Rogaleva

На правах рукописи

Рогалёва Татьяна Евгеньевна

CОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА ПРИПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙС ГЕСТОЗАМИ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Чита - 2009

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

http://www.novapdf.com

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинскаяакадемия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-тию"

Научный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,профессор Витковский Юрий Антонович

доктор медицинских наук,профессор Филиппов Евгений Семёнович

Ведущая организация: Учреждение Российской Академии МедицинскихНаук "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" СОРАМН, г. Иркутск

Защита состоится "____" ____________ 2009 года в______часов на за-седании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинскаягосударственная медицинская академия Росздрава", 672000, г. Чита, ул. Горь-кого, 39 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинс-кая государственная медицинская академия Федерального агентства по здра-воохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан "___"______________2009 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета,д.м.н., профессор Гаймоленко И.Н.

23

7. Рогалёва Т.Е. О возможной роли системной воспалительной реакции в па-тогенезе церебральных поражений у новорожденных от матерей с гестоза-ми: Материалы III Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной ме-дицины и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальноймедицины "Современная перинатология: организация, технологии и каче-ство (29-30 сентября 2008г., г. Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко,Т.Е. Белокриницкая// Вопросы практической педиатрии. - 2008. - том 3, №5.- С.43-44.

8. Роль иммунных механизмов в патогенезе перинатальных поражений цент-ральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозами/Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, Т.А. Федосеева, П.П. Терешков// Сибир-ский медицинский журнал. - 2008. - т.76, №1. - С.40-43.

9. Рогалёва Т.Е. Значение системной воспалительной реакции в формированииперинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденныхот матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, И.Н. Гаймолен-ко// Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.67-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВОЗ - Всемирная Организация ЗдравоохраненияЗВУР - задержка внутриутробного развитияИВЛ - искусственная вентиляция лёгкихИЛ - интерлейкинКИ - клинический индексНСГ - нейросонографияФНО - фактор некроза опухолейЦНС - центральная нервная системаCPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00.Подписано в печать 25.02.09. Бумага офсетная.

Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 372009.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА672090, Чита, ул. Горького, 39а.



3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное

и медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема мате-ринства и детства. Успехи современной реанимации и интенсивной терапиипозволили добиться позитивных сдвигов в показателях перинатальной смерт-ности, вместе с тем констатируется постоянное увеличение частоты невро-логических нарушений у детей разных возрастных групп. В структуре детскойинвалидности патология нервной системы составляет около 50%, при этом в70-80% случаев она обусловлена перинатальными причинами. Современныеданные свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга не только в инва-лидизации, но и в социальной дезадаптации детей. Неблагополучно протекаю-щие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие нанервную систему, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальном периоде.(Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.,2006).

Как правило, дети, имеющие неврологические проблемы, рождены жен-щинами, относящимися к категории повышенного или высокого акушерско-го и перинатального риска. Одной из проблем современного акушерства ос-таётся проблема гестоза, частота которого колеблется от 2 до 20% и не име-ет тенденции к снижению. Распространённость церебральных нарушений умладенцев, родившихся у матерей с гестозами, составляет около 80%. У каж-дого пятого ребёнка происходит нарушение физического и психоэмоциональ-ного развития, значительно выше уровень заболеваемости в раннем детскомвозрасте (Мурашко Л.Е, 2003). Несмотря на определённые достижения со-временной медицины в области изучения гестозов, ещё не решены все воп-росы, касающиеся особенностей влияния их на организм плода.

В то же время, частота тяжёлых осложнений перинатальной патологииЦНС могла быть значительно ниже при выявлении причин её развития. Извес-тно, что в патогенезе основных заболеваний перинатального периода участву-ют иммунные механизмы (Володин Н.Н., 2005).

Целью настоящего исследования явилось изучение роли нарушений им-мунитета и гемостаза в развитии перинатальных поражений ЦНС у новорож-денных от матерей с гестозами.

Для реализации цели нами решались следующие задачи:1. Определить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО)

у беременных с гестозами различной степени тяжести.2. Изучить концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у новорожденных от матерей с

гестозами в пуповинной крови, в периферической крови, в ликворе.3. Исследовать содержание субпопуляций основных иммунокомпетентных

клеток у новорожденных от матерей с гестозами и количество активиро-22

ных поражений ЦНС у новорожденных по мере прогрессирования гестозау матерей.

