1

Information från läkemedelskommittén

ÅRGÅNG 20, NR 2, MAJ 2017

PÅRecept på behandling

www.regionuppsala.se/lakemedel

I DETTA NUMMER

1 Ny behandlings- rekommendation för depression och ångest

3 Förändringar i läkemedelskommittén

4 DOAK nu förstahandsval som emboliprofylax vid förmaksflimmer

6 FOURIER-studien: evolo- cumab (Repatha) som till- äggsbehandling till statin sänker risken för kardio- vaskulära händelser hos patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom

8 Fåtal läkemedelsgrupper bakom majoriteten läke- medelsorsakade akutbesök enligt JAMA-studie

9 Rapportera läkemedelsbiverkningar

10 Införandet av Cosmic version R8.1

11 ULIC-frågan Migränbehandling hos patient med ulcerös proktit?

12 e-prenumeration

12 Läkemedelsforum 2018

Forts. på nästa sida

Ny behandlingsrekommendation för depression och ångest

Läkemedelsverket har publicerat nya rekommendationer för behandling av depression och ångest. Huvudbudskapet är att det finns effektiv behandling vid dessa tillstånd. Noggrann diagnostik med bedömning av självmordsrisk och samsjuklighet betonas. Både läkemedel och psykologisk behandling har effekt vid depression, medan kognitiv beteendeterapi är förstahandsval vid de flesta ångestsyndrom. Från att tidigare bara ha gjorts inom ramen för studier lyfts nu transkraniell magnetstimulering fram som ett alternativ vid behandling av lindrig till måttlig depression.

Utredning och uppföljning

Vid diagnostik av depression används kriterierna i DSM-5. Samsjuklighet är vanligt, både med somatiska och psykiatriska tillstånd. Rekommenda-tionerna betonar därför noggrann diagnostik – både för att fånga upp andra tillstånd som kan orsaka depressiva symtom och för att kunna upptäcka och behandla relevant sam-sjuklighet. Det är också viktigt att

bedöma självmordsrisk. Depression är den enskilt vanligaste orsaken till fullbordat självmord. Skattnings-skalor är bra hjälpmedel, som också kan ge underlag för systematik i bedömning och uppföljning.

För att ställa diagnos inom ångest-spektrat används kriterier enligt DSM-5 eller ICD-10. Syndromspecifika

2

skattningsskalor kan användas för att bedöma svårig-hetsgrad och funktionsnedsättning. De kan också vara ett verktyg för att bedöma behandlingseffekt.

God effekt av både läkemedel och psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsval vid behandling av de flesta ångestsyndrom. SSRI (selek-tiva serotoninåterupptagshämmare) och klomipra-min rekommenderas i andra respektive tredje hand. Generaliserat ångestsyndrom utgör undantag – här rekommenderas SSRI och SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) före KBT.

Vid depression finns evidens både för antidepressi-va läkemedel och psykologisk behandling med inrikt-ning på depression, främst kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi. Valet bör därför anpassas individuellt beroende på t ex sjukdomens svårig hets-grad, patientens önskemål, tidigare behandling och svar på denna samt eventu-ell samsjuklighet. Psyko-logisk behandling har bäst evidens vid medelsvår depression. Vid svårare depressioner kombineras ibland läkemedels behandling med psykoterapi.

Om läkemedel ska användas är SSRI förstahandsval vid lindrigare till måttliga depressioner. Vid svårare depressioner har SNRI (främst venlafaxin) och de tricykliska antidepressiva läkemedlen klomipramin och amitriptylin bättre effekt. Behandlingen bör pågå tills patienten är symtomfri och ytterligare minst 6–12 månader beroende på diagnos. Vid reci-div, även lindrigt, bör behandling snabbt återinsättas.

Hos patienter som initialt behöver tillfällig behand-ling av svåra ångest- eller sömnbesvär bör bensodia-

zepiner om möjligt undvikas, på grund av risken för beroende och toleransutveckling.

Andra behandlingsalternativ

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) har god effekt vid depression. Effekten är snabbt insättande och risker-na anses relativt små. Metoden är aktuell vid svårare depression eller när man bedömt att det är viktigt med snabb effekt, t ex vid allvarlig suicidrisk, vid postpar-tumdepression eller mycket psykotiska symtom.

En metod som fram till nu enbart använts inom ramen för kliniska studier är transkraniell magnet-stimulering (TMS). Eftersom studierna visat att TMS har effekt vid depression – högre andel som uppnår respons och remission jämfört med skenbehandling – lyfts nu metoden fram som ett alternativ vid måttliga depressioner. Effekten är inte lika stor som vid ECT,

men patienten behöver inte sövas och biverkning-arna är lindrigare.

Fysisk aktivitet har effekt på depressiva symtom hos vuxna med lindrig till

medelsvår egentlig depression. Bäst evidens har indi-vidanpassad fysisk aktivitet i 30 minuter, tre gånger i veckan och med fördel ledarledd.

För ljusterapi, djup vagusnervstimulering och djup hjärnstimulering (deep brain stimulation) är eviden-sen ännu otillräcklig. Behandling med ketamin har ett ökande vetenskapligt stöd men långtidseffekterna behöver utredas bättre.

Barn och unga: Psykopedagogisk basbehandling som första steg

Vid depression och ångest hos barn och unga ska den första åtgärden vara psykopedagogisk basbehandling.

För preparatval: Se Rekommenderade läkemedel för vuxna regionuppsala.se/reklistan samt Rekommenderade läkemedel för äldre regionuppsala.se/lakemedel_och_aldre/.

