Risikofaktorer for utvikling av rusmiddelmisbruk og oppvekst med

rusmiddelmisbrukende forelder

Narvik, 16.10.2014: «Te ka slags nøtte?»

Øyvind Kvello

Et godt utgangspunkt

• Rapporten over ungdoms helse og levekår fra 2013–2014, viser at de er mer nøkterne når det gjelder rusmiddelbruk enn ungdommer bare få år tilbake, de er ambisiøse, har god psykisk helse og er veltilpassede, men en del (spesielt jenter) føler seg periodevis nedstemt og flere rapporterer om å føle seg utenfor det sosiale fellesskapet

• Ref.: Bryhni 2008, Iversen et al. 2010Ungdomsundersøkelsen 2013–2014

– WHO – 20202

(… forts.)

• Funnene blant unge i Norge stemmer ikke med ulike studier av voksne i Norge – altså en bekreftet nedgang i forbruk. Den har faktisk økt;

– alkohol • Ref.: Edland-Gryt 2010

– mer blant kvinner enn menn • Ref.: Vedøy og Skretting 2009

– illegale rusmidler • Ref.: Bryhni 2008, Iversen et al.

2010Ungdomsundersøkelsen 2013–2014

(… forts.)

• Men ungdom ellers i Europa har ikke hatt en nedgang i bruk av alkohol og illegale rusmidler

• Ref.: Hibell et al. 2009

• Og det er ikke lett å forklare nedgangen blant den yngste generasjon

• Ref.: Frøyland og Sletten 2011

Risikofaktorer

• Belastninger generelt (dvs. stress / flere risikofaktorer samtidig) tidlig i livet, øker risikoen for at personer utvikler et høyt alkoholforbruk og alkoholmisbruk i ungdomsår og voksen alder

• Ref.: Dube mfl. 2006

• Slikt misbruk bidrar til en livssituasjon som opprettholder leder til utvikling av nye risikofaktorer

• Ref.: Small og Kohl 2012

• Begrepet belastninger inkluderer bl.a. traumer. Personer som har vært utsatt for traumer og som har sterke følelsesmessige, kognitive og sosiale tilpasningsvansker, vil ofte benytte rusmidler for å roe seg ned eller koble ut frykten og den utmattende, repeterende tenkningen på det skremmende og negative som følger av traumet (såkalt tankekjør). Flere av dem vil utvikle PTSD

• Rtef.: Giaconia mfl. 2000, Kilpatrick mfl. 2003

(… forts.)

• Generelt finner man at traumene omsorgssvikt, mishandling og seksuelle overgrep i barndommen øker risikoen for at personer utvikler rusmiddelmisbruk

• Ref.: Hamburger mfl. 2008, Lo og Cheng 2007, Lo mfl. 2008, Wilson og Widom 2009

• Det gjelder kanskje oftere for kvinner enn menn som har hatt slike oppvekstvilkår

• Ref.: Lansford mfl. 2010, Widom mfl. 2007

(… forts.)

• En studie av opiatavhengige viste at 72 prosent av kvinnene og 36 prosent av mennene hadde vært utsatt for seksuelle overgrep, 59 prosent av kvinnene og 58 prosent av mennene hadde vært utsatt for fysisk mishandling, 60 prosent av kvinnene og 47 prosent av mennene hadde opplevd emosjonell mishandling, 68 prosent av kvinnene og 78 prosent av mennene hadde opplevd forsømmelse

• Ref.: Conroy mfl. 2009

(… forts.)

• Forskerne konkluderte med at det var lignende tall for personer som også misbrukte andre narkotiske stoffer. Studien er én av mange som dokumenterer en nær sammenheng mellom rusmiddelmisbruk hos personer som har opplevd traumer, slik som overgrep, mishandling og omsorgssvikt

(… forts.)

• Det er veldokumentert at rusmiddelmisbruk er knyttet til en rekke psykiske lidelser

• Ref.: Abrantes mfl. 2003, Armstrong og Costello 2002

• Rusmiddelmisbruket kan da ses som et forsøk på selvmedisinering, dvs. at rusen anses som et forsøk på å lindre de psykiske smertene eller en psyke som er utfordrende å leve med.

