Risk Register

รศ.นพ.ชเนนทร วนาภรกษ พ.บ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม อ.สภาเพญ ศรสดใส สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

• RM creates & protect values

• RM is an integral part of all organizational processes

• RM is part of decision making

• RM explicitly addresses uncertainty

• RM is systematic, structured, & timely

• RM is best on the best available information

• RM is tailored (aligned with context & risk profile)

• RM takes human and cultural factors into account

• RM is transparent & inclusive

• RM is dynamic, iterative, & response to change

• RM facilitates continual improvement of the

organization

RM Principles

กจกรรมท 1

• ใหกลมนกถงธรกจทตองการท าสกหนงอยาง

• ระดมสมองนกถงความเสยงในการท าธรกจ

ของทาน

• ทานจะท าอยางไรกบความเสยงทอาจเกด

เพราะอะไร

Risk Management System การบรหารความเสยงมวตถประสงคเพอรบร ปองกน จ ากดความเสยง อนตรายและความสญเสยทจะเกดขน รวมทงสรางความตนตวแก

ผเกยวของ และสรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร ระบบคอการรวมตวกนขององคประกอบทครบถวนสมบรณเพอเปาหมายทชดเจน แตละองคประกอบมความสมพนธซงกนและกน มการรบรหรอ

สอสารขอมลซงกนและกน

Risk Management Framework

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Risk Management Framework

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

RM principles

Org. context

RM manual RM plan

RM system monitor & review

RM system implementation

RM policy

RM system improvement

RM standards e.g. HA,

ISO31000

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Management Roles

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

ปฏบตเปนตวอยาง

ท าความเขาใจบรบท

ก าหนดตวชวด มอบหมายหนาท จดสรรทรพยากร

สนบสนน ตดตาม

ตอบสนอง

สอสาร

ก าหนดนโยบาย

วตถประสงค

ปรบปรง ศกษาและน ามาปฏบต

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Risk Management Process

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

RM principles

Risk profile

Risk treatment plan

Risk monitor & review

Awareness Safety brief (BAR,AAR)

Go & see Incident report, RCA

Safety objective

CQI/test of new idea, Risk treatment plan

improvement

Evidence guidelin

e

Risk management framework

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

There is an effective and coordinated risk and safety management system to manage risk and to protect the safety of patients/service users, staff and visitors.

II-1.2 Risk Management System

RM

process

foundation,

org.’s arrangement,

risks to be covered

RMS support RM policy, RM plan,

RM process, risk

register, incident

report, monitor &

review, improvement

Risk assessment medication, fall, accidents, injuries,

infection, identification, hand-over,

nutrition, equipment, long term

condition

Report for incident,

adverse event, near miss report, investigate, take action,

training, documenting, RCA,

inform client

Manage of safety priorities WHO priorities, Thai National

Patient Safety Goals

design, communicate, make

awareness, implement

Evaluation effectiveness of risk & safety

management program

a. General Requirement

2

3 4 5

6

Health and safety program for personnel

(I-5.1 c)

b. Specific requirements

Buildings, space, equipment, drugs, supplies

(II-3.1, 3.1, 6)

Infection prevention & control, medical record

(II-4, 5)