3

Förändringar i läkemedelskommittén Sedan 1 maj 2017 har läkemedelskommittén i Region Uppsala en ny ordförande då Christina Mörk, som tidigare arbetat som informationsläkare på Enheten för kunskaps stöd, ersatt den avgående Henrik Toss. Christina är specialist i allmän-medicin och geriatrik och arbetar på sin andra halvtid som läkare på Mobila äldre-akuten. Hon har ett mångårigt engagemang i läkemedelsfrågor, både lokalt och regionalt, inte minst i arbetet för en förbättrad läkemedelsbehandling av äldre patienter såsom ordförande för expertgruppen inom terapiområdet. Hon har också nationella uppdrag inom SKL´s programråd primärvård och som ordförande i ämnes-området Äldres hälsa i det nya nationella kliniska kunskapsstödet. Vi vill hälsa Christina välkommen i sin nya roll och ser fram emot det fortsatta samarbetet. Andra nyheter vad gäller läkemedelskommittén är att Thomas Lindquist går in som vice ordförande och Ulrika Gillespie som adjungerad ledamot. De är båda apotekare. Att arbeta med läkemedelsfrågor är ett teamarbete, där många kompetenser behövs. Det gäller inom utbildning och information såväl som i den kliniska vardagen, där än fler yrkeskategorier måste engageras för att uppnå en säker och adekvat läkemedelsbehandling. Henrik Toss kommer framöver att arbeta med de lokala programråden.

Agneta Eklund, chef för enheten för kunskapsstöd

Detta innebär bland annat att barn och vårdnads-havare tillsammans får information om tillståndet, ges stöd i att hantera stressorer och ångest och får arbeta med att få ordning på sömn, kost och fysisk aktivitet. Ibland är den psykopedagogiska basbehand-lingen tillräcklig. Om förbättringen inte är tillräcklig är nästa steg riktade utifrån sjukdomstillstånd. Vid ångeststörningar och OCD kan detta t ex vara att lära sig basala tekniker ut för att hantera ångest, stegvis utsätta sig för rädsloväckande situationer och minska undvikanden. Hos barn med depression kan det istället vara stegvis fysisk och social aktivering samt säkerhetsplanering för att hantera risk för själv-mordsbeteende eller självskadebeteende.

Ibland räcker dessa åtgärder och ibland krävs ytterligare behandling. Vid lindriga till måttliga till-stånd är kognitiv beteendeterapi ofta förstahandsval, medan läkemedelsbehandling många gånger krävs vid svårare former. Vid depression har fluoxetin bäst evidens, medan sertralin eller fluvoxamin är första-handsval vid ångestsyndrom.

Depression och ångest hos äldre

Den åldrande hjärnan är känsligare för både psy-kisk belastning och effekten av somatisk sjukdom. Depression är därför ett vanligt och allvarligt tillstånd hos äldre. Trots detta saknar vi tillräcklig kunskap om behandling av denna åldersgrupp. Det finns studier som visar att äldre i genomsnitt svarar sämre på behandling med antidepressiva läkemedel. Vi vet dock att behandling med antidepressiva skyddar

mot suicidtankar och suicidförsök, och att patienter som svarat på initial behandling har nytta av den i det fortsatta tillfrisknandet från depressionen. Vid valet av läkemedel bör man ta hänsyn till samsjuklig-het, interaktioner och risk för biverkningar. Många biverkningar av antidepressiva är både vanligare och svårare hos äldre, t ex hyponatremi av SSRI och anti-kolinerga biverkningar av tricykliska antidepressiva.

För psykologisk behandling, t ex KBT, finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag hos patienter över 65 år. Trots detta ska psykologisk behandling inte förbehållas yngre patienter, utan det viktiga är att man bedömer att patienten kan ta till sig behandling-en. Hos patienter med depression och sviktande hälsa finns evidens för så kallad problemlösningsterapi, som är en enklare form av KBT.

Ångestsyndrom debuterar oftast före 65 års ålder. Trots detta är ångest vanligt hos äldre, särskilt hos kvinnor. Många somatiska sjukdomar, t ex hjärtkärl-sjukdomar och lungsjukdomar, kan bidra till ångest-symtom. Det är inte heller ovanligt med depression och ångest i kombination. Liksom depression bör ångestsyndrom i princip behandlas likadant hos äldre som yngre, vilket ju i många fall innebär att KBT är förstahandsval. Bensodiazepiner bör användas än mer restriktivt hos äldre, eftersom de är känsligare för de negativa effekterna på kognition och balans.

Anna Karin Lidehäll, apotekare i läkemedelsteamet, Regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning

Christina Mörk, ny ordförande i läkemedels kommittén.

4

Läkemedelsverket publicerade nya rekommenda-tioner för antikoagulantiabehandling vid förmaks-flimmer i februari 2017. Det viktigaste budskapet är att den nationella expertgruppen som skapat riktlinjerna, nu förordar DOAK (direktverkande orala antikoagulantia), vilka fortfarande ofta kallas för NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKogulantia), före warfarin som emboliprofylax hos patienter med förmaksflimmer. Som skäl till de ändrade riktlinjerna anger man en lägre dödlighet och en minskad risk för allvarliga blödningar, inklusive hjärnblödningar, vid behandling med DOAK jämfört med warfarin.

Warfarinets plats i terapiarsenalen

Waran betraktas som ett andrahandsval vid förmaks-flimmer idag. Behandling med DOAK är dock kon-traindicerat om patienten har en mekanisk hjärtklaff eller en minst måttlig mitralisstenos. Andra skäl att välja Waran före DOAK kan vara en extremt av-vikande kroppsvikt, såväl hög som låg. Både warfarin och DOAK är kontraindicerade vid graviditet, medan warfarin kan förskrivas under amning. Warfarin är tillsvidare ett förstahandsval vid grav njursvikt, då man har rutiner för att kunna moni-torera effekten på koagulationssystemet. Slutligen finns det goda skäl att bibehålla en välfungerande Waranbehandling och inte i normalfallet byta till en behandling med DOAK.