6. Уровни провоспалительных цитокинов в крови новорожденных от матерейс гестозами прямо коррелируют с клиническим индексом и обусловлива-ют степень выраженности нарушений их постнатальной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Исследование содержания цитокинов в ликворе и крови может служить до-

полнительным диагностическим критерием тяжести перинатальных пора-жений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

2. Определение клинического индекса можес быть использовано в неонато-логии для определения степени тяжести состояния у новорожденных отматерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Рогалёва Т.Е. Некоторые показатели гемостаза у новорожденных детей от

матерей с гестозом/ Т.Е. Рогалёва, Т.А. Федосеева, И.Н. Гаймоленко// Сбор-ник научно-практических работ, посвященный 15-летию Читинского Диаг-ностического Центра. - Чита, 2006. - С.284-285.

2. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей от ма-терей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Е.М. Зубарева, С.И. Кочмарева, Е.А. Це-цуняк// Забайкальский медицинский вестник. - 2006. - №4. - С.12-14.

3. Роль цитокинов в развитии церебральных поражений у новорожденных отматерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, П.П. Терешков, Т.А. Федосеева, Н.А.Макарова// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №2. - С.21-25.

4. Патогенетические механизмы развития перинатальных поражений ЦНС уноворожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая,Т.Г. Короленко и др.// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №4. -С.12-15.

5. Характеристика некоторых показателей иммунитета при перинатальных по-ражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва,Т.А. Федосеева, Л.А. Нестерова, Е.М. Теляпова// Материалы VIII Между-народного Конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; Концепции бо-лезней цивилизации". - Москва, 2007. - С.540-541.

6. Рогалёва Т.Е. Цитокины при перинатальных поражениях ЦНС у новорож-денных от матерей с гестозами: Материалы Международного Конгресса"Иммунитет и болезни: от теории к практике" (10-14 сентября 2007г., г.Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко, Т.Е. Белокриницкая//Аллерголо-гия и иммунология в педиатрии. - 2007. - том 11, приложение 2. - С.79.



4

ванных моноцитов у новорожденных от матерей с гестозами.4. Оценить состояние гемостаза у новорожденных от матерей с гестозами.5. Изучить клинические особенности течения раннего неонатального перио-

да и разработать критерии оценки тяжести состояния при перинатальныхпоражениях ЦНС у младенцев от матерей с гестозами.

Научная новизна. Впервые выяснено, что уровни цитокинов у новорож-денных зависят от тяжести гестоза у их матерей.

Установлено, что содержание ИЛ-1 в ликворе при перинатальных пора-жениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами выше, а количествоИЛ-6 ниже, чем в сыворотке крови.

Выявлен дисбаланс клеточного и гуморального (В-лимфоциты) имму-нитета у новорожденных, степень выраженности которого зависит от тяжестигестоза у матерей. У детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степенисодержание Т-хелперов увеличивается, при гестозе тяжёлой степени - умень-шается. Количество Т-цитотоксических лимфоцитов снижается у младенцевот матерей с гестозом лёгкой и средней степени, повышается - при тяжёломгестозе. Уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров у мла-денцев повышаются при гестозе средней степени тяжести, снижаются - притяжёлом течении осложнения гестации. У новорожденных от матерей с тяжё-лым гестозом увеличивается содержание Т-лимфоцитов, снижаются уровниВ-лимфоцитов, Т-зависимых киллеров.

У детей с перинатальными поражениями ЦНС от матерей с гестозамилёгкой и средней тяжести развивается гиперкоагуляция, при тяжёлом течениигестоза - гипокоагуляция.

Выявлена прямая зависимость между тяжестью состояния новорожден-ных с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде иуровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО).

Положения, выносимые на защиту:1. При перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гесто-

зами развивается системный воспалительный ответ, который характеризу-ется повышением концентрации провоспалительных цитокинов в крови иликворе, расстройствами гемокоагуляции, нарушениями клеточного и гу-морального (В-лимфоциты) иммунитета, увеличением уровня активирован-ных моноцитов. Степень выраженности нарушений иммунитета и гемоста-за у младенцев зависит от тяжести гестоза у матерей.

