NOTA CLNICA

ANGIOLOGA 2009; 61 (3): 153-158 153 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin

El rin en herradura es una anomala congnita queen raras ocasiones encontramos en pacientes que vana someterse a tratamiento de un aneurisma de aortaabdominal (AAA).

Se define como la presencia de dos masas renalessituadas verticalmente a cada lado de la lnea mediay conectadas por un istmo, parenquimatoso o fibro-so, que suele localizarse en la bifurcacin artica.

La describi por primera vez Berenguer de Caprien el ao 1522, pero no fue hasta 1665 cuando Bota-llus ofreci una descripcin detallada de esta patolo-ga. En 1957 se public el primer caso de tratamien-to de un AAA asociado a rin en herradura.

La etiologa de esta anomala es desconocida. Lafusin se localiza generalmente en sus polos inferio-res y ocurre entre la cuarta y la octava semanas de

Aceptado tras revisin externa: 07.04.09.

Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular. ComplejoAsistencial de Len. Len, Espaa.Correspondencia: Dra. Cristina Martnez Mira. Servicio de Angiolo-ga, Ciruga Vascular y Endovascular. Hospital de Len. Altos de Na-va, s/n. E-24008 Len. E-mail: acuariuss4@hotmail.com 2009, ANGIOLOGA

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ASOCIADO A RIN EN HERRADURA. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Resumen. Introduccin. El rin en herradura es una malformacin congnita infrecuente que se asocia con anomalasen la vascularizacin renal. Su presencia durante el tratamiento quirrgico, si se asocia con aneurisma de aorta abdomi-nal (AAA), supone un reto para nuestra especialidad. Caso clnico. Se trata de un varn de 73 aos, con rin en herra-dura y AAA infrarrenal. La angiotomografa abdominoplvica demostr la presencia de rin en herradura, dos arteriasrenales principales, AAA infrarrenal de 5,3 cm de dimetro que se extenda a la ilaca comn derecha de 2 cm de dime-tro, cuello regular con angulacin ligera de 4 cm de longitud y dos arterias de 2 mm de dimetro cuyo origen se localiza-ba en el cuerpo del aneurisma e irrigaban el istmo renal. Por abordaje femoral bilateral, se procedi a tratamiento endo-vascular mediante endoprtesis bifurcada Excluder, y se finaliz con una extensin ilaca derecha y rama contralateralen la ilaca primitiva izquierda. Se consigui una exclusin completa durante el procedimiento. La funcin renal tras laintervencin no mostr alteraciones, pese a la oclusin de las arterias renales que irrigaban la zona del istmo. El posto-peratorio se desarroll sin complicaciones y el paciente fue dado de alta a los tres das. Las angiotomografas realizadasdurante el seguimiento mostraron exclusin del AAA e ilaco derecho, sin observarse endofugas ni infartos renales. Con-clusin. El tratamiento endovascular supone una opcin segura en pacientes con rin en herradura asociado a AAA. Sila anatoma es favorable, debera considerarse como primera opcin teraputica en este tipo de pacientes. [ANGIOLO-GA 2009; 61: 153-8]Palabras clave. Aneurisma. Aorta. Endoprtesis. Endovascular. Herradura. Rin.

Aneurisma de aorta abdominal asociado a rin en herradura. Tratamiento endovascular

C. Martnez-Mira, M. del Barrio-Fernndez, R. Fernndez-Samos, J. Zarco-Castillo

gestacin, evitando as la rotacin y ascenso de losriones a su posicin habitual. El istmo puede estarconstituido por parnquima renal funcionante, tejidofibroso y, excepcionalmente, por elementos del siste-ma colector. Las pelvis renales estn rotadas ante-riormente y los urteres cruzan por encima del istmo.Puede incluso localizarse en la lnea media.

La asociacin de vascularizacin anmala se daen ms del 70% de los casos: la ms frecuente consis-te en dos arterias renales en su localizacin habitual yuna accesoria originada en la arteria ilaca comn [1].

La mayora de los pacientes adultos con esta pato-loga permanece asintomtica, aunque aproximada-mente un tercio tendr complicaciones urolgicas: in-feccin, reflujo vesicoureteral, macrohematuria, hi-dronefrosis, nefrolitiasis e incluso insuficiencia renal.

Tiene una incidencia del 0,25% de la poblacingeneral, y es ms frecuente en hombres que en muje-res (2:1). Se trata de la anomala de fusin renal mscomn.

