL II. Aspecte privind reaciile defensive ale complexului pulpo-dentinar n cariile dentare...12 II.1. Aspecte morfopatologice i radiografice n cariile dentare cu evoluie lent-progresiv i acutprogresiv ..12 II.2. Aspecte privind particulariti de reacie ale complexului pulpo-dentinar n cariile dentare cu evoluie lent-progresiv i acut-progresiv14 II.3. Mecanisme celulare, biochimice si imunologice ale complexului pulpo-dentinar n caria dentar ...........................................................................................................................................16 CAPITOL III. Mecanisme de stimulare a reaciilor pulpo-dentinare n terapia cariilor dentare profunde..........................................................................................................................22 III.1. Coafaj pulpar indirect22 III.2. Coafaj pulpar direct...28 III.3. Aspecte privind terapii bazate pe regenerarea tisular .34 CAPITOL IV. Aspecte privind rolul unor biomateriale n stimularea reaciilor de reparaie ale organului pulpo-dentinar ..37 IV.1. Proprieti antibacteriene, neodentinogenetice i remineralizatoare ale eugenatului de zinc i hidroxidului de calciu.37 IV.2. Proprieti de stimulare a neodentinogenezei cu MTA n tratamentul cariilor dentare cu evoluie acut..................................................................................................................................40 IV.3. Reacii ale complexului pulpo-dentinar n terapia cariilor profunde cu cementuri glassionomere.................................................................................................................................50 IV.4. Cercetri privind posibiliti de utilizare a moleculelor bioactive n stimularea mecanismelor de regenerare ale complexului pulpo-dentinar ......................................................53

2

PARTE PERSONALACAPITOL V. Motivaia alegerii temei de cercetare. Obiective specifice. Metodologie.........59 CAPITOL VI. Studiu statistic privind reactivitatea complexului pulpo-dentinar la actiunea unor factori cariogeni i necariogeni..........................................................................................62 CAPITOL VII. Studiu clinico-radiografic privind reaciile de remineralizare i neodentinogenez ale esuturilor pulpo-dentinare n terapia stepwise.................................124 CAPITOL VIII. Studiu clinico-radiografic privind reaciile pulpo-dentinare n terapia cu mta a leziunilor carioase dentare profunde.............................................................................147 CAPITOL IX. Studiu privind posibilitile de monitorizare a reaciilor de remineralizare dentinar prin metoda laserfluorescenei................................................................................158 CAPITOL X. Posibiliti de evaluare a reaciilor pulpo-dentinare prin prelucrare digital cu funcii automate a imaginilor radiografice.........................................................................172

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................188

3

INTRODUCERE Dentina i esutul pulpar sunt conectate integral deoarece reaciile fiziologice i patologice care au loc ntr-unul din esuturi vor afecta n aceeai msur cellalt esut. Tocmai de aceea conceptul de organ pulpo-dentinar (sau complex pulpo-dentinar) este bine fundamentat i larg recunoscut. Cunoaterea biologiei pulpei i dentinei, cuplate cu nelegerea materialelor i tehnicilor de aplicare pe esuturi, constituie baza pentru stomatologia restaurativ. Pentru a fi eficient clinicianul va trebui s posede cunotiine privind structura normal i patologic a complexului pulpo-dentinar, modificri legate de vrst, rspunsul complexului pulpo-dentinar la carie, traume i proceduri restaurative ca i efectul diverilor ageni medicamentoi i materiale de restaurare asupra organului pulpo-dentinar. Aceste cunostinte vor face posibile pentru medicul stomatolog selectarea de materiale si metode care vor permite conservarea n conditii optime a dintelui afectat. Complexul pulpo-dentinar poate reaciona att n stadiile incipiente ct i n stadiile avansate de evoluie a leziunilor cariogene, prin reacii discrete, moderate sau avansate, vizibile pe imaginile radiografice (neodentinogenez asociat cu retracie de corn pulpar sau camer pulpar, hipermineralizare dentinar, calcificri pulpare difuze). Gradul de reactivitate pulpo-dentinar i prevalena diferitelor forme de reacie a esuturilor pulpo-dentinare pot fi evideniate prin intermediul examenului radiografic la nivelul dinilor cu leziuni carioase tratate i netratate. Deasemenea pot fi evaluate modificrile de morfologie funcional ale compexului pulpo-dentinar n cazul aciunii unor factori necariogeni (abrazia dentar, factori idiopatici). Cariile dentare cu evoluie acut, caracterizate de extinderea n profunzime a ariei de demineralizare dentinar i de riscul crescut de expunere a camerei pulpare n timpul etapei de ndeprtare a esutului dentinar afectat, necesit o abordare etapizat care s permit conservarea vitalitii organului pulpo-dentinar. Tehnica stepwise este un act terapeutic care are ca obiective: prevenirea deschiderii camerei pulpare, dezinfectarea plgii dentinare, sigilarea canaliculelor dentinare, stimularea mecanismelor de neodentinogenez, stimularea remineralizrii dentinare. Terapia cariilor profunde acute prin tehnica stepwise implic monitorizarea evoluiei reaciilor pulpo-dentinare la aciunea agenilor terapeutici utilizai. In mod convenional, evaluarea reaciilor de remineralizare dentinar se efectueaz cu ajutorul examenului clinic prin nregistrarea modificrilor de culoare i de consisten dentinar n raport cu stadiul iniial. Unii autori consider necesar ndeprtarea complet a stratului restant de dentin demineralizat n 4

cazul n care procesul de remineralizare dentinar a fost incomplet, ca urmare a posibilitii existenei unui grad de contaminare bacterian. Reaciile de neodentinogenez i remineralizare dentinar reprezint o component important a sistemului de protecie pulpo-dentinar, cu ajutorul creia pulpa dentar blocheaz invazia bacteriilor i toxinelor prezente la nivelul esutului dentar afectat. In ultimii 10-15 ani, o serie de cercetri urmresc s determine eficiena terapiei stepwise, prin utilizarea a diverse combinaii de materiale bioactive, pentru a ncuraja trecerea de la o abordare axat pe ndeprtarea complet a dentinei afectate i coafaj indirect/direct sau terapie endodontic, la o terapie axat pe stimularea reaciilor morfofuncionale pulpo-dentinare i conservarea vitalitii organului pulpar. Datele din literatura de specialitate demonstreaz faptul c terapia cariei dentare profunde prin coafaj pulpar direct, bazat pe materiale de tipul hidroxidului de calciu, trebuie considerat o manoper cu rezultate imprevizibile. Linerii de hidroxid de calciu nu reuesc s stimuleze consistent mecanismele de reparaie celular, s stimuleze diferenierea odontoblatilor, s asigure sigilarea dentinar, s promoveze formarea unor puni dentinare biologic stabile. Chiar i n condiiile n care se produc fenomene de neodentinogenez, punile dentinare formate sunt incomplete i cu defecte de tip tunel, care permit penetrarea produilor bacterieni intrapulpar, inducnd fenomene de iritaie pulpar i calcificri distrofice. Din acest motiv, coafajul pulpar direct al cariei dentare fost contraindicat de ADA.Totui, n ultimul deceniu, un material recent dezvoltat, ofer rezultate promitoare n stimularea proceselor morfofuncionale la nivel pulpar i n conservarea vitalitii organului pulpo-dentinar. Coafajul pulpar direct cu MTA poate reprezenta o alternativ att pentru terapia stepwise (prin reducerea intervalului de timp i a numrului de edine necesar pn n momentul restaurrii coronare definitive) ct i pentru terapia endodontic care conduce att la pierderea vitalitii i reducerea rezistenei n timp a structurii esuturilor dure dentare ct i la posibilitatea de apariie a leziunilor periapicale. Considernd c este necesar utilizarea unui examen complementar care s asigure o evaluare obiectiv a modificrilor la nivelul stratului dentinar superficial i s previn o ndeprtare excesiv a stratului restant dentinar, am decis s urmrim posibilitile de utilizare a metodei laserfluorescenei (Diagnodent, Kavo). Dispozitivul Diagnodent, utilizat n prezent n special n diagnosticarea prezenei i gradului de extindere al cariilor incipient cavitare, permite diferenierea ariilor dentinare cu grad crescut de demineralizare (cu potenial de contaminare bacterian crescut) de ariile dentinare cu grad redus de demineralizare (potenial de contaminare bacterian redus) prin interpretarea valorilor afiate.

5

Examenul radiografic poate fi utilizat pentru a identifica posibilitile de tratament conservator al leziunilor carioase profunde. Imaginile radiografice sunt deosebit de utile practicianului stomatolog mai ales n cazul cariilor cu evoluie acut n care se pune problema expunerii camerei pulpare n cazul terapiei convenionale care urmrete ndeprtarea complet a dentinei demineralizate. Prezena sau absena unui strat dentinar neafectat care s separe frontul de atac carios de camera pulpar poate fi uneori dificil de detectat pe imaginile radiografice convenionale. Aceste probleme pot fi depite prin aplicarea tehnicilor digitale cu funcii automate pe imagini de radiografie digital, pentru detectarea cu acuratee crescut a reaciilor defensive ale esuturilor pulpo-dentinare la aciunea frontului de atac cariogen i n cazul terapiei leziunilor carioase profunde prin coafaj indirect i tehnica stepwise. In acest context, pstrarea vitalitii pulpare i monitorizarea proceselor defensive pulpodentinare suscit interesul a numeroase studii care se axeaz pe gasirea unor proceduri terapeutice cat mai eficiente in stimularea reactiilor de aparare ale complexului pulpo-dentinar.

6

CAPITOL V. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI DE CERCETARE. OBIECTIVE SPECIFIC. METODOLOGIE V.1. MOTIVAIA STUDIULUI Tema aleas pentru cercetare este o tem de actualitate deoarece cunoaterea biologiei complexului pulpo-dentinar, cuplat cu nelegerea caracteristicilor materialelor i tehnicilor de aplicare pe esuturi, constituie baza pentru stomatologia restaurativ. Aceste cunotine vor face posibile pentru medicul stomatolog selectarea de materiale i metode care vor permite conservarea n conditii optime a dintelui afectat. Complexul pulpo-dentinar poate reaciona att n stadiile incipiente ct i n stadiile avansate de evoluie a leziunilor cariogene, prin reacii discrete, moderate sau avansate, vizibile pe imaginile radiografice (neodentinogenez asociat cu retracie de corn pulpar sau camer pulpar, hipermineralizare dentinar, calcificri pulpare difuze). Cunoaterea prevalenei i distribuiei diferitelor tipuri de reacii pulpo-dentinare i a factorilor care influeneaz apariia i intensitatea acestora este util practicianului stomatolog, n alegerea deciziei de tratament. Reaciile de neodentinogenez i remineralizare dentinar reprezint o component important a sistemului de protecie pulpo-dentinar cu ajutorul creia pulpa dentar blocheaz invazia bacteriilor i toxinelor prezente la nivelul esutului dentar afectat. Cariile dentare cu evoluie acut, caracterizate de extinderea n profunzime a ariei de demineralizare dentinar i de riscul crescut de expunere a camerei pulpare n timpul etapei de ndeprtare a esutului dentinar afectat, necesit o abordare etapizat care s permit conservarea vitalitii organului pulpodentinar. In ultimii 10-15 ani, studiile ncearc introducerea pe scar larg a tehnicii stepwise, prin utilizarea a diverse combinaii de materiale bioactive, pentru a ncuraja trecerea de la o abordare axat pe ndeprtarea complet a dentinei afectate la o terapie axat pe stimularea reaciilor morfofuncionale pulpo-dentinare i conservarea vitalitii organului pulpar. Datele din literatura de specialitate demonstreaz faptul c terapia cariei dentare profunde prin coafaj pulpar direct, bazat pe materiale de tipul hidroxidului de calciu, trebuie considerat o manoper cu rezultate imprevizibile. Coafajul pulpar direct cu MTA poate reprezenta o alternativ att pentru terapia stepwise (prin reducerea intervalului de timp i a numrului de edine necesar pn n momentul restaurrii coronare definitive) ct i pentru terapia endodontic. Numrul redus de studii efectuate pn n prezent i utilitatea MTA n conservarea vitalitii organului pulpo-dentinar justific alegerea temei de cercetare. 7

