ROBERTA RASSI ALMEIDA –R3 NEONATOLOGIA UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF BRASÍLIA,25 de julho de 2011

ROBERTA RASSI ALMEIDA –R3 NEONATOLOGIAUTI NEONATAL-HRAS/SES/DFBRASÍLIA ,25 de julho de 2011

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TRANSPLACENTÁRIASEPSE PRECOCE de provável origem

maternaSEPSE TARDIA de origem hospitalar

Manual ANVISA Neonatologia 2010

Herpes simplesToxoplasmoseRubéolaCitomegalovírusSífilisHepatite BHepatite CHIV

Ocorre em <72 horas de vidaManifesta-se como doença fulminante e

multissistêmicaFrequente a história de complicações

maternas

FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota maior que 18 horas Cerclagem Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento

ou em tratamento a menos de 72 horasFebre materna nas últimas 48 horas Corioamnionite Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem

quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2002).

Manual ANVISA Neonatologia 2010

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:-Streptococcus B-Escherichia coli-Listeria monocytogenes-Chlamydia trachomatis-Ureaplasma urealyticum

(1).RN assintomático com IG≤ 34 s com os fatores:

Bolsa rota ≥ 24 horasCorioamnioniteITU não tratada ou tratada <72 horasFebre maternaLeucocitose maternaLíquido amniótico fétido ou purulentoColonização materna pelo Streptococcus BGemelaridade

Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

CONDUTA:Colher hemograma,PCR e hemoculturaFazer PCR diário por 3 diasIniciar antibioticoterapia


(2).RN assintomático com IG ≤34 semanas sem os fatores de risco e RN com IG >34 semanas com ou sem os fatores de risco

CONDUTA:Colher hemograma e PCR com 12,24 e 48

horasApós resultados de cultura,PCR diário(3 dias)

e conforme evolução clínica/laboratorial,suspender o antibiótico


Considerar para estes RN(2) uso de antibiótico empírico frente aos seguintes achados:

DMH que não melhora com surfactante e cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas

Acidose metabólica persistente após correçãoHiperglicemiaDistermia (não aceitar mais do que 1° C entre

uma temperatura e outra)Má perfusão


Se a triagem e a cultura forem positivas,considerar como TRATAMENTO

Se a triagem for negativa e o RN tem boa aparência,usar o antibiótico por 48 horas

Se a triagem for positiva e a hemocultura negativa,tratar por 7 dias se a mãe não recebeu antibióticos intraparto

Antibiótico de escolha: ampicilina +gentamicina


AMPICILINA + GENTAMICINA

AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA

HEMO. NEGATIVA EEVOLUÇÃO RUIM

HEMOCULTURA POSITIVA

AJUSTAR ATB

OBSERVAR CONDIÇÕES CLÍNICASOPTAR POR DROGAS MAIS ESPECÍFICAS,SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR


TRATAMENTO:Penicilina/ampicilina + aminoglicosídeo (sem

meningite)Penicilina/ampicilina + cefalosporina 3º

geração (com meningite)Confirmada infecção por Streptococcus B,a

dose de penicilina pode ser até 400.000 UI/kg/dia

Neonatologia Instituto da Criança 2011

ATB/RN TERMO DOSE HABITUAL DOSE SNC

AMPICILINA 25-50 mg/kg/dose 100 mg/kg/dose

PENICILINA 25.000-50.000 UI/kg/dose

75.000-100.000 UI/kg/dose

GENTAMICINA 4 mg/kg/dia -----------------

AMICACINA 15 mg/kg/dia ------------------

CEFOTAXIMA 25 mg/kg/dose 50 mg/kg/dose

NEOFAX 2006

EFEITOS COLATERAIS:Ampicilina/

Penicilina:leucopenia,neutropenia,eosino-filia,febre

Gentamicina/Amicacina:ototoxicidade,nefrotoxicida-de,bloqueio neuromuscular em infusões rápidas

Cefotaxima:eosinofilia,neutropenia

Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as 48 -96 horas de vida.