Caso clnico

Se trata de un varn de 73 aos de edad, remitido anuestro servicio tras el hallazgo casual de un AAA enuna ecografa abdominal.

Entre sus antecedentes destacan: tabaquismo(gran ex fumador), obesidad (ndice de masa corpo-ral de 40), hipercolesterolemia y cardiopata isqu-mica tipo angor de esfuerzo, revascularizada en2004. Fue intervenido, adems, de herniorrafia in-guinal y colecistectoma. Est en tratamiento contamsulosina, atenolol, atorvastatina y clopidogrel.En la exploracin, los pulsos estn presentes a todoslos niveles y presenta un latido artico expansivo.

La angiotomografa (angioTC) objetiva AAA in-frarrenal de 5,3 cm de dimetro mximo, que se ex-tiende a la ilaca comn derecha aneurismtica de 2 cmde dimetro y ectasia moderada de ilaca comn iz-quierda. El aneurisma se localiza 4 cm por debajo del

origen de las arterias renales principales, con cuelloregular de 26 mm de dimetro ligeramente angulado.En la angioTC tambin se detecta un rin en herra-dura, con la fusin de ambos polos renales inferiorespor delante del cuerpo del aneurisma (Fig. 1). Seaprecia un par de arterias que surgen de la pared an-terior del AAA con destino al istmo renal de 2 mm dedimetro (Fig. 2).

El tamao del aneurisma determin la indicacinquirrgica, por lo que se continu con la secuenciadiagnstica preoperatoria protocolizada, as comocon la valoracin por el servicio de cardiologa yanestesia. Hay que destacar un test de esfuerzo reali-zado al paciente ligeramente positivo a altas cargas,y un riesgo anestsico ASA III.

Tras la valoracin del caso, optamos por un trata-miento endovascular del aneurisma frente a la ciru-ga convencional. Nuestra experiencia en procedi-mientos endovasculares, las caractersticas anatmi-cas del paciente favorables para dicho procedimientoy el alto riesgo anestsico determinaron la decisin.

El tipo de prtesis se escogi en base a la an-

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Figura 1. Reconstruccin tridimensional de una angiotomografa.Se observa el rin en herradura y sus relaciones anatmicas y vas-culares con el aneurisma. a) Anteroposterior; b) Posteroanterior.

a b

gioTC realizada al paciente, ya que no se realiz ar-teriografa preoperatoria. Debido a la informacinanatmica y funcional que proporciona la angioTC,tampoco se realizaron ureterografa ni gammagrafa.

La prtesis elegida fue una Excluder (Gore) de31 mm de dimetro proximal, 14 mm de dimetrodistal y 170 mm de longitud (PXT311417), con unaextensin para la ilaca externa derecha de 100 mm delongitud y 12 mm de dimetro distal (PXC121000),y una rama contralateral de 20 mm de dimetro distaly 13,5 cm de longitud para sellar en la ilaca primiti-va izquierda (PXC201400)

Mediante arteriotomas de ambas femorales co-munes y navegacin con guas se implant, bajo con-

trol angiogrfico, el cuerpo principal de la endoprte-sis por el eje ilaco derecho, y se despleg, respetandoel origen de las arterias renales principales (Fig. 3a).A continuacin, se coloc la extensin hasta la ilacaexterna derecha, cubriendo el origen de la arteria hi-pogstrica derecha. Tras recolocar la gua izquierda,se ascendi la rama contralateral, se sell en la ilacaprimitiva izquierda y se dej permeable el origen dela arteria hipogstrica izquierda. El control angiogr-fico tras la implantacin de una endoprtesis aorto-biilaca fue totalmente satisfactorio (Fig. 3b). Final-mente, se procedi a la sutura de las arteriotomastrasversas de ambas arterias femorales comunes.

El postoperatorio se desarroll con normalidad,sin presentar complicaciones derivadas del procedi-miento. En la exploracin, todos los pulsos estabanconservados y no se palpaba latido abdominal ex-pansivo. Los niveles de creatinina no se alterarontras el procedimiento respecto a los basales.

Los controles postoperatorios mediante angioTC,al mes y a los tres meses del procedimiento, objetiva-ron completo sellado del aneurisma, zona proximalde endoprtesis inmediatamente por debajo del ori-gen de las arterias renales, aneurisma ilaco derechosellado, y ausencia de fugas e infartos renales. El pa-ciente permaneci clnicamente asintomtico y conpulsos conservados en las extremidades inferiores.