2. Повышение уровня ИЛ-1 в ликворе относительно сыворотки крови притяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гесто-зами свидетельствует об усилении локального синтеза цитокина в ЦНС.

3. Содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у новорожденных от матерей с гестоза-

21

Примечание:

- со

бств

енны

е ис

след

ован

ия

Рис.

5. С

хема

вкл

юче

ния

неко

торы

х па

тоге

нети

ческ

их м

ехан

измо

в пе

рина

таль

ных

пора

жен

ий Ц

НС

у д

етей

,ро

дивш

ихся

от

мате

рей

с ге

стоз

ами



5

ми при перинатальных поражениях ЦНС коррелирует с тяжестью состоя-ния младенцев в раннем неонатальном периоде.

Теоретическая и практическая значимость работы. Дополнены име-ющиеся сведения о патогенезе перинатальных поражений ЦНС у новорож-денных от матерей с гестозами.

Выявлено наличие системной воспалительной реакции у младенцев отматерей с гестозами, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспали-тельных цитокинов, увеличение числа активированных моноцитов, гемокоа-гуляционные расстройства.

Высокий уровень ИЛ-1 в ликворе относительно сыворотки крови притяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозамисвидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальныхпоражений ЦНС.

Исследование содержания провоспалительных цитокинов у новорожден-ных от матерей с гестозами может быть использовано с целью дополнитель-ного критерия для оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС.

Разработанная нами шкала оценки состояния новорожденного с опреде-лением клинического индекса внедрена в лечебную практику Перинатально-го Центра.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушер-ства и гинекологии, госпитальной педиатрии ЧГМА.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на VIIIМеждународном Конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепцииболезней цивилизации" (Москва, 2007 г.); Международном Конгрессе "Им-мунитет и болезни: от теории к практике" (Москва, 2007 г.); III Ежегодномконгрессе специалистов перинатальной медицины и VI Съезде Российскойассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинато-логия: организация, технологии и качество" (Москва, 2008 г.); Всероссийскойнаучно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА "Актуаль-ные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 статьи- в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттес-тационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 стра-ницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ме-тодов исследования, главы собственных результатов и обсуждения получен-ных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Биб-лиографический указатель включает 122 отечественных и 114 зарубежныхисточника. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками.

20

При среднетяжёлом течении гестоза КИ в первый день жизни прямо кор-релировал с ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО в крови пуповины, на 3-и сутки и в концепервой недели жизни сохранялась корреляция КИ с ИЛ-1 и ФНО.

При дальнейшем прогрессировании осложнения у матерей у их новорож-денных выявлена прямая корреляция КИ в 1-й день жизни с ИЛ-1, ФНО иИЛ-6 в пуповинной крови. На 3-е сутки жизни сохраняется корреляционнаясвязь между КИ и ИЛ-1, КИ и ФНО. К концу первой недели жизни опреде-ляется прямая корреляция КИ и ИЛ-1, КИ и ИЛ-6.

Таким образом, выявленные нами прямые корреляционные связи КИ исодержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО подтверждают значимость повышения кон-центрации провоспалительных цитокинов для нарушений постнатальной адап-тации у новорожденных от матерей с гестозами.

Результаты собственных исследований и данные литературы позволилипредложить схему включения некоторых патогенетических механизмов пе-ринатальных поражений ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами(рис. 5).

ВЫВОДЫ1. У беременных с гестозами и их новорожденных значительно увеличены

концентрации ИЛ-1, ФНО и ИЛ-6 в крови, при этом степень повышенияуровня цитокинов у младенцев прямо зависит от тяжести осложнения у ма-терей.

2. При тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с ге-стозами уровень ИЛ-1 в ликворе выше, чем в сыворотке крови, что сви-детельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных по-ражений ЦНС.

3. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС выявлены нару-шения иммунитета, характер которых зависит от тяжести гестоза у мате-рей. Иммунорегуляторный индекс повышается у детей от матерей с гесто-зами лёгкой и средней степени, снижается - при тяжёлом гестозе. У детейот матерей с гестозом средней степени уровни активированных Т-лимфо-цитов, натуральных киллеров повышаются, при тяжёлом гестозе отмеча-ется склонность к иммунодепрессии. У новорожденных от матерей с гес-тозами средней и тяжёлой степени повышается содержание активирован-ных моноцитов с маркёром HLA-DR+.

4. У младенцев от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести при перина-тальных поражениях ЦНС установлена склонность к гиперкоагуляции, притяжёлом гестозе развивается гипокоагуляция.

5. Увеличение клинического индекса отражает нарастание тяжести перинаталь-



6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования. Клиническая часть работы вы-

полнялась на базе МУЗ родильных домов №1, №2 г. Читы, Читинского Крае-вого Перинатального Центра.

Нами было обследовано 50 новорожденных детей с перинатальнымипоражениями ЦНС, внутриутробный период развития которых протекал на фонегестоза различной степени тяжести, и 50 их матерей.

В зависимости от степени тяжести гестоза новорожденные дети и их ма-тери были разделены на 6 групп. В 1-ю группу вошли 16 беременных с гесто-зом лёгкой степени тяжести, во 2-ю - 16 их новорожденных, к 3-й группе от-несены 18 матерей с гестозом средней степени, 4-ю группу составили 18 ихдетей, в 5-ю группу вошли 16 беременных, у которых течение гестоза былотяжёлым, в 6-ю - их дети (16 человек).

Степень тяжести гестоза определялась по балльной системе на основа-нии оценочной таблицы, разработанной Г.М.Савельевой и соавт. (1988).

Контрольная группа состояла из 15 матерей с физиологическим течени-ем беременности и родов и 15 их новорожденных детей, не имеющих откло-нений в течение периода адаптации.

Определение уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) у матерей прово-дилось перед родоразрешением, у младенцев - сразу после рождения (в пу-повинной крови), на 3 и 7 сутки жизни, в ликворе. Концентрацию цитокиновисследовали в НИИ медицинской экологии ЧГМА твердофазным иммунофер-ментным методом двойных антител с использованием реактивов ТОО "Про-теиновый контур" (г. С.-Петербург).

Изучение системы гемостаза (количество тромбоцитов, время свёрты-вания крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбоплас-тиновое время, тромбиновое время, уровень фибриногена) у новорожденныхосуществляли на 2 сутки жизни с помощью реактивов ООО "Технология-Стан-дарт" (г. Барнаул).

Показатели клеточного и гуморального иммунитета (количество субпо-пуляций основных иммунокомпетентных клеток) у детей исследовали на 5 суткижизни в иммунологической лаборатории Читинского Краевого Центра по про-филактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД с использова-нием проточного цитометра Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реакти-вы Immunotech, поставка компании "Биохиммак").

Неврологическое обследование новорожденных проводилось ежеднев-но, при этом использовалась схема оценки неврологического статуса, реко-мендованная Комитетом экспертов ВОЗ (2001).

Для объективизации тяжести состояния новорожденного мы разработа-

19

зом средней степени величина изучаемого показателя значительно повыша-лась по сравнению с первым днём жизни (Р<0,05), при тяжёлом течении ос-ложнения оставалась на прежнем уровне, а при лёгком - снижалась (Р<0,05).

На седьмой день жизни повышенные относительно контрольной группызначения КИ сохранялись у всех обследуемых, наиболее выраженные изме-нения отмечены у младенцев от матерей с тяжёлым течением гестоза. Следу-ет отметить, что по отношению к третьему дню жизни показатель у всех де-тей значительно (почти в 2 раза) снизился (Р<0,001).

Итак, прогрессирование гестоза у матерей сопровождается нарастаниемтяжести состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде, о чёмнаглядно свидетельствует увеличение у них величины клинического индекса.

Оценка зависимости клинического состояния новорожденных иуровней цитокинов

При оценке взаимосвязи между величиной клинического индекса и про-дукцией цитокинов у новорожденных от матерей с гестозом лёгкой степенивыявлена прямая корреляционная связь между КИ в 1-е сутки жизни и содер-жанием ИЛ-1, ФНО и ИЛ-6 в пуповинной крови, на 3-й день определяетсяположительная корреляция между ФНО и КИ (табл. 7).