Considernd c este necesar utilizarea unui examen complementar care s asigure o evaluare obiectiv a modificrilor la nivelul stratului dentinar superficial i s previn o ndeprtare excesiv a stratului dentinar afectat de caria dentar, am decis s urmrim posibilitile de utilizare a metodei laserfluorescenei (Diagnodent, Kavo). Dispozitivul Diagnodent, utilizat n prezent n special n diagnosticarea prezenei i gradului de extindere al cariilor incipient cavitare, permite diferenierea ariilor dentinare cu grad crescut de demineralizare (cu potenial de contaminare bacterian crescut) de ariile dentinare cu grad redus de demineralizare (potenial de contaminare bacterian redus) prin interpretarea valorilor afiate. In final, problemele generate de acurateea imaginilor radiografice convenionale pot fi rezolvate prin aplicarea tehnicilor digitale cu funcii automate, care vor permite detectarea cu acuratee crescut a reaciilor defensive ale esuturilor pulpo-dentinare la aciunea frontului de atac cariogen i n cazul terapiei leziunilor carioase profunde prin coafaj indirect i tehnica stepwise. V.2. SCOPURILE STUDIULUI Lucrarea prezent i propune s determine: factorii implicai i nivelurile de influen asupra gradului de reactivitate pulpo-dentinar la nivelul dinilor cu leziuni carioase tratate i netratate, respectiv dini cu modificri de morfologie funcional ale complexului pulpo-dentinar n cazul aciunii unor factori necariogeni (abrazia dentar, factori idiopatici); posibilitile de influen a morfologiei funcionale a esuturilor pulpo-dentinare prin stimularea reaciilor de remineralizare i neodentinogenez dentinar cu ajutorul tehnicii stepwise; eficiena coafajului pulpar direct cu MTA ca alternativ att pentru terapia stepwise (prin reducerea intervalului de timp i a numrului de edine necesar pn n momentul restaurrii coronare definitive) ct i pentru terapia endodontic. utilitatea practic a metodei laserfluorescentei ca metod adjuvant util n confirmarea i evaluarea proceselor de remineralizare dentinara n terapia stepwise; utilitatea practic a metodelor de procesare digital a imaginilor radiografice convenionale n scopul evidenierii proceselor de aprare ale complexului pulpo-dentinar.

8

V.3. OBIECTIVELE GENERALE ALE LUCRRII Cercetrile efectuate au fost orientate pe urmtoarele direcii: - studiu clinic-radiografic pe un lot populaional reprezentativ n care au fost studiate o serie de reacii pulpo-dentinare, asociate cu leziuni carioase de diverse profunzimi, localizri i tipuri de evoluie: - neodentinogenez; - calcificri pulpare; - remineralizri dentinare - studiu clinic i radiografic n care a fost evaluat eficiena terapiei stepwise cu diverse tipuri de materiale n cariile dentare cu evoluie acut; - studiu clinic i radiografic n care a fost evaluat eficiena coafajului pulpar direct cu MTA n cariile dentare profunde cu evoluie cronic, asociate cu deschideri accidentale de camer pulpar; - studiu clinic i paraclinic, privind rolul metodei laserfluorescenei n determinarea gradului de remineralizare denntinar consecutiv terapiei stepwise; - procesarea digital a imaginilor radiografice convenionale n scopul optimizrii posibilitilor de evaluare imagistic a reaciilor pulpo-dentinare n cariile dentare. V.4 CULEGEREA I PRELUCRAREA DATELOR n cadrul studiului i pentru finalizarea rezultatelor s-au utilizat programele: MS Office (prezentarea datelor sub form de grafice); programele SPSS 16 i STATISTICA 6 pentru prelucrarea statistic a datelor.

n lucrarea de fa am folosit urmtoarele teste de verificare a ipotezelor statistice: teste neparametrice precum Mann-Whitney U, Wilcoxon, Kruskall-Wallis i teste parametrice testul ANOVA unifactorial. Datele rezultate din cadrul studiilor clinice i paraclinice au fost prelucrate prin metode statistice descriptive i analitice de verificare, confirmare sau infirmare a ipotezelor de lucru. S-au obinut astfel informaii despre caracterul semnificativ sau nesemnificativ statistic al datelor privind variabilele studiate.

9

CAPITOL VI. STUDIU CLINICO-RADIOGRAFIC PRIVIND REACTIVITATEA COMPLEXULUI PULPO-DENTINAR LA ACIUNEA UNOR FACTORI CARIOGENI I NECARIOGENI. VI.1. Scopul studiului. Bacteriile cariogene prezente n leziunile carioase cu evoluie acut sau cronic exercit efecte complexe asupra esuturilor pulpo-dentinare att ca urmare a efectelor citotoxice directe ct i ca urmare a proprietilor antigenice. Complexul pulpo-dentinar poate reaciona att n stadiile incipiente ct i n stadiile avansate de evoluie a leziunilor cariogene, prin reacii discrete, moderate sau avansate, vizibile pe imaginile radiografice (neodentinogenez asociat cu retracie de corn pulpar sau camer pulpar, hipermineralizare dentinar, calcificri pulpare difuze). Studiul statistic prezentat n acest capitol a urmrit s evidenieze gradul de reactivitate pulpo-dentinar i prevalena diferitelor forme de reacie a esuturilor pulpo-dentinare la nivelul dinilor cu leziuni carioase tratate i netratate. Deasemenea au fost evaluate modificrile de morfologie funcional ale pulpo-dentinar n cazul aciunii unor factori necariogeni (abrazia dentar, factori idiopatici). VI.2. Material i metod. Studiul a fost realizat pe un numr de 220 pacieni cu vrste cuprinse ntre 15-35 ani. Pacienii au fost informai de structura i obiectivele studiului i s-a obinut consimmntul acestora pentru includerea n lotul de studiu. Prin examen radiografic (ortopantomografie) au fost evaluate reaciile esuturilor pulpo-dentinare la nivelul unui numr de 395 dini (molari, premolari). Examinatorul (doctorandul) a efectuat evaluarea imaginilor radiografice la interval de dou luni. Pentru stabilirea gradului de reproductbilitate intra-examinator a fost utilizat parametrul kappa. Datele au fost introduse n tabele Microsoft Excel i prelucrate prin intermediul programului de statistic SPSS trial 16. Criteriile de includere au fost urmtoarele: leziuni carioase primare cu evoluie cronic; leziuni carioase primare cu evoluie acut; restaurri din amalgam; restaurri din rini compozite; abrazie dentar patologic; dini integri cu reacii pulpo-dentinare vizibile radiografic. 10

Criterii de excludere: pacieni cu vrsta peste 35 ani; pacieni cu tulburri sistemice (diabet, tulburri metabolism fosfo-calcic, afeciuni hepatice); dini cu afectare periapical vizibil radiografic; dini cu hiposensibilitate pulpar. neodentinogenez asociat cu retracie incipient de corn pulpar; neodentinogenez asociat cu depunere avansat de dentin teriar i retracie de camer pulpar; hipermineralizare dentinar; calcificri pulpare difuze.

Categoriile de reacii pulpo-dentinare evaluate radiografic au fost urmtoarele:

Pentru a permite analiza obiectiv a datelor privind procesele de neodentinogenez, au fost utilizate criterii urmtoarele criterii (69):Dentina de reacie Absent Moderat Sever Dentina de reparaie Absent Moderat Moderat Sever Absena dentinei de reparaie secretat de celule odontoblast-like la nivelul situsului de expunere pulpar Prezena unui strat redus de dentin de reparaie (peste 0,1 mm) la nivelul situsului de expunere pulpar (corn pulpar) Prezena unui strat de dentin de reparaie la nivelul interfeei dentin-esut pulpar Prezena unui strat de dentin de reacie la nivelul interfeei dentin-esut pulpar Absena dentinei de reacie primari Prezena unui strat redus de dentin de reacie (peste 0,1 mm) la nivelul situsului de expunere pulpar (corn pulpar) Prezena unui strat de dentin de reacie la nivelul interfeei dentin-esut pulpar secretat de odontoblati

11

Pentru a permite realizarea studiului statistic, intensitatea reaciilor pulpo-dentinare a fost evaluat conform indicilor: 0- reacii pulpo-dentinare absente; 1- reacii pulpo-dentinare moderate (neodentinogenez asociat cu retracie incipient de corn pulpar); 2- reacii pulpo-dentinare avansate. Pe examenul radiografic (ortopantomografie) au fost analizate reaciile complexului pulpodentinar, care au fost mprite n trei categorii: Reacii pulpo-dentinare absente; Reacii pulpo-dentinare moderate (prezena proceselor de neodentinogenez la nivelul unui corn pulpar prin depunere de dentin de reacie); Reacii pulpo-dentinare severe (avansate) (reducerea volumului camerei pulpare; hipermineralizri dentinare; calcificri pulpare). La nivelul lotului de pacieni au fost luai n studiu urmtorii parametri: vrsta (15-25 ani; 26-35 ani); sex (masculin; feminin); grup dentar (premolari- maxilar, mandibular; molari- maxilar, mandibular); localizare (ocluzal, proximo-ocluzal); profunzime (D3- carii proximo-ocluzale extinse n treimea dentinar extern; D4- carii proximo-ocluzale extinse n treimea dentinar medie; D5- carii proximo-ocluzale extinse n treimea dentinar intern). Fig. 1. Distribuie factori asociai cu reaciie defensive pulpo-dentinare

45 52 159

Carii dentare evol. cronica Carii dentare evol. acut Carii dentare/ amalgam Carii dentare/ rini compozite Factori idiopatici, abrazie dentar

76

63

12

VI.3. Rezultate i discuii Gradul de reactivitate pulpo-dentinar i tipurile de reacii defensive ale esuturilor pulpodentinare la aciunea unor factori cariogeni i non-carogeni au fost evaluate prin intermediul imaginilor radiografice (ortopantomografii, radiografii retroalveolare). In figurile 2-4 este prezentat o gam larg de reacii pulpo-dentinare morfo-funcionale la nivelul dinilor selectai n studiu. Fig. 2. Neodentinogenez asociat cu reducerea n volum a camerei pulpare (1.8.); retracie de corn pulpar 4.7.

Fig.3. Reacie de hipermineralizare dentinar (4.6.) n carie dentar oprit n evoluie

Fig.4. Absena reaciilor pulpo-dentinare n carie cu evoluie acut-progresiv (2.7.).

