1

Information från läkemedelskommittén

ÅRGÅNG 20, NR 1, MARS 2017

PÅRecept på behandling

www.regionuppsala.se/lakemedel

I DETTA NUMMER

1 Ny behandlings- rekommendation om läkemedel vid gikt

4 Absolut och relativt GFR

5 Hur används de nyare diabetesläkemedlen inom Region Uppsala?

7 Sov gott-boken i ny upplaga

8 Läkemedelskostnader 2016

9 Rekommenderade läkemedel för barn – ny upplaga för 2017-2018

10 MSD tillhandahåller inte längre Cedax (ceftibuten)

11 ULIC-frågan Kombinera SSRI och NSAID?

12 • Licensläkemedlet Xylocain Viscous lager- förs nu i Sverige • Sobril ur läkemedels- förmånen

12 Läkemedelskommitténs hemsida

Forts. på nästa sida

Ny behandlingsrekommendation om läkemedel vid gikt

Under våren 2016 publicerade Läkemedelsverket den första nationella behandlingsrekommendationen för gikt, vilken sammanfattas nedan.

• Vid akut gikt utgör NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin och kortison effekt- mässigt likvärdiga förstahandsalternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, samsjuklighet och övrig medicinering.

• Lågdos kolkicin är lika effektivt som högre dos, men tolereras bättre.

• Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkade behandling. Behandlingen påbörjas vanligen efter upprepade giktanfall, med målet att sänka S-urat till <360 µmol/L (<300 µmol/L vid tofi).

• Probenecid och febuxostat är andrahandsval vid kontraindikation eller biverkningar av allopurinol. Probenecid kan också användas som tilläggs- behandling om målvärde för urat inte uppnåtts.

• Nytt är att uratsänkande behandling kan vara indicerat redan efter första giktattacken vid högt S-urat, låg ålder, förekomst av tofi eller komorbiditet om diagnosen är säkerställd.

• Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall. Därför bör samtidigt skydd med NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller prednisolon ges (profylax upp till sex månader).

• Vid akut giktattack under pågående uratsänkande terapi bör behandlingen inte avbrytas, utan fortsätta med tillägg av NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller kortison i samband med attacken.

2

Sammanfattning

Förekomsten av gikt ökar i de flesta länder i värl-den, troligen beroende på förändrade levnadsva-nor. Incidensen är för närvarande 1-2 % i Sverige. Riskfaktorer är bland annat ökande ålder, manligt kön, hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, övervikt, metabolt syndrom och högt alkoholintag. Förhöjda nivåer av S-urat är i sig inte diagnostiskt för gikt, men utgör den enskilt viktigaste riskfaktorn. Vid hyperurikemi är blodet övermättat med urat (S-urat >360 µmol/L), vilket kan leda till utfällning av kristaller i leder och annan vävnad och en kraftig inflammatorisk reak-tion, förmedlad via bland annat interleukin-1ß. Akut gikt drabbar oftast enstaka leder, men inte bara som klassiskt i stortåns grundled. Attacken följs ibland av allmänpåverkan och feber. Förhöjda uratnivåer och gikt är vanligen sekundärt till livsstilsfaktorer, läke-medelsbehandling eller annan sjukdom. I enstaka fall utvecklas på sikt kronisk gikt med mer kontinuerlig ledinflammation, tofi och ett polyartikulärt ledenga-gemang, företrädesvis efter mångårig underbehand-lad sjukdom.

Diagnostik och handläggning

Gikt handläggs i första hand i primärvården. Akut gikt kan misstänkas utifrån anamnes, den typiska kliniska bilden och förekomst av riskfaktorer, men för att säkerställa diagnos kan ledpunktion behövas. S-urat kan vara både förhöjt eller inom referensinter-vallet under pågående attack. Förhöjt CRP och LPK är vanligt. En giktkalkylator kan vara ett hjälpmedel för diagnostik om ledvätskeanalys ej är möjlig, se tabell I. Viktigaste differentialdiagnosen är septisk artrit. Misstanke om septisk artrit föranleder remiss till handkirurgen vid fingerledsengagemang och till ortoped vad det gäller alla andra leder. Bilddiagnos-tik har så gott som aldrig något värde i det akuta skedet. DECT (dubbelenergidatortomografi) och ultraljudsundersökning kan vara ett diagnostiskt stöd vid utredning av okaraktäristisk gikt. Remiss till reumatolog kan vara aktuell vid behov av hjälp med diagnostisk ledpunktion eller kortisoninjektion, liksom vid terapiresistens, läkemedelsintolerans eller svår kronisk sjukdom.

Tabell I. Giktkalkylator

*kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, TIA eller perifer kärlsjukdom

Totalpoäng≤4 diagnos är osannolik≥8 talar starkt för gikt4,5-7,5 vidare utredning med i första hand ledvätskeanalys rekommenderas

Ref: Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170 13: 1120-6.

Läkemedelsbehandling vid akut gikt

Behandling vid akut gikt består av antiinflamma-torisk terapi. Eventuell uratsänkande behandling ska inte sättas ut, då detta kan förvärra attacken. NSAID/COX-2-hämmare, glukokortikoider och kolkicin utgör effektmässigt likvärdiga förstahands-val. Val av behandling styrs av bland annat patientens ålder, njurfunktion, eventuell annan sjukdom samt övrig medicinering, se tabell II. Vid hjärt-kärl-sjukdom är kolkicin eller prednisolon att föredra. NSAID/COX-2-hämmare bör undvikas vid nedsatt njur- eller leverfunktion. Vid eGFR under 30 mL/min är prednisolon förstahandsval. Glukokortikoider kan tillfälligt försämra sockerläget hos diabetiker och är inte lämpligt vid misstanke om pågående infek-tion. Intraartikulära kortisoninjektioner kan övervä-gas om per oral behandling är olämplig.

