Riesgo en parto pretermino (app)

RIESGO EN PARTO RIESGO EN PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINOAlumno: José Eduardo Reyes Martínez.Alumno: José Eduardo Reyes Martínez.

4º año grupo “C” 4º año grupo “C” FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

DE LA U.A.B.J.ODE LA U.A.B.J.O..

Definición Definición

En el año de 1972 la OMS defino como parto En el año de 1972 la OMS defino como parto pretérmino como aquel que se produce antes de pretérmino como aquel que se produce antes de la semana 37ª de gestación o antes de los 259 la semana 37ª de gestación o antes de los 259 días contados a partir del primer día de la ultima días contados a partir del primer día de la ultima regla. regla.

DefiniciónDefinición

En la mayoría de los casos existe una correlación En la mayoría de los casos existe una correlación entre peso y semanas de gestación. entre peso y semanas de gestación.

La mayoría de los bajos pesos son prematuros y La mayoría de los bajos pesos son prematuros y por ello no es infrecuente utilizar por ello no es infrecuente utilizar indistintamente ambos indicadores (Se debe indistintamente ambos indicadores (Se debe tomar en cuenta que no siempre hay paralelismo tomar en cuenta que no siempre hay paralelismo entre cronología y peso).entre cronología y peso).


En este sentido un peso inferior a la edad En este sentido un peso inferior a la edad gestacional complica las expectativas del fetogestacional complica las expectativas del feto


Al desconocer con Al desconocer con exactitud la edad exactitud la edad gestacional es gestacional es difícil cuantificar difícil cuantificar los recién nacidos los recién nacidos pretérmino. pretérmino.

En países en En países en desarrollo la taza desarrollo la taza es de 6-10% es de 6-10%


Ocupa el 69% de la Ocupa el 69% de la mortalidad perinatal.mortalidad perinatal.

La prematuridad es la La prematuridad es la principal causa de muerte principal causa de muerte en el primer mes de vidaen el primer mes de vida


Tipos de prematuridadTipos de prematuridad ExtremaExtrema (de 20-27 semanas de gestación). (de 20-27 semanas de gestación). Prematuridad moderadaPrematuridad moderada (de 28-31 semanas de (de 28-31 semanas de

gestación).gestación). Prematuridad levePrematuridad leve (de 32-36 semanas de (de 32-36 semanas de

gestación). gestación).

Factores sociales y estilos de Factores sociales y estilos de vida.vida.

La incidencia del parto pretérmino es generalmente más alta La incidencia del parto pretérmino es generalmente más alta en los grupos socioeconómicos bajos. De manera que se en los grupos socioeconómicos bajos. De manera que se

han establecido relaciones entre la incidencia de amenaza han establecido relaciones entre la incidencia de amenaza de parto, parto pretérmino y algunas condiciones de parto, parto pretérmino y algunas condiciones

asociadas con los problemas socioeconómicos.asociadas con los problemas socioeconómicos. Bajo cumplimiento de la consulta prenatal.Bajo cumplimiento de la consulta prenatal. Edades maternas extremas Edades maternas extremas

(adolescentes (adolescentes y madre añosa).y madre añosa).

Factores sociales y estilos de vidaFactores sociales y estilos de vida

Tabaquismo.Tabaquismo. Condiciones laborales Condiciones laborales

extremas.extremas. Pobre educación Pobre educación

materna. materna. Condiciones laborales Condiciones laborales

extremas.extremas.

Factores sociales y estilos de Factores sociales y estilos de vida.vida.

Ansiedad relacionada al Ansiedad relacionada al embarazo.embarazo.

Violencia doméstica.Violencia doméstica. Pobre educación Pobre educación

materna.materna. Estrés en la vida diaria.Estrés en la vida diaria. Ansiedad relacionada al Ansiedad relacionada al

embarazo.embarazo.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Índice de riesgo de parto prematuro Índice de riesgo de parto prematuro (Holbrook(Holbrook))

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo mayores Parto pretermino previo.Parto pretermino previo. Amenaza de parto pretermino con parto a Amenaza de parto pretermino con parto a

termino.termino. Exposición a dietilestilbestrol.Exposición a dietilestilbestrol. Anomalía UterinaAnomalía Uterina Conización/Amputación.Conización/Amputación.