13

REZULTATE PRIVIND REACTIVITATEA PULPO-DENTINARA LA NIVELUl LOTULUI DE STUDIU (elemente de statistic descriptiv) Graficele urmtoare sintetizeaz distribuia reaciilor defensive pulpo-dentinare, care au fost mprite n reacii P-D absente, reacii P-D moderate (retracie incipient de corn pulpar consecutiv proceselor de neodentinogenez) i reacii P-D avansate (hipermineralizare dentinar; procese accelerate de neodentinogenez urmate de retracii accentuate ale coarnelor pulpare, reducerea n volum a camerei pulpare/ calcificri pulpare vizibile radiografic). Fig.5. Distribuie procentual reacii pulpo-dentinare (prevalen, intensitate)48,60%

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

27,60%

23,80%

Absente Moderate Avansate

Absente

Moderate

Avansate

In figura 5 constatm, la nivelul ntregului lot de studiu, o prevalen de 51,4% reacii pulpo-dentinare la aciunea factorilor cariogeni i non-cariogeni. Dintre acestea, 27,6% au fost reacii pulpo-dentinare moderate, iar 23,8% au fost reacii pulpo-dentinare avansate. Am constatat absena reaciilor pulpo-dentinare (vizibile radiografic) n 48,6% din cazurile studiate. In figurile 6-8 sunt prezentate valorile prevalenei tipurilor de reacii pulpo-dentinare. Se observ c reaciile de neodentinogenez au fost prezente n procent de 11,9%, reaciile de hipermineralizare dentinar au fost prezente n procent de 3,8%, n timp ce calcificrile pulpare au fost prezente n procent de 12,4%. Fig.6. Distribuie procentual reacii de neodentinogenez (lot de studiu)88,10% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Absente P rezente 11,90% Absente P rezente

14

Fig.7. Distribuie procentual reacii de hipermineralizare dentinar (lot de studiu)100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 96,20%

Absente P rezente

3,80% Absente P rezente

Fig.8. . Distribuie procentual calcificri pulpare (lot de studiu)87,60% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Absente P rezente 12,40% Absente P rezente

Fig.9. Distribuie procentual dini cu reacii pulpo-dentinare avansate (procese de neodentinogenez)

48,90% 51,10%

Absenta P rezenta

Fig.10. Distribuie procentual dini cu reacii pulpo-dentinare avansate (hipermineralizare dentinar)

16% Absenta P rezenta 84%

15

In cadrul lotului de dini cu reacii pulpo-dentinare avansate, am constatat un procent de 48,9% cazuri cu dini cu leziuni carioase primare netratate sau tratate asocii cu reducerea n volum a camerei pulpare consecutiv proceselor de neodentinogenez (fig.9). Hipermineralizarea dentinar asociat cu leziuni carioase primare tratate sau netratate a fost constatat n 16% din cazuri (fig.10). Tabel 1. Distribuie procentual reacii pulpo-dentinare avansate- lot de dini cu leziuni carioase primare (vrsta) 15-25 26-35 Neodentinogeneza HMZ Calcificare Neodentinogeneza HMZ Calcificare pulpara pulpara 7,9% 3,6% 4,2% 8,6% 3,4% 5,1% Tabel 2. Distribuie procentual reacii pulpo-dentinare avansate- lot de dini cu leziuni carioase primare (grup dentar) PM Mx PM Md M Mx M Md Ng. HMZ Calc. Ng. HMZ Calc. Ng HMZ Calc. Ng. HMZ Calc. 0% 0% 0% 0% 0% % 11,3 0,95 8,4% 6,75 7,85% 1,1% % % % Tabel 3. Distribuie procentual reacii pulpo-dentinare avansate- lot de dini cu leziuni carioase primare (indici de profunzime/localizare) OCL/E3 OCL/E4 OCL/E5 P-OCL/D3 P-OCL/D4 P-OCL/D5 N H CP N H CP N H CP N H CP N H CP N H CP M M M M M M Z Z Z Z Z Z 0 0 0 3 0 3,1 16 18 6,8 0 0 0 0 0 0 8,8 0 7,6 % % % % % % % % % % % % % % % % % % In tabelele 1-3 sunt prezentate date din cadrul lotului de dini cu leziuni carioase primare. Reaciile pulpo-dentinare defensive sunt prezente n procent de 43,2%, din care 32,4% reacii moderate i 10,8% reacii pulpo-dentinare avansate (procese de neodentinogenez avansat, hipermineralizare dentinar, calcificri pulpare). Procesele de neodentinogenez au fost prezente n procent de 8,6%, hipermineralizrile dentinare n procent de 3,6%, calcificrile pulpare n procent de 5%.In cadrul lotului de dini cu leziuni carioase au fost detectate urmtoarele tipuri de reacii pulpo-dentinare: sex masculin: -procese de neodentinogenez (9,5%); - procese de hipermineralizare (6,3%); - procese de calcificare pulpar (4,2%) sex feminin: -procese de neodentinogenez (7,1%); - procese de hipermineralizare (1,6%); - procese de calcificare pulpar (4,8%) 16

In cadrul lotului de dini cu leziuni carioase au fost detectate urmtoarele tipuri de reacii pulpo-dentinare: -grupa de vrst 15-25 ani: -procese de neodentinogenez (7,9%); - procese de hipermineralizare (3,6%); - procese de calcificare pulpar (4,2%) -grupa de vrst 26-35 ani: -procese de neodentinogenez (8,6%); - procese de hipermineralizare (3,4%); - procese de calcificare pulpar (5,1%) Reaciile pulpo-dentinare avansate au fost detectate exclusiv la nivelul grupului molar. Molarii maxilari cu leziuni carioase primare au prezentat procese de neodentinogenez avansat n 11,3% din cazuri, hipermineralizri dentinare n 0,95% din cazuri i calcificri pulpare n 8,4% din cazuri, n timp ce molarii mandibulari au prezentat procese de neodentinogenez avansat n 6,75% din cazuri, hipermineralizri dentinare n 7,85% din cazuri i calcificri pulpare n 1,1% din cazuri. Aceste cifre arat c hipermineralizarea dentinar este asociat cu molarii mandibulari care prezint leziuni carioase primare, n timp ce procesele de neodentinogenez avansat i calcificrile pulpare sunt mai frecvent ntlnite la nivelul molarilor maxilari. In cazul n care lum n considerare profunzimea leziunilor carioase primare (indici de profunzime Espelid&Tweit) i localizarea (ocluzal, proximo-ocluzal), constatm c procesele de neodentinogenez avansate i hipermineralizarea dentinar sunt prezente mai ales la nivelul leziunilor carioase ocluzale profunde (16%, respectiv 18%), n timp ce calcificrile pulpare sunt asociate cu leziuni carioase proximo-ocluzale profunde (7,6%). Studiu statistic privind corelaiile existente ntre factorii cariogeni, terapeutici i reactivitatea organului pulpo-dentinar n cadrul acestui studiu s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul SPSS 16. Au fost aplicate teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care amintim testele Mann-Whitney i Pearson Correlation. Rezultatele statistice ale testelor aplicate sunt prezentate n tabelele 9-36.

17

Tabel.4. Reactivitatea pulpo-dentinar n funcie de grupa de vrsta

Testul U Mann-Whitney a concluzionat c reactivitatea pulpo-dentinar la nivelul celor dou loturi nu este semnificativ statistic diferita ntre ele (U = 16581 , N1 = 242, N2 = 153, p two-tailed = 0,058). Concluzie: Intre cele doua grupe de vrst (15-25 ani; 26-35 ani) nu exist diferene din punct de vedere statistic n ceea ce privete reactivitatea pulpei dentare. Tabel 5. Corelaii statistice indici de profunzime-dini cu leziuni carioase dentare primare

Concluzie: exist o relaie pozitiv semnificativ ntre reactivitatea pulpo-dentinar i profunzime (r = 0.249, p < 0.05). ntre reactivitatea organului pulpo-dentinar i profunzime leziunilor carioase, avem o relaie direct proporional i semnificativ din punct de vedere statistic.

18

Tabel 6. Corelaii statistice indici de profunzime- dini cu restaurri amalgam/ rini compozite

Concluzie: exist o relaie pozitiv semnificativ ntre reactivitatea pulpo-dentinar i profunzime (r = 0.341, p < 0.05). ntre reactivitatea organului pulpo-dentinar i profunzimea cavitilor carioase tratate pe dini cu restaurari din amalgam/rini compozite, avem o relaie direct proporional i semnificativ din punct de vedere statistic. Tabel 7. Corelaii statistice indici de profunzime- dini cu leziuni carioase cronice

Concluzie: exist o relaie pozitiv semnificativ ntre reactivitatea pulpo-dentinar i profunzime n cazul cariilor cronice (r = 0.519, p < 0.05). ntre reactivitatea organului pulpo-dentinar i profunzime, avem o relaie direct proporional i semnificativ din punct de vedere statistic.

19

Tabel 8. Corelaii statistice profunzime caviti carioase- restaurri din amalgam

Concluzie: exist o relaie pozitiv dar nu este semnificativ ntre reactivitatea pulpodentinar i profunzimea cavitilor carioase restaurate cu amalgam (r = 0.145, p > 0.05). ntre reactivitatea pulpei i profunzime (n cazul dinilor cu restaurri din amalgam), avem o relaie direct proporional, dar nu este semnificativ din punct de vedere statistic. Tabel 9. Corelaii statistice profunzime caviti carioase- restaurri din rini compozite

Concluzie: exist o relaie pozitiv semnificativ statistic ntre reactivitatea pulpodentinar i profunzimea cavitilor carioase restaurate cu rini compozite (r = 0.661, p 1,5 mm, contaminare salivara in timpul manoperelor de indepartare a dentinei cariate, absenta hemostazei, pacienti cu afectiuni sistemice (diabet, tulburari de metabolism fosfo-calcic) si varsta peste 35 ani. Anamneza, testele de vitalitate i examenul radiografic au fost efectuate initial pentru excluderea dinilor cu leziuni carioase profunde asociate cu pulpit cronic sau necroz pulpar. Aceleai examene au fost efectuate la finalizarea studiului pentru evaluarea statusului pulpar si a gradului de reactivitate a organului pulpo-dentinar. A fost utilizat produsul comercial- ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental).

31

Prepararea, manipularea i aplicarea MTA au fost efectuate conform indicaiilor productorului, in conditiile respectarii unui protocol de lucru standardizat (Bogen&col. 2008) (31). Fig 23. Produs comercial- ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental)

Evaluarea reaciilor pulpo-dentinare stimulate de aciunea terapeutic a MTA a fost realizat prin monitorizarea statusului pulpar (vitalitate pulpar) i a proceselor de neodentinogenez, prin intermediul criteriilor formulate de Mousavinasab M.&col. (2009) (143): - Absena dentinei de reparaie; - Reacii de neodentinogenez moderate- dentin de reparaie prezent de obicei n dreptul unui corn pulpar; Reacii de neodentinogenez avansate- dentin de reparaie prezent de-a lungul interfeei dentin-esut pulpar.

Protocolul de lucru utilizat: izolare (comprese, aspirator chirurgical); anestezie regional (grup lateral) sau plexal (grup frontal); ndeprtarea dentinei demineralizate la nivelul pereilor laterali i la nivelul peretelui parapulpar cu ajutorul instrumentarului rotativ cu vitez redus, sub rcire cu ap, cu freze sferice de oel nr.16; aplicarea pe situsul de expunere a unei bulete de vat mbibat n sol. NaOCl 2,5%, timp de 12 minute, cu scopul obinerii unei bune hemostaze; splare cu jet de ap timp de 10-15 secunde i uscare cu jet de aer timp de 2-3 secunde; aplicarea MTA pe peretele parapulpar n strat de 1,5-2,5 mm; restaurare coronar cu cement glassionomer Ketac Molar (Espe).