Glöm inte att även DOAK-preparat har interaktioner

Det finns i dagsläget fyra olika DOAK-preparat på marknaden. Dessa är dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Vid behandling med DOAK är det bra att ha i bakhuvudet, att ett flertal preparat som används vid arytmibehandling, som amiodaron, dronedron, diltiazem, verapamil och kinidin intera-gerar med vissa DOAK-preparat. Andra preparat som påvisats ha interaktioner med DOAK är atorvastatin, erytromycin, klaritromycin, proteashämmare och antimykotika. Man bör även avråda patienten att använda produkter innehållande Johannesört eller omega3-fettsyror, som kan interagera med orala antikoagulantia. Det är viktigt att känna till att interaktioner med andra läkemedel skiljer sig mellan de olika DOAK-preparaten. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation finns en informativ tabell över hur interaktionerna skiljer sig åt mellan de olika DOAK-preparaten. Ett sätt att minimera risken för en olämplig läkemedelsförskrivning kan vara att välja ut ett av de nyare antikoagulantiapreparaten och hålla sig väl förtrogen med vilka interaktioner som är påvisade för just det preparatet.

Behandlingsriktlinjer i DocPlus

Numera kan man i DocPlus med några få knapp-tryckningar hitta viktiga lokala behandlings-

DOAK nu förstahandsval som emboliprofylax vid förmaksflimmer

5

riktlinjer för DOAK i Region Uppsala. Här hittar man bland annat tre lättlästa dokument med tydliga instruk tioner för insättande av antikoagulantia och rutiner för uppföljning av behandlingen. Under året kommer även Läkemedelskommitténs lista över rekommenderade läkemedel att revideras och där kommer att tydliggöras vilka antikoagulantia kommittén anser är förstahandsval respektive andrahandsval.

Socialstyrelsens mål nu uppnådda

Hela 80 % av patienterna yngre än 80 år, med förmaksflimmer och som insjuknar i ett ischemiskt stroke vid Akademiska sjukhuset sätts nu in på en behandling med antikoagulantia, vilket är Social-styrelsens målvärde. Vad gäller patienter 80 år eller äldre har Socialstyrelsen inte några uppsatta mål-värden idag, men i Uppsala sätts för närvarande cirka 60 % i den åldersgruppen in på antikoagulantia. Ett observandum att nya nationella riktlinjer från Social-styrelsen i remissversion kommer att publiceras den 22 maj. Vi får då bevaka om man ytterligare skärpt målen och kanske lagt till målvärden för de allra äldsta patienterna.

Hur väl tar vi då hand om patienter med förmaks-flimmer som inte har vårdats på grund av en stroke? En rapport från UCR (Uppsala Clinical Research

Figur 1. Öppenvårdsförsäljning av antikoagulantia – invånare Uppsala län

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2015

-01

2015

-02

2015

-03

2015

-04

2015

-05

2015

-06

2015

-07

2015

-08

2015

-09

2015

-10

2015

-11

2015

-12

2016

-01

2016

-02

2016

-03

2016

-04

2016

-05

2016

-06

2016

-07

2016

-08

2016

-09

2016

-10

2016

-11

2016

-12

2017

-01

2017

-02

2017

-03

DDD

/10

00in

v&dag

warfarin&NOAK NOAK apixaban warfarin

dabigatran rivaroxaban edoxaban

kommerattpublicerasden22maj.Vifårdåbevakaommanytterligareskärptmålenochkanskelagttillmålvärdenfördeallraäldstapatienterna.

Hurvältarvidåhandompatientermedförmaksflimmersominteharvårdatspågrundavenstroke?EnrapportfrånUCR(UppsalaClinicalResearchCenter)påpekadeattbehandlingenmedantikoagulantiavidförmaksflimmervareftersattilandet.Genomensamkörningavnationelladiagnosregistretmedläkemedelsregistretkundemanse,attbaradrygt50%avpatienternamedförmaksflimmeriRegionUppsalabehandladesmedantikoagulantiavidutgångenavår2014.SedandesshardockförskrivningenavantikoagulantiaräknatiDDDökatmednärmare40%ilänet;sefigur1.Detfinnssannoliktflerabakomliggandeskältilldessastoraframsteg.InförandetavDOAKunderlättarinsättandetavantikoagulantiaochkräverenbetydligtförenkladuppföljning.Dessutomharnogmedvetenhetenomattblödningsriskenhosäldrebehandlademedacetylsalicylsyraärinivåmeddenvidantikoagulantiabehandling,samtidigtsomnyttanavantikoagulantiaökarmedstigandeålder.DettaavspeglarsigävenienminskadförskrivningavTrombylilänet.Figur1illustrerarhurDOAK-förskrivningeniUppsalalänökatsedanjanuari2015påbekostnadavWaranförskrivningen.