Kolkicin har under lång tid använts vid akut gikt. I de höga doser som traditionellt använts (max 4-6 mg per dygn) har dock användningen ofta begränsats av gastrointestinala biverkningar. Numera rekommende-ras endast lågdosbehandling (max 1,5 mg per dygn), vilket minskar risken för toxicitet. Behandlingen in-itieras med en uppladdningsdos på 1 mg följt av 0,5 mg en timme senare. Därefter ska inget ytterligare kolkicin ges de närmaste 12 timmarna. Om fortsatt behov föreligger kan 0,5 mg ges var 8:e timme tills den akuta attacken upphört. Mer än 6 mg totalt bör inte ges i det akuta skedet. En ny uppladdningskur ska inte påbörjas förrän tidigast efter tre dagar. Pa-tienten bör informeras om att ordinerad dos inte får överskridas vid bristande effekt. Vid nedsatt njur-funktion och kvarstående behandlingsbehov efter de första 12 timmarna ska dosen reduceras. En halvering av dosen rekommenderas om eGFR är under 50 mL/

Manifestation Poäng

Manligt kön 2 p

S/P-urat > 350 µmol/L 3,5 p

Symtomdebut senaste dygnet 0,5 p

Rodnad över leden 1 p

Hypertoni eller > 1 hjärtkärlsjukdom* 1,5 p

MTP 1-engagemang 2,5 p

Tidigare giktattack i anamnesen 2 p

Maximal poäng: 13 p

3

Tabell II. Förstahandsval av läkemedel för behandling av akut giktanfall.

Läkemedel Dosering Behandlingslängd Kan rekommenderas Olämpligt/kontraindicerat

NSAID/COX-2-hämmare

Maximal dos enligt FASS

3-5 dagar Till de flesta i övrigt friska patienter.

Antikoagulantia, hjärt-kärlsjukdom, nedsatt njurfunktion, GI-blödning.

Kolkicin 1 mg, sedan 0,5 mg efter 1 timme. Efter ytterligare 12 timmar ges 0,5 mg var 8:e timme.

Tills symtomen avklingat. Totalt maximalt 6 mg per attack.

Till de flesta i övrigt friska patienter. Till äldre där NSAID är mindre lämpligt/olämpligt. Vid hjärt-kärlsjukdom, diabetes, antikoagulantia.

Nedsatt njurfunktion (dosreduktion), leversjukdom, kognitiv svikt, vissa läkemedel (CYP3A4- och P-gp-hämmare) Smalt terapeutiskt fönster, kräver välinformerad patient.

Prednisolon 30 mg x 1 3-5 dagar Till de flesta i övrigt friska patienter, vid hjärt-kärlsjukdom, antikoagulantia.

Okontrollerad diabetes, pågående infektion.

Kortison intraartikulärt

Enligt FASS Engångsbehandling Vid monoartrit, för att undvika systembiverkningar.

Misstänkt septisk artrit.

min. Ett alternativ är att öka dosintervallet och ge en dos varannan till var tredje dag om eGFR är under 30 mL/min. Kolkicin är kontraindicerat vid eGFR under 10 mL/min. Samtidigt intag av CYP3A4- eller P-gp-hämmare (t.ex. ciklosporin, verapamil, vissa makrolider, antimykotika och antivirala läkemedel och grapefruktjuice) ökar risken för toxicitet.

Biologiska läkemedel i form av IL-1-hämmare såsom kanakinumab eller anakinra (ej godkänd giktindika-tion) är specialistpreparat vid exempelvis behandlings-resistens eller intolerans mot sedvanlig behandling.

Livsstil och förebyggande åtgärder

Enbart livsstilsförändringar är sällan tillräckligt som sekundärprofylaktisk behandling. Den viktigaste pre-ventiva åtgärden är minskat intag av alkohol (främst öl). Försiktighet förespråkas avseende intag av kött, fisk och skaldjur. Drycker och sötsaker sötade med fruktos eller majssirap ska undvikas. Regelbunden fysisk aktivitet utan extrem muskelbelastning bör uppmuntras. Överviktiga patienter bör stimuleras till viktreduktion, vilken bör ske långsamt för att undvi-ka risk för ny giktattack. Indikationen för läkemedel som höjer uratnivåerna bör omprövas, exempelvis lågdos ASA, tiaziddiuretika och furosemid. Losar-tan har en lätt uratsänkande effekt och kan vara ett alternativ till tiazider vid hypertoni. Betablockerare höjer uratnivåerna, medan kalciumflödeshämma-re har rapporterats sänka urat. Vid behandling av hyperlipidemi kan atorvastatin eller fenofibrat vara att föredra då de, till skillnad mot simvastatin, har en uratsänkande effekt.

Uratsänkande läkemedelsbehandling

Målet med uratsänkande behandling är att uppnå permanent symtomfrihet genom en bestående minsk-ning av uratnivån i serum. Enligt gällande klinisk praxis påbörjas behandlingen vanligen efter upprepade giktanfall. Enligt de nya rekommendationerna kan det

dock vara indicerat att starta uratsänkande behandling redan efter första säkerställda giktattacken vid ålder under 40 år, uratnivåer >480 µmol/L, multipelt leden-gagemang, tofi, uratnjursten, skelettpåverkan sedd vid bilddiagnostik, eller komorbiditet (njursvikt, hyperto-ni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt).