32

VIII.3. Rezultate i discuii In figurile 24.a.-24.b. sunt prezentate aspecte clinice ale unor cazuri selectate din lotul de studiu (iniial-orificiu de expunere pulpar dup ndeprtarea complet a dentinei afectate, aspect clinic cu strat de MTA aplicat la nivelul orificiului de expunere pulpar i pe suprafaa dentinar adiacent). Aspecte radiografice ale unor situaii clinice n tratament cu MTA sunt prezentate n figurile 25.a.-25.b. Fig.24.a. B.M., 25 ani. 2.6..- carie profund; orificiu de expunere pulpar dup ndeprtarea dentinei afectate

Fig.24.b. B.M., 25 ani. 2.6..- carie profund; strat de MTA aplicat la nivelul orificiului de expunere pulpar

33

Fig.25.a. F.B., 30 ani. 3.7.- carie profund; situsuri de expunere pulpar n coafaj cu MTA (iniial)

Fig.25.b. F.B., 28 ani. 3.7.- carie profund; situsuri de expunere pulpar n coafaj cu MTA (radiografie de control- 12 luni)

Rata de meninere a vitalitii pulpare i prezena proceselor de neodentinogenez (punti dentinare la nivelul orificiului de expunere pulpar, neodentinogenez avansat asociat cu reducerea n volum a camerei pulpare) sunt prezentate n graficele 26-28.

34

Grafic 26. Procent de conservare a vitalitii pulpare n coafaj direct cu MTA (rspuns normal la testele de vitalitate)

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Normosensibilitate 12,50% 0% 87,50% Normosensibilitate Hiposensibilitate Necroza pulpar

Necroza pulpar

Grafic 27. Prevalena reaciilor pulpo-dentinare la aciunea MTA

43,75% 56,25%

P rezenta Absenta

Grafic 28. Distribuia procentual a reaciilor pulpo-dentinar (intensitate)

43,75%

NDG avansat NDG moderat NDG absenta

43,75% 12,50%

35

La finalizarea intervalului de monitorizare a pacienilor inclui n lotul de studiu, am constatat urmtoarele rezultate: 87,5% din dini (14/16) au prezentat rspunsuri normale la testele de vitalitate; 12,5% (2/16) au prezentat hiposensibilitate, fr asocierea semnelor radiografice de afectare periapical; nu am constatat prezena necrozei pulpare sau a leziunilor periapicale cronice; 56,25% din dini (9/16) au prezentat reacii pulpo-dentinare vizibile pe imaginile radiografice (puni dentinare la nivelul orificiului de expunere pulpar, neodentinogenez avansat asociat cu reducerea n volum a camerei pulpare); 43,75% din dini (7/16) nu au prezentat reacii pulpo-dentinare vizibile pe imaginile radiografice; 12,5% din dini (2/16) au prezentat procese de neodentinogenez avansat asociate cu reducerea n volum a camerei pulpare. Date recente au schimbat nelegerea fiziologiei pulpare, a mecanismelor defensive pulpare i a rolului mediatorilor inflamatori , ceea ce a condus la apariia primelor studii clinice n care MTA este utilizat n coafajul pulpar direct al cariilor dentare profunde. Torabinejad M.&col. (1995) susine utilizarea MTA n coafajul pulpar direct ca urmare a proprietilor fizico-chimice excepionale: nonresorbabilitate, inducerea prizei n condiii de umezeal, resistena superioar la compresiune, meninerea unui pH alcalin (230) . Sarkar N.&col. (2005) atribuie succesul MTA dimensiunilor reduse ale particulelor sale, capacitii de sigilare, pH-ului alcalin i eliberrii lente de ioni de calciu (192). Guven G.&col. (2007) i Durand SH.&col. (2007) au demonstrat rolul MTA n stimularea eliberrii de factori de cretere TGF-beta i BMP cu rol important n iniierea i accelerarea formrii punilor dentinare (52, 76).

36

Putem compara rezultatele studiului personal cu rezultate obinute de Bogen M&col. (1998) care monitorizeaz pe termen lung capacitatea MTA de a menine vitalitatea pulpar la dini cu leziuni carioase profunde cu expunerea pulpei dentare, consecutiv etapei de ndeprtare a dentinei demineralizate (31). La finalizarea intervalului de monitorizare, am constatat o rat de 94% de meninere a vitalitii pulpare cu rspunsuri normale la testele de vitalitate. Bogen&col. (2008) constat o rat de 97,9% de meninere a vitalitii pulpare. Procentul de cazuri care au prezentat formare de puni dentinare la nivelul orificiului de expunere pulpar a fost de 57,5%, o rat inferioar celei prezentate de Bogen&col. (2008) de 82%. Nu am constatat apariia calcificrilor pulpare sau formare de denticuli pulpari, n timp ce Bogen&col. (2008) dau o rat de 10,2%.

VIII.4. CONCLUZII MTA poate fi considerat un material bioactiv, biocompatibil, cu efecte de meninere a vitalitii pulpare pe termen lung; Complexul pulpo-dentinar rspunde pozitiv n 87,5% din cazuri la aciunea MTA n coafajul pulpar direct, n condiiile unei selecii riguroase a cazurilor clinice i a respectrii unui protocol standardizat care s reduc posibilitatea de lezare pulpar n cursul manoperelor terapeutice; MTA poate contribui la stimularea reaciilor defensive pulpo-dentinare, prin depunerea dentinei de reparaie la nivelul orificiilor de expunere pulpar; Coafajul pulpar direct cu MTA n caria dentar profund poate reprezenta o metod alternativ la terapia stepwise sau terapia endodontic

37

CAPITOL IX. STUDIU PRIVIND POSIBILITILE DE MONITORIZARE A REACIILOR DE REMINERALIZARE DENTINAR PRIN METODA LASERFLUORESCENEI

IX.1.Scopul studiului. Considernd c este necesar utilizarea unui examen complementar care s asigure o evaluare obiectiv a modificrilor la nivelul stratului dentinar superficial i s previn o ndeprtare excesiv a stratului restant dentinar, am decis s urmrim posibilitile de utilizare a metodei laserfluorescenei (Diagnodent, Kavo). Dispozitivul Diagnodent, utilizat n prezent n special n diagnosticarea prezenei i gradului de extindere al cariilor incipient cavitare, permite diferenierea ariilor dentinare cu grad crescut de demineralizare (cu potenial de contaminare bacterian crescut) de ariile dentinare cu grad redus de demineralizare (potenial de contaminare bacterian redus) prin interpretarea valorilor afiate. IX.2. Material i metod. In studiu au fost inclui iniial 22 de pacieni, cu un numr de 25 de dini cu leziuni carioase cu evoluie acut. Pacienii au fost informai de structura i obiectivele studiului i s-a obinut consimmntul acestora pentru includerea n lotul de studiu.. Finalizarea studiului a fost realizat pe un numr de 21 pacieni, cu un total de 22 dini, la o rat de recall de 90%. Pentru terapia leziunilor carioase s-a aplicat tehnica stepwise n scopul stimulrii proceselor de remineralizare dentinar. Datele finale introduse n studiul statistic au fost preluate pentru un numr de 20 de dini cu vitalitate pulpar pstrat, n condiiile unei rate de succes terapeutic de 91%. Conservarea vitalitii pulpare a fost verificat prin teste de vitalitate. Pe imaginile radiografice s-a urmrit prezena unor eventuale semne de afectare periapical. Criterii de includere: vrsta 15-25 ani; dini vitali, fr semne clinice sau radiografice de afectare pulpar sau periapical; absena afeciunilor sistemice. In prima edin s-a procedat la ndeprtarea mecanic (excavator, instrumentar rotativ sub rcire cu ap) a dentinei necrozate i la ndeprtarea parial a dentinei demineralizate. Coafajul pulpar indirect a fost realizat cu lineri de hidroxid de calciu (Dycal, deTreyDentsply) i eugenat de zinc (Caryosan, Spofa). La un interval de 12 sptmni s-a procedat la efectuarea unor 38

teste de vitalitate care au confirmat pstrarea vitalitii pulpare pentru un numr de 20 dini (rata de succes 95,5%). Au fost ndeprtate obturaiile temporare din eugenat de zinc i stratul de lineri aplicat n cavitate. Etapa final de curire a cavitii s-a efectuat prin splturi cu ap oxigenat. Prin examen clinic s-au nregistrat modificrile de culoare i de consisten ale stratului dentinar restant. Cu ajutorul dispozitivului Diagnodent au fost nregistrate valorile laserfluorescenei la nivelul stratului dentinar restant. Plaja de valori afiate de dispozitivul Diagnodent sunt urmtoarele: - absena leziunii carioase: 0-10; - prezena demineralizrii n extern de smal: 11-20; - prezena demineralizrii n intern de smal: 21-30; - prezena demineralizrii la nivel dentinar: > 30 Trebuie menionat c, deoarece pentru aceeai cavitate carioas, valorile afiate de Diagnodent au variat n raport cu gradul de afectare diferit al ariilor dentinare, am nregistrat doar valorile maxime afiate pentru aceeai leziune carioas. Datele afiate de dispozitivul Diagnodent au fost prelucrate prin intermediul programului SPSS 16 trial. Prezentarea datelor a fost efectuat prin intermediul tabelelor i graficelor efectuate n Microsoft Excel. IX.3. Rezultate i discuii In figurile 29-30 sunt prezentate cazuri clinice selectate din cadrul lotului studiat. Imaginile prezint dou aspecte care demonstreaz prezena proceselor de remineralizare dentinar: modificri de culoare la nivelul dentinei afectate, consecutiv terapiei stepwise, la interval de 12 sptmni; valori afiate de dispozitivul Diagnodent modificate la un interval de 12 sptmni n raport cu stadiul iniial.

39

Fig.29.a. Aspect clinic la 12 sptmni

Fig.29.b.Valori Diagnodent afiate pentru 2.6. (b.1. iniial; b.2. 12 sptmni)

Fig.30.a. Aspect clinic la 12 sptmni

Fig.30.b.Valori Diagnodent afiate pentru 2.4. (b.1.iniial; b.2. 12 sptmni)

40

Datele privind valorile Diagnodent nregistrate la nivelul dentinei demineralizate au fost prelucrate prin intermediul testului statistic Wilcoxon i sunt prezentate n figurile 31-32. Deoarece variabilele nu au o distribuie normal (nu sunt simetrice) a fost necesar aplicarea unor teste non-parametrice.In histogramele urmtoare se poate observa distribuia variabilelor msurate (valorile laserfluorescenei la nivelul suprafeei dentinare demineralizate- iniial i la finalizarea terapiei stepwise). Fig. 31. HISTOGRAMA- valori laserfluorescenta (initial)

Fig. 32. HISTOGRAMA- valorile laserfluorescentei (final)

In tabelele 11.a.-11.c. este prezentat prelucrarea statistic a datelor prin intermediul testului Wilcoxon. Tabel 11.a-c. Test Wilcoxon- valori laserfluorescenta (initial, final) Descriptive Statistics Std. N Initial Final Mean 20 69.2000 20 35.9000 Deviation 11.21841 15.10977 Minimum 52.00 21.00 41 Maximu m 87.00 85.00

Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks Mean N Final Initial Negative Ranks Positive Ranks Ties Total a. Final < Initial b. b. Final > Initial c. c. Final = Initial Test Statisticsb Final - Initial Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Concluzie: Rezultatul (p=0,000 si Z=-3,921; valoarea p =0,000) sugereaza c exist diferene semnificative statistic ntre cele dou momente n care s-a realizat msurarea valorilor laserfluorescenei la nivel dentinar (nainte i dup tratament) . Studiul nostru a constatat posibilitile de monitorizare precis a proceselor de remineralizare dentinar cu ajutorul dispozitivului Diagnodent, n cursul terapiei stepwise a leziunilor carioase cu evoluie acut. Radiaia emis (n lungime de und 655 nm) este absorbit de ctre substana anorganic i organic a structurilor dentare i de ctre metabolii secretai de bacteriile localizate n structura dentinar (Hibst R.&col. 1998, 2000) (85, 86). Valorile iniiale constatate la nivelul ariilor de dentin afectat pot fi comparate cu plaja de valori obinut de studiile efectuat de Reis A.&col. (2006) cu arii dentinare demineralizate situate ntre 35-98, Ceballos L.&col. (2003) (61,6+/-20,9 media valorilor pentru ariile de dentin afectat), Krause F.&col. (2006) (50,1 media valorilor dentinei demineralizate n cariile profunde), 42 -3.921a .000 20a 0b 0c 20 Rank 10.50 .00 Sum of Ranks 210.00 .00

