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Rinitis y su impacto en Asma
Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG
Cavidad NasalLímites
1- Techo Lámina Cribiforme
2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino
3- Medial Septum Nasal
4- Lateral Pared Lateral Nasal
Septum NasalCartílagoCuadrangular
Lámina Perpendicular Etmoides
Lámina cribosaSeno Esfenoidal
Vomer
Premaxila
Cruz Medial(Cart. Alar)
SeptumMembranoso
Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:
1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos
Pared Lateral Nasal
Cornete Inferior
Seno Esfenoidal
BulaEtmoidal
Celdillas Etmoidales
Receso del Frontal
Agger Nasi
Proceso Uncinado
Infundibulo Etmoidal
Ostium del Maxilar
Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores
2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal
Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal
Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme
Cornete Medio
Concha Bulosa
Seno Frontal
Receso Frontal
Lámina Papilácea
Celdillas Etmoidales Anteriores
OsteumSeno Maxilar
SenoMaxilar
Orbita
Meato Medio Vista Endoscopica
Meato Inferior Vista Endoscopica
Crecimiento Senos Paranasales
Fisiología Nasal
Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.
Ph: 5.5 – 6.5
Función Nasal Olfato
Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones
Filtrar Aire
Humedecer Aire
Ciclo de los Cornetes
Constricción y dilatación cíclica de
los cornetes Ciclos de 3-6 horas
Obstrucción Nasal
Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa
2- Rinitis Alérgica
3- Rinitis Vasomotora
4- Rinitis Medicamentosa
5- Rinitis Atrófica
Mecánicas 1- Desviación Septal
2-Hipertrofia Cornetes
3- Pólipos Nasales
4- Tumores
5- Hipertrofia Adenoidea
6- Cuerpos Extraños
7- Atresia Coanas
8- Paladar Hendido
Definición Rinitis: inflamación del revestimiento
interior de la nariz y senos.
Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificación Rinitis
Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica
Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus Coronavirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus
Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias
Otolarygol Head Neck Surg 2004;130:S7
Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva
Rinorrea
Nariz Obstruida
Rinitis InfecciosaVista Endoscopica
Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.
Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica
Rinitis VasomotoraVista Endoscópica
Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes
Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos
Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.
Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)
Congestion (mucosa roja)
Hipertrofia cornetes
Inflamación y Edema
Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica
Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor
Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas
-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa
Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes
Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal
Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales
Ocena Post-Tx Vista Endoscopica
Rinitis AlérgicaFiebre de Heno
Secreción
Mucosapálida
Edema deCornetes
Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E
Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E
Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas
Rinitis Alérgica
Saludo Alérgico
Rinitis AlérgicaVista Endoscópica
Alergenos
Rinitis Alérgica
RASTCutireacción
ELISA
Poliposis Nasal
Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica
Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar
Poliposis NasalVista Endoscopica
Poliposis Nasal
Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides
Tx Quirúrgico FESS
Moderada-Graveuno o más
. Sueño anormal
. Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión
. Trabajo y escuela anormales.
. Síntomas molestos.
Persistente Persistente > 4 días por semana o> 4 días por semana o
> 4 semanas> 4 semanas
LeveLeve• Sueño normal.Sueño normal.• Sin alteración de las Sin alteración de las
actividades diarias, actividades diarias, deportes, diversióndeportes, diversión
• Trabajo y escuela Trabajo y escuela normales.normales.
• Sin síntomas Sin síntomas molestos.molestos.
IntermitenteIntermitente
< 4 días por semana, o< 4 días por semana, o
< 4 semanas< 4 semanas
ARIA Clasificación
Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma
y alergia a la aspirina
Asma y Rinitis Alérgica
El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica
Rinitis Alérgica
Asma
Componentes Reacciones Alérgicas
Alergenos Anticuerpos (IgE) Mastocitos Eosinófilos
Cascada Inflamatoria Alérgica
Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las
células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con
eosinófilos
Cascada Alérgica
Inflamación Mucosa Alérgica
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
Slide 1SGA 2001-W-6472-SS
Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias
Asma Un desorden inflamatorio crónico en el
cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire
Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por
IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales
Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal
Histamina
Prostaglandinas
Estornudos y Rinorrea
Histamina
Leucotrienos
Congestión Nasal
Histamina
Cininas
Leucotrienos
FNTα
Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental
Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia
Terapia Farmacológica
Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)
Antihistamínicos Orales
Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal
Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.
Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)
Esteroides Nasales
Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)
Antagonistas de Receptores deLeucotrienos
Montelukast (Singulair®)
Zafirlukast (Accolate®)
Pranlukast (Azlaire®)
Anti IgE
Omalizumad (Xolair®)
Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-
leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)
Neutrófilos, monocitos, y macrófagos
(LTB4)
Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como
respuesta a varios estímulos
Alergenos
Ejercicio
Aspirina
Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.
Producción de Leucotrienos
Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
EpitelioAereo
Aumento deSecreción Mucosa
Disminución delTransporte Mucoso
Proteinas Cationicas(Daño Celulas epitaliaes)
Fibras Sensoriales C
Músculo liso(Pulmón)
Contracción y proliferaciónCélulas Inflamatorias
(e.g., Cel. Madre, eosinofilos)
VasoSanguíneo
Edema
Cisteinil leucotrienos
ReclutamientoEosinofilos
Aumentada liberaciónde tachykinins
Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos
Suprime producción de Citokinas
(IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre
periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y
produce efectos benéficos contra el aire frio
Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176-187.
SGA 2001-W-6418-SS Slide 34
Tratamiento InvasivoRinitis
1- Inyección Submucosa corticoesteroides
2- Termoreducción con cauterrio
3- Plástia de Cornetes
4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico)
5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2
Reduccion de cornetes con Shaver