Vid uratsänkande behandling rekommenderas i första hand allopurinol med en låg startdos om 100 mg per dag. Uratvärdet kontrolleras en gång per månad och dosen ökas med 100 mg tills målvärdet för urat uppnåtts (<360 µmol/L eller <300 µmol/L vid tofös gikt/uratnjursten), maxdos är 900 mg per dygn. Om målvärdet för urat inte uppnås kan behandlingen kombineras med probenecid. Vid eGFR under 30 mL/min bör startdosen för allopurinol inte överstiga 50 mg per dygn (riktmärke <1,5 mg per eGFR i mL/min) och upptrappningen ske långsammare, högst var 4:e vecka. Allopurinol ska inte kombineras med azatioprin eller merkaptopurin på grund av risk för benmärgspåverkan. Vid intolerans eller om behand-lingen är olämplig kan febuxostat (kräver särskild anskaffning, hög kostnad, ej förmån) eller probenecid vara ett alternativ. En vanlig startdos för probenecid är 250 mg x 2 första veckan, följt av 500 mg x 2. Ibland behövs ytterligare doshöjning för att nå behandlings-målet. Probenecid har successivt avtagande effekt med sjunkande njurfunktion och är verkningslöst vid eGFR under 50 mL/min.

Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall de första 3-6 månaderna, vilket patienten måste informeras om. I samband med in-sättning av uratsänkande terapi och under den period terapijustering pågår bör därför profylax ges, med NSAID/COX-2-hämmare eller kolkicin (500 µg x 1-2) i upp till sex månader. Prednisolon i dosen 5-7,5 mg per dygn kan vara ett alternativ vid intolerans eller kontraindikationer.

Anna Lundberg, klinisk farmakolog

4

Absolut och relativt GFR– håll isär begreppen vid dosering av läkemedelGlomerulär filtration (GFR) kan uttryckas som abso-lut eller relativt GFR. Relativt (uttryckt i mL/min/1,73 m2) används för att värdera njurfunktionen i jäm-förelse med ett referensintervall, medan absolut (uttryckt i mL/min) används vid läkemedelsdosering. Hos de flesta vuxna är skillnaden inte stor, men vid avvikande kroppsstorlek och hos barn kan den vara betydande. För korrekt dosering av läkemedel ska absolut GFR i mL/min användas.

Läkemedel som utsöndras via njurarna (renal elimi-nation) bör vid nedsatt njurfunktion doseras så att inte för hög läkemedelskoncentration och allvarliga biverkningar drabbar patienten. Anpassning av läke-medelsdosen sker som regel via mätning eller upp-skattning av patientens glomerulära filtration (GFR). GFR är ett mått på njurfunktion och avser volymen blod som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration.

Njurfunktionen kan mätas och uppskattas på flera sätt. Säkrast resultat ger mätning av GFR med inva-siva metoder (exempelvis iohexolclearance). Analys av P-kreatinin eller P-cystatin ger dock, efter omräk-ning, ofta en acceptabel uppfattning om GFR.

Två sätt att uttrycka GFR

Det finns två sätt att uttrycka GFR på: absolut och relativt.

Relativt GFR används för att värdera och gradera njurfunktionen genom att jämföra mot ett referen-sintervall. För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek (och där-med olika njurstorlek) normeras värdet till kropps-ytan 1,73 m2, s.k. relativt GFR (mL/min/1,73 m2).

Absolut GFR (uttryckt i mL/min) används vid dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration. Absolut GFR räknas fram från relativt GFR genom att kroppsytan uppskattas från uppgifter om längd och vikt (absolut GFR = relativt GFR × pa-tientens kroppsyta (m2)/1,73 m2).

Omräkning från relativt till absolut GFR kan göras via www.egfr.se.

Håll isär begreppen

Det är viktigt att hålla isär begreppen relativt och absolut GFR. Relativt GFR används alltså för att

bedöma njurfunktionen mot ett referensintervall, medan absolut GFR används för läkemedelsdosering. Filtrationen i njurarna varierar nämligen inte bara med njurfunktionen utan även med njurarnas stor-lek, vilken är relaterad till kroppsstorleken.

För korrekt dosering av läkemedel ska absolut GFR i ml/min användas. För de flesta vuxna patienter som har normal kroppsstorlek, ligger absolut och relativt GFR nära varandra, men för personer med avvikande kroppsstorlek (kroppsyta som skiljer sig från 1,73 m2) uppstår en diskrepans. En kortvuxen individ med låg vikt kan ha ett normalt relativt GFR men lägre absolut. Tvärtom kan en storvuxen individ ha ett större absolut än relativt GFR. Om kroppsytan t.ex. är 25 % mindre än standardkroppsytan 1,73 m2 är den renala elimineringskapaciteten 25 % lägre än om kroppsytan är 1,73 m2. Hos små barn kan skill-naden mellan relativt och absolut vara betydande.

Hur svaras GFR ut i lab-listan i Cosmic?

I dagsläget svarar Akademiska laboratoriet ut varje analys av P-kreatinin eller P-cystatin dels som exakt mätvärde och dels omräknat till relativt GFR genom användning av formler. Någon automatisk beräkning av absolut GFR, som kräver kännedom om patients vikt och längd, görs inte. De GFR som svaras ut är således främst till för att bedöma njurfunktionen mot ett referensintervall och är inte helt anpassade för läkemedelsdosering. Det kan därför finnas en risk att man tar felaktiga beslut kring läkemedelsdosering om relativt GFR misstas för absolut GFR.

Akademiska laboratoriet kommer under våren 2017 att göra det möjligt för sjukvården att kostnadsfritt beställa svar på absolut GFR när P-kreatinin/P-cys-tatin analyseras. Detta skulle göras i situationer då man specifikt efterfrågar detta, eftersom det kräver att man också anger uppgifter om längd och vikt. Detta ger bättre förutsättningar till korrekta beslut kring läkemedelsdosering. Man reducerar då också behovet av att själv beräkna absolut GFR, vilket kan innebära en risk om man använder beräkningsformler som inte är anpassade till den aktuella analysmetoden.