Yonemotoa&col. (2006) (interval de valori 30-80 pentru dentina demineralizat n cariile profunde) (38, 102, 110, 256). Banerjee&col. (1999) i Reis A.&col. (2006) demonstreaz existena unei corelaii puternice ntre gradul de demineralizare a dentinei afectate msurat prin valorile Knoop (teste de microduritate dentinar) i valorile prezentate de Diagnodent (110, 117). In acest context, aceiai autori consider c aceste studii demonstreaz capacitatea dispozitivului Diagnodent de a estima calitatea dentinei restante afectate n raport cu dentina sntoas. Utilizarea dispozitivului Diagnodent n evaluarea gradului de activitate al leziunii carioase i al progresiei cariei dentare n dentin este susinut de ctre Iwami Y.&col. (2004, 2008) care demonstreaz corelarea valorilor laserfluorescenei la nivelul dentinei cariate cu gradul de infectare bacterian (100, 101). Ceballos L.&col. (2003) care urmrete s testeze potenialul Diagnodentului n cuantificarea gradului de demineralizare dentinar al dentinei cariate n cavitile carioase rezultate dup ndeprtarea complet a dentinei necrotice i ndeprtarea parial a dentinei demineralizate (38). Autorii studiului constat c gradul de profunzime al cavitii carioase se coreleaz direct cu valorile msurate prin laserfluorescen. Krause F.&col. (2007) urmresc s determine posibilitile de diagnosticare, prin intermediul dispozitivului Diagnodent, a zonelor de dentin demineralizat i dentin neafectat n cariile profunde, constat c la nivelul dentinei demineralizate, media valorilor Diagnodent se situeaz la 50,1, n timp ce dentina sntoas prezint valori medii cuprinse ntre 15 i 20. (110).. In acord cu aceste studii, am utilizat metoda laserfluorescenei pentru a cuantifica att gradul de afectare al dentinei cariate n leziuni carioase acute naintea terapiei stepwise ct i existena reaciilor pulpo-dentinare sub forma proceselor de remineralizare dup perioade de 4 sptmni, respectiv 12 sptmni. Am nregistrat valori maxime de 70-80 am ntlnit la nivelul dentinei infectate, caracterizat de dezintegrarea matricii organice dentinare, valori de 60-70 pentru dentina afectat cu matrice organic pstra, n timp ce dinii care au prezentat remineralizare dentinar consecutiv terapiei stepwise, au prezentat valori ale laserfluorescenei situate ntre 35-45. IX.4. CONCLUZII Diagnodent poate fi considerat un instrument util n evaluarea i monitorizarea gradului de demineralizare dentinara in cariile profunde cu evoluie acut, datorit aciunii noninvazive, reproductibilitate, validitate; Metoda laserfluorescentei poate fi considerat o metod adjuvant util n confirmarea i evaluarea proceselor de remineralizare dentinara n terapia stepwise. 43

CAPITOL X. POSIBILITI DE EVALUARE A REACIILOR PULPO-DENTINARE PRIN PRELUCRARE DIGITAL CU FUNCII AUTOMATE A IMAGINILOR RADIOGRAFICE X.1. Motivaia studiului. Imaginile radiografice sunt deosebit de utile practicianului stomatolog mai ales n cazul cariilor cu evoluie acut n care se pune problema expunerii camerei pulpare n cazul terapiei convenionale care urmrete ndeprtarea complet a dentinei demineralizate. Prezena sau absena unui strat dentinar neafectat care s separe frontul de atac carios de camera pulpar poate fi uneori dificil de detectat pe imaginile radiografice convenionale. Deasemenea monitorizarea evoluiei proceselor defensive pulpo-dentinare este important n cazul terapiei leziunilor carioase profunde prin tehnica stepwise. In acest capitol am evaluat posibilitile de optimizare a examenului radiografic prin aplicarea tehnicilor digitale cu funcii automate pe imagini scanate de radiografie convenional, n scopul detectrii cu acuratee crescut a reaciilor defensive ale esuturilor pulpo-dentinare la aciunea frontului de atac cariogen i n cazul terapiei leziunilor carioase profunde prin coafaj indirect i tehnica stepwise. X.2. Material i metod Studiul a fost efectuat pe un numr de 40 radiografii retroalveolare periapicale care au inclus urmtoarele situaii clinice: dini cu leziuni carioase profunde cu evoluie cronic asociate cu reacii de neodentinogenez; dini cu leziuni carioase profunde cu evoluie acut; dini cu restaurri coronare cu materiale plastice (amalgam, rini compozite); dini cu carii dentare cu evoluie acut tratai prin tehnica stepwise.

Examenul radiologic pentru fiecare pacient a fost efectuat n condiii standard (timp de expunere, tehnica de expunere) utiliznd acelai operator pentru evitarea variaiilor subiective i obiective. Radiografiile au acoperit integral suprafeele dentare investigate i au prezentat un nivel optic de diagnostic minim admis al imaginii radiologice. Imaginile radiografice nu au prezentat artefacte care s mpiedice examinarea corect a suprafeelor dentare. Fiecrui caz clinic i s-a efectuat anamneza, examenul clinic i teste de vitalitate pentru a selecta exclusiv dini cu esuturi pulpo-dentinare integre. Leziunile carioase au fost clasificate dup evoluie (cronic,

44

acut), localizare (ocluzal, proximal), profunzime (indici de profunzime Espelid&Tweit: E3-E5 pentru leziunile carioase ocluzale, D3-D5 pentru leziunile carioase proximale). Pe imaginile radiografice prelucrate cu funcii automate au fost urmrite reacii pulpodentinare de tipul: reacii de remineralizare dentinar; reacii de neodentinogenez incipient, moderat, avansat; reacii de hipermineralizare dentinar.

Imaginile radiografice digitale au fost prelucrate pentru etalonarea general la un nivel optim de percepie optic prin intermediul funciei digitale Autobalance. Imaginile radiografice iniiale au fost prelucrate n programul Adobe Photoshop prin intermediul funciilor automate dark stroke , bas relief i map gradient .Interpretrile au fost efectuate pe monitor setat la niveluri similare n ceea ce privete contrastul i luminozitatea. X.3. Rezultate i discuii Am selectat imagini radiografice convenionale, scanate digital i prelucrate prin funciile automate bas relief, emboss i invert prezentate n figurile 33-35. Compararea imaginilor radiografice originale cu imaginile procesate prin filtre digitale a permis tragerea unor concluzii privind modalitile optime de procesare imagistic n scopul evidenierii diverselor categorii de reacii pulpo-dentinare care au loc la aciunea unor factori externi de natur cariogen.

45

Fig.33. Imagini radiografice prelucrate digital-carie ocluzal de profunzime medie/ reacie de neodentinogenez moderat (1.6.) /C.U. 22 ani. 33.a. Imagine radiografie digital original. 33.b. Imagine bas relief. 33.c. Imagine emboss. 33.d. Imagine invert.

33.a..bmp

33.b._bas_relief.bmp

33.c._emboss.bmp

33.d._invert.bmp

46

Fig.34. Imagini radiografice prelucrate digital-carie proximal indice D3/ reacie de neodentinogenez moderat (2.6.). A.T. , 25 ani. 34.a. Imagine radiografie digital original. 34.b. Imagine bas relief. 34.c. Imagine emboss. 34.d. Imagine invert.

34.a..bmp

34.b._bas_relief.bmp

34.c._emboss.bmp

34.d._invert.bmp

47

Fig.35. Imagini radiografice prelucrate digital- carie ocluzal profund n terapie stepwise. Reacie de neodentinogenez avansat asociat cu hipermineralizare dentinar. D.A. , 27 ani.. 35.a. Imagine radiografie digital original. 35.b. Imagine bas relief. 35.c. Imagine emboss. 35.d. Imagine invert .

35.a..bmp

35.b._bas_relief.bmp

35.c._emboss.bmp

35.d._invert.bmp

48

Pe imaginile radiografice digitale prelucrate prin funcii automate s-au constatat urmtoarele: Filtrele aplicate pe imaginile radiografice prelucrate digital permit evidenierea cu acuratee crescut a ariilor dentinare asociate cu reacii de neodentinogenez incipient, moderat sau avansat, reacii de hipermineralizare dentinar, calcificri pulpare; Reaciile de neodentinogenez incipient n leziunile carioase proximo-ocluzale pot fi detectate prin utilizarea filtrelor emboss i basrelief; Reaciile de neodentinogenez avansate pot fi scoase n eviden pe imaginile prelucrate cu funcia invert; Reaciile de hipermineralizare dentinar pot fi evideniate cu ajutorul funciei invert prin diferenele de culoare dintre esutul dentinar hipermineralizat i esuturile dentinare cu mineralizare normal; Filtrul bas relief este deosebit de util n monitorizarea rezultatelor terapiei stepwise, prin diferenierea ariilor dentinare remineralizate de ariile dentinare cu remineralizare absent. In literatura de specialitate exist un numr redus de studii axate pe posibilitile de mbuntire a monitorizrii reaciilor complexului pulpo-dentinar n leziunile carioase primare i n cadrul terapiei leziunilor carioase profunde, prin intermediul tehnicilor de prelucrare cu funcii automate a imaginilor radiografice convenionale i digitale. Wenzel (1993) demonstreaz mbuntirea capacitii de detectare a demineralizrilor la nivelul smalului, dentinei i a reaciilor pulpo-dentinare asociate prin modificarea digital a unor parametri de imagine (251). Autorii ajung la concluzia c filtrarea asociat cu mrirea contrastului cresc precizia de diagnostic n estimarea profunzimii leziunilor carioase, a prezenei sau absenei dentinei sclerotice i a raportului dintre frontul de atac cariogen i esutul pulpar.

49

X.4. CONCLUZII Prelucrarea digital cu ajutorul funciilor automate (filtre) a imaginilor radiografice convenionale permite creterea posibilitilor de delimitare a ariilor de demineralizare, remineralizare i hipermineralizare dentinar pe dini cu leziuni carioase cu evoluie cronic; Imaginile radiografice prelucrate cu funcii digitale permit evidenierea tiparelor de evoluie acut a cariilor dentare profunde, prin absena dentinei sclerotice i a proceselor de neodentinogenez. Utilizarea filtrelor n prelucrarea digital a radiografiilor convenionale este util n evidenierea proceselor reaciilor de neodentinogenez n cursul terapiei stepwise i n terapia de coafaj pulpar direct cu MTA.