1 2 3

Effective risk & safety management program

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

กระบวนการบรหารความเสยง

Risk Profile

Risk Register

Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ

อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต

มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

13

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

PSG: SIMPLE

Past incidents

Med Rec review

FMEA

Process analysis

Clinical risk Risk profile

Bow-tie Analysis

Gap analysis

HFE

Human-centered

design

Customer experience

Incident report

Trace

KPI monitoring

RCA & redesign

Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ

Risk register

Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561

Risk Register: 1. Risk Identification

Risk Register: 2. Risk Analysis

Risk Register: 3. Risk Treatment Plan and QI Plan

Risk Register: 4. Risk Monitoring & Review

กจกรรมท 2

• ระดมสมองนกถงความเสยง/อบตการณ

ทเกดขนในองคกรของทาน

• จดกลมความเสยง

• จดล าดบความส าคญในการแกไข

Risk Title

ความเสยงทวไป : ใหเลอดผดคน แผลกดทบ ตก

เตยง

ความเสยงเฉพาะโรค : Hypovolmic shock ,PPH,

Volume overload, Ketoacidosis,

Hypercapnia, Respiratory failure

Risk Description

บรรยายอบตการณโดยยอ

1. Identify Risks

กจกรรมท 3

• ศกษาขอมลจากสไลด ทดลองกรอก

ขอมลในกระบวนการ Identify risk

• สวนใดทยากตอการใสขอมล

กจกรรมท 4

สถตการรายงานความเสยง

1.Clinic 231 คร ง

2.ENV 55 คร ง

3. PTC 650 คร ง

4. IC 78 คร ง

5. IM 10 คร ง

ทดลองกรอกขอมลลงในแบบฟอรมในสวน Risk

Identification และ Risk Analysis

กจกรรมท 5

• ลองพจารณาขอมลตอไปน

• มประเดนใดทไมชดเจน หรอตองการ

แกไข

2. Potential Change/ Unsafe act

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solution

How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

ขนตอนการทบทวน

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

RCA มองใหเหน Swiss Cheese ใน 2 ระนาบ

ถาม WHY โดยมแนวคดเชงระบบอยในใจ

อยาหยดหรอดวนสรปท human error

สบสาวไปใหถงปจจยองคกร

Local Workplace Factors Organizational Factors ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน ระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร

การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร

RCA

Passion

ฝงความรเขาในระบบผาน Risk Register

28

Incident & RCA

• อบตการณ • ผลการท า RCA • ระบการกระท า (หรอไมกระท า) ทน ามาส

อบตการณ • ระบปจจยใกลตว (บคคล สงแวดลอม) • ระบปจจยองคกร (ปจจยเชงระบบ, ปจจยแฝงเรน)

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย

ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป

Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร

Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร

Root Cause -> Preventive Measures

• ทบทวนวา รพ.มมาตรการปองกนอบตการณในเรองนนไวอยางไรบาง

• พจารณาวามาตรการดงกลาวสามารถรบมอกบ root cause ไดหรอไม • ถาตอบวาได ท าไมจงยงเกดเหตการณ • ถาตอบวาไมได จะเพมมาตรการอะไร

Risk Treatment Plan

ตวอยางแผนรบมอกบความเสยง Risk transfer: ถายโอนความเสยงใหคนอน ถาคดวาไมคมทจะท าเอง Risk prevention: น า guideline ตางๆ มาเปนแนวทางปฏบต Risk monitor: จะตดตามตวชวดหรอขอมลอะไรเพอตรวจจบโอกาส

เกดอบตการณไดเรวขน หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณ Risk Mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ QI Plan: เพอหาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

Risk Treatment Plan

1. มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง 2. การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง • อตราการเกดอบตการณ • Process indicator (leading indicator)

3. ถาเกดอบตการณขน • อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence) • จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร

(mitigation, secondary prevention, recovery measure) 4. มประเดนอะไรทอยากจะทดลองท าเพอหาทางปองกน (QI plan)

แนวทางปฏบต: วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood) วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด) บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Potential events

Consequences Likelihood X

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Risk Level =

Likelihood

• โอกาสทความเสยงนนจะเกดขน • รวบรวมความเสยงของทกกลม • อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสดและควรอยในกลม

ความถสงสดเดยวกน (5) • อะไรคอความเสยงทยากทจะพบและควรอยในกลมความถ

ต าสดเดยวกน (1) • แตละกลม • ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน

ระดบใด (2-4) • สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว

Consequence

• พจารณาความรนแรงถาความเสยงนนจะกลายเปนอบตการณ • ใหคะแนน 1-5 ตามแนวทางทเคยรบร • มโอกาสทจะมความรนแรงหลายระดบหรอไม • ถาม กลมจะเลอกใหความรนแรงในระดบใด เพราะ