Vi återkommer med mer information när lanserings-datum är satt.

Pär Hallberg, överläkare, klinisk farmakologi

5

Hur används de nyare diabetesläkemedlen inom Region Uppsala?

En kartläggning av de nyinsättningar som gjordes under 2015 inom Region Uppsala av DPP-4-häm-mare, GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare visar att kvaliteten i förskrivningen av dessa preparat överlag är god. Man kan dock diskutera nyttan med ytterligare blodsockersänkande behandling till patienter med lång duration av typ-2-diabetes och relativt låga HbA1c-värden. Uppföljningen av dessa nyinsättningar får betraktas som godkänd även om den potentiellt kan bli ännu bättre. Ca 40 % av dessa patienter når inte DIAREGs behandlingsmål vad gäl-ler HbA1c och vikt. Utsättning eller preparatbyte bör övervägas om patienten inte når uppsatta mål.

Bakgrund

De nyare blodsockersänkande läkemedlen vid typ-2-diabetes, DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger och SGLT-2-hämmare (se tabell I) är tredjehands-alternativ vid farmakologisk blodsockersänkande behandling enligt Socialstyrelsens nationella rikt-linjer. Vi ser dock en ökande mängd evidens för att dessa läkemedel är kardiovaskulärt säkra samt att åtminstone två av dem även kan minska risken för sådana händelser, även om den absoluta riskreduktio-nen är liten; ca 0,5 % per behandlingsår. (Se Recept på Behandling nummer 3 2016, www.regionuppsala.se/rpb). Vidare har de nyare preparaten en fördel jämfört med SU och insulin i och med mindre risk för hypoglykemi och viktuppgång. Dessa preparat har dock en avsevärt högre kostnad än metformin och SU-preparat. GLP-1-analoger har även en avse-

värt högre kostnad än insulinbehandling. Sitagliptin (Januvia) verkar bli det första läkemedlet som tappar sitt patent bland dessa nyare läkemedel. Enligt tillver-karen sker detta i maj 2022.

En liknande kartläggning från vårdcentraler inom Uppsala län 2013 visade att de flesta patienter som nyinsattes på dessa preparat hade haft diabetes i genomsnitt ca 9 år och behandlas för närvaran-de med metformin och/eller sulfonureider (SU)/insulin. Frågan om dessa patienter bör behandlas med ytterligare farmakologisk blodsockersänkande behandling beror naturligtvis på flera faktorer men inte minst på aktuellt HbA1c-värde. För patienter med lång diabetesduration eller känd hjärt-kärlsjukdom har intensiv blodsockersänkande behandling prioritet 6 enligt nationella riktlinjer. Denna lägre prioritet beror delvis på de stora randomiserade studierna ADVANCE, ACCORD och VADT som undersökte intensivbehandlingens (behandlingsmål HbA1c < 52 mmol/mol) effekt på diabeteskomplikationer för dessa patienter, jämfört med konventionell behand-ling (HbA1c hamnade på 56, 58 respektive 69 mmol/mol i kontrollarmarna). ADVANCE visade på en liten absolut riskminskning i mikrovaskulära kom-plikationer, VADT var neutral och ACCORD visade på en liten absolut riskökning vad gäller dödlighet med intensiv behandling. Behandlingsmålet vad gäller HbA1c för patienter med lång diabetesduration eller känd hjärt-kärlsjukdom bör därför relativt ofta vara högre än 52 mmmol/mol. Hur mycket högre är föremål för individuell bedömning.

Läkemedelsgrupp Substansnamn Preparatnamn I kombination med Preparatnamn

DPP-4-hämmare sitagliptin Januvia metformin Janumet

vidagliptin Galvus metformin Eucreas

saxagliptin Onglyza metformin Komboglyze

linagliptin Trajenta metformin Jentadueto

GLP-1-analoger exenatid Byetta, Bydureon

liraglutid Victoza insulin degludek Xultophy

lixisenatid Lyxumia

dulaglutid Trulicity

SGLT2-hämmare dapagliflozin Forxiga metformin Xigduo

kanagliflozin Invokana

empagliflozin Jardiance metformin Synjardy

Tabell I. På den svenska marknaden tillgängliga preparat ur läkemedelsgrupperna GLP-1-analoger, DPP-4 hämmare och SGLT2-hämmare. (Källa www.fass.se februari 2017).

Forts. på nästa sida

6

Åtgärder som har högst prioritet (prioritet 1 eller 2) för alla patienter med typ-2-diabetes enligt nationella riktlinjer är livstilsåtgärder, rökstopp, utbildning av patienten, behandling med blodtrycksläkemedel vid hypertoni, behandling med statin vid hyperlipidemi samt behandling med metformin vid hyperglykemi.

Användningen av dessa nyare preparat ökar stadigt inom regionen såväl som i riket i övrigt. Inom Regi-on Uppsala förskrevs dessa läkemedel för 20 miljo-ner kronor under 2016, jämfört med 6,5 miljoner kronor under 2012.

Metod

Patienter som fått en DPP-4-hämmare, en GLP-1-analog eller en SGLT2-hämmare förskrivna via Cosmic under 2015 från vårdcentraler i Uppsala län, Lasarettet i Enköping eller Akademiska sjukhuset, men som inte fått preparat förskrivet tidigare via Cosmic inkluderades i kartläggningen. Via journal-granskning dokumenterades bland annat ålder, kön, diabetesduration, vikt, HbA1c-värde vid insättning, övrig blodsockersänkande behandling (tidigare och aktuell), om uppföljning gjorts, vilken effekt prepa-ratet haft på HbA1c och vikt, om behandlingsmålen enligt det regionala diabetesrådet DIAREG uppfyll-des (se tabell II), med mera. Vid effektuppföljningen uteslöts de patienter som tidigt efter insättning fick läkemedlet utsatt eller som fick dosökning eller in-sättning av ett annat blodsockersänkande läkemedel.