Таблица 7Корреляционные взаимосвязи (r) между клиническим индексом и уровнями

цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами

Примечание: r - коэффициет корреляции Пирсона; * - достоверность различий между показателями (Р<0,05); ** - достоверность различий между показателями (Р<0,001).

Kлиническийиндекс

День жизни Цитокины

ИЛ-1 ИЛ-6 ФНОГестоз лёгкой степени

1-й 0,68** 0,57* 0,65*

3-й - - 0,54*

7-й - - -

Гестоз средней степени

1-й 0,65* 0,54* 0,74**

3-й 0,70** 0,28 0,56*

7-й 0,63* 0,26 0,67*

Гестоз тяжёлой степени

1-й 0,73** 0,57* 0,72**

3-й 0,78** 0,26 0,64*

7-й 0,68* 0,50* 0,24



7

Таблица 1Оценка состояния новорожденных в неонатальном периоде

Пренатальные факторы риска

Центральная нервная система

Метаболические процессы

0 баллов 1 балл 2 балла

Фетоплацентарнаянедостаточность

Отсутствует Субкомпенсированная Декомпенсированная

Хроническаявнутриутробная

гипоксияОтсутствует

Умеренная,кратковременная(менее 4 недель)

Тяжёлая, длительная(более 4 недель)

ЗВУР Отсутствует 1 ст. 2-3 ст.

Асфиксия Отсутствует Средней степени Тяжёлой степени


Двигательнаяактивность

ДостаточнаяСнижена или

повышенаОтсутствует

KрикЭмоциональ-

ныйОслаблен илираздражённый

Отсутствует

Тремор Отсутствует Подбородка и рук Тремор рук и ног

Мышечный тонус Флексорный Снижен или повышенАтония илиопистотонус

Оральные автоматизмыУдовлетвори-

тельныеСнижены или

повышеныОтсутствуют

Спинальныеавтоматизмы

Удовлетвори-тельные

Снижены илиповышены

Отсутствуют

Судороги Отсутствуют Однократные Повторные

НСГИзменений

нетПеривентрикулярный

отёк

Общий отёк мозга,внутричерепноекровоизлияние


ГлюкозаНормо-

гликемияТранзиторная гипо-или гипергликемия

Выраженная, стойкаягипо- или

гипергликемия

pH сыворотки >7,3 7,2-7,3 < 7,2

Kальций, ммоль/лНормо-

кальциемияГипокальциемия

(1,64-1,90)

Выраженнаягипокальциемия

(<1,64)

18

Клиническая оценка состояния новорожденныхИзменение клинического индекса (КИ) у младенцев в зависимости от

тяжести гестоза у их матерей представлено на рис. 4.Повышение показателя в первый день жизни отмечено нами у всех об-

следуемых, особенно у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени.Высокие значения КИ сохранялись и на третий день, прогрессивно увеличи-ваясь по мере нарастания тяжести гестоза. В группе детей от матерей с гесто-

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группойРис. 3. Показатели гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами

(100% - контроль).

020406080

100120140160

Гестоз лёгкой степени Гестоз средней степени Гестоз тяжёлой степени

Тромбоциты ВСК ТВ ПВ АЧТВ Фибриноген

*

*

* *

* *

* * *

%

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группойРис. 4. Динамика изменения клинического индекса (КИ) у новорожденных

детей от матерей с гестозами в раннем неонатальном периоде.

*

*

*

*

*

*

*

*

КИ

*

1 0,6 0

10,48,5

3,5

13,8

18,2

9,7

24,7

14,8

22,1

0

5

10

15

20

25

30

1-й день жизни 3-й день жизни 7-й день жизниКонтрольная группа Гестоз лёгкой степениГестоз средней степени Гестоз тяжёлой степени



8

ли шкалу, состоящую из нескольких субшкал (табл. 1). При создании шкалыиспользовались критерии, представленные в Профиле угнетения-раздражения(Пальчик А.Б., 1993), а также в шкале SNAP (scope for neonatal acutephysiology) D.K. Richardson и соавт. (1993). Субшкалы содержат ряд призна-ков, каждый из которых оценивается в баллах в зависимости от наличия и (или)степени выраженности, после чего все баллы суммируются.