เหตใด

1-Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐมพยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล 2-Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน 3-Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาลหรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของรางกายเลกนอยหรอชวคราว 4-Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอการท าหนาทของรางกายอยางถาวร 5-Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme

ประสบการณผปวย

คณภาพของประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทลดลงไมเกยวของโดยตรงกบการใหบรการ

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจเลกนอย readily resolvable

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะสน recover ภายใน 1 สปดาห

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะยาว ใชเวลามากกวา 1 สปดาหจงจะ recover

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจ มผลตอเนองระยะยาว

วตถประสงค/โครงการ

แทบสงเกตไมเหนการลดลงของขอบเขต คณภาพ หรอก าหนดการ

มการลดลงของขอบเขต คณภาพ หรอก าหนดการ เลกนอย

มการลดลงของขอบเขตหรอคณภาพของโครงการ วตถประสงคหรอก าหนดการ

มการท างานของโครงการลาชาอยางมนยยะส าคญ

ไมสามารถบรรลวตถประสงคโครงการ องคกรเสยชอเสยงอยางมาก

การบาดเจบ (รางกายและจตใจ) ตอผปวย/ญาต/เจาหนาท

มการบาดเจบนอยมาก ไมตองใหการปฐมพยาบาล

มการบาดเจบเลกนอย ตองใหการปฐมพยาบาล

มการบาดเจบปานกลาง ตองใหการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษา ตองรายงานเจาหนาทต ารวจ (หากมการท ารายรายกายหรอการกระท ารนแรง)

มการบาดเจบมาก อาจมการสญเสยสมรรถภาพชวคราว ตองไดรบการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษา

เสยชวจตหรอพการถาวร

ผลการตรวจสอบ

มขอเสนอแนะจ านวนนอย เปนประเดนการพฒนาคณภาพเรองเลกๆ

มขอเสนอแนะทสามารถจดการไดโดยผบรหารระดบตน

มขอเสนอททาทายซงตองการแผนปฏบตการทเหมาะสม

ตองมปฏบตการภาคบงคบ (enforcement action) คะแนน rating ต า เปน critical report

มการด าเนนคดตามกฎหมาย คะแนน rating เปน 0 เปน severely critical report

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

NHS Scotland

Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme

ค ารองเรยน/การชดเชย

มการรองเรยนดวยวาจาซงเจรจายตได

มค ารองเรยนเปนลายลกษณอกษร ไมเกยวของกบการดแลทางคลนกโดยตรง

มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมทรบฟงได การเรยกรองคาชดเชยในวงเงนทคมครอง

มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมหลายเรอง การเรยกรองคาชดเชยเกนวงเงนทคมครอง

มค ารองเรยนทเปนเรองซบซอน มการเรยกรองคาชดเชยหลายครง หรอจ านวนมาก

การหยดชะงกบรการ

หยดชะงกในบรการทไมมผลตอการใหบรการผปวย

มการหยดชะงกทมผลตอการบรการผปวยเลกนอย ในชวงเวลาสนๆ

มการหยดชะงกบรการทมผลตอการดแลผปวยซงยอมรบไมได ตองหยดใหบรการชวคราว

มการหยดชะงกบรการทมผลรนแรงตอการดแลผปวย ตองน าแผนส ารองฉกเฉนมาใช

สญเสยการท าหนาทหลกอยางถาวร การหยดชะงกน าไปสผลกระทบดานอนทรนแรง

เจาหนาทและความสามารถ

ขาดแคลนก าลงคนชวคราว (<1 วน) ไมมผลตอการดแลผปวย

มความผดพลาดเลกนอยเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ

การบรรลวตถประสงค/บรการลาชาเนองจากขาดเจาหนาท มความผดพลาดปานกลางเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ มปญหาเรองก าลงคนตอเนอง