]

50

CONCLUZII FINALE In cariile dentare complexul pulpo-dentinar poate rspunde prin reacii moderate de neodentinogenez sau prin hipermineralizri dentinare, reducere accentuat de volum al camerei pulpare sau calcificri pulpare i intracanalare. Tipul i intensitatea reaciilor defensive pulpo-dentinare, vizibile pe imaginile radiografice, depind de stadiul de cavitaie, localizarea, profunzimea, tipul de evoluie lent-progresiv sau acutprogresiv i de categoria de vrst a pacienilor. Absena reaciilor complexului pulpo-dentinar are loc n special n cariile dentare cu evoluie acut-progresiv i n cariile dentare cronice de profunzime redus localizate ocluzal. Reacii pulpo-dentinare prin reduceri accentuate de volum al camerei pulpare, asociate proceselor de neodentinogenez, sunt ntlnite mai ales n cariile cavitare ocluzale i proximo-ocluzale cu evoluie lent-progresiv cu indici de profunzime E5, respectiv D4-D5. Complexul pulpo-dentinar prezint un potenial reactiv la factorii infecioi bacterieni care permite pstrarea vitalitii pulpare pe perioade lungi de aciune a frontului de atac cariogen. Complexul pulpo-dentinar are capacitatea de a iniia reacii defensive prin remineralizare i neodentinogenez sub aciunea unor ageni terapeutici. Tehnica stepwise n cariile dentare cu evoluie acut-progresiv este o tehnic eficient care conduce la meninerea vitalitii pulpare in procent de 85%-90%. Asocierea linerilor de hidroxid de calciu cu eugenatul de zinc stimuleaza procesele de remineralizare dentinara si neodentinogeneza in 80%, respectiv 90% din cazuri. Terapia stepwise cu hidroxid de calciu si cementuri glassionomere este utila si eficienta in situatiile clinice de leziuni carioase extinse in suprafata asociate cu forte masticatorii crescute sau parafunctii. Linerii de hidroxid de calciu, eugenatul de zinc i cementurile glassionomere pot fi considerate substane bioactive cu rol n modelarea morfo-funcional a esuturilor pulpo-dentinare i n prezervarea vitalitii organului pulpo-dentinar. Complexul pulpo-dentinar rspunde pozitiv n 87,5% din cazuri la aciunea MTA n coafajul pulpar direct, n condiiile unei selecii riguroase a cazurilor clinice i a respectrii unui protocol standardizat care s reduc posibilitatea de lezare pulpar n cursul manoperelor terapeutice. MTA poate contribui la stimularea reaciilor defensive pulpo-dentinare, prin depunerea dentinei de reparaie la nivelul orificiilor de expunere pulpar. 51

Coafajul pulpar direct cu MTA n caria dentar profund poate reprezenta o metod alternativ la terapia stepwise sau terapia endodontic. Metoda laserfluorescentei poate fi considerata o metoda adjuvanta utila in confirmarea si evaluarea proceselor de remineralizare dentinara n terapia stepwise. Prelucrarea digital cu ajutorul funciilor automate (filtre) a imaginilor radiografice convenionale permite creterea posibilitilor de delimitare a ariilor de demineralizare, remineralizare i hipermineralizare dentinar precum i evidenierea proceselor reaciilor de neodentinogenez n cursul terapiei stepwise sau n terapia de coafaj pulpar cu MTA.

52

BIBLIOGRAFIE1.About I, Murray PE. The effect of cavity restoration variables on odontoblast cell number and dental repair. J Dent 2001; 29(2): 109-117 2.Accorinte ML., Loguercio AD, Reis A, Muench A, de Arajo VC. Response of human pulp capped with a bonding agent after bleeding control with hemostatic agents. Oper Dent. 2005 Mar-Apr;30(2):147-55. 3.Accorinte ML, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E Jr, Souza V, Alessandro LD. Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulpcapping agents in human teeth. J Endod. 2008 Jan;34(1):1-6. 4.Accorinte ML, Loguercio AD, Reis A, Bauer JR, Grande RH, Murata SS, Souza V, Holland R..Evaluation of two mineral trioxide aggregate compounds as pulp-capping agents in human teeth. Int Endod J. 2009 Feb;42(2):122-8 5.Aeinehchi M, Eslami B, Ghanbariha M, Saffar AS. Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int Endod J 2003;36:22531 6.Akimoto N., Momoi Y., Kohno A., Otsuki M., Suzuki S., Cox CF. Biocompatibility of Clearfil Liner Bond 2 and Clearfil AP-X system on nonexposed and exposed primate teeth. Quintessence Int 1998; 29: 177-188 7.Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA.The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc. 2006 Dec;137(12):1699-705. 8.Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment of primary posterior teeth: a retrospective study. Pediatr Dent 2003;25(1):2936 9.American Association of Endodontics. An annotated glossary of terms used in endodontics. Journal of Endodontics. 1981; 7. G18 10.Andelin WE, Shabahang S, Wright K, Torabinejad M. Identification of hard tissue after experimental pulp capping using dentin sialo-protein (DSP) as a marker.J Endod 2003;29:64650 11.Andrian S., Lctuu St. Caria dentar.Protocoale i tehnici Ed.Apollonia Iai 1999 12.Andrian Sorin. Tratamentul minim invaziv al cariei dentare. Editura Princeps Edit. Iai 2002. 13.Andreescu C.Bolile pulpei dentare. Ed.Cerma, Bucuresti 1996

53

14.Auschill TM, Arweiler NB, Hellwig E, Zamani-Alaei A, Sculean A.Success rate of direct pulp capping with calcium hydroxide. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2003;113(9):946-952. 15.Bakland LK. Management of traumatically injured pulps in immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc 2000;28:8558 16.Banerjee A., Boyde A. Autofluorescence and mineral content of carious dentine: Scanning optical and backscattered electron microscopic studies. Caries Res 1998; 32: 219-226 17.Banerjee A., Sherriff M., Kidd EAM. A confocal microscopic study relating the autofluorescence of carious dentine to its microhardness. Br.Dent J. 1999; 187: 206-210 18.Banerjee A., Watson TF., Kidd EA..Dentine caries excavation: a review of curent clinical techniques. British Dental Journal nr.188(9):476-482, 2000 19.Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF.Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod. 2000 Sep;26(9):525-8. 20.Beeleyja A., Yip HK., Stevenson AG.- Chemomecanical caries removal: a review of the techniques and latest developments. British Dental Journal nr.188(8): 427-430, 2000 21.Berman MH. Pulpotomy:the old reliable pulp therapy.Dent Today. 1996 Dec;15(11):60,62-7. 22.Bergenholtz G. Advances since the paper by Zander and Glass (1949) on the pursuit of healing methods for pulpal exposures: historical perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(2 suppl): 102108. 23.Bjrndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res. 1997;31(6):411-7 24.Bjrndal L, Thylstrup A.A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol.1998 Apr;26(2):122-8 25.Bjorndal l., Darvann T.-A light microscopic study of odontoblastic and non odontoblastic cells involved in tertiary neodentinogenesis in well defined cavitated carious lesions. Caries research nr.33:50-60, 1999 26.Bjrndal L, Larsen T.Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res. 2000 Nov-Dec;34(6):502-8 27.Bjrndal L.Presence or absence of tertiary dentinogenesis in relation to caries progression. Adv Dent Res. 2001 Aug;15:80-3 28. Bjrndal L, Kidd EA.The treatment of deep dentine caries lesions. Dent Update. 2005 Sep;32(7):402-4, 407-10, 413.

54

29.Bjrndal L.Indirect pulp therapy and stepwise excavation.Pediatr Dent.2008MayJun;30(3)225-9 30.Black GV. A Work on Operative Dentistry. Volume 2: The Technical Procedures in Filling Teeth. Chicago: Medico-Dental Publishing Company; 1908. 31.Bogen G, Kim JS, Bakland LK.Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):305-15; 32.Bonecker M, Toi C, Cleaton-Jones P. Mutans streptococci and lactobacilli in carious dentine before and after Atraumatic Restorative Treatment. J Dent 2003;31(6):423428 33.Boston DW, Sauble JE. Evaluation of laser fluorescence for differentiating caries dyestainable versus caries dye-unstainable dentin in carious lesions. American Journal of Dentistry 2005; 18: 351-354 34.Bronckers AI., Price PA., Schrivers A., Bevoets TJM., Karsenty G. Studies of osteocalcin function in dentin formation in rodent teeth. Eur.J.Oral Sci 1998 35.Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse pulpal responses in resin-based dental restorations.Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11; 467-480 36.Caicedo R, Abbott PV, Alongi DJ, Alarcon MY.Clinical, radiographic and histological analysis of the effects of mineral trioxide aggregate used in direct pulp capping and pulpotomies of primary teeth. Aust Dent J. 2006 Dec;51(4):297-305 37.Cassidy N, Fahey M, Prime SS, Smith AJ. Comparative analysis of transforming growth factor-beta (TGF-b) isoforms 1-3 in human and rabbit dentine matrices. Arch Oral Biol 1997; 42:219-223 38.Ceballos L, Camejo D, Fuentes V, Osorio R, Toledano M, Carvalho R, Pashley D. Microtensile bond strenght of total-etch and self-etching adhesives to caries-affected dentine. Journal of Dentistry 2003; 31: 469-477 39.Chang YC, Yang SF, Hsieh YS. Regulation of matrix metalloproteinase-2 production by cytochines and pharmarcological agents in human pulp cell cultures. J Endod 2001; 27;679-682. 40.Chang YC, Lai CC,Yang SF, Hsieh YS. Stimulation of matrix metalloproteinases by black pigmented Bacterioides in human pulpe and periodontal ligament cell cultures.J Endod 2002; 28;90-93. 41.Costa CA, Giro EM, do Nascimento AB, Teixeira HM, Hebling J. Short-term evaluation of the pulpo-dentin complex response to a resin-modified glass-ionomer cement and a bonding agent applied in deep cavities. Dent Mater. 2003 Dec;19(8):739-46.

55

42.Costa CA, Oliveira MF, Giro EM, Hebling J. Biocompatibility of resin-based materials used as pulp-capping agents. Int Endod J. 2003 Dec;36(12):831-9. 43.Cox CF, Hafez AA. Biocomposition and reaction of pulp tissues to restorative treatments. Dent Clin North Am. 2001 Jan;45(1):31-48 44.Cox CF, Tarim B, Kopel H, Grel G, Hafez A.Technique sensitivity: biological factors contributing to clinical success with various restorative materials.Adv Dent Res.2001Aug;15:8590 45.Cox CF, Bogen G, Kopel HM, Ruby JD. Repair of pulpal injury by dental materials. In: Hargreaves KM, Goodis HE, Seltzer S, eds. Seltzer and Benders dental pulp. Chicago: Quintessence; 2002:32544. 46.Daculsi G, Le Geros RZ, Jean, A & Kerebel, B (1987) Possible physico-chemical processes in human dentine caries. J Dent Res. 66, 1356-9. 47.Dhnhardt JE, Jaeggi T, Lussi A. Treating open carious lesions in anxious children with ozone: a prospective controlled clinical study. Am J Dent 2006;19(5):26770. 48.Decup F, Six N, Palmier B, Buch D, Lasfargues JJ, Salih E, Goldberg M.Bone sialoprotein-induced reparative dentinogenesis in pulp of rat molar.Clin Oral Investig 2000 Jun;4(2):110-119 49.Demir T, Cehreli ZC. Clinical and radiographic evaluation of adhesive pulp capping in primary molars following hemostasis with 1.25% sodium hypochlorite: 2-year results. Am J Dent 2007;20(3):182188. 50.Deutsch D, Haze-Filderman A, Blumenfeld A, Dafni L, Leiser Y, Shay B, GruenbaumCohen Y, Rosenfeld E, Fermon E, Zimmerman B, Haegewald S, Bernimoulin JP, Taylor AL. Amelogenin, a major structural protein in mineralizing enamel, is also expressed in soft tissues: brain and cells of the hematopoietic system. Eur J Oral Sci 2006; 114: 189 51.Dobie K, Smith G, Sloan AJ, Smith AJ. Effects of alginate hydrogels and TGF-b1 o human dental pulp repair in vitro. Connect Tissue Res. 2002; 43: 387-390 52.Durand SH, Romeas A, Couble ML. Expression of the TGF-beta/BMP inhibitor EVI1 in human dental pulp cells. Arch Oral Biol 2007;52(8):712719 53.Duque C, Negrini TD, Sacono NT, Spolidorio DM, de Souza Costa CA, Hebling J.Clinical and microbiological performance of resin-modified glass-ionomer liners after incomplete dentine caries removal. Clin Oral Investig. 2009 Jun 23