Суммарный показатель, условно названный нами клинический индекс(КИ), изменялся в зависимости от выраженности патологических симптомов.Подсчёт показателя проводился на 1-й, 3-й и 7-й дни жизни.

Продолжение таблицы 1

Соматический статус0 баллов 1 балл 2 балла

Окраска кожныхпокровов

Розовая Акроцианоз, бледность Диффузный цианоз

Частота дыханияФизиологи-

ческаяБрадипноэ, тахипноэ

60-80 в 1 мин.

Эпизоды апноэ,тахипноэ выше 80 в 1

мин.

Участиевспомогательной

мускулатуры в дыханииОтсутствует Умеренное Выраженное

Частота сердечныхсокращений

Физиологи-ческая

Тахикардия (более 160в минуту) или

брадикардия (менее 110в минуту)

Тахикардия (более 190в минуту) или

брадикардия (менее90 в минуту)

Артериальное давлениеСоответствует

возрасту

Повышено илиснижено, нет

необходимостивведения вазоактивных

препаратов

Снижено, необходимовведение

вазоактивныхпрепаратов

Респираторная терапияНет необходи-

мостиKислородная маска,

палаткаCPAP, ИВЛ

ПочкиДиурез

соответствуетвозрасту

Олигурия (менее 0,5мл/кг/час в 1-е сутки,менее 1 мл/кг/ час впоследующие дни)

Анурия

Желудочно-кишечныйтракт

Нет патологи-ческих

изменений

Синдром срыгиваний,парез кишечника 1 ст.

Парез кишечника 2-3ст.

ГемостазНет

нарушений___

Геморрагическийсиндром

17

Т-зависимые натуральные киллеры осуществляют важную иммунорегу-ляторную роль (Сепиашвили Р.И., 2005). У новорожденных от матерей с гес-тозом тяжёлой степени отмечалось снижение содержания Т-зависимых нату-ральных киллеров (Р<0,001).

Одной из причин изменения содержания иммунокомпетентных клеток уноворожденных от матерей с гестозами может быть высокий уровень у нихпровоспалительных цитокинов.

Важным показателем, свидетельствующим о вовлечении клеток в им-мунные реакции, является экспрессия рецепторов молекулы HLA. Нами об-наружено увеличение (Р<0,05) количества моноцитов с HLA-DR+ у новорож-денных от матерей с тяжёлым и среднетяжёлым гестозом (рис. 2).

Активация моноцитов у обследуемых новорожденных может являтьсяодним из признаков системного воспаления и определять участие этих клетокв развитии перинатальной патологии.

Таким образом, все обследуемые новорожденные имели нарушения им-мунного статуса, которые усугублялись по мере нарастания тяжести гестозау их матерей. Выявленные изменения свидетельствуют о вовлечении клетокиммунной системы в патогенетические механизмы развития церебральныхнарушений у новорожденных от матерей с гестозами.

Состояние гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозамиНарушения гемостаза часто сопровождают развитие постгипоксическо-

го синдрома у новорожденных. Известно, что важную роль в регуляции сис-темы гемостаза играют цитокины (Витковский Ю.А., 1997; Кузник Б.И., 2004).

Обнаружено повышение количества тромбоцитов у новорожденных отматерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом, что свидетельствует о наруше-нии реологических свойств крови в этих группах детей (рис. 3). Время свёр-тывания крови (ВСК) укорачивалось (Р<0,05) у младенцев от матерей со сред-нетяжёлым гестозом. Протромбиновое время (ПВ) у новорожденных от ма-терей с тяжёлым течением гестоза удлинялось на 40% относительно конт-рольной группы (Р<0,001). Количество фибриногена у детей от матерей с ге-стозом лёгкой и средней степени увеличивалось относительно нормы(Р<0,001), а при дальнейшем прогрессировании осложнения не отличалосьот аналогичного показателя здоровых детей. Отмечено укорочение активи-рованного парциального тромбопластинового времени (АЧТВ) у новорожден-ных от матерей с гестозом лёгкой и средней степени (Р<0,001), в то времякак у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени АЧТВ удлинялось.