Tabell II. Behandlingsmål från Regionala diabetesrådet DIAREG för behandling av typ-2-diabetes och samtidig övervikt eller fetma med DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger eller SGLT2-hämmare.

ResultatDe patienter som fick något av dessa läkemedel nyin-satt under 2015 var i genomsnitt cirka 65 år gamla, hade haft diabetes i cirka 10 år, hade ett BMI på 30-36 kg/m2 och ett HbA1c-värde på cirka 75 mmol/mol. Majoriteten behandlades för närvarande eller hade tidigare behandlats med metformin och/eller

SU/insulin. Cirka 50 – 85 % hade även behandling med blodtrycks- och/eller blodfettssänkande läkeme-del. Se tabell III.

Tabell III. Karaktäristika för patienter som nyinsattes på en DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller SGLT2-hämmare under 2015 inom Region Uppsala.

49 % respektive 59 % (se tabell IV) av patienterna hade ett HbA1c-värde över 70 mmol/mol vid insättning av något av läkemedlen som ingick i kartläggningen. Ca 10 % hade ett HbA1c under 52 mmol/mol och ca 20 % hade ett HbA1c under 60 mmol/mol.

Tabell IV. Fördelning av respektive grupps HbA1c-värden vid nyinsättning av DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller SGLT2-hämmare under 2015 inom Region Uppsala

70 % respektive 77 % av patienterna i kartläggning-en fick en uppföljning inom 6 månader efter insätt-ning, se tabell V. En liten andel fick en uppföljning efter 6 månader. Totalt fick 85 % av patienterna en uppföljning. Drygt 60 % av patienterna uppfyllde behandlingsmålen med avseende på HbA1c och vikt enligt DIAREG.

Utvärdera HbA1c Vikt

DPP-4-hämmare

Efter 3-6 månader

Bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader

Viktneutrala

GLP-1-analoger

Efter 3-6 månader

Bör ha minskat 10 mmol/mol senast efter 6 månader

HbA1c-målet uppfyllt och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader

SGLT2-hämmare

Efter 3-6 månader

Bör ha minskat minst 6 mmol/mol

Ger 1–2 kg viktnedgång i genomsnitt

Medelvärden DPP-4-hämmare

GLP-1-analoger

SGLT2-hämmare

Antal patienter i kartläggningen

186 116 35

Ålder (år) 65 62 65

Kvinnligt kön (%) 33 37 20

Diabetesduration (år) 9 11 12

Vikt (kg) 89 105 97

BMI (kg/m2) 30 36 32

HbA1c vid insättning (mmol/mol)

74 76 74

Behandlas/har behandlats med (%)

metformin 83 93 97

SU 49 51 54

insulin 41 71 43

Blodtryckssänkande behandling (%)

73 84 86

Blodfettssänkande behandling (%)

52 72 80

HbA1c mmol/mol DPP-4-hämmare (%)

GLP-1-analoger (%)

SGLT2-hämmare (%)

≤52 12 7 3

53-59 8 11 14

60-64 16 13 14

65-69 15 10 20

≥70 49 59 49

7

Tabell V. Uppföljning av insatt läkemedelsbehandling med avseende på HbA1c och vikt hos patienter som nyinsattes på en DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller SGLT2-hämmare under 2015 inom Region Uppsala.

*Medeldifferens: Genomsnittliga skillnaden mellan värdet vid insättning av studerat läkemedel och värdet vid uppföljning av behandlingen.

Diskussion och slutsatser

Denna kartläggning visar att kvaliteten i förskriv-ningen inom Region Uppsala av DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare överlag är god. En viss andel av patienterna får dock dessa läke-medel insatta trots lång diabetesduration och relativt låga HbA1c-värden. Tre stora randomiserade studier har visat att intensiv blodsockersänkande behandling till patienter med lång diabetesduration har liten, ingen eller till och med en skadlig effekt.

DPP-4-hämmare

GLP-1-analoger

SGLT2-hämmare

Andel som fick uppföljning inom 6 månader efter insättning (%)

70 77 77

Medeldifferens* i HbA1c (mmol/mol)

7,5 15 10

Medeldifferens* i kroppsvikt (kg)

N/A 3 4

Uppfyllt behandlingsmål enligt DIAREG

HbA1c (%) 61 65 64

Vikt (%) N/A 54 92

Cirka tre fjärdedelar av patienterna som förskrivs dessa preparat får en uppföljning inom 6 månader efter nyinsättning. Detta får betraktas som god-känt även om ännu högre uppföljningsgrad hade varit önskvärd, särskilt med tanke på preparatens höga kostnad och på det faktumet på att ca 40 % av patienterna inte når DIAREGs behandlingsmål vad gäller HbA1c och vikt. Denna siffra är sannolikt underskattad eftersom patienter som exempelvis fick dålig effekt av preparatet eller avbröt behandlingen på grund av biverkningar uteslöts vid analys av ef-fektuppföljningen. Utsättning eller preparatbyte bör övervägas om patienten inte når uppsatta mål.

Vidare studier

Denna kartläggning undersökte inte i vilken ut-sträckning de patienter som inte nådde DIAREGs behandlingsmål fick kvarstå på behandlingen, vilket kommer bli aktuellt för nästa förskrivningskartlägg-ning inom Region Uppsala av dessa läkemedel.

Referenser

Referenser kan erhållas via lakemedel@regionuppsala.se.

Jonatan Alvan, Enheten för kunskapsstöd

Ett stort tack till Israa Mohamed och Joakim Truong för att ha utfört denna kartläggning på ett så förtjänstfullt sätt!

