Riesgo y consentimiento informado

Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés DonosoDepartamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

• Procedimientos frecuentes, vistos como rutinarios.

• Importante conocer los riesgos, para evitarlos y si se presentan saber tomar las medidas adecuadas.

Procedimientos endoscópicos

• Sesgo de publicación, dificil estimar complicaciones cuando estas son poco frecuentes y no hay acuerdo en que se reporta como complicación.

• Estudio retrospectivo de complicaciones cardiovasculares, FR: sexo masculino, score Goldman, uso propofol.– Cardiovascular complications after GI endoscopy, GIE 2004

• Estudio alemán prospectivo: Mayoría de complicaciones x medicación.– Complications in outpatient GI endoscopy, GIE 2001

Complicaciones endoscópicas

• Complicación endoscópica se define como cualquier modificación en la evolución y curso óptimo de un paciente sometido a un procedimiento endoscópico

Definición

• Ayuno: pacientes diabéticos deben ajustar dosis de insulina

• Preparación inadecuada alarga procedimiento, aumenta riesgo de no detectar lesiones y de tener que repetir procedimiento.

• Preparaciones: iso o hiperosmóticas.

• Isosmóticas: alto volumen pero no produce cambio de volumen importante entre distintos compartimentos.

• En gral bien toleradas, ppal efectos adversos: nauseas, vómitos, dolor abd.

• Casos raros de Mallory-Weiss o de aspiración.

Complicaciones pre-procedimiento

• Hiperosmóticas: arrastre de volumen hacia el lumen, produce alt ELP.

• Reporte de casos con lesiones ulcerosas similares a Crohn en preparación con NaP.

• Reporte de nefrotoxicidad y nefrocalcinosis con NaP.

• FR: edad, diuréticos, IECA, AINES.

Complicaciones pre-procedimiento

• 5 subgrupos:– Complicaciones cardiopulmonares/asociadas a sedación– Complicaciones 2ª a EDA (Dg/TTO)– Complicaciones 2ª a Colonoscopías (Dg/TTO).– Complicaciones 2ª a CPRE– Complicaciones 2ª a instalación de sonda de GP.

Complicaciones

• Alergia, interacción fármacos, depresión respiratoria, hipotensión.

• Anafilaxia rara, pero descrita con todas las dorgas usadas para sedación.

• Estudios con midazolam: baja de PAM hasta 10 mmHg, pero en pac con enf cardiovascular hasta 20 mmHg de descenso de PAM.

Riesgo sedación

• BZD + opioides son aditivos para alt del tono vascular.

• Estudio de 100 EDA de rutina, sedación con midazolam: 7% desaturación <80%, sin complicaciones a largo plazo.

Riesgo sedación

• Pac mayores son más propensos a depresión resp por opioides y efecto de sedación dura más.

• ASGE recomienda oximetría, control de PA y FC en todo paciente. O2 solo necesario en pac con saturación baja de basal.

• Tener antagoniastas de BZD y opiodes; estar familiarizado con su uso.

• Embarazo: preferir procedimentos después del 1er trimestre. Fármacos tienes distinto riesgos

• Ej: meperidina clase B, Fentanilo clase C

Riesgo sedación

• Dolor Tx, IAM, hipotensión, ICC, arritmias: 0.005 a 0.5%.

• FR es tener cardiopatía coronria previa.

Complicaciones cardiovasculares

• Riesgo infección mediada por equipo de un paciente a otro y riesgo de infección desde tracto GI a otros órganos o dispositivos.

• Casos reportados de infección por Salmonella, VHB, VHC, Pseudomona.Ningún caso reportado de trasmisión de VIH.

• Estudio que siguió a 912 pacientes con EDA realizada con endoscopio utilizado previamente en infectados con VHC: ningún caso de trasmisión.

Infección

• Procedimiento frecuente visto como rutinario, pero no exento de riesgos.

• EDA dg, riesgo estimado 0.13% y mortalidad asociada 0.004%– Results of the 1974 American Society for

Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928.

• Complicaciones “menores”:

malestar abdominal, odinofagia.

EDA

• Complicaciones cardio-respiratorias: x sedación.

• Infecciones: neumonia aspirativa: abscesos retrofaríngeo o retroesofágico

EDA

• 0.02 a 0.2%.

• 1/3 distal del esofágo es más frecuente o en hitos anatómicos como diverticulo de Zencker.