• Ref.: Cosci og Fava 2011, Karterud og Arefjord 2009, Karterud mfl. 2009

• ofte benevnt som RoP-lidelser (Rus- og Psykiske lidelser) eller dobbeldiagnoser

• Ref.: Chen mfl. 2011

(… forts.)

• De psykiske lidelsene er som oftest til stede før utviklingen av rusmiddelmisbruket

• Ref.: Armstrong og Costello 2002

• Derfor er sosiale tilpasningsvansker hos barn en tydelig risikofaktor for at de fra ungdomsår av utvikler rusmiddelmisbruk

• Ref.: Lynne-Landsmanmfl. 2010

(… forts.)

• Rusmiddelmisbruk vil imidlertid lett kunne forverre de psykiske lidelsene, slik at rusmidlene som gjerne var et mer eller mindre bevisst forsøk på å løse et problem, lett ender som ytterligere en belastning. Dobbeldiagnoser leder til dårligere prognose enn ved enekltdiagnoser og rusmisbruk opphører ikke alltid uten behandling av psykiske lidelser

(… forts.)

• Flere studier har påvist nevrofysiologiske og endokrine (hormonsystemet) markører som kan ses som en genetisk predisposisjon for rusavhengighet

• Ref.: Berman mfl. 2006, Zimmermann mfl. 2004

• Tvillingstudier støtter også opp om antakelser om en viss grad av arvelighet av personlighetstrekk hos barn av alkohol- og/eller narkotikamisbrukende foreldre som gjør dem sårbare for utvikling av rusmiddelmisbruk

• Ref.: Elkins mfl. 2004

• F.eks. finner man at det dopaminerge system i sentralnervesystemet synes å være mindre utviklet hos alkoholmisbrukende personer enn andre

• Ref.: Berman mfl. 2006

(… forts.)

• Forskning har også påvist en genetisk betinget lav serotonerg aktivitet hos personer som preges av aggressivitet, svak impulskontroll og alkoholmisbruk

• Ref.: Zucker mfl. 2008

• Der man finner en genetisk disposisjon for utvikling av alkoholmisbruk, finner man også gjerne en lavere terskel før stressresponser utløses

• Ref.: Zimmermann mfl. 2004

• Personer som lett lar seg stresse, vil ha lettere for å misbruke rusmidler enn personer som har mer vanlige stressterskler. Den genetiske arveligheten for rusmiddelmisbruk er omtrent som for de fleste personlighetsegenskaper og mange av de psykiske lidelsene

(… forts.)

• Oppsummerende: tvilling- og adopsjonsstudier tyder på at genetikk bare har en moderat forklaringsstyrke for utvikling av rusmiddelmisbruk

• Ref.: Kendler mfl. 2000, Mc-Gue mfl. 2000, Vanyukov og Tarter 2000

• Andre risikofaktorer er viktigere og gjerne til stede når det foreligger en genetisk sårbarhet. Genetikk som risikofaktor synes også å være høyere for alkoholmisbruk enn narkotikamisbruk

• Ref.: Elkins mfl. 2004

(… forts.)

• Det er en høy overføringsgrad av alkoholmisbruk på tvers av generasjoner

• Ref.: Kerr mfl. 2012

• Menn med alkoholmisbruk og antisosialitet har en klart høyere risiko også for å leve sammen med kvinner med psykiske vansker og alkoholproblemer, slik at antallet risikofaktorer i familien øker

• Ref.: Zucker mfl. 2008

• og derved med økt utviklingsrisiko for barna

(… forts.)

• Venner har ofte like holdninger til og likt forbruk av rusmidler

• Ref.: Wills mfl. 2001

• Derfor er venner enten en beskyttelsesfaktor eller en risikofaktor for utvikling av rusmiddelmisbruk. Ungdom ruser seg sammen med andre. I en del miljøer bagatelliseres unges bruk av f.eks. cannabis. Men regelmessig hasjrøyking (ikke alltid regnet som et misbruk) i alderen 13–19 år er dokumentert å påvirke hjernes utvikling og leder til forringet fungering

• Ref.: Jager mfl. 2010

(… forts.)