56

54.Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM, Qvist V, Schou S,. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in retention to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Research 1998; 32: 247-254 55.Ekstrand KR., Ricketts DNJ., Kidd EAM. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Research 1997; 31: 224-231 56.Fairbourn DR, Charbeneau GT, Loesche WJ. Effect of improved Dycal and IRM on bacteria in deep carious lesions. JADA 1980;100(4):547552 57.Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol 2001;17(4):1636 58.Farges JC, Joffre A, Magloire H. Response of odontoblastic and pulpal cells to carious lesions] C R Seances Soc Biol Fil. 1993;187(5):582-95 59.Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Al Mushayt A.Clinical assessment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth. J Clin Pediatr Dent. 2006 Win;31(2):72-6. 60.Fischer EJ, Arens DE, Miller CH. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super-EBA as a rootend filling material. J Endod 1998;24:1769 61.Fitzgerald M, Heys RJ.A clinical and histological evaluation of conservative pulpal therapy in human teeth.Oper Dent. 1991 May-Jun;16(3):101-12. 62.Foley J, Evans D, Blackwell A. Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomised controlled clinical trial. Br Dent J 2004;197(11):697701 63.Foreman PC, Barnes IE. Review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990;23:28397. 64.Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. JADA 1996;127:1491-4 65.Fouad AF. Molecular mediators of pulpal inflammation. In Hargreaves KM,Goodis HE editors. Seltzer and Benders Dental Pulp. Quintessence Publishing Co, Inc 2002; 247-279. 66.Francescut P, Lussi A. Correlation between fissure discoloration, DIAGNOdent measurements and caries depth: an in vitro study. Pediatric Dentistry 2003; 25: 559-564 67.Garcia-Godoy F, Murray PE. Systemic evaluation of various haemostatic agents following local application prior to direct pulp capping. Braz J Oral Sci 2005;4(14):791797. 68.Gerzina TM, Hume WR. Diffusion of monomers from bonding resin-resin composite combinations through dentin in vitro. 57 J Dent 1996; 24: 125-8

69.Godoy F., Murray P. Systemic evaluation of various haemostatic agents following local application prior to pulp capping. Braz J Oral Sci 2005; vol. 4 (4): 791-796 70.Goldberg M, Six N, Decup F, Buch D, Soheili Majd E, Lasfargues JJ, Salih E, Stanislawski L. Application of bioactive molecules in pulp-capping situations. Adv Dent Res. 2001 Aug;15:91-5. 71.Goldberg M, Six N, Decup F. Bioactive molecules and the future of pulp therapy. Am J Dent 2003;16(1):6676. 72.Goldberg M, Lacerda-Pinheiro S, Priam F, Jegat N, Six N, Bonnefoix M, Septier D, Chaussain-Miller C, Veis A, Denbesten P, Poliard A. Matricellular molecules and odontoblast progenitors as tools for dentin repair and regeneration. Clin Oral Invest 2008; 12: 109-112 73.Goldberg M., Smith A. Cells and extracellular matrices of dentin and pulp. A biological basis for repair and tissue engineering. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 13-27 74.Goracci G, Mori G. Scaning electron microscopic evaluation of resin-dentin and calcium hydroxide-dentin interface with resin composite restorations. Quintessence Int 1996;27(2):129 135. 75.Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ. The effect of calcium hydroxide on solubilisation of bioactive dentine matrix components. Biomaterials 2006; 27: 2865-2873 76.Guven G, Cehreli ZC, Ural A, Serdar MA, Basak F. Effect of mineral trioxide aggregate cements on transforming growth factor '1 and bone morphogenetic protein production by human fibroblasts in vitro. J Endod 2007;33(4):447450. 77.Hafez AA, Cox CF, Tarim B, Otsuki M, Akimoto N.An in vivo evaluation of hemorrhage control using sodium hypochlorite and direct capping with a one- or two-component adhesive system in exposed nonhuman primate pulps. Quintessence Int. 2002 Apr;33(4):261-72. 78.Hahn CL, Liewehr FR. Relationships between caries bacteria, host responses, and clinical signs and symptoms of pulpitis. J Endod 2007;33(3):213219. 79.Hanks CT, Craig RG. Cytotoxic effects of resin components on cultured mammalian fibroblasts. J Dent Res 1995; 18: 1450-1455 80.Hatton JF., Pashley DH. In vitro and in vivo measurement of remaining dentin thickness. J Endod 1994; 20(12): 590-594 81.Hayakawa T, Endo H, Nagatsuka A, Horic K. Studies on adhesion to tooth substrate. VI. The adhesion of composite resin to dentin mediated by the dentin primer containing MTYA. Dental Materials Journal 1989; 8: 155-163 58

82.Hayashi Y, Imai M, Yanagiguchi K, Viloria IL, Ikeda T.Hydroxyapatite applied as direct pulp capping medicine substitutes for osteodentin.J Endod. 1999 Apr;25(4):225-9. 83.He W-X, Niu Z-Y, Zhao S., Smith AJ. Reparative dentin formation in rat molars after direct pulp capping with gowth factors. J Endod 2005; 24: 744-751 84.Heggers JP, Sazy JA, Stenberg BD. Bactericidal and wound-healing properties of sodium hypochlorite solutions: the 1991 Lindberg Award. J Burn Care Rehabil 1991;12(5):420424 85.Hibst R., Gall R. Development of a diode-laser-based fluorescence caries detector. Caries Res 1998; 26: 241-247 86.Hibst R, Paulus R.Molecular basis of red excited caries fluorescence.Caries Res 2000;34: 323 87.Hilton T. Cavity sealers, liners and bases: current philosophies and indicators for use. Oper Dent 1996; 21: 134-146 88.Hiraishi N, Kitasako Y, Nikaido T, Foxton RM, Tagami J, Nomura S. Evaluation of active and arrested carious dentin using a pH-imaging microscope and an X-ray analytical microscope. Oper Dent. 2003 Sep-Oct;28(5):598-604 89.Hojo S, Komatsu M, Okuda R, Takahashi N, Yamada T.Acid profiles and pH of carious dentin in active and arrested lesions. J Dent Res. 1994 Dec;73(12):1853-7 90.Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, Dezan Junior E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999;25(3):1616 91.Hrsted-Bindslev P, Vilkinis V, Sidlauskas A. Direct capping of human pulps with a dentin bonding system or with calcium hydroxide cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Nov;96(5):591-600 92.Hosoya Y, Marshall SJ, Watanabe LG, Marshall GW. Microhardness of carious deciduous dentin. Oper Dent 2000; 25:81-89 93.Hu CC, Zhang C, Qian Q, Tatum NB. Reparative dentin formation in rat molars after direct pulp capping with growth factors. J Endod 1998; 24: 744-75 94.Hunter AR, Kirk EE, Robinson DH, Kardos TB. A slow release calcium delivery system for the study of reparative dentine formation. J Endod 1996 Sep;22(9):447-9 95.Iliescu A., Gafar M. Cariologie i Odontoterapie restauratoare. Ed.Medical 2001 96.Imai M, Hayashi Y.Ultrastructure of wound healing following direct pulp capping with calcium-beta-glycerophosphate (Ca-BGP). J Oral Pathol Med 1993 Oct;22(9):411-7

59

97.Inoue T., Shimono M., Ichimura K., Miyakoshi S. 4-META/MMA-TBB resin and pulpal response. Journal of Japan Endodontic Association 1993; 14; 34-41 98.Iovan Gianina. Diagnosis and Management of Patients with High Caries Activity. Edit.Apollonia, Iai. 2002 99.ISO 7405. Preclinical evaluation of biocompatibility of medical devices used in dentistry; test methods for dental materials. Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 1997 100.Iwami Y, Shimizu A, Narimatsu M, Hayashi M, Takeshige F, Ebisu S. Relationship between bacterial infection and evaluation using a laser fluorescence device, DIAGNOdent. European Journal of Oral Science 2004; 112: 419-423 101.Iwami Y, Hayashi N, Takeshige F, Shigeyuki Ebisu. Relationship between the color of carious dentin with varying lesion activity and bacterial detection. Journal of Dentistry 2008; 36: 143-151 102.Iwamoto CE, Adachi E, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies S.Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J Dent. 2006 Apr;19(2):85-90. 103.Kidd EA. How "clean" must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38(3):305313 104.Kitamura C., Kimura K., Nakayama T., Toyoshima K., Terashita M. Primary and secondary induction of apoptosis in odontoblasts after cavity preparation of rat molars. J Dent Res 80: 1530-1534 105.Kitasako Y, Murray PE, Tagami J, Smith AJ. Histomorphometric analysis of dentinal bridge formation and pulpal inflammation. Quintessence Int. 2002 Sep;33(8):600-8 106.Knight GM, McIntyre JM, Craig GG.Ion uptake into demineralized dentine from glass ionomer cement following pretreatment with silver fluoride and potassium iodide. Aust Dent J. 2006 Sep;51(3):237-41. 107.Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F. Mineral Trioxide Aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. Journal of Biomedical Material Research 1997; 37: 432-439 108.Koh ET, McDonald F, Pitt Ford TR, Torabinejad M. Cellular response to Mineral Trioxide Aggregate. Journal of Endodontics 1998; 24: 543-547 109.Kreulen CM, de Soet JJ, Weerheijm KL, van Amerongen WE. In vivo cariostatic effect of resin modified glass ionomer cement and amalgam on dentine. Caries Res. 1997;31(5):384-9

60

110.Krause F, A. Braun, J. Eberhard, S. Jepsen. Laser Fluorescence Measurements Compared to Electrical Resistance of Residual Dentine in Excavated Cavities in vivo. Caries Res 2007;41:135-140 111.Kuratate M, Yoshiba K, Shigetani Y, Yoshiba N, Ohshima H, Okiji T.Immunohistochemical analysis of nestin, osteopontin, and proliferating cells in the reparative process of exposed dental pulp capped with mineral trioxide aggregate. : J Endod. 2008 Aug;34(8):970-4. Epub 2008 Jun 20 112.Lctusu St. Caria dentar exploziv. Ed. Cronica Iasi 1996. 113.Lctuu St. Caria dentar. Problemele mineralizrii. Edit.Junimea 1998 114.Lanone S, Zheng T, Zhu Z, Liu W, Lee CG, Ma B, Chen Q, Homer RJ, Wang J,Rabach LA, Rabach ME, Shipley JM, Shapiro SD, Senior RM, Elias JA. Overlapping and enzyme specific contributions of matrix metalloproteinases-9 and12 in IL-13-induced inflammation and remodeling. J Clin Invest 2002; 110; 463-474. 115.Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejare I.Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996 Aug;12(4):192-6 116.Lennon AM., W. Buchalla, L. Switalski, G.K. Stookey .Residual Caries Detection Using Visible Fluorescence. Caries Res 2002;36:315-319 117.Lin SK, Wang CC, Huang S, Lee JJ, Chiang CP, Lan WH, Hong CY. Induction of dental pulp fibroblast matrix metalloproteinases-1 and tissue inhibitor of metalloproteinases-1 gene expression by interleukin-1alpha and tumor necrosis factor-alpha through a prostaglandin dependent pathway. J Endod 2001; 27;185-189. 118.Liu J, Jin T, Ritchie HH, Smith AJ, Clarkson BH. In vitro differentiation and mineralisation of human dental pulp cells induced by dentin extract. In Vitro Cell Dev Biol 2005; 41: 232-238 119.de Lourdes Rodrigues Accorinte M, Reis A, Dourado Loguercio A, Cavalcanti de Arajo V, Muench A. Influence of rubber dam isolation on human pulp responses after capping with calcium hydroxide and an adhesive system. Quintessence Int. 2006 Mar;37(3):205-12 120.Lussi A, Hellwig E. Performance of a new laser fluorescence device for the detection of occlusal caries in vitro. Journal of Dentistry 2006; 34: 89-96 121.Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977;8(2):3640