• Tejido neoplasico es más suceptible a la perforación.

EDA- Perforación

• Raro sangrado significativo en EDA dg, 0.15%. La mayoría por el paso del endoscopio.

• FR: plaquetopenia < 20000, coagulopatía, HTTP.

• Procedimiento sería seguro en anticoagulación en rango terapéutico y en usuarios AINES.

EDA- Sangrado

• EDA terapeutica es más riesgosa. Ej dilatación de estenosis caústica tiene hasta 17% perforación.

• Síntomas: dolor Tx, taquicarida, taquipnea,fiebre, leucocitosis.

• Estudio: esofagograma con medio hidrosoluble o TAC.

• Mallory Weiss iatrogénico

EDA- Perforación

• Entrevista a pacientes 7 y 30 dias después de colonoscopía hecha por screening en pacientes asintomáticos previos para detectar complicaciones menores.

• 34% complicaciones menores antes de 7 dias y 6% entre 7 y 30 dias: “hinchazón” 25% y dolor abdominal 11%.

• Complicaciones más frecuentes en mujeres y con duración de más de 20 min.

• Percepción de lo “peor” para los pacientes: prepararación 77%, sólo 4% el procedimiento.

Complicaciones menores Colonoscopía

• Riesgo 0.2%. Sitios más frecuentes rectosigmoides y ciego.

• 3 mecanismos– Perforación con la punta: ej canulación de diverticulo o paso de zona

estenótica.– Presión lateral por asa de endoscopio.– Insuflación excesiva.

Colonoscopia- Perforación

Colonoscopía perforación

• Terapeutica aumenta los riesgos. Ej: polipectomia, descompresión de pseudo obstrucción intestinal, reducción de vólvulo.

• Tto: resección de la zona perforada o sutura del defecto, ATB y reg 0. En algunos casos tto conservador.

• Si se reconoce perforación durante procedimiento, se puede intentar instalación de clips endoscópicos.

Colonoscopía perforación

Complicaciones Colonoscopía UC

• Sangrado x colono dg: 0 a 0.07%.

• Sangrado por biopsia: 0.3%

• Sangrado por polipectomía: 2%

Colonoscopía-Sangrado

• Registro de complicaciones desde 2001 hasta 2011 en 85391 procedimientos

Complicaciones UC

• Gastrostomía percutánea: 0.7%

• Ligadura várices: 0.4%

• ERCP: 0.2%

• Colonoscopía dg: 0.004%

• EDA: 0.004%

• Polipectomía 0%

Mortalidad UC

• Complicaciones dg vs terapia

Complicaciones UC

Complicaciones proc dg Complicaciones proc terapéuticos

0.16% 2.7%

• Complicaciones dg vs terapia

Complicaciones UC

% Complicaciones severas proc dg

%Compicaciones severas en proc terapeuticos

28% 52%

• Demandas x error dg endoscopicos: 61% por no dg de cancer, 69% colorectal.

Aspectos legales

• Aparición de cancer entre colonoscopías es riesgo inherente al

procedimiento y no significa negligencia.

• Documentar limitaciones de la técnica en el consentimiento informado.

• Documentar la intubación cecal, la preparación del colon, el tiempo y la presencia de lesiones planas o deprimidas.

Aspectos legales

• Consentimiento Informado: En los casos en que se exige documento escrito es el acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes.

Consentimiento informado

• Se fundamenta en el reconocimiento del paciente como un sujeto moral racional con autonomía para gobernar su propia vida y muerte

• Las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser decisiones autónomas tomadas por los afectados por ellas.

• Una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad.De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad.

Consentimiento informado

• La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la mayoría de los casos subjetiva.

• Esta evaluación es, en la mayoría de los casos, de responsabilidad del médico tratante, y sólo cuando éste tiene dudas, consulta a un experto.

Consentimiento informado

El consentimiento informado debe incluir:•La naturaleza de la dolencia, o enfermedad. •El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente. •Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones•Los procedimientos o intervenciones alternativos, si los hubiere.•Nombre y firma del profesional que efectuará el procedimiento o intervención.

Consentimiento informado

• Nombre y firma del paciente o su representante.

• Los motivos de rechazo por parte del paciente, cuando corresponda. • Fecha de obtención del consentimiento.

Consentimiento informado

Excepciones al Consentimiento Informado por escrito:

•En caso de urgencias o emergencias, el médico tomará la decisión que considere más oportuna, velando por el mejor interés del paciente, y después informará a éste o a su representante.