Factores de riesgoFactores de riesgo

> a un aborto en el segundo trimestre.> a un aborto en el segundo trimestre. Hidramnios.Hidramnios. Gestacion múltiple.Gestacion múltiple. Cirugía abdominal durante el embarazo.Cirugía abdominal durante el embarazo. Irritabilidad uterina.Irritabilidad uterina. Dilatacion cervical (>1 cm a las 32 sem.)Dilatacion cervical (>1 cm a las 32 sem.) Borramiento cervical (<1 cm a las 32 sem.)Borramiento cervical (<1 cm a las 32 sem.)

Factores de riesgo.Factores de riesgo.

Índice de riesgo de parto prematuro (HolbrookÍndice de riesgo de parto prematuro (Holbrook))

Factores de riesgo menores. Factores de riesgo menores. Enfermedades febriles durante el embarazo.Enfermedades febriles durante el embarazo. Perdida hemática después de las 12 semanas.Perdida hemática después de las 12 semanas. Historia de pilonefrítis.Historia de pilonefrítis. Fumadora >de 20 cig/día.Fumadora >de 20 cig/día. 1 aborto de segundo trimestre.1 aborto de segundo trimestre. >2 abortos de segundo trimestre. >2 abortos de segundo trimestre.

Morbilidad.Morbilidad.

Los niños pretérmino Los niños pretérmino presentan causas severas presentan causas severas de morbilidad como de morbilidad como dificultad respiratoria dificultad respiratoria del recién nacido, del recién nacido, hemorragias hemorragias intraventriculares, intraventriculares, displasia displasia broncopulmonar y broncopulmonar y enterocolitis enterocolitis necrotizante. necrotizante.

Morbilidad.Morbilidad.

También se pueden presentar complicaciones a También se pueden presentar complicaciones a largo plazo como parálisis cerebral, perdida largo plazo como parálisis cerebral, perdida visual y auditiva.visual y auditiva.

Sospecha de amenaza de parto pretérmino:

El manejo esta orientado a la El manejo esta orientado a la estabilización de la madre, el feto y estabilización de la madre, el feto y el transporte del feto in útero el transporte del feto in útero (cuando es adecuado) para permitir (cuando es adecuado) para permitir un parto en una unidad adecuada:un parto en una unidad adecuada:

Controlar la frecuencia cardiaca Controlar la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones.fetal y las contracciones.

Considerar el transporte in útero.Considerar el transporte in útero.

Sospecha de amenaza de parto pretérmino:

Administrar tratamiento Administrar tratamiento antibiótico según sea antibiótico según sea necesario.necesario.

Administrar Administrar corticoesteroides.corticoesteroides.

Si tiene ≤ 32 semanas, Si tiene ≤ 32 semanas, considere tocolísis por considere tocolísis por 24-48 horas con 24-48 horas con indometacina.indometacina.

Identificación de factores de riesgo Identificación de factores de riesgo en la historia clínica. en la historia clínica.

Algunos síntomas tempranos sugestivos de Algunos síntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pretérmino son:amenaza de parto pretérmino son:

Dolor abdominal bajo y/o calambres.Dolor abdominal bajo y/o calambres. Dolor lumbar.Dolor lumbar. Presión pélvica.Presión pélvica. Flujo vaginal aumentado.Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado.Manchado o sangrado.

Diagnostico Diagnostico

Se ha tratado de incrementar el poder diagnóstico Se ha tratado de incrementar el poder diagnóstico de los criterios clásicos utilizando mediciones de:de los criterios clásicos utilizando mediciones de:

Niveles hormonales.Niveles hormonales. Movimientos respiratorios fetales.Movimientos respiratorios fetales. Metabolitos de prostaglandinasMetabolitos de prostaglandinas Excreción de tromboxanos.Excreción de tromboxanos. Ultrasonido del cervixUltrasonido del cervix Fibronectina cervical y vaginal.Fibronectina cervical y vaginal.