"Sov gott" är en mycket omtyckt liten bok med fakta om sömn samt konkreta tips och råd om hur man kan förbättra sin sömn.

Det finns idag mycket kunskap om sömn - bland annat om vad som kan påverka sömnen i positiv eller negativ riktning. Om man upplever att man sover dåligt, finns det mycket man kan göra själv för att förändra detta. Sov gott-boken kan vara till hjälp genom att ge kunskap om sömnfaser och sömnkva-litet, allmänna råd och exempel på felaktiga myter om sömn. Boken innehåller också ett avsnitt med insomningstekniker samt förslag på hur patienten kan utvärdera sin sömn, så att det märks om det skett förändringar i positiv riktning.

Sov gott-boken i ny upplagaBoken kan laddas ned som pdf-fil viahttp://www.regionuppsala.se/sovgott.Tryckta exemplar av boken kan hämtas vid Patient-kontakt vid ingång 70 på Akademiska sjukhuset.

8

Kostnaderna för läkemedel inom slutenvården uppgick till 312 miljoner kronor, vilket är en minsk-ning med 3,7 procent (12,7 miljoner kr) jämfört med 2015. Akademiska sjukhuset svarar för 96 % av denna kostnad. En förklaring till minskningen är att nationella avtal medfört att flera slutenvårdslä-kemedel nu förskrivs inom förmånen. De nationella avtalen beräknas minska Region Uppsalas kostnader genom återbetalningar på sammanlagt ca 25 miljoner kronor (inklusive hepatit-C läkemedlen) för 2016.

Kostnader för smittskyddsläkemedel tillkommer. Dessa direktfaktureras från apoteken. De nya lä-kemedlen vid hepatit C försåldes under året för 38 miljoner kr. Det är en minskning med 23 miljoner kronor jämfört med 2015. Region Uppsala introdu-cerade de nya läkemedlen snabbt och har nu behand-lat flertalet personer med störst leverpåverkan.

Totalkostnaden för landstinget var cirka 1,2 miljarder kronor, en ökning med knappt 39 miljoner kronor (plus 3,3 procent).

De läkemedelsgrupper inom öppen- och slutenvård som har störst kostnad är TNF-alfa-preparat med 110 miljoner kronor (vid inflammatoriska sjukdo-mar), nya läkemedel mot hepatit C med 38 miljoner kronor, nya antikoagulantia (blodproppsförebyggan-de) med 27 miljoner kronor, därefter är det mindre grupper såsom läkemedel mot lymfom, ADHD och KOL. Av de tio preparaten med högst kostnad är sju specialistläkemedel från Akademiska sjukhuset.

De 20 preparaten med störst kostnadsökning är huvudsakligen specialistläkemedel från Akademiska sjukhuset. Flertalet är onkologiska läkemedel (me-lanom, bröst-, prostatacancer), men även antikoagu-lantia med 12 miljoner kronor och ögonsjukdomar (makulaödem/degeneration) med 7 miljoner.

Största kostnadsminskningar ses bland läkemedel vid hepatit C med 26 miljoner kronor. Kostnadsminsk-ningar orsakade av patentutgångar och utbyte på apotek har under 2016 berört medel vid depression (duloxetin) och psykos med kostnadsminskningar på 11 miljoner kronor.

Läkemedelskostnader 2016Kostnader för läkemedel inom förmånen uppgick under 2016 till 838 miljoner kronor, vilket är en ökning med 10 procent jämfört med 2015. För Akademiska sjukhuset ökade kostnaderna med 9,7 procent (44,0 miljoner kronor) jämfört med 2015 och Lasarettet i Enköping ökade sina kostnader med 11,2 procent (1,7 miljoner kronor). Vårdcentralerna ökade kostnaden med 12,7 procent (22,4 miljoner kronor).

9

Öppenvårdsförskrivning - inv i Uppsala län Förmånskostnad (miljoner kronor) DDD (miljoner)

2016 Diff jfr 2015 Diff % 2016 Diff jfr 2015 Diff %

Alla varor 838,0 75,9 10,0 193,8 7,8 4,2

etanercept (TNF-alfa) 43,5 - 0,9 - 2 0,1 0,0 5

adalimumab (TNF-alfa) 37,4 3,0 9 0,1 0,0 13

metylfenidat 17,7 1,2 8 1,3 0,0 - 2

apixaban 16,0 8,9 125 0,8 0,4 119

teststickor för blodglukos 14,5 - 1,3 - 8

golimumab (TNF-alfa) 12,4 - 0,2 - 2 0,0 0,0 5

koagulationsfaktor VIII 12,1 - 1,1 - 8 0,0 0,0 - 6

formoterol och budesonid 11,8 0,0 0 1,2 0,0 1

imatinib 11,1 1,9 21

l-dopa & dekarboxylashämmare (fr a Duodopa) 11,0 0,7 7 0,3 0,0 4

Rekommenderade läkemedel för barn har nu utkommit i en ny utgåva för 2017-2018. Liksom tidigare har den tagits fram i samarbete mellan de sju landstingen/regionerna i Uppsala-Örebroregio-nen. Vår förhoppning är att rekommendationerna kan öka säkerheten vid behandling av barn och göra det lättare att välja lämplig behandling. Skriften tar i första hand upp läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom primärvården och allmänmedi-cin och har arbetats fram tillsammans med specialis-ter från hela storregionen.

Rekommenderade läkemedel för barn finns i två versioner, en kortfattad och en fullständig med bakgrundsmaterial, motiveringar till valen, och referenser. Båda hittar du på läkemedelskommitténs hemsida (www.regionuppsala.se/lakemedel). Den kortfattade versionen trycks och distribueras till alla vårdcentraler samt till barnsjukhuset, medan bak-grundsmaterialet publiceras elektroniskt.

