RIZICI (ZLO)UPOTREBE KONTRASNIH SREDSTAVA U CT I MRI DIJAGNOSTICI

Doc. dr. Sandra VEGAR - ZUBOVIĆ

Definicije pojmova koji se koriste u polisama i pomoćnim

dokumentima

Pojam Definicija/objašnjenje/detalji Izvor

Jodni kontrast Jodni kontrast je pojam koji se koristi

da opiše sve radiološke kontrast

medije koji sadrže jod. Jodni kontrast

može biti ionski ili neionski.

RBWH

15405/CPP

Neionski kontrast Neionski kontrast se brže otapa u vodi

što smanjuje njegovu hemotoksičnost

ili sklonost presjecanju ćelijskih

membrana.

RBWH

15405/CPP

Ionski kontrast Ionski kontrast se rastvara na čestice u krvi. Ionski kontrast je toksičniji od neionskog kontrasta i obično je namijenjen za intravenoznu CT kolangiografiju.

RBWH

15405/CPP

Gadolinija Gadolinija je rijetki metal sa magnetnim svojstvima. Koristi se kao kontrasto sredstvo u magnentnoj rezonanciji (MRI)

RBWH 15405/CPP

Prosječna brzina

glomerularne

filtracije (eGFR)

eGFR je formula koja koristi starosnu dob, spol i nivo kreatinina da se ustanovi postotak funkcije bubrega.

Kidney Health Australia

Oštećenje bubrega

Za upotrebu ovog uputstva koriste se sljedeće granice za utvrđivanje oštećenja bubrega: • eGFR manje od 45 ml/min za jodni

kontrast • eGFR manje od 30 ml/mon za kontrast

zasnovan na gadoliniju.

Queensland Health Klinička praksa Uputstva za upotrebu intravaskularnog kontrast media

Nepredviđene supstance

Nepredviđene supstance ne pripadaju ni jednom od inventara iz Standardne jedinstvene inventarne liste lijekova i otrova. Jodni kontrast, MRI kontrast i 0.9%-tni natrij hlorid svi spadju u nepredviđene supstance.

Uprava za terapeutse proizvode (TGA)

Nefrogena sistemska fibroza (NSF) je RAZORNA alergijska reakcija na određene kontraste na bazi gadolinija kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom.

European Journal of Radiology

Kontrastno sredstvo za MR na bazi gadolinija

Nefrogena sistemska firboza novi je klinički entitet prvi put opisan 2000. godine. Bolest se javlja kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom, hroničnom ili akutnom, koji se primali gadolinijumske kontraste prilikom magnetno-

rezonantnog snimanja. Klinička slika počinje sa kožnim promenama, koža je zadebljala, edematozna, sa nodulima i plakovima, što dovodi do induracije kože. Prve promene su na koži donjih ekstremiteta, zatim na koži gornjih ekstremiteta i trupa. Fibrozni proces zahvata mišiće, zglobove, unutrašnje organe. Oslobođeni joni gadolinijuma oštećuju parenhimske ćelije i stimulišu produkciju fibroblasta.

DermAtlas, John Hopkins Univ., Bernard Cohen, MD

Pored bubrežne insuficijencije faktori rizika su i velike operacije, kao i razna proinflamatorna stanja. Važna je i stabilnost gadolinijumskih kompleksa. Ukoliko je nestabilan dolazi do otpuštanja toksičnih trovalentnih jona gadolinijuma. Najmanje stabilni su nejonski kontrasti sa linearnom strukturom, stabilniji su jonski sa linearnom strukturom, a najstabilniji su makrociklični agensi. Bolest se vrlo teško leči, te se valja držati preporuka Evropske medicinske komisije.

� CKD (engl. chronic kidney disease) - kronična bubrežna bolest

� eGFR (engl. estimated glomerular filtration rate) - brzina glomerularne filtracije

Simetrično pojavljivanje

Thickened erythematous plaques in the extremities

Face and neck are not affected

85%

Lower

extremities

66%

23%

Issa N et al., Cleveland J Med 2008

Nedavne spoznaje uzrokovale su preispitivanje korištenja

Gd baziranog MR kontrastnog sredstva. To je pokrenulo mnoga

istraživanja koja su povezala rizične faktore sa renalnom

insuficijencijom (eGFR < 30 ml/min/1,73m2), ponavljanjem

pretrage i/ili primjenom visokih doza pogotovo kod manje

stabilnih linearnih Gd preparata. Iako, moramo naglasiti da ima

zabilježenih slučajeva gdje su pacijenti razvili NSF nakon davanja

stabilnih cikličkih Gd baziranih derivata.