•Falta de competencia del paciente: en estos casos siempre será subrogado por un representante, de acuerdo a lo que establezca la ley.

Consentimiento informado

texto

Consentimiento informado

texto

Consentimiento informado

• Riesgos inherentes a los procedimientos.

• Procedimientos terapéuticos tienen mayor riesgo que procedimientos diagnósticos.

• Distintos procedimientos tienen distintos riesgos.

• Riesgo de no detección de lesiones

Conclusiones

• Complications of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology, 2006

• Medical-Legal Risks of Incident Cancers After Clearing Colonoscopy, AJG – April, 2001.

• Complications of Colonoscopy: Magnitude and Management, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010).

• COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY, NEJM 1996.• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 60, NO. 5, 2004.• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 53, NO. 6, 2001.

Bibliografia

• Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp.

• Complicación grave más frecuente.

• Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.

ERCP- Pancreatitis

• Patogenia:– daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico– Daño hidrostático por sobre inyección– Daño químico del medio de contraste– Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático

• Clasificación – Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue

hosp 2-3 dias– Moderada: hosp 4-10 dias– Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o

pseudocyst, o necesidad intervención.

ERCP-Pancreatitis

• FR operador– Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo

volumen pac.• FR paciente– Menor edad– Mujer– Pancreatitis recurrente– Disfx esfinter de Oddi– Bili normal– Pancreatitis previa post ERCP

ERCP- Pancreatitis

• FR precedimiento– Canulación dificil– Inyección ducto pancreático– Esfinterotomía pancreática

• FR son aditivos

ERCP-Pancreatitis

• ¿cómo disminuyo los riesgos?– Evitar ERCPbúsqueda de otros métodos– Entrenamiento y mantener volumen de pac– Canulación selectiva– Disminuir tiempo e inyecciones en ducto pancreático– Profilaxis farmacológica?• Guias europeas recomiendan AINES rectales

ERCP-Pancreatitis

• Tratamiento– Igual al de otras causas de pancreatitis

– Puede requerirse nueva inerveción endoscópica si origen es biliar y no hubo descompresión adecuada.

ERCP-Pancreatitis

• Incidencia en disminución, la mayoría se relaciona con esfinterotomía.

• Leve-mod-severa• Incidencia 1.3%, mortalidad 0.05%

- Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007

• FR paciente: coagulopatía, antic <3dias procedimiento, DHC child C, ERC en HD, colangitis.

• FR técnica: bajo volumen de pacientes.

ERCP-Sangrado

• Prevención– Plaq >50 mil, INR>1.2– Evitar ERCP en hemofilicos, DHC, etc

• Tto endoscópico– Inyectoterapia– Mecánico: hemoclip– Térmico

• Angiografía - Cirugía

ERCP-Sangrado

• Colangitis ascendente, absceso hepático, cole aguda, infección pseudoquiste pancreático.

• Colangitis ascendente es la infección más frecuente, 1.4%.

• FR: drenaje incompleto de VB.

• Profilaxis ATB: colangitis con obstrucción, colangitis esclerosante, inmunocomprometido.

ERCP-Sepsis

• Complicaciones menores 13%:– Infección herida– Filtración del ostoma– Pneumoperitoneo: en ausencia de clínica de peritonitis solo observar.– Ileo– Sangrado– Obstrucción (pasar bolo de agua post med o alimentos)– Fístula post retiro GTT

Gastrostomía

• Complicaciones mayores:– Fasceitis necrotizante

– Fístula colo-cutanéa

– Retiro accidental de GTT: antes de 4 semanas no intentar posicionar a ciegas pq no hay fístula formada

– Peritonitis

Gastrostomía

Preguntas

¿Qué procedimiento se relaciona con mayor mortalidad?

• 1-Ligadura de várices• 2-Polipectomia• 3 Test de ureasa• 4.Gastrostomía percutánea• 5.Biopsias duodenales

¿Qué es lo peor referido por los propios pacientes en relación a una colonoscopía?

• 1-La distensión abdominal• 2-La pérdida de un día laboral• 3.-El no poder volver solos a sus hogares• 4.-La preparación• 5.El dolor durante el procedimiento.

¿Cuál no corresponde a una complicaciones menor en una colonoscopia?

• 1.-Perforación• 2.-Diarrea• 3. Distensión• 4. Constipación