Amenaza de parto pretérmino.Amenaza de parto pretérmino.

Una o mas contracciones en diez minutos, que la Una o mas contracciones en diez minutos, que la paciente refiere como dolorosas. paciente refiere como dolorosas.

30 segundos de duración palpatoria.30 segundos de duración palpatoria. Se mantienen durante un lapso de 60 minutos.Se mantienen durante un lapso de 60 minutos. Borramiento del cervix uterino del 50% o Borramiento del cervix uterino del 50% o

menos.menos. Dilatación igual o menor a tres cm. Entre las 20 Dilatación igual o menor a tres cm. Entre las 20

y 36 semanas de gestación. y 36 semanas de gestación.

Inhibición del parto pretérminoInhibición del parto pretérmino

Al iniciar la terapia tocolítica se puede retrasar el Al iniciar la terapia tocolítica se puede retrasar el parto unos días permitiendo iniciar parto unos días permitiendo iniciar intervenciones efectivas como el uso de intervenciones efectivas como el uso de corticoesteroides o el transporte in útero.corticoesteroides o el transporte in útero.

Reduciendo la probabilidad de parto pretérmino Reduciendo la probabilidad de parto pretérmino en las próximas 48 horas de iniciado el en las próximas 48 horas de iniciado el tratamiento ayuda a que se puedan usar tratamiento ayuda a que se puedan usar corticoesteroides para aumentar la madurez corticoesteroides para aumentar la madurez pulmonar fetal.pulmonar fetal.

Inhibición del parto pretérminoInhibición del parto pretérminoDentro de las contraindicaciones para la inhibición del Dentro de las contraindicaciones para la inhibición del

parto pretérmino estánparto pretérmino están: : Pre-eclampsia fulminante.Pre-eclampsia fulminante. Abrupto placentario severo.Abrupto placentario severo. Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal. Corioamnioitis severa ante una ruptura de Corioamnioitis severa ante una ruptura de

membranas.membranas. Anormalidad mortal del feto.Anormalidad mortal del feto. Desarrollo de efectos adversos severos con el Desarrollo de efectos adversos severos con el

tratamientotratamiento

Esquema recomendado en Esquema recomendado en inhibición de parto pretérmino. inhibición de parto pretérmino.

Una ampolla de 5 mg de Una ampolla de 5 mg de SALBUTAMOLSALBUTAMOL en en 100 mL de solución salina (concentración 100 mL de solución salina (concentración 50μg/mL). A razón de 12 mL por hora (10 50μg/mL). A razón de 12 mL por hora (10 μg/min.).μg/min.).

Incrementar la infusión en 6 mL por hora (5 Incrementar la infusión en 6 mL por hora (5 μg/min.) cada 15 minutos, hasta observar una μg/min.) cada 15 minutos, hasta observar una respuesta observada por una disminución de la respuesta observada por una disminución de la frecuencia, fuerza o duración de la frecuencia, fuerza o duración de la contracciones.contracciones.

Esquema recomendado en Esquema recomendado en inhibición de parto pretérminoinhibición de parto pretérmino

Incrementar la infusión lentamente, Incrementar la infusión lentamente, máximo 54 mL/ hora (45 μg/min.) máximo 54 mL/ hora (45 μg/min.) hasta que cesen las contracciones.hasta que cesen las contracciones.

Después de que cesen las Después de que cesen las contracciones, mantenga la razón de contracciones, mantenga la razón de infusión por 24 horas y después infusión por 24 horas y después disminuya en 6 mL/ horadisminuya en 6 mL/ hora.


Todos los fetos entre 24-36 semanas de Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretérmino se embarazo y en riesgo de parto pretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides.benefician de la terapia con corticoesteroides.

Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles para terapia con también elegibles para terapia con corticoesteroides administrando 2 dosis de 12 corticoesteroides administrando 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separación.12-24 horas de separación.