การบรรลวตถประสงค/บรการมความไมแนนอนเนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดส าคญเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ

ไมสามารถบรรลวตถประสงค/บรการ เนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดทรนแรงมากเนองจากการฝกอบรมทไมด

การเงน ความเสยหายทางการเงนนอยมาก (เชน <1,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนนอย (เชน 1,000-10,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนปานกลาง (เชน 10,000-100,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนมาก (เชน 100,000-1,000,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนรนแรงมาก (เชน มากกวา 1 ลานบาท)

ชอเสยงตอองคกร

ค าเลาลอ ไมมขาวในสอมวลชน ไมมผลตอขวญก าลงใจของเจาหนาท

มขาวในหนาสอมวลชนทองถนบางในชวงสนๆ มผลกระทบตอขวญก าลงใจของเจาหนาทเลกนอย

มขาวในหนาสอมวลชนทองถนตอเนอง มผลตอขวญก าลงใจและการรบรของสาธารณะพอสมควร

มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาต นอยกวา 3 วน ความเชอมนของสาธารณะสนคลอน

มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาตหรอนานาชาต มากกวา 3 วน, เปนทสนใจของฝายการเมอง, court enforcement

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

NHS Scotland

Potential events

Consequences Likelihood X

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Risk Level =

Risk Level

• น าความเสยงมาใส Risk Matrix ตามระดบของ Likelihood & Consequence

• ไดระดบความเสยง(Risk Level) • พจารณาวา • ใครควรเปนเจาภาพในเรองน เพอก าหนด Risk Owner • ควรมการทบทวนเรองนบอยเพยงใด เพอก าหนด

Review Frequency

43

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร • ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Source: นพ.อนวฒน ศภชตกล ผทรงคณวฒ สรพ.

Risk Monitor

• น าความเสยงทกรายการมาพจารณา • มระบบทจะรบรแนวโนมของอบตการณอยางสม าเสมอ

หรอไม อยางไร ใครเปนผเกบขอมล • จะรบรการปฏบตตามมาตรการปองกนตางๆ ไดอยางไร • มการปฏบตหรอไม • มปญหาอปสรรคในการปฏบตอยางไร • มขอเสนอในการปรบปรงมาตรการปองกนอยางไร

45

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

PSG: SIMPLE

Past incidents

Med Rec review

FMEA

Process analysis

Clinical risk Risk profile

Bow-tie Analysis

Gap analysis

HFE

Human-centered

design

Customer experience

Incident report

Trace

KPI monitoring

RCA & redesign

Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ

Risk register

Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561

การระบความเสยง (Risk Identification)

แนวทางปฏบต: วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood) วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด) บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

• Risk Treatment Plan • Risk prevention: ก าหนดมาตรการปองกนทรดกม

• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณ

• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ

• Quality Improvement Plan: หาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)

Risk Register: 4. Risk Monitoring & Review

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย

ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป

Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร

Risk Monitoring Compliance, problems, incidents มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

มอบใหสมาชกในทมคนหนง (หรอคณะกรรมการ)

เปน risk owner (เจาภาพทจะตดตาม)

ก าหนดความถทจะตดตาม

1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG: SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM conference, ฯลฯ

2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile

3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มาบวกหรอคณกน

4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมทส าคญปานกลาง และกลมทวไป

มองภาพรวม มองความเปนทงหมด

• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกดเหต

มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบอบตการณทเกดขน และ พจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3 เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคนทจะมาท าหนาท risk owner

• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวนอาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง

• กลมความเสยงทวไป อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยในคมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหมนใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะมมากทสด)

ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ตงเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน

มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง

High Reliability Organization

Risk management system

Work process management

• Mindset

• Mindfulness

• Culture

• Risk identification & prevention

• Reporting & learning from incident

• Process design

• Process control

• Process improvement

3 ระบบทซอนกนอยเพอความปลอดภย