Figur1.Öppenvårdsförsäljningavantikoagulantia–invånareUppsalalän

Center) påpekade att behandlingen med antikoa-gulantia vid förmaksflimmer var eftersatt i landet. Genom en samkörning av nationella diagnosregistret med läkemedelsregistret kunde man se, att bara drygt 50 % av patienterna med förmaksflimmer i Region Uppsala behandlades med antikoagulantia vid utgången av år 2014. Sedan dess har dock för-skrivningen av antikoagulantia räknat i DDD ökat med närmare 40 % i länet; se figur 1. Det finns sannolikt flera bakomliggande skäl till dessa stora framsteg. Införandet av DOAK underlättar insät-tandet av antikoagulantia och kräver en betydligt förenklad uppföljning. Dessutom har nog med vetenheten ökat om att blödningsrisken hos äldre behandlade med acetylsalicylsyra är i nivå med den vid antikoagulantia behandling, samtidigt som nyttan av antikoagulantia ökar med stigande ålder. Detta avspeglar sig även i en minskad förskrivning av Trombyl i länet. Figur 1 illustrerar hur DOAK- förskrivningen i Uppsala län ökat sedan januari 2015 på bekostnad av Waranförskrivningen.

Henrik Toss, specialistläkare kardiologi, ordförande programråd hjärtsvikt

6

FOURIER-studien:evolocumab (Repatha) som tilläggsbehandling till statin sänker risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom

Tilläggsbehandling av PCSK9-hämmaren evolocumab (Repatha) till befintlig statinbehandling har visats kunna minska risken för ytterligare kardiovaskulära händelser hos patienter med etablerad kardiovaskulär aterosklerotisk sjukdom. Den årliga absoluta riskreduktionen var 0,7 %, vilket innebär att 138 patienter måste behandlas i ett år för att undvika en kardiovaskulär händelse. Om FOURIER-studien medför en förändring i rekommendationen för vilka patienter som bör behandlas med en PCSK9-hämmare återstår att se.

ur nämnda patientgrupp. I dessa studier sänktes LDL-kolesterol med 50-60 % från ett utgångsvärde av ca 3-4 mmol/l.1-3 Detta är ur LDL-synpunkt en procentuell sänkning som är i paritet med högdos statinbehandling (atorvastatin 80 mg alternativt rosuvastatin 20 eller 40 mg).4

Listpris för PCSK9-hämmarna är i dagsläget ca 50 000:- per patient och år.5 Samtliga landsting och regioner erhåller för närvarande ett reducerat pris på grund av så kallade riskdelningsavtal med tillverkande företag. I dagsläget ingår preparaten i läkemedelsför-månen till en mycket begränsad patientpopulation; som tilläggsbehandling för patienter med homozygot FH eller patienter i sekundärprevention efter hjärt-infarkt som trots maximal tolererbar behandling med

PCSK9-hämmare

Evolocumab (Repatha) tillhör en ny klass blodfetts-sänkande läkemedel, så kallade PCSK9-hämmare, vilka sänker LDL-kolesterol genom att minska nedbrytningen av LDL-receptorer på levercellsytan. PCSK9-hämmarna är monoklonala antikroppar som administreras subkutant varannan vecka eller månat-ligen. PCSK9-hämmarna har bland annat uppmärk-sammats i samband med behandling av familjär hyperkolesterolemi (FH), men har en bättre (fler patienter) dokumentation i de kliniska prövningarna för patienter med etablerad kardiovaskulär ateros-klerotisk sjukdom och förhöjt LDL-kolesterol hos patienter utan FH. Evolocumab finns undersökt i tre studier med sammanlagt ca 3 000 patienter

7

statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. PCSK9-hämmarna har varit föremål för nationellt ordnat införande av nya läkemedel. Utöver förmånsbegränsningen rekom-menderar NT-rådet användning till patienter som får eller är aktuella för LDL-aferes.6 Se www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel samt www.regionuppsala.se/ordnatinforande för mer information om ordnat införande, NT-rådet, med mera.

FOURIER-studien

FOURIER-studien randomiserade 27 500 patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom till behandling med evolocumab eller matchande placebo. Median uppföljningstid var 2,2 år. Patienterna skulle ha ett LDL-värde över 1,8 mmol/l trots en statin-behandling motsvarande atorvastatin 20 mg eller högre. Ca 70 % av patienterna hade behandling med högdos statin och 30 % hade behandling med medel-hög statindos. 5 % hade behandling med ezetimib.7

LDL-värde (median) vid studiestart var 2,4 mmol/l. Efter 1 år var LDL-värdet i evolocumab-armen 0,8 mmol/l, jämfört med ca 2,3 mmol/l i placeboarmen.

Primär endpoint var ett komposit av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, sjukhusinläggning på grund av instabil angina samt koronar revaskularisering. Minst en primär händelse inträffade i 11,3 % av patienterna i placebo-armen jämfört med 9,8 % i evolocumab-armen (p < 0,001). Detta innebär en årlig absolut riskreduktion om 0,7 %, vilket i sin tur innebär att man måste behandla 138 patienter i ett år för att undvika en primär händelse.

För de enskilda utfallsmåtten i det primära kom-positmåttet sågs ingen statistiskt signifikant skillnad vad gäller kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning på grund av instabil angina. För de övriga tre utfalls-måtten sågs en signifikant skillnad, med störst absolut riskreduktion för koronar revaskularisering.

Det observerades inga nominellt signifikanta skillnader i förekomst av biverkningar, med undantag av reaktion vid injektionsstället med 2,1 % i evolo-cumab-armen jämfört med 1,6 % i placebo-armen. Förlängd exponering av extremt låga LDL-kolesterol-nivåer skulle teoretiskt sett kunna öka risken för

neurokognitiv dysfunktion och insjuknande i diabe-tes. Några sådana fynd har inte hittills setts i studier med PCSK9-hämmare.8

Framtid

Om FOURIER-studien medför en förändring vad gäller PCSK9-hämmarnas plats i terapin återstår att se. Det beror inte minst på i vilken utsträckning FOURIER-studien kan påverka läkemedlets häl-soekonomi samt om i så fall en bredare patientgrupp kan komma att ingå i NT-rådets rekommendation och/eller i läkemedelsförmånen.