Será considerada como sepse neonatal tardia aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistência neonatal.

Os agentes mais frequentes são os estafilococos,gram negativos e fungos

O uso dos antimicrobianos deve ser direcionado de acordo com os agentes mais frequentes do hospital

Está relacionada ao uso de cateteres,tempo de internação hospitalar,ventilação mecânica,nutrição parenteral

Na sepse por Staphylococcus intra-hospitalar o antibiótico de escolha é a vancomicina,recomenda-se a retirada de cateteres

Avaliação do escore NOSEPEscore criado para avaliar os fatores

relacionados a sepse neonatal tardiaFatores como a presença do cateter venoso

central,NPT > 14dias estão relacionados fortemente com sepse tardia

Escore composto por 5 itens,com pontuação ≥8 com sensibilidade 95% e VPN 93%


ITEM PONTOS

PCR≥ 14 mg% 5

PLAQUETAS≤150.000 3

FRAÇÃO DE NEUTRÓFILO> 50%

5

FEBRE (>38,2° C) 6

NPT ≥ 14 DIAS 5


AGENTE FREQUENCIA COMENTÁRIOS.COAGULASE - + FREQUENTE RELACIONADO A

CVCS.AUREUS COMUM MRSABACILOS GRAM - COMUM SEPSE

FULMINANTE,AS ESPÉCIES DE KLEBSIELA SÃO MAIS COMUNS

P. AERUGINOSA COMUM ELEVADA MORTALIDADE

FUNGOS COMUM ALBICANS EPARAPSILOSIS

ENTEROCOCCUS COMUM AUMENTO DESDE1990

STREPTOCOCCUS B OCASIONAL

Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,2008

CEFEPIME:Cefalosporina de 4º geraçãoÉ indicada para o tratamento de infecções

causadas por bactérias Gram + (Streptococcus agalactiae e Staphylococcus) e Gram – ( E. coli,H.influenza,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Pr0-teus,P.aeruginosa)

Tem excelente penetração no SNC

PRORN 2008

PIPERACILINA/TAZOBACTAMPenicilina semi-sintética,com espectro

ampliado contra Gram –Quando associada com

aminoglicosídeo,apresenta sinergismo contra P.aeruginosa

Tem boa penetração no SNC e ossosNão deve ser usada como 1º escolha,deve ser

reservada para infecções graves ( pseudomonas e outros Gram -)

PRORN 2008

TICARCILINA/CLAVULANATOPenicilina semi-sintética,que associado ao

clavulanato atua com atividade antibacteriana de espectro ampliado

Usada em infecções por P.aeruginosa e efetiva em infecções hospitalares por bactérias entéricas Gram –

Efeitos adversos:eosinofilia,hiperbilirrubinemia,hipernatre-mia

VANCOMICINA/TEICOPLAMINAUtilizados em cepas multirresistentes –MRSA

e enterococos ampicilino- resistentesEfeitos

adversos:otoxicidade,nefrotoxicidade,flebiteAmbas não atravessam bem a barreira

hematoencefálicaTeicoplamina com menos efeitos colaterais,no

entanto não liberada nos EUA

IMIPENEM/MEROPENEMAmplo espectro para Gram + e -,aeróbios e

anaeróbiosMeropenem maior atividade contra

pseudomonasImipenem maior atividade contra Gram+Devem ser reservados para o tratamento de

infecções por germes MRHá relatos de maior frequencia de convulsão

associados ao uso de imipenem

INFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTOCORRENTE SANGUÍNEA 10-14 DIAS