• Spesielt kombinasjonene av alvorlige psykiske lidelser hos menn og det at de er unge, single og har lite formalutdanning, er forhold som gir en markant økt risiko for utvikling av rusmiddelmisbruk

• Ref.: Kavanagh mfl. 2004

• Tidlig debut i bruk av alkohol er en alvorlig risikofaktor, og ytterligere alvorlig er det hvis personen i ung alder drikker seg full. Det er en tidlig indikasjon på utvikling av en rekke psykiske og sosiale vansker

• Ref.: Kuntsche mfl. 2013

(… forts.)

• Rusmiddelmisbruk leder ofte til at personen får nye belastninger. Vansker som ofte opptrer sammen med rusmiddelmisbruk, er voldelighet, relativ fattigdom, hjemløshet, sosial isolasjon, kaotisk og lite strukturert livsstil

• Ref.: Nicholas og Rasmussen 2006, Salyers og Mueser 2001, Walsh mfl. 2003

• så vel som infeksjonssykdommer og en svekket somatisk helse

• Ref.: Rosenberg mfl. 2001

(… forts.)

• Rusmidler benyttes ofte av personer i kriminelle miljøer, og utgiftene til rusmidler leder mange til ytterligere kriminalitet. Misbruk av rusmidler øker også risikoen for selvmord og ulykker med dødelig utgang

• Ref.: Borowsky mfl. 1999, Rossow 2013, Rossow og Jørgensen 2013

(… forts.)

• En beregning viste at rusmiddelmisbrukende gutter i ungdomsalder f.eks. har elleve ganger så høy dødelighet og rusmiddelmisbrukende ungdomsjenter har 21 ganger så høy dødelighet, som vanlig ungdom

• Ref.: Oyefeos mfl. 1999

(… forts.)

• Atferdsvansker • Ref.: Hodgins mfl. 2005, Kerr mfl. 2012, Maslowsky og

Schulenberg 2013, Wilens mfl. 2011, Zucker mfl. 2008

– Årsakene til rusingen hos personer med et høyt aggresjonsnivå eller atferdsvansker, er spenning og ønsket om å døyve hissighet, bitterhet og nederlagsfølelser som mange personer med slike trekk gjerne også kjennetegnes av. Det er en økt risiko på 20,3 for at personer med atferdsvansker utvikler rusmiddelmisbruk, sammenlignet med personer uten psykiske lidelser

• Ref.: Kandel mfl. 1999

(… forts.)

• Både mors bruk av alkohol og nikotin under svangerskapet øker risikoen for at barna utvikler atferdsvansker

• Ref.: Brennan mfl. 1999, Raine 2002

• og ADHD. Estimeringer viser en forhøyet risiko på 3,8 for ADHD og 6,6 for atferdsvansker hos barn født av alkoholmisbrukende mødre sammenlignet med barn av foreldre uten slikt misbruk

• Ref.: Kendler mfl. 2003

(… forts.)

• Emosjonelle lidelser utgjør også en risikofaktor for utvikling av rusmiddelmisbruk

• Ref.: Myers mfl. 2003, Wills og Stoolmiller 2002

• slik som depresjon • Ref.: Kerr mfl. 2012, Maslowsky og Schulenberg 2013,

Wills mfl. 2002

• og angstlidelser • Ref.: Armstrong og Costello 2002, Goodwin mfl. 2004,

Sonntag mfl. 2000, Zimmerman mfl. 2003

• Angstlidelser er klart en mildere risikofaktor enn depresjon for utvikling av rusmiddelmisbruk

• Ref.: Armstrong og Costello 2002, Zimmerman mfl. 2003

(… forts.)

• De engstelige ruser seg ofte for å roe ned og trygge seg selv og for å bli kvitt mange av de hemningene og den skyldfølelse som gjerne plager dem, mens de med depresjon gjerne søker rus for å døyve sorger, oppgitthet og nummenhet og med det prøver å oppfatte sin livssituasjon mer positivt. Personer med angstlidelser har 1,5 ganger høyere risiko for utvikling av rusmiddelmisbruk, mens denne risikoen er på 3,7 ved depresjon sammenlignet med personer uten disse lidelsene

• Ref.: Kandel mfl. 1999

• Sterkest risiko for utvikling av rusmiddelmisbruk har personer som kombinerer både angstlidelse og depresjon

• Ref.: Goodwin mfl. 2004

(… forts.)