Discusin

El tratamiento quirrgico del AAA asociado a rinen herradura es tcnicamente complejo. La presenciade arterias renales accesorias, urteres aberrantes ode localizacin atpica y la presencia del istmo renalque suele localizarse sobre el cuerpo del aneurismaexigen un cuidadoso estudio y planificacin del actoquirrgico.

Entre los estudios previos se recomienda la reali-zacin de arteriografa, ureterografa y gammagrafapara un estudio funcional renal, adems del anatmi-

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Figura 2. Angiotomografa. Reconstruccin 2D (a). Se observan lasarterias renales principales y las arterias accesorias con destino alistmo renal (b, c y d).

Figura 3. a) Endoprtesis desplegada por debajo de las arterias re-nales principales; b) Endoprtesis bifurcada con exclusin completadel aneurisma.

a b

a b

c

d

co. En nuestro caso disponamos de angioTC y re-construccin tridimensional, lo que nos permiti va-lorar la vascularizacin renal, por lo que prescindi-mos de la arteriografa.

Stroosma et al [2] proporcionaron la primera re-visin de este tipo de patologa. De 176 casos publi-cados hasta 1999, concluyeron que en los pacientescon AAA asintomticos y con rin en herradura serecomienda la colocacin de un dispositivo endovas-cular cuando la anatoma del paciente sea favorable ylas arterias originadas en el saco no sean dominantes.En cuanto a la reparacin quirrgica convencionalpor va retroperitoneal, se prefiere en los casos enque las principales arterias renales se originen en elsaco, puesto que se evita el istmo y las complicacio-nes derivadas de su seccin (fstulas, infeccin, san-grado e isquemia), debiendo reanastomosar tantasarterias como sea posible. Para los aneurismas rotosrecomiendan la va transperitoneal y, en general, evi-tar la seccin del istmo renal.

El tratamiento endovascular y los nuevos disposi-tivos han permitido minimizar el trauma quirrgico,lo que favorece una rpida recuperacin y se convier-te en tratamiento de eleccin en pacientes de altoriesgo, siempre y cuando la anatoma sea favorable.En pacientes con AAA y rin en herradura, este tipode tcnica simplifica las complicaciones asociadas ala ciruga convencional, de ah que cada vez seanms los casos publicados [3,4].

En este tipo de procedimientos es inevitable laoclusin de los vasos originados en el cuerpo delaneurisma, y es preciso un estudio exhaustivo anat-mico a la hora de plantear el tratamiento.

Las clasificaciones sobre el aporte arterial al ri-n en herradura son mltiples, si seguimos la clasi-ficacin de Eisendrath [5] (Tabla I). Ruppert et al re-alizan las siguientes recomendaciones: en los tipos Iy II con anatoma favorable y valores de creatininanormales, recomiendan tratamiento endovascularfrente a la ciruga convencional. En los tipos III y IV,tratamiento endovascular si el caso lo permite, y en

el tipo V no se pueden emplear tcnicas endovascula-res [6,7].

En cuanto al tamao de los vasos que se puedenocluir con el tratamiento endovascular, parece quecada vez hay ms evidencias. Kaplan concluye en unestudio de 24 pacientes con anomalas de la vascula-rizacin renal, sin rin en herradura, pero someti-dos a tratamiento endovascular, que las arterias rena-les accesorias menores de 3 mm, con cifras de creati-nina dentro de la normalidad, pueden ocluirse sinque ello suponga un cambio en los niveles de creati-nina o tensin arterial [7].

Revisando los casos publicados en la literatura, ob-servamos que no hay afectacin en las cifras de creati-nina tras la implantacin de las endoprtesis, o si semodifican lo hacen de forma transitoria [8] (Tabla II).

Otro factor importante que hay que considerar eneste tipo de procedimientos son las endofugas aso-

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Tabla I. Vascularizacin del rin en herradura. Clasificacin deEisendrath sobre el aporte arterial.