Debe realizarse todo esfuerzo posible para iniciar la terapia Debe realizarse todo esfuerzo posible para iniciar la terapia con CORTICOESTEROIDES en las mujeres con CORTICOESTEROIDES en las mujeres

embarazadas de 24-34 semanas de gestación de acuerdo embarazadas de 24-34 semanas de gestación de acuerdo a los siguientes criteriosa los siguientes criterios::

Amenaza de parto pretérmino.Amenaza de parto pretérmino. Hemorragia ante parto.Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas.Ruptura prematura de membranas. Cualquier condición que requiere un parto Cualquier condición que requiere un parto

pretérmino electivo.pretérmino electivo.


El uso de El uso de INDOMETACINAINDOMETACINA ha ha demostrado retrasar el parto a corto demostrado retrasar el parto a corto plazo (24-48 horas) y 7 días.plazo (24-48 horas) y 7 días.

El objetivo principal de la terapia con El objetivo principal de la terapia con indometacina es permitir un indometacina es permitir un transporte in útero más seguro a un transporte in útero más seguro a un centro especializado y permitir que el centro especializado y permitir que el uso de corticoesteroides diminuya la uso de corticoesteroides diminuya la morbilidad neonatal.morbilidad neonatal.


Indometacina es el tocolítico de elección en las Indometacina es el tocolítico de elección en las pacientes con enfermedad cardiovascular, pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensiónhipertiroidismo, diabetes o hipertensión.

Debe tenerse precaución con el uso de Debe tenerse precaución con el uso de indometacina como tocolítico ya que causa indometacina como tocolítico ya que causa vasoconstricción del conducto arterioso y altera vasoconstricción del conducto arterioso y altera la perfusión cerebral y por esta razón se la perfusión cerebral y por esta razón se recomienda el uso de indometacina solo hasta recomienda el uso de indometacina solo hasta las 32 semanas de gestación.las 32 semanas de gestación.


Dosis:Dosis: Dosis inicial de 100 mg rectales.Dosis inicial de 100 mg rectales. Después de 4 horas pueden agregarse 50 mg VODespués de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR

cada 4-6 horas por un máximo de 48 horas.cada 4-6 horas por un máximo de 48 horas.


Contraindicaciones: Contraindicaciones: No se recomienda su uso en embarazos de ≥ 32 No se recomienda su uso en embarazos de ≥ 32

semanas de gestaciónsemanas de gestación Terapia limitada únicamente a 48 horas. Terapia limitada únicamente a 48 horas. Su uso por más de 48 horas se asocia con cierre Su uso por más de 48 horas se asocia con cierre

prematuro del conducto arterioso y prematuro del conducto arterioso y oligohidramnios.oligohidramnios.


Los Los BLOQUEADORES DE LOS CANALESBLOQUEADORES DE LOS CANALES de calcio, especialmente nifedipina son utilizados de calcio, especialmente nifedipina son utilizados como tocolíticos.como tocolíticos.

Se ha encontrado evidencia que cuando se indica Se ha encontrado evidencia que cuando se indica la tocolísis por amenaza de parto pretérmino, la tocolísis por amenaza de parto pretérmino, deben preferirse los bloqueadores de los canales deben preferirse los bloqueadores de los canales de calcio a otros agentes tocolíticos de calcio a otros agentes tocolíticos principalmente los betamiméticos.principalmente los betamiméticos.


Los esquemas recomendados son:Los esquemas recomendados son: Nifedipina 10 mg vía oral cada 15 minutos Nifedipina 10 mg vía oral cada 15 minutos

durante la primer hora hasta que se detengan las durante la primer hora hasta que se detengan las contracciones (máximo 40 mg); después 60-160 contracciones (máximo 40 mg); después 60-160 mg/día dependiendo de la actividad uterinamg/día dependiendo de la actividad uterina


El El sulfato de magnesiosulfato de magnesio es uno de los tocolíticos más es uno de los tocolíticos más populares en los Estados Unidos, a pesar de la ausencia populares en los Estados Unidos, a pesar de la ausencia de evidencia de sus efectos tocolíticos.de evidencia de sus efectos tocolíticos.

No utilice el sulfato de magnesio como agente No utilice el sulfato de magnesio como agente tocolítico ya que la evidencia actual muestra que el tocolítico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad infantil.incremento de la mortalidad infantil.