Rekommendationerna revideras vartannat år. om viktiga ändringar behöver göras innan nästa revidering, görs dessa i den elektroniska versionen. Läsare uppma-nas därför att då och då gå in på läkemedelskommit-téns hemsida för att se om några ändringar har gjorts.

Har du synpunkter eller tips på hur Rekommen-derade läkemedel för barn kan förbättras, eller vill

Rekommenderade läkemedel för barn – ny upplaga för 2017-2018

du beställa exemplar? Kontakta oss på lakemedel@regionuppsala.se.

Nedan beskrivs de viktigaste ändringarna sedan förra utgåvan för 2015-2016.

Nya kapitel

Ett nytt kapitel om rörelsesjuka har lagts till. Förut-om allmänna råd om icke-farmakologisk behand-ling rekommenderas meklozin (Postafen). Det har även tillkommit ett kapitel om licensläkemedel och Läkemedelsverkets licensförskrivningssystem KLAS, liksom ett orienterande kapitel om begreppet "off-la-bel"-förskrivning.

Ändringar och tillägg

DoseringsrekommendationerFlera kapitel har kompletterats med doseringsrekom-mendationer för att förenkla för läsaren. Detta gäller bl.a. gastroesofagal refluxsjukdom, migrän, noci-ceptiv smärta och feber. Förslag på smörjschema för glukokortikoider har lagts till i kapitlet om atopiskt eksem.

SpringmaskTillägg om att mebendazol (Vermox) kan användas hos barn från 1 års ålder trots varning i FASS.

Forts. på nästa sida

Källa till läkemedelskostnader: e-Hälsomyndigheten.

Thomas Lindqvist, Enheten för kunskapsstöd

10

AkneLokalbehandling med tretinoin+klindamycin (Ac-natac) har lagts till som ett alternativt andrahandsval till bensoylperoxid+klindamycin (Duac) vid med-elsvår papulopustulös akne. Observera att flickor i fertil ålder måste använda en effektiv preventivmetod fram till 1 månad efter avslutad behandling med Acnatac.

PneumoniFör att harmonisera med STRA-MAs rekommendationer utgår doxycyklin som rekommenderat läkemedel vid misstanke om aty-pisk pneumoni eller vid pc-allergi typ 1. Erytromycin kvarstår.

Perianal streptokockinfektionDoseringen av fenoximetylpenicil-lin vid ”stjärtfluss” ändras till 16,5-25 mg/kg x 3 för att bli densamma som vid erysipelas.

Hund- och kattbettEn rekommendation om förebyg-gande antibiotikabehandling lagts

till. Fenoximetylpenicillin i tre dagar kan övervägas vid djupa bett i ansikte, händer samt i anslutning till led eller vid nedsatt immunförsvar om <24 h från bettillfället.

UrinvägsinfektionerKapitlen om nedre och övre urinvägsinfektion (UVI)

har slagits ihop. Behandlingstid vid nedre UVI justeras till 5 dagar (istället för 3-5 dagar) i enlighet med barnnefrologiska förening-ens rekommendationer. Eftersom ceftibuten (Cedax) har utgått från den svenska marknaden rekommen-deras licenspreparat som alternativ. Ceftibuten används som empirisk behandling vid övre UVI.

AstmaSymbicort Turbuhaler har ersatts av Bufomix Easyhaler pga priset.

Pär Hallberg, överläkare, kliniskfarmakologi

Rekommenderade läkemedel

för barn 2017–2018

För oss tillsammans

MSD tillhandahåller inte längre Cedax (ceftibuten)Ceftibuten finns dock i ett antal licenspreparat. Läkemedelsverket kan inte göra ett undantag gällande generell licens och därför är följande beslutat för primärvården i länet enligt information från infektions-läkare Siri Kurland och läkemedelschef Astrid Forsström, båda Akademiska sjukhuset, samt primärvår-dens chefsläkare Eva-Lena Sjöö:

1. Alternativen enligt Rekommenderade Läkemedel (rek.listan) kan användas, se avsnitten ”Övre urin- vägsinfektion hos barn”, ”Övre urinvägsinfektion hos kvinnor” samt ”Febril UVI hos män”: http://www.regionuppsala.se/reklistan_vuxna2. Läkare i primärvården får ta telefonkontakt med jouren vid Barnsjukhuset eller Infektionskliniken på Akademiska sjukhuset om inga alternativ finns (kontraindikationer, resistensproblematik, graviditet etc) för fortsatt diskussion och behandling. Om indikation föreligger för ceftibuten efter samråd med infektionsjouren kan patienterna passera Infektionskliniken för att erhålla licenspreparatet. Dock ska all provtagning och klinisk bedömning ske hos primärvårdsläkaren. Kostnad för licenspreparatet vid tillhandahållande på infektionsmottagningen fördelas på utskrivande enhet.3. Observera att Medicinkliniken i Enköping också har ansökt om licens. Enköpingspatienterna behöver alltså inte skickas till Uppsala.4. Uppsala Närakut uppmanas att söka egen licens.

Gunilla Stridh Ekman, apotekare, Strama Uppsala län

11

? ULIC-frågan

Fråga:

Jag har en patient som behandlas med Trombyl på grund av tidigare stroke. Jag noterar nu att hon dessutom står på Cipralex. 1. Har alla SSRI samma risk för blödning i kombination med NSAID eller är något preparat att föredra? 2. Är det angeläget att komplettera medicin- listan med omeprazol i detta läge eller är risken för interaktionens betydelse försumbar om man varit besvärsfri i flera år?