Tipo I Una arteria renal para 20%cada rin

Tipo II Una arteria renal para 30%cada rin y una rama para el istmo originada en la aorta

Tipo III Dos arterias renales 15%para cada rin y una arteria renal para el istmo

Tipo IV Dos arterias para cada 15%rin y una arteria o ms originadas en las ilacas e incluyendo las ramas del istmo

Tipo V Mltiples arterias 20%renales originadas en la aorta, la mesentrica y las ilacas

ciadas a la oclusin de vasos del saco. La literaturaevidencia una baja incidencia de endoleaks tipo II alrespecto, lo que sugiere que no es necesaria la embo-lizacin de las arterias renales originadas en el saco,previamente a la reparacin endovascular [9].

Nuestro grupo ya public otro caso de rin enherradura asociado a AAA gigante en 2004 en el queel paciente tambin fue tratado satisfactoriamente de

forma endovascular. Se le coloc una endoprtesisaortomonoilaca, oclusor ilaco contralateral e injer-to femorofemoral.

En nuestra opinin, el tratamiento endovasculardebe considerarse como primera opcin teraputicaen el tratamiento del AAA asociado a rin en he-rradura, si las condiciones anatmicas del caso lopermiten.

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Tabla II. Casos publicados en la bibliografa.

Casos (autores) Prtesis Arterias renales Oclusin de las Elevacin de arterias renales la creatinina

1997 (Ferko et al) Aortomonoilaca 2 + 2 1 No

1998 (Dorfefner et al) Stentor No especificadas 1 No

1998 (Lofftus et al) Aortomonoilaca 2 + 1 0 No

1998 (Lofftus et al) Aortomonoilaca 2 + 2 2 No

1999 (Kaplan et al) No especificada 3 + 4 No especificada No

2001 (Lee et al) AneuRx 2 + 1 0 No

2001 (Tourkaissian et al) AneuRx 2 + 4 2 Transitoriamente

2003 (Teijink et al) Talent 2 0 No

2003 (Ruppert et al) Zenith 2 + 1 1 No

2003 (Ruppert et al) Zenith 2 0 No

2003(Ruppert et al) Ancure 2 + 1 1 No

2004 (Samos et al) Talent 2 0 No

2004 (Jackon et al) Vanguard 2 (1-4) 1 Transitoriamente

2004 (Jackon et al) Vanguard 2 (1-4) 1 Transitoriamente

2004 (Jackon et al) Zenith 2 (1-4) 2 No

2004 (Jackon et al) Zenith 2 (1-4) 4 Transitoriamente

2005 (Volpe et al) Endologic 2 + 2 2 Transitoriamente

2006 (Frego et al)) No especificada 2 + 1 1 No

2006 (Sajid et al) Zenith aortomonoilaco 2 + 2 0 No

2008 (Saadi et al) Excluder 2 + 3 1 Transitoriamente

2008 Este caso Excluder 2 + 2 2 No

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ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM ASSOCIATED WITH HORSESHOE KIDNEY. ENDOVASCULAR TREATMENT

Summary. Introduction. Horseshoe kidney is a rare congenital malformation that is associated with anomalies in therenal vascularisation. Its presence during surgical treatment, if associated with abdominal aortic aneurysm (AAA),poses a challenge for specialists working in our area. Case report. We report the case of a 73-year-old male withhorseshoe kidney and infrarenal AAA. An tomography angiography scan of the abdominal-pelvic region revealed thepresence of horseshoe kidney, two main renal arteries, infrarenal AAA 5.3 cm in diameter that extended to the rightcommon iliac with a diameter of 2 cm, irregular neck with slight kinking 4 cm in length, and two arteries with a diameterof 2 mm, whose origin was located in the body of the aneurysm and which supplied the isthmus of the kidney with blood.Endovascular treatment was used performed using a bifurcated Excluder stent via a bilateral femoral approach, andtreatment ended with a right iliac extension and contralateral branch in the left primitive iliac. Full exclusion wasaccomplished during the procedure. Following the operation, kidney functioning was unaltered despite the occlusion ofthe renal arteries that carry blood to the region of the isthmus. No complications occurred during the post-operativeperiod and the patient was discharged from hospital three days after the intervention. Tomography angiography scansperformed during the follow-up showed exclusion of the AAA and right iliac, without the presence of endoleaks or renalinfarctions. Conclusions. Endovascular treatment is a safe option in patients with horseshoe kidney associated withAAA. If the anatomy is favourable, it should be considered as the preferred therapeutic option in this type of patients.[ANGIOLOGA 2009; 61: 153-8]Key words. Aneurysm. Aorta. Endovascular. Horseshoe. Kidney. Stent.

Bibliografa

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