61

122.Maltz M, de Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A clinical, microbiologic, and radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence Int 2002 Feb;33(2)151-9 123.Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007;41(6):493496 124.Marchi JJ, de Araujo FB, Froner AM, Straffon LH, Nor JE. Indirect pulp capping in the primary dentition: a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31(2):6871 125.Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S.A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endod. 1996 Oct;22(10):551-6 126.McLaclan JL, Smith AJ, Bujalska IJ, Cooper PR. Gene expresion profiling of pulpal tissue reveals the molecular complexity of dental caries. Biochim Biophys Acta 2005; 1741: 271281 127.McLaclan JL, Sloan AJ, Smith AJ, Landini G, Cooper PR. Infect immune 2004; 72: 4102-4108 128.Mendes FM, Pinheiro SL, Bengston AL. Effect of alteration in organic material of the occlusal caries on DIAGNOdent readings. Pesquisa Odontologica Brasileira 2004; 18: 141-144 129.Mertz-Fairhurst EJ, Call-Smith KM, Shuster GS, et al. Clinical performance of sealed composite restorations placed over caries compared with sealed and unsealed amagam restorations. JADA1987;115(5):689694. 130.Mertz-Fairhurst EJ, Richards EE, Williams JE, Smith CD, Mackert JR Jr, Schuster GS. Sealed restorations: 5-year results. Am J Dent 1992;5(1):510. 131.Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10 JADA 1998;129(1):55-66. 132.Messer HH. Permanent restoration and the dental pulp: In Heargraves KM., Goodis HE. Seltzer and Benders Dental Pulp Quintessence, Chicago 2002: 352-354 133.Mestrener SR, Holland R, Dezan E Jr.Influence of age on the behavior of dental pulp of dog teeth after capping with an adhesive system or calcium hydroxide. Dent Traumatol. 2003 Oct;19(5):255-61. 134.Min KS, Yang SH, Kim EC. The combined effect of mineral trioxide aggregate and enamel matrix derivative on odontoblastic differentiation in human dental pulp cells. J Endod. 2009 Jun;35(6):847-51 135.Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F. Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999;20(2):16773 62

136.Mjor IA, Dahl E, Cox CF. Healing of pulp exposure: an ultrastructural study. 1991. Journal of Oral Pathology and Medicine. 1991; 20: 496-501 137.Mjr IA, Ferrari M. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 6: Reactions to restorative materials, tooth-restoration interfaces, and adhesive techniques. Quintessence Int. 2002 Jan;33(1):35-63 138.Mjor IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Chicago: Quintenssence; 2002. 139.Moghaddame-Jafari S, Mantellini MG, Botero TM, McDonald NJ, Nr JE. Effect of ProRoot MTA on pulp cell apoptosis and proliferation in vitro. J Endod 2005;31(5):387391. 140.Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Sperr W. The CO2 laser as an aid in direct pulp capping. J Endod 1998;24(4):24851. 141.Mount GJ,W.R.Hume.Conservarea i restaurarea structurii dentare.Ed.All Educational 1999 142.Mousavinasab M., Namazikhah S., Sarabi N., Hosienpour H., Bidar M. Ghavamnasiri M. Pulp response to Glass Ionomers in Human Teeth. CDA Journal 2008; vol. 36,nr.1 : 51-54 143.Mousavinasab M., Namazikhah S., Modaresi J., Behzadi A. Undetected Microscopic Pulp Exposures In Deep Class II Cavities. CDA Journal 2009, Vol.37, Nr.1: 27-30 144.Morari I.,Marginean M.,Secasiu T.- Coafajul pulpar direct n etapa actual. DentoMedica 2000 ,nr.3/4:39-41 145.Murray PE., Abous J., Lundey PJ., Smith G., Finnquin JC., Smith AJ.. Postoperative pulpal and repair responses. JADA 2000 146.Murray PE., Abous I.,Lundey PJ.,Smith G., Finnquin JC., Smith AJ.Pulpal repair responses.JADA2001 147.Murray PE, Abous I., Remusen R., Finnquin JC., Smith AJ. Human cavity remaining dentin thickness and pulpal vitality. Am.J.Dent.2001 148.Murray PE., Lundey PJ., Smith AJ. Comparison of operative procedure variables on pulp viability. Am.J.Dent.2001

149.Murray PE, Hafez AA, Smith AJ, Cox CF. Hierarchy of pulp capping and repair activities responsible for dentin bridge formation. Am J Dent 2002;15:236 43 150.Murray PE, Kitasako Y, Tagami J, Windsor LJ, Smith AJ. Hierarchy of variables correlated to odontoblast-like cell numbers following pulp capping. J Dent. 2002 SepNov;30(7-8):297-304 63

151.Murray PE, Hafez AA, Smith AJ, Windsor LJ, Cox CF. Histomorphometric analysis of odontoblast-like cell numbers and dentine bridge secretory activity following pulp exposure. Int Endod J. 2003 Feb;36(2):106-16 152.Murray PE, Hafez AA, Smith AJ, Cox CF. Identification of hierarchical factors to guide clinical decision making for successful long-term pulp capping. Quintessence Int 2003;34(1): 6170 153.Nakamura Y, Hammarstrm L, Lundberg E, Ekdahl H, Matsumoto K, Gestrelius S, Lyngstadaas SP.Enamel matrix derivative promotes reparative processes in the dental pulp. Adv Dent Res. 2001 Aug;15:105-7 154.Nakamura Y, Hammarstrm L, Matsumoto K, Lyngstadaas SP. The induction of reparative dentine by enamel proteins. Int Endod J. 2002 May;35(5):407-17. 155.Nakamura Y, Slaby I, Matsumoto K, Ritchie HH, Lyngstadaas SP. Immunohistochemical characterization of rapid dentin formation induced by enamel matrix derivative. Calcif Tissue Int. 2004 Sep;75(3):243-52. 156.Nakanishi T, Matsuo T, Ebisu S. Quantitative analysis of immunoglobulins and inflammatory factors in human pulpal blood from exposed pulps. J Endod 1995;21(3):131136. 157.Nakajima M, Sano H, Burrow MF, Yoshiyama M, Ebisu S, Ciucchi B, Russell CM, Passhley DH. Tensile bond strenght and SEM evaluation of caries-affected dentin using dentin adhesives. J Dent Res 1995; 74: 1679-1688 158.Nakashima M. Induction of dentin formation on canine amputated pulp by recombinant human bone morphogenetic proteins (BMP)-2 and -4. J Dent Res 1994; 73: 1515-1522 159.Nakata K, Yamasaki M, Iwata T, Suzuki K, Nakane A, Nakamura H. Anaerobic bacterial extracts influence production of matrix metalloproteinases and their inhibitors by human dental pulp cells. J Endod 2000; 26; 410-413. 160.Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. : Int Endod J. 2008 Feb;41(2):128-50. 161.Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU.Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2009 May;42(5):422-44 162.Nascimento AB, Fontana UF, Teixeira HM, Costa CA. Biocompatibility of a resinmodified glass-ionomer cement applied as pulp capping in human teeth. Am J Dent. 2000 Feb;13(1):28-34 64

163.Negucioiu M. -Caria dentar profund. Aspecte Clinice i Terapeutice. Ed.Dacia, ClujNapoca, 1983 164.Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ.Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent. 2006 Sep;34(8):608-13. Epub 2006 Mar 15 165.Niinuma A.Newly developed resinous direct pulp capping agent containing calcium hydroxide (MTYA1-Ca). Int Endod J 1999 Nov;32(6):475-83 166.Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral &Maxillofacial Pathology.Philadelphia, USA: W.B. Co 2002; 107-136; 589-601. 167.Oen KT, Thompson VP, Vena D, Caufield PW, Curro F, Dasanayake A. Attitudes and expectations of treating deep caries: a PEARL Network survey. Gen Dent 2007;55(3):197203 168.Okiji T. Pulp as a connective tissue. In: Hargreaves KM, Goodis HE editors.Seltzer and Benders Dental pulp. Quintessence publishing Co, Inc.2002; 95-122. 169.Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, Maltz M.The monitoring of deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: results after 14-18 months. Clin Oral Investig. 2006 Jun;10(2):134-9. Epub 2006 Mar 21. 170.Olsson H, Davies JR, Holst KE, Schrder U, Petersson K.Dental pulp capping: effect of Emdogain Gel on experimentally exposed human pulps. Int Endod J. 2005 Mar; 38(3):186-94 171.Qudeimat MA, Al-Saiegh FA, Al-Omari Q, Omar R. Restorative treatment decisions for deep proximal carious lesions in primary molars. Eur Arch Paediatr Dent 2007;8(1):3742 172.Palossari H, Ding Y, Larmas M, Sorsa T, Bartlett JD, Salo T, Tjaderhane L. Regulatio and interactions of MT1-MMP and MMP-20 in human odontoblasts and pulp tissue in vitro. J Dent Res 2002; 81;354-359. 173.Pashley DH. Clinical considerations microleakage. J Endod 1990; 16 (7): 70-77 174.Passhley DH. Tensile bond strenght and SEM evaluation of caries-affected dentin using dentin adhesives. J Dent Res 1995; 74: 1679-1688 175.Patel R, Cohenca N. Maturogenesis of a cariously exposed immature permanent tooth using MTA for direct pulp capping: a case report. Dent Traumatol 2006;22(6):328333. 176.Peled ZM, Phelps Ed, Updike DL, Chang J, Krummel TM, Howard EW, Longaker MT. Matrix metalloproteinases and the pathogeny of scarless repair.The other side of the wound healing balance. Plast Reconst Surg 2002; 110; 801-811. 177.Pameijer CH, Stanley HR.The disastrous effects of the "total etch" technique in vital pulp capping in primates.Am J Dent. 1998 Jan;11 Spec No:S45-54. 65

178.Pirila E,Sharabi A,Salo T,Quaranta V,Tu H, Heljasvaara R,Koshikawa N,Sorsa T,Maisi P.Matrix metalloproteinases process laminin-5 gamma 2-chain and regulate epithelial cell migration. Biochem Biophys Res Commun 2003; 303; 1012-1017. 179.Pitt Ford TR. Pulpal response to a calcium hydroxide material for capping exposures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59(2):1947 180.Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. Journal of the American Dental Association. 1996; 127: 1491-1498 181.Pitt Ford T, Mannocci F, Woolford M.Survey on the teaching and use of mineral trioxide aggregate in UK dental schools. Eur J Dent Educ. 2007 Aug;11(3):155-9 182.Reis A, Fausto MM, Agnes V, Agnes G, Grande RHM, Loguercio AD. Performance of methods of occlusal caries detection in permanent teeth under clinical and laboratory conditions. Journal of Dentistry 2006; 34: 89-96 183.Ren WH, Yang LJ, Dong SZ.Induction of reparative dentin formation in dogs with combined recombinant human bone morphogenetic protein 2 and fibrin sealant. Chin J Dent Res 1999 Dec;2(3-4):21-4 184.Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3 185.Ricketts D.Management of the deep c