Sammanfattning:Samtliga SSRI är förknippade med ökad blödnings-risk och denna biverkan ses som en klasseffekt. Enligt Rekommenderade läkemedel för vuxna ("rek-listan") 2016-2017 bör profylaktisk behandling med pro-tonpumpshämmare övervägas vid behandling med selektiva seroto-ninåterupptagshämmare (SSRI) hos äldre som samtidigt behandlas med vissa läkemedel såsom antiin-flammatoriska medel, t.ex. NSAID/ASA, eller med andra riskfaktorer för gastrointestinal blödning. I det aktuella fallet bör omeprazol undvikas pga risken för förhöjda escitalopramkoncentrationer. Lansoprazol eller pantoprazol kan användas.

SvarEffekten på hemostasen är en klasseffekt av SSRI. Den föreslagna mekanismen är minskat upptag av serotonin i trombocyter, med påföljande störd trom-bocytfunktion. Gastrointestinala blödningar, ecky-moser, epitaxis, vaginala blödningar, samt blödningar från hemorrojder är de mest frekventa blödningsbi-verkningarna. Blödningar från ögonområdet har ock-så rapporterats. Effekterna är reversibla och förefaller vara dosberoende. Blödningarna är vanligen små och associerade med endast låggradig - om någon - blodförlust. Allvarligare invärtes blödningar, t.ex.

Kombinera SSRI och NSAID?

livshotande gastrointestinala blödningar och cerebra-la blödningar har dock rapporterats i sällsynta fall. Antidepressiva läkemedel med ringa eller ingen sero-toninåterupptagshämmande effekt är att föredra vid förekomst av blödningsbiverkningar. För agomelatin (Valdoxan), reboxetin (Edronax) och moklobemid (Aurorix) finns inga blödningsbiverkningar och inte heller trombocytopeni angivet i produktresumén. För bupropion (Voxra) och mirtazapin finns trombo-cytopeni listat utan känd frekvens och för maprotilin (Ludiomil) och mianserin (mer specifikt aplastisk anemi för den senare) som en sällsynt biverkan. Enligt Rekommenderade läkemedel för vuxna ("rek-listan") 2016-2017 bör profylaktisk behand-

ling med protonpumpshämmare övervägas hos äldre som samtidigt behandlas med

antiinflammatoriska medel, antikoagu-lantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare gastrointestinal blödning, vid behandling med SSRI pga risken för gastrointes-tinal blödning. Omeprazol och esomeprazol som gastroprofylax

vid behandling med citalopram/es-citalopram kan leda till en 50-100%

ökning av plasmakoncentration. Övri-ga SSRI kan kombineras med omeprazol/

esomeprazol. Lansoprazol eller pantoprazol, som inte har uppvisat samma grad av farmakokine-tisk interaktion, kan användas. I källan Uptodate anges att vissa använder icke-SSRI antidepressiva hos patienter med hög risk för blöd-ning (t.ex. tidigare anamnes på övre gastrointestinal blödning), eller föreskriver en protonpumpshämmare när SSRI används tillsammans med NSAID.

Saadia Hassan/Pär Hallberg

Vill du ha referenslistan till detta svar, eller ställa en egen fråga till

Läkemedelsinformationscentralen?

E-post: ulic@regionuppsala.seTel 018-611 20 10

måndag-fredag kl 9-16

12

Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Anna Lundberg 018-611 41 95

Läkemedelskommittén, Region Uppsala, Box 602, 751 25 Uppsala.

www.regionuppsala.se/lakemedel e-post: lakemedel@regionuppsala.se

Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, mars 2017.

Licensläkemedlet Xylocain Viscous lagerförs nu i Sverige

Sobril ur läkemedelsförmånen

AstraZeneca har slutat tillverka Xylocain Viskös oral lösning 20 mg/ml för den europeiska mark-naden. Därmed återstår två lidokainberedningar som är godkända för peroral behandling: Lidoka-inhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/ml och Xylocain Kutan spray 100 mg/ml.Om inte ovanstående alternativ kan användas kan Xylocain viskös förskrivas på licens. Nytt är att den produkt som tillverkas i Australien av en under-leverantör till AstraZeneca nu lagerhålls i Sverige.

Under förutsättning att Läkemedelsverket godkän-ner licensen, kan man alltså förvänta sig en kort leveranstid. Produktinformation: Xylocaine Viscous 2 % solution. Pris: Ca 780 kr per 200 ml-flaska. Varunummer: 826646. Ett annat licensalternativ som varit tillgängligt under hösten är Lidocaine viscous 2 % solution, Roxane Laboratories. Produkten tillverkas för den amerikanska marknaden och priset är ca 300 kr per 100 ml-flaska.

Från 1 januari 2017 togs Sobril med följande styrkor och förpackningar ur läkemedelsförmåns-systemet på företagets begäran:

5 mg: 25 och 100 st10 mg: 25 och 100 st15 mg: 25 st

Vår rekommendation är att du som förskrivare väljer att förskriva Oxascand som ingår i läke-medelsförmånen. Om recept skrivs på Sobril får patienten betala hela kostnaden själv. Detta beror på att apoteket inte får göra generiskt utbyte då ett läkemedel ligger utanför förmånen. För recept på Sobril som utfärdades före 1 januari kan dock apoteket expediera det utbytbara alternativ som fortfarande ingår i förmånerna.

Läkemedelskommitténs hemsidaLäkemedelskommitténs hemsida för läkemedelsinformation www.regionuppsala.se/lakemedel har i samarbete med avdelningen för klinisk farmakologi uppdate-rats och omarbetats för att bli mer användbar och användarvänlig. På sidan återfinns bland annat stöd för dig som förskrivare, rekommende-rade läkemedel, information om nya läkemedel samt äldre nummer av Recept på behandling. Kontakta gärna lakemedel@regionuppsala.se om du har synpunkter på innehållet, eller om det är information som du saknar.