• Det er en nær sammenheng mellom rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser; mellom 30–70 prosent av alkoholmisbrukerne og mellom 30–90 prosent av narkotikamisbrukerne innfrir kriteriene for én eller flere personlighetsforstyrrelser

• Ref.: Verheul 2001

• spriket i forekomst handler i hovedsak om at samforekomsten er litt ulik med hensyn til kjønn, aldersgrupper og hvordan man definerer hovedrusmiddel ved blandingsmisbruk

• I Norge innfrir omkring 70 prosent av brukerne ved ruspoliklinikker kriteriene for personlighetsforstyrrelser

• Ref.: Vaglum 2005

(… forts.)

• Spesielt personlighetsforstyrrelsene emosjonell ustabil og dyssosial er sterkt knyttet til rusmiddelmisbruk

• Ref.: Tyrer mfl. 1997

• men man kan generelt si at alle typer av personlighetsforstyrrelser er knyttet til rusmiddelmisbruk. Både rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelse alene hos omsorgspersoner anses som en betydelig risiko for å ikke gi god nok omsorg til barn. Når disse to faktorene kombineres, forverres gjerne omsorgssituasjonen for barna.

• Rusmidler kan bidra til å utløse psykoser så vel som personer med psykoser kan ha rusmiddelmisbruk

• Ref.: Moore mfl. 2007

Personkarakteristika Familiekarakteristika Oppvekstmiljøet forøvrig

- genetisk disposisjon (en moderat risikofaktor, sterkere for alkohol- enn narkotikamisbruk) - vanskelige temperamentstrekk (spesielt spenningssøking, impulsivitet og irritabilitet) - reservert temperament - psykiske lidelser, ofte atferdsvansker, antisosialitet, angstlidelser, depresjon, hyperkinesi eller ADHD - vansker knyttet til eksekutive funksjoner - å komme tidlig i puberteten - lav selvaksept - svake ferdigheter i stresshåndtering - tap av omsorgspersoner tidlig i livet - det å være utsatt for seksuelle overgrep og andre traumer

- rusmiddelmisbruk i familien -høyt konfliktnivå mellom foreldrene, voldsutøvelse/mis-handling/overgrep - foreldre som har psykiske lidelser

- rusmiddel-misbrukende venner

Primærvansker Sekundærvansker Tertiærvansker Kvartærvansker

Omsorgspersonene, f. eks.: - Belastet sosial arv (stigmatisering, utenfor ordinært samfunnsliv, armod/generell ressursfattigdom/ kumulativ (oppsamlet) risiko) - Kompleks traumatisering (type 2) - Biologisk/genetisk betingede vansker (f.eks. lavt evnenivå, autismespektrumlidelser) - Rusmiddelmisbruk - Alvorlige somatiske sykdommer eller betydelige funksjonsnedsettelser - Moderate eller alvorlige psykiske lidelser - Kriminalitet (inkl. voldsutøvelse)

Medfødte vansker hos barn, f. eks.: - Alvorlige, langvarige somatiske sykdommer -Prematurfødt med komplikasjoner - Betydelige fysiske funksjonshemninger - Psykiske funksjonshemninger - Ekstreme uttrykk av temperamentstrekk - Markant deprivering (sterk understimulering) av barn er på barnehjem/institusjon, eller lignende før de adopteres eller fosterhjemplasseres Omsorgsperson: - Omsorgssvikt - Mishandling - Seksuelle overgrep/utnyttelse - Familievold - Høyt konfliktnivå - Disharmonisk familie - Dysfunksjonell familie

Konkrete uttrykk av gryende vansker hos barn, f. eks.: Fra førskolealder av: - Utrygg tilknytning - Utviklingsforsinkelser grunnet understimulering - Sosial utstøting/isolasjon/ mobbing - Svak lekekompetanse - Språkvansker - Dyresadisme Fra barneskolealder av: - Parentifisering - Dissosiering - Skolefaglig underytelse - Høyt barnehage-/skolefravær (inkl. skolevegring/skoleangst og skoleskulk («drop-out»)) - Somatiseringstendenser (ikke-ondartede smerter) - Patologisk løgnaktighet Fra sen barneskolealder av: - Medlem i avvikergrupper - Bekymringsfull rusmiddelbruk - Selvskading - Suicidalitet - Omfattende nasking/kriminalitet - Seksuelle krenkelser/overgrep - Brannstifting - Rømninger/vagabondering - Promiskuøs livsstil