Framtiden får även utvisa om evolocumabs förmå-ga att minska risken för kardiovaskulära händelser i denna patientgrupp är en klasseffekt eller inte. Under 2018 förväntas en liknande studie på systerpreparatet alirokumab (Praluent) att publiceras.

Jonatan Alvan, Enheten för kunskapsstöd, Emil Hagström, specialistläkare kardiologi och Niclas Abrahamsson, specialistläkare endokrinologi

Referenser1) Blom D et al for the DESCARTES Investigators. A 52-week place-

bo-controlled trial of evolocumab inhyperlipidemia. N Engl J Med 2014;370:1809–1819.

2) Robinson J et al. Effect of Evolocumab or Ezetimibe Added to Moderate- or High-Intensity Statin Therapyon LDL-C Lowering in Patients With Hypercholesterolemia. The LAPLACE-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;311:1870–1882.

3) Sullivan D et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on low-density lipoprotein cholesterol levels in statin-intolerant pa-tients: the GAUSS randomized trial. JAMA 2012;308:2497–506.

4) Jones et al. Comparison of the Efficacy and Safetyof Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003;93:152–160

5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, april 2017. www.tlv.se6) NT-rådets yttrande till landstingen gällande Praluent (alirokumab)

och Repatha (evolocumab) för behandling av hyperkolesterolemi. Februari 2017. www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforan-de_av_nya_lakemedel/Evolocumab-(Repatha)-alirokumab-(Pralu-ent)-170201.pdf

7) Sabatine M et al for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722.

8) Dullaart R. PCSK9 Inhibition to Reduce Cardiovascular Events. Editorial FOURIER study. N Engl J Med 2017; 376:1790-1791.

”Om FOURIER-studien medför en förändring vad gäller PCSK9-hämmarnas plats i terapin återstår att se.”

8

Läkemedel som orsak till akutbesök vid amerikanska akutmottagningar

Sedan år 2004 deltar ca 60 amerikanska sjukhus i ett nationellt projekt för övervakning av oönskade läkemedelseffekter (NEISS-CADES). Vid varje deltagande sjukhus görs journalgenomgångar av samtliga akutbesök för att identifiera fall där besöks-orsaken bedöms vara en oönskad läkemedelseffekt (s.k. Adverse Drug Event). I en studie av Shehab et al som nyligen publicerades i JAMA beskrivs före-komsten av läkemedelsorsakade akutbesök under perioden 2013–2014.1 Totalt identifierades knappt 43 000 fall, vilket motsvarar en årlig prevalens av fyra akutbesök per 1 000 individer. I populationen över 65 år var prevalensen ca 10 per 1000 invånare, vilket var nästan en dubblering mot år 2005–2006. Hos de äldre patienterna ledde knappt hälften av besöken till inläggning. Sett till hela populationen var nästan hälften av besöken relaterade till antingen antikoa-gulantia, antibiotika eller diabetesmedel och de vanligaste reaktionerna var blödningar, allergiska reaktioner och symptomgivande hypoglykemier. Hos barn och ungdomar var antibiotikarelaterade besök vanligast (ca 40 %), företrädesvis på grund av misstänkta allergiska reaktioner. Amoxicillin stod ensamt för drygt 20 % av det totala antalet fall. Efter antibiotika var den näst vanligaste läkemedelsklassen neuroleptika, som hos barn och ungdomar från 6 år

Fåtal läkemedelsgrupper bakom majoriteten läkemedelsorsakade akutbesök enligt JAMA-studie

stod för ca 5 % av besöken. Ser man till hela gruppen CNS-läkemedel (antiepileptika, antidepressiva, neuro-leptika, opioider, sedativa och centralstimulantia) stod dessa för knappt 25 % av besöken hos barnen.

I populationen över 65 år bedömdes 60 % av de läkemedelsorsakade besöken vara relaterade till antingen antikoagulantia, diabetesläkemedel eller opioider och hos personer över 80 år stod antikoa-gulantia för nästan 40 % av akutbesöken, se figur 1. Intressant nog orsakade potentiellt olämpliga läkeme-del som bör undvikas hos äldre enligt de amerikanska Beer-kriterierna endast ca 2 % av besöken.

Läkemedelsrelaterad sjuklighet hos äldre

Liknande resultat har setts i tidigare studier. Exempel-vis publicerade Socialstyrelsen år 2014 en genomgång av läkemedelsrelaterad sjuklighet hos äldre utifrån data från internationella och svenska studier, Läke-medelsverkets biverkningsdatabas samt patientregistret.2 Även denna rapport visade att ett begränsat antal läkemedelsgrupper låg bakom merparten av akuta inläggningar orsakade av läkemedelsbiverkningar hos personer över 65 år. Vanligast var hjärt-kärlläkemedel, antikoagulantia, CNS-läkemedel (psykofarmaka, opioider, antiepileptika), antibiotika, cytostatika,

Fåtal läkemedelsgrupper bakom majoriteten läkemedelsorsakade akutbesök enligt JAMA-studie