Antibioticos.Antibioticos.

Antibióticos para la ruptura prematura de membranas.Antibióticos para la ruptura prematura de membranas. Con la evidencia actual, el esquema antibiótico Con la evidencia actual, el esquema antibiótico

más adecuado es desconocido hasta el más adecuado es desconocido hasta el momento. momento.

Sin embargo parece adecuado recomendar el uso Sin embargo parece adecuado recomendar el uso de Eritromicina 500 mg QID por 10 días o de Eritromicina 500 mg QID por 10 días o Clindamicina 150 mg QID por 7 díasClindamicina 150 mg QID por 7 días.

Antibioticos Antibioticos

El uso de betalactámicos no es recomendado ya El uso de betalactámicos no es recomendado ya que se asocia con incremento significativo de la que se asocia con incremento significativo de la enterocolitis necrotizante.enterocolitis necrotizante.

Antibioticos Antibioticos

Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana. . Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden

presentan un mayor riesgo de parto pretérmino.presentan un mayor riesgo de parto pretérmino. El tratamiento antibiótico (ampicilina, El tratamiento antibiótico (ampicilina,

eritromicina o metronidazol) en estas mujeres eritromicina o metronidazol) en estas mujeres puede erradicar la vaginosis bacteriana en el puede erradicar la vaginosis bacteriana en el embarazo.embarazo.

PREVENCIÓN DEL PARTO PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO

En general se dice que cerca del 50% de los En general se dice que cerca del 50% de los partos pretérmino son potencialmente partos pretérmino son potencialmente prevenibles.prevenibles.

Algunas estrategias utilizadas para la reducción Algunas estrategias utilizadas para la reducción de los factores de riesgo incluyen estrategias de los factores de riesgo incluyen estrategias basadas en la población, a saber:basadas en la población, a saber:

Preparación para el parto: estado nutricional, Preparación para el parto: estado nutricional, evitar el tabaco y drogas.evitar el tabaco y drogas.

Ambiente de apoyo.Ambiente de apoyo.


Dar mayor poder a la mujer en su consulta Dar mayor poder a la mujer en su consulta prenatal, incluyendo apoyo continuado, prenatal, incluyendo apoyo continuado, adecuada respuesta a preguntas e información adecuada respuesta a preguntas e información para evitar factores de riesgo.para evitar factores de riesgo.

Educación al paciente sobre el reconocimiento Educación al paciente sobre el reconocimiento de los síntomas tempranos (dolor abdominal de los síntomas tempranos (dolor abdominal bajo, dolor lumbar, presión pélvica, flujo vaginal bajo, dolor lumbar, presión pélvica, flujo vaginal aumentado, sangrado o manchado).aumentado, sangrado o manchado).


Tratamiento de las infecciones vaginales Tratamiento de las infecciones vaginales sintomáticas antes de las 3 semanas.sintomáticas antes de las 3 semanas.

Tamizaje por vaginosis bacteriana en mujeres Tamizaje por vaginosis bacteriana en mujeres con antecedente de parto pretérminocon antecedente de parto pretérmino

Cerclaje cervical en mujeres con historia de Cerclaje cervical en mujeres con historia de incompetencia cervical.incompetencia cervical.

Bibliografía Bibliografía

Parto prematuro Parto prematuro Escrito por Escrito por Luis Cabero Roura .Luis Cabero Roura . Protocolos de obstetricia y medicina Protocolos de obstetricia y medicina

perinatal del Instituto Universitario Dexeus perinatal del Instituto Universitario Dexeus Escrito por Escrito por José María Carrera Maciá.José María Carrera Maciá.

Criterios Técnicos Y Recomendaciones Criterios Técnicos Y Recomendaciones Basada En Evidencia Para La Construcción Basada En Evidencia Para La Construcción De Guías Para La Practica Clínica De Guías Para La Practica Clínica Escrito Escrito por por Dr. Arturo Salazar Quirós, Dra. Desirée Sáenz Dr. Arturo Salazar Quirós, Dra. Desirée Sáenz CamposCampos

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