Uputstvo za primjenu kontrast media

Uslovi

Svaki pregled koji zahtijeva primjenu kontrast media

podrazumijeva rizik od neželjenih reakcija. Sigurnost pacijenta se

obezbjeđuje identifikcijom i kontrolom faktora rizika prije

primjene kontrast media.

Faktori rizika su: starosna dob, oštećenje bubrega,

dijabetes, kao i prethodna reakcija na kontrast. Ove informacije

se navode u uputnici kojom se traži medicinska dijagnostika.

Ako pacijent ispunjava neke od navedenih kriterija,

navodi se noviji (ne stariji od mjesec dana) eGFR:

�Preko 70 godina

�Oštećenje bubrega

�Diabetes mellitus

�Na metforminu

Broome DR et al. AJR 2007)

Uloga identificiranja

Radiolog snosi odgovornost za primjenu kontrasta, od prijema

uputnice za snimanje do dostavljanja rezultata snimanja ljekaru

opće prakse.

To podrazumijeva sljedeće:

� Da identifikuje faktore rizika i način njihovog kontrolisanja.

� Da osigura da pacijent bude upoznat sa rizicima procedure.

� Da pribavi dokumentovani pristanak gdje je to neophodno.

� Da odobri uslove kontrasta kao što su doza i vrsta.

Zadatak adekvatnog informi-

sanja pacijenta o rizicima kao i dobivanje

saglasnosti od pacijenta radiolog može

povjeriti zdravstvenom radniku, s tim da

će snositi odgovornost za pravilno

informisanje pacijenta.

Ljekar opće prakse ima slijedeće odgovornosti:

� Da pregleda zdravstveni karton pacijenta i utvrdi da li postoje

bilo kakvi riziko faktori za primjenu kontrast media.

� Da dokumentuje svaki riziko faktor naveden u uputnici za

snimanje.

� Da da svoj doprinos u postupku informisanja pacijenta tako

što će identifikovati i razmotriti rizike u vezi sa postupkom i

dati pacijentu vodič koji se odnosi na način ubrizgavanja

kontrasta.

� Ukoliko je za to ovlašten, ljekar opće prakse treba da dobije

pristanak pacijenta koji ima oštećenje bubrega.

Medicinsko osoblje angažovano na ubrizgavanju

kontrasta se obučava i osposobljava za sljedeće:

� Prepoznavanje reakcija na kontrast.

� Upoznavnje sa procedurama u slučaju pojave neženjenih

reakcija.

� Kardiopulmonarna reanimacija (KPR) ili reanimatologija (BLS)

– potrebne su godišnje provjere.

� Korištenje opreme, npr. ubrizgavač pritiska.

� Oprema za animaciju i lijekovi za tretiranje komplikcija treba

da budu dostupni.

Kako bi se zadovoljile potrebe suvremenog oslikavanja

CT-om dobro je da kontrastno sredstvo bude neionsko,

niskoosmolarno, niska viskoziteta, sa niskom incidencijom

nuspojava i širokim rasponom primjene.

Neioska kontrastna sredstva se preporučuju kod bolus

tehnika uz primjenu visokih doza. Prilikom primjene velikih

količina kontrastnog sredstva, neionski agensi osiguravaju manju

osmozu od ionskih agensa. Postupci snimanja mogu uključivati

injekcione pumpe, ponekad su potrebne i višestruke injekcije.

Sigurnost je i dalje važno pitanje, osobito s porastom

populacije starije životne dobi.

Zaključak

Automatizirano laboratorijsko izdavanje nalaza eGFR kod svakog zahtjeva za određivanjem koncentracije kreatinina u serumu značajno će povećati vjerojatnost ranog otkrivanja CKD, omogućiti ustanovi adekvatne strategije obrade radi smanjenja rizika za progresiju zatajenja bubrega i kardiovaskularne smrti u zajednici, te osigurati informacije kod odluka povezanih s propisivanjem lijekova koji se izlučuju bubregom. Klinički kemičari trebaju biti svjesni potrebe za postizanjem bolje standardizacije mjerenje kreatinina u serumu te sljedivosti svih mjerenja kako bi povećali točnost i kliničku iskoristivost automatiziranih nalaza eGFR (osobito kod nižih vrijednosti kreatinina u serumu).