Läkemedel som orsak till akutbesök vid amerikanska akutmottagningar Sedanår2004deltarca60amerikanskasjukhusiettnationelltprojektförövervakningavoönskadeläkemedelseffekter(NEISS-CADES).Vidvarjedeltagandesjukhusgörsjournalgenomgångaravsamtligaakutbesökförattidentifierafalldärbesöksorsakenbedömsvaraenoönskadläkemedelseffekt(s.k.AdverseDrugEvent).IenstudieavShehabetalsomnyligenpubliceradesiJAMAbeskrivsförekomstenavläkemedelsorsakadeakutbesökunderperioden2013-2014.1Totaltidentifieradesknappt43000fall,vilketmotsvararenårligprevalensavfyraakutbesökper1000individer.Ipopulationenöver65årvarprevalensenca10per1000invånare,vilketvarnästanendubbleringmotår2005-2006.Hosdeäldrepatienternaleddeknappthälftenavbesökentillinläggning.Setttillhelapopulationenvarnästanhälftenavbesökenrelateradetillantingenantikoagulantia,antibiotikaellerdiabetesmedelochdevanligastereaktionernavarblödningar,allergiskareaktionerochsymptomgivandehypoglykemier.Hosbarnochungdomarvarantibiotikarelateradebesökvanligast(ca40%),företrädesvispågrundavmisstänktaallergiskareaktioner.Amoxicillinstodensamtfördrygt20%avdettotalaantaletfall.Efterantibiotikavardennästvanligasteläkemedelsklassenneuroleptika,somhosbarnochungdomarfrån6årstodförca5%avbesöken.SermantillhelagruppenCNS-läkemedel(antiepileptika,antidepressiva,neuroleptika,opioider,sedativaochcentralstimulantia)stoddessaförknappt25%avbesökenhosbarnen.Ipopulationenöver65årbedömdes60%avdeläkemedelsorsakadebesökenvararelateradetillantingenantikoagulantia,diabetesläkemedelelleropioiderochhospersoneröver80årstodantikoagulantiaförnästan40%avakutbesöken,sefigur1.IntressantnogorsakadepotentielltolämpligaläkemedelsombörundvikashosäldreenligtdeamerikanskaBeer-kriteriernaendastca2%avbesöken.

Figur1.Fördelningavläkemedelsgruppersomhosåldersgruppen80årelleräldreorsakatettläkemedelsassocieratbesökpåakutmottagning.Andelarnaäruppskattadeutifråndatafrånettstratifieraturvalamerikanskasjukhus(frånShehabetal,JAMA2016,Tabell4)

Läkemedelsrelaterad sjuklighet hos äldre

Figur 1. Fördelning av läkemedelsgrupper som hos ålders­gruppen 80 år eller äldre orsakat ett läkemedels associerat besök på akutmottagning. Andelarna är uppskattade utifrån data från ett stratifierat urval amerikanska sjukhus (från Shehab et al, JAMA 2016, Tabell 4)

9

Rapportera läkemedelsbiverkningarRapportering av biverkningar från sjukvården till Läkemedels-verket är en av hörnpelarna i arbetet för en säker läkemedels-användning. Flera skäl ligger bakom detta. Ett exempel rör sällsynta, allvarliga biverkningar som sällan eller aldrig kan upptäckas i kliniska prövningar innan lanseringen av ett läkemedel. Andra skäl har att göra med att ett läkemedel inför godkännande av Läkemedelsverket sällan har studerats hos alla de patienter som kan tänkas förskrivas detsamma. De inklusions- och exklusionskriterier som är nödvändiga i kliniska prövningar gör att säkerhetsprofilen hos multisjuka patienter, äldre patienter, barn, gravida och ammande kvinnor, samt patienter som behandlas med flera samtidiga läkemedel är sparsamt eller inte alls kartlagd. Läkemedelsverket är den nationella myndighet som har övergripande ansvar för att de läkemedel som används i Sverige är säkra och effektiva. Vid signaler om allvarliga och okända biverkningar vidtar Läkemedelsverket nödvändiga åtgärder som kan inbegripa inskränkningar i indikation, genomförande av riktade säkerhetsstudier, eller rent av indragning av läkemedel.

Vad ska rapporteras?Enligt den lagstiftning som trädde i kraft 1 juli 2012 ska samt-liga misstänkta biverkningar av läkemedel snarast rapporteras till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras, liksom förgiftningar med och missbruk av läkemedel. Reglerna gäller även naturläkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinära läkemedel. Rapportering önskas dessutom för kosmetika och hygieniska produkter. Rapportera redan vid misstanke om en läkemedelsbiverkning – den behöver inte vara utredd eller bekräftad.

Vem kan rapportera?Alla läkare, tandläkare, sjuksköterskor och farmaceuter kan rapportera biverkningar.

Så rapporterar du läkemedelsbiverkningarRapporter om läkemedelsbiverkningar kan skickas via elektro-nisk blankett på Läkemedelsverkets hemsida. Det går också bra att använda pappersblankett (Biverkningsrapport från sjukvården), som är tillgänglig via Cosmic. En förenklad modell som gäller för Region Uppsala har tagits fram för att underlätta hanteringen, enligt nedan (finns även i DocPlus, "Läkemedels-biverkan – riktlinjer för rapportering"). Sekreteraren tar i samband med utskrift av journalanteckning, där biverkan dokumenteras, fram blanketten ”Biverkningsrapport från sjukvården” ur blankettbiblioteket och fyller i:1. Vilken biverkan patienten har fått2. Vilket/vilka läkemedel som orsakat biverkan/misstänkt

biverkan3. Blanketten skrivs ut och lämnas till dikterande läkare för

komplettering tillsammans med en relevant journalkopia4. Sekreteraren diagnoskodar läkemedelsbiverkan/misstänkt

läkemedelbiverkan5. Efter signering av läkaren och vid eventuell strykning av

läkemedel reviderar sekreteraren kodningen i journalen och Cosmic-PAS

6. Vid eventuell ändring i blanketten skannas denna och sparas i Kovis

7. Rapporten samt journalkopia skickas till Läkemedelsverket

Läkaren kompletterar blanketten:

1. Signatur vid läkarens namn2. Kryssar i allvarlighetsgrad3. Signerar vid ”Misstänkt läkemedel”. Finns fler än ett läke-

medel upptaget görs en medicinsk bedömning om vilket/vilka av de upptagna läkemedlen som bedömdes vara orsak till den dokumenterade biverkan, övriga läkemedel stryks

4. Den ifyllda biverkningsrapporten och journalkopian läggs tillbaka till läkarsekreteraren för vidaresändning till Läkemedelsverket

5. Vid eventuell strykning av läkemedel reviderar sekreteraren kodningen i journalen och Cosmic-PAS.

Rapporten skickas till:Läkemedelsverket, Enheten för läkemedelssäkerhet, Biverkningsgruppen, Box 26, 751 03 Uppsala

NSAID och diabetesmedel. De vanligaste biverk-ningarna var lågt blodtryck, fall, blödningar, arytmier, salt- och vätskebalansrubbningar, medvetandepåver-kan eller konfusion, hjärtsvikt samt hypoglykemi. Även om de olika datakällorna bedöms ha brister är resultaten påtagligt samstämmiga. De ger därför en bra bild av vilka biverkningar och läkemedel som är viktigast att ta hänsyn till. Även i Socialstyrelsens genomgång utgörs endast ett fåtal läkemedel av sådana som har identi fierats som olämpliga för äldre. Det stora flertalet är istället vanligt förekommande läke-medel som bedöms vara till stor nytta vid behandling av viktiga sjukdomar hos äldre. Med ovanstående

resultat i beaktande revideras för närvarande Social-styrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen avser även att i samverkan med landets läkemedelskommittéer ta fram instrument som kan användas som stöd för att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedels relaterad sjuklighet hos äldre.

Anna Lundberg, klinisk farmakolog

Referenser 1) Shehab et al. US Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events, 2013–2014. JAMA. 2016 Nov 22;316(20):2115-2125. 2) Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre – Kartläggning och förslag till åtgärder. Socialstyrelsen. 2014

10

Till hösten får vi en ny version av vårt journalsystem Cosmic. Läkemedelsmodulen är helt förändrad i den nya versionen. Den innehåller flera nya bra funktioner men kommer att kräva mycket utbild-ning och träning. Uppgraderingen underlättas om läke medelslistorna i nuvarande Cosmicversion är korrekta och om så få ordinationer som möjligt är gjorda enligt modellen ”enligt särskild ordination”.

Varför uppgradera?

Vår gamla trotjänare Cosmic version R8.0 börjar bli gammal. Den underliggande tekniken måste förnyas om fortsatt driftsäkerhet skall kunna upprätthållas. Helgen 29/9–1/10 kommer därför version R8.0 att ersättas av version R8.1. Den nya versionen har ett helt nytt utseende. Framförallt är läkemedelsmodulen helt förändrad. Flera nya funktioner har tillkommit. Det kommer till exempel att gå att makulera recept elektroniskt, vilket ger förutsättningar för att få apotekens lista över sparade recept att överensstämma med vad som är ordinerat. Det kommer också att gå att förskriva förbrukningsartiklar, t ex diabeteshjälp-medel, elektroniskt. Ett första steg mot en integration med Pascal har tagits. Det kommer att gå lättare att förskriva och dokumentera vaccinationer. Efter R8.1-införandet kommer även infusioner att ordineras i Cosmic.

Medaljens baksida

Många nya funktioner är bra, men systemet har brister. Den svåraste bristen är nog att programmet är svårt att hantera. Datorvana och intuition räcker inte. För att kunna hantera läkemedelsmodulen i R8.1 krävs utbildning och träning. Rimligt är att alla som skall kunna hantera modulen får minst en dag avsatt för att gå igenom utbildningsfilmer och öva.

Vad kan vi göra redan nu?

Vid förvaltningen för elektronisk patientjournal utbildas just nu superanvändare som har till uppgift att hjälpa till om någon användare stöter på problem. Läkemedel som ordinerats i R8.0 kommer inte att överföras automatiskt till R8.1. Den första förskrivare som träffar patienten har att ta ställning till om läkemedlet skall överföras till R8.1 eller sättas ut. Detta blir förstås en extra pålaga för en redan ansträngd sjukvård men kommer förhoppningsvis att leda till att läkemedelslistornas kvalitet förbättras. Överföringen underlättas om listan i R8.0 är korrekt och om ordinationen inte är gjord enligt modellen ”enligt särskild ordination”.

Erfarenheter från andra landsting

Kronoberg och St Görans sjukhus var först med att införa R8.1. Dessa införanden var kantade av många problem. Därefter har fel rättats och vissa nya funktioner har tillkommit. Under våren har dessa felrättade versioner införts i Värmland och Västman-land. Erfarenheterna från dessa landsting är än så länge goda men man understryker att framförallt läkemedelsmodulen kräver utbildning och att läkemedelsöverföringen är tidsödande.

Sammantaget tyder erfarenheter från andra landsting på att barnsjukdomarna i Cosmic version R8.1 är botade. Själva uppgraderingen kommer att kräva tid och kraft men slutresultatet blir ett förbättrat journalsystem.

Torbjörn Linde, objektägare, läkemedelsmodulen

Införandet av Cosmic version R8.1

11

? ULIC-frågan

Fråga:

”Jag undrar om ni kan hjälpa till. Har en patient med ulcerös proktit som har problem med migrän. Vilken medicin är lämplig för migrän- behandling?”

Sammanfattning:NSAID bör undvikas, liksom rektal läkemedels-administrering. Vi finner inga hinder för att använda paracetamol, metoklopramid, triptaner eller ergotamin.

Svar I svaret har vi utgått från rekommendationerna för akutbehandling av migrän enligt Läkemedelsbokens trappstegsmodell. Återkom gärna om du har funderingar om andra läkemedel än de här nämnda!

Steg 1 och 2: Paracetamol, ASA, diklofenak, ibuprofen eller naproxen. NSAID ska inte användas vid inflammatorisk tarm-sjukdom, då de kan försämra sjukdomen och utlösa skov. Selektiva COX2-hämmare såsom celecoxib bör inte heller användas, eftersom kliniska studier inte en-tydigt visar att de är säkrare hos denna patientgrupp.

Migränbehandling hos patient med ulcerös proktit?

Steg 3: Tillägg av metoklopramid 10 mg peroralt eller rektalt vid illamående. Metoklopramid (t ex Primperan®) ska enligt FASS inte ges vid ”pågående GI-blödning som kan för värras vid ökade tarmrörelser”. Rektala beredningar bör undvikas vid inflammatorisk sjukdom i ändtarmen.

Steg 4: Triptaner, ergotamin eller dihydroergotaminVi finner inga uppgifter om att dessa läkemedel skulle vara olämpliga vid ulcerös proktit. Diarré och magsmärtor har förekommit som biverkan hos runt 1% av patienterna i kliniska studier. Ett fåtal fall av ischemisk kolit och blodiga diarréer har också rapporterats för båda läkemedelsgrupperna. I flera fall verkar detta dock ha uppkommit efter höga doser eller kontinuerlig användning under längre tid. Det finns inget som pekar på att risken skulle vara större hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom.

Steg 5: Triptan + NSAID eller triptan + metoklopramidNSAID ska undvikas (se ovan).

Anna Karin Lidehäll, apotekare/ Ilma Bertulyte, klinisk farmakolog

Kontakta oss om du vill ha referenslistan till svaret,

eller ställa en egen fråga till läkemedelsinformationscentralen.

Tel 018-611 20 10, e-post ulic@regionuppsala.se

12

Ansvarig utgivare: Christina Mörk, 018-611 62 27. Redaktör Anna Lundberg 018-611 41 95

Läkemedelskommittén, Region Uppsala, Box 602, 751 25 Uppsala.

www.regionuppsala.se/lakemedel e-post: lakemedel@regionuppsala.se

Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, maj 2017.

e-prenumeration avRecept på BehandlingPappersversionen av Recept på Behandling hållerpå att fasas ut. Om du vill ha en elektroniskprenumeration på tidningen, mejla dine-postadress till lakemedel@regionuppsala.se Du kan alltid läsa Recept på Behandling påwww.regionuppsala.se/rpb

1

Information från läkemedelskommittén

ÅRGÅNG 20, NR 1, MARS 2017PÅRecept på behandling

www.regionuppsala.se/lakemedel

I DETTA NUMMER 1 Ny behandlings- rekommendation om

läkemedel vid gikt 4 Absolut och relativt GFR 5 Hur används de nyare diabetesläkemedlen

inom Region Uppsala? 7 Sov gott-boken i ny upplaga 8 Läkemedelskostnader

2016

9 Rekommenderade läkemedel för barn –

ny upplaga för 2017-2018 10 MSD tillhandahåller inte längre Cedax (ceftibuten)11 ULIC-frågan Kombinera SSRI och NSAID?12 • Licensläkemedlet

Xylocain Viscous lager- förs nu i Sverige • Sobril ur läkemedels-

förmånen12 Läkemedelskommitténs hemsida

Forts. på nästa sida

Ny behandlingsrekommendation

om läkemedel vid gikt

Under våren 2016 publicerade Läkemedelsverket den

första nationella behandlingsrekommendationen för

gikt, vilken sammanfattas nedan. • Vid akut gikt utgör NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin och kortison effekt-

mässigt likvärdiga förstahandsalternativ. Val av behandling styrs av

patientens ålder, samsjuklighet och övrig medicinering.

• Lågdos kolkicin är lika effektivt som högre dos, men tolereras bättre.

• Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkade behandling. Behandlingen

påbörjas vanligen efter upprepade giktanfall, med målet att sänka S-urat

till <360 µmol/L (<300 µmol/L vid tofi).

• Probenecid och febuxostat är andrahandsval vid kontraindikation eller

biverkningar av allopurinol. Probenecid kan också användas som tilläggs-

behandling om målvärde för urat inte uppnåtts.

• Nytt är att uratsänkande behandling kan vara indicerat redan efter första

giktattacken vid högt S-urat, låg ålder, förekomst av tofi eller komorbiditet

om diagnosen är säkerställd.• Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall.

Därför bör samtidigt skydd med NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller

prednisolon ges (profylax upp till sex månader).

• Vid akut giktattack under pågående uratsänkande terapi bör behandlingen

inte avbrytas, utan fortsätta med tillägg av NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin

eller kortison i samband med attacken.

Nästa Mellansvenskt läkemedelsforum hålls 31 januari –1 februari 2018 i Uppsala och kommer att beröra bland annat följande områden:

• Läkemedelsbehandling av de mest sköra äldre

• Mag-tarmsjukdomar såsom IBS och gastric by pass

• Infektioner i hud och mjukdelar • Akut reumatologi• Allergi hos barn och ungdomar • Ångest och depression• Kalk- och D-vitaminbehandling

För ytterligare information se https://www. regionorebrolan.se/lakemedelsforum

Läkemedelsforum 2018