Таким образом, у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлымгестозом выявлена склонность к гиперкоагуляции, а при тяжёлой патологии уматерей их младенцы имели лабораторные признаки гипокоагуляции.



9

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использо-ванием методов вариационной статистики с вычислением показателя досто-верности различий (Р), а также простой корреляционный анализ с использова-нием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговойкорреляции Спирмена (Зайцев В.М., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙИ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание цитокинов у беременных с гестозамиПри исследовании концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у беременных с

гестозами отмечено, что уровень цитокинов повышался у всех обследуемыхпациенток (табл. 2).

Количество ИЛ-1 и ИЛ-6 было особенно высоким у женщин с гесто-зом средней степени. Максимальная концентрация ФНО зафиксирована убеременных с тяжёлым течением гестоза.

Выявленный нами дисбаланс провоспалительных цитокинов у беремен-ных с гестозами отражает картину системного воспаления и может служитьиндикатором иммунных расстройств как в организме матери, так и плода.

Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозамиВ пуповинной крови концентрация ИЛ-1 увеличивалась по мере нарас-

Таблица 2Уровень цитокинов у беременных с гестозами (M±m)

Примечание: Р1- уровень значимости достоверных различий по сравнению с но-ворожденными от физиологической беременности; Р2 - уровень значимости достовер-ных различий по сравнению с гестозом лёгкой степени; Р3 - уровень значимости досто-верных различий по сравнению с гестозом средней степени.

ПоказательKонтрольнаягруппа (n=15)

Гестоз лёгкойстепени (n=16)

Гестоз среднейстепени (n=18)

Гестоз тяжёлойстепени (n=16)

ИЛ-1, пкг/мл

85,5±6,2 153,8±15,2Р

1<0,05

342,5±26,2Р

1<0,001

Р2<0,05

206,8±20,3Р

1<0,001

Р2<0,05

Р3<0,05

ИЛ-6, пкг/мл49,2±7,1 98,2±10,5

Р1<0,05

180,3±17,2Р

1<0,001

Р2<0,05

111,3±10,4Р

1<0,001

Р3<0,05

ФНО, пкг/мл

57,3±8,6 139,8±14,7Р

1<0,05

251,2±25,2Р

1<0,001

Р2<0,001

310,6±23,5Р

1<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

16

Как известно, в патогенезе перинатальных поражений ЦНС имеют значе-ние аутоиммунные процессы (Караганова Е.Я., Шалина Р.И., 1997; ВолодинН.Н., Дегтярёв Д.Н. и соавт., 1998). Основная причина аутоиммунных нару-шений, по мнению авторов, - утрата иммунорегуляторных функций клеток-супрессоров.

Иммунорегуляторный индекс превышал аналогичный показатель у здо-ровых детей более чем в 1,5 раза в группах детей от матерей с гестозом лёг-кой и средней степени (Р<0,05), а в группе новорожденных от матерей с тя-жёлым гестозом был, напротив, в 2 раза снижен (Р<0,001).

Выявленное нами изменение содержания Т-хелперов и Т-супресссоровможет отражать развитие аутоиммунных реакций в ответ на попадание антиге-нов мозга в системный кровоток через гематоэнцефалический барьер.

Содержание натуральных киллеров (CD3-, CD16+, CD56+) у новорож-денных от матерей с гестозом средней степени увеличивалось в 1,5 раза(Р<0,05), что обусловлено, возможно, их участием в реализации механизмовгибели нейрона как путём некроза, так и в результате развития апоптотическо-го процесса (Сепиашвили Р.И. и др., 2005; Vexler Z., 1997). У младенцев отматерей с тяжёлым гестозом уровень исследуемых клеток уменьшался в 2раза (Р<0,001) по сравнению со здоровыми детьми, что можно объяснитьследствием их повышенной миграции в головной мозг через гематоэнцефа-лический барьер (Серкина Е.В., Сотникова Н.Ю., 2007).

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группойРис. 2. Содержание моноцитов с HLA-DR+ у новорожденных детей от мате-

рей с гестозами.

* *

%

0102030405060708090

Контрольнаягруппа

Гестоз