MENINGITE 14-21 DIAS

CVC (CORRENTE SANGUÍNEA) 14 DIAS APÓS A 1º HEMOCULTURA -

OSTEOMIELITE/ARTRITE 4-6 SEMANAS

PNEUMONIA-VM 10-14 DIAS

ITU 10-14 DIAS

ENDOCARDITE 4-6 SEMANAS

CANDIDEMIA 10-14 DIAS

INFECÇÕES DE PELE/SUBCUTÂNEO

7-10 DIAS

Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 2008

Sempre colher culturas previamente Escolher ATB de espectro mais estreito e direcionar a

terapia conforme as culturasDefinir a topografia da infecção para a melhor

conduta e escolha antimicrobianaTornar a duração do tratamento o mais breve

possívelSuspender o tratamento caso a infecção seja afastadaPrescrever corretamente o ATB,considerando as

doses e os efeitos adversos,pois concentrações subterapêuticas atrasam a erradicação e concentrações tóxicas aumentam o tempo de internação e morbidade

Controle da temperatura-estado de termoneutralidade

TERMONEUTRALIDADE:ServocontroleBerço com fonte de calor radiante e

incubadoraMétodo Canguru

Método Canguru 2002

Controle da glicemiaCorreção dos distúrbios eletrolíticosCorreção dos distúrbios ácidobásicosSuporte nutricional:leite materno assim que

possível,nutrição parenteral na impossibilidade de alimentação por via gastrointestinal

Balanço hídrico adequado-controle das perdas renais e extrarrenais

Oxigenação adequada para manter a saturação de hemoglobina entre 95-97% ou PaO2 entre 50-70 mmHg

FATOR ESTIMULANTE DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS (G-CSF) E MACRÓFAGOS(GM-CSF):

Citocinas que estimulam a produção de neutrófilos pela medula óssea

A administração desses fatores nos RN neutropênicos com sepse apresenta efeitos variáveis,com resultados inconclusivos

Neonatologia Instituto da Criança 2011

IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA: Podem melhorar a opsonizaçãoPrevine a ativação não específica do

complementoExerce efeito protetor contra a liberação de

endotoxina induzida pelo antibióticoNeutraliza a endotoxinaTem indicação controversa na literatura

PENTOXIFILINA:Metilxantina cujo efeito principal no sistema

imunológico é a inibição da liberação de citocinas pró-inflamatórias

Embora estudos tenham demonstrado a redução da taxa de mortalidade em RNPT,as casuísticas utilizadas foram muito pequenas para permitir conclusões definitivas.

GLUTAMINA:Estudos realizados em animais e adultos

imunodeprimidos sugeriram que a nutrição parenteral suplementada com glutamina poderia diminuir o risco de sepse e mortalidade

Este fato no entanto não foi observado em RNPT de acordo com a revisão da literatura

PROTEÍNA C ATIVADA HUMANA RECOMBINANTE:

Estudos demonstraram a redução da mortalidade em adultos com sepse

Devido ao aumento de complicações hemorrágicas não deve ser utilizada em RN até que estudos multicêntricos controlados estabeleçam a eficácia e segurança do seu uso

PROBIÓTICOS:Estudos realizados com a suplementação de

probióticos,visando a prevenção da enterocolite necrosante e da sepse em RN apresentaram resultados variáveis

Há necessidade de melhor avaliação de sua farmacocinética,eficácia e segurança

LACTOFERRINAPresente no leite materno apresenta

atividade antibacteriana de amplo espectroConsiderada como agente promissor na

terapêutica e prevenção da sepse neonatal por alguns autores,deve ter sua eficácia e segurança comprovada antes de sua utilização rotineira

O leite materno deve ser introduzido o mais precocemente possível

Consultem:

7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24 a 26/6/2010): Enterocolite necrosante: considerações clínicas e cirúrgicasAutor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosanteAutor(es): Alexander VN, Northrup N et al. Apresentação: Aexandlre Semione, Clayder Louzada, Ricardo Silva Filho, Pasulo R.Margotto

Efeito da ampicilina no tempo de sangramento nos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva NeonatalAutor(es): MJ Sheffield, DK Lambert, E Henry and RD Christensen. Apresentação: Ana Catarina M. F. de Araujo, Henrique Oliveira Dumay, Paulo R. Margotto

Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante e morte nos bebês de extremo baixo pesoAutor(es): Michael Cotton C, Taylor S et al. Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira, Paulo R. Margotto

Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

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