Hovedgrupper av vansker hos barn, f. eks.: -Kompleks traumatisering (type 2) -Rusmiddelavhengighet - Atferdsvansker - Angstlidelser - Depresjoner - Spiseforstyrrelser - Påbegynt utvikling av personlighetsforstyrrelser - Psykose

Svekket barneomsorg

• Rusmisbrukende foreldre har økt risiko for å mishandle, omsorgssvikte og forgripe seg seksuelt på sine barn

• Ref.: Freisthler mfl. 2014, Salo mfl. 2009, Salo mfl. 2010

• samtidig med at mange av de rusmiddelmisbrukende foreldrene selv har vokst opp med slike traumer og kaotiske forhold

• Ref.: Cohen mfl. 2008, Keen og Alison 2001, Moss mfl. 2002, Ondersma 2002, Velleman og Templeton 2007, Walsh mfl. 2003

• Det er med andre ord en tydelig overføring av rusmiddelmisbruk på tvers av generasjoner

• Ref.: Avenevoli og Merikangas 2003, Rowe og Liddle 2003

(… forts.)

• Min gjennomgang av amerikansk forskningslitteratur viste at i enkelte studier ble mellom 80–90 prosent av all avdekket mishandling knyttet til rusmiddelmisbruk hos foreldrene

• Et beregnet gjennomsnitt på tvers av flere av de solide studiene viser at omsorgssvikt og mishandling forekommer hyppigere ved misbruk av illegale framfor legale rusmidler

• Tar man alle former for misbruk i betraktning, synes omkring 45 prosent av omsorgssvikt og mishandling av barn å utføres av foreldre med rusmiddelmisbruk

(… forts.)

• Alkoholmisbruk er ikke så ofte årsak til, men opptrer en del ganger sammen med, vold og seksuelle overgrep overfor familiemedlemmer. Men det er mange rusmiddelmisbrukere som ikke er voldelige eller forgriper seg seksuelt. Går man motsatt vei, er det høy forekomst av rusmiddelmisbruk hos de som er voldelige og forgriper seg seksuelt på familiemedlemmer

• Ref.: Donohue mfl. 2006, Galvani 2004, Lingaard 2006, Lipsky mfl. 2004, Nicholas og Rasmussen 2006, Norström og Rossow 2014, Wright mfl. 2009

• Nær 60 prosent av kvinner på norske krisesentra opplyser at voldsutøveren var ruset

• Ref.: Lund 2014

• Vold utøvd under rus skaper ofte større fysiske skader på offeret enn vold utført av ikke-rusede

• Ref.: Freisthler mfl. 2014, Leonard 2001

• som ett eksempel på de mange side-effekter av rusmiddelmisbruk

Årsakene til for dårlig omsorg

• Omsorgspersonen skåres til å ha svak mentaliseringsevne som ytterligere forringes under rus

• Ref.: Borelli mfl. 2012, Flykt mfl. 2012, Suchman mfl. 2010, Suchman mfl. 2011

Modellkommuneforsøket

• Modellkommuneforsøket – 26 kommuner i perioden 2008–2014, barn av forelder med psykiske lidelser, rusmiddelmisbruk og familievold

– Bruk av instrumenter

– Erfaringer fra hvordan oppdage og ivareta

– Rydding i hva som er barnehagens, skolens og hjelpeapparatets roller

(… forts.)

• Om å tenke nytt om organisering for å oppdage og samarbeide om bistand – Jordmor under svangerskapskontrollen; to

spørsmål for å avklare grad av bekymring (4.-7. svangerskapsmåned) • «Fortell om det barnet som skal komme!»

• «Hvilken mor ønsker du å være & hvilken mor tror du at du vil bli?»

• Ref.: Ammaniti & Tambelli 2010, Innamorati et al. 2010, Raphael-Leff 2010, Slade et al. 2009, van Bussel et al. 2009

(… forts.)

– Førstesamtalen i barnehagen – mentalisering og sammen med helsesøster der det har vært mye kontakt

– Hjelpeapparatets årlige observasjon av barn i barnehager

– Utvidede helsekontroller og med to profesjoner på helsestasjon for barn som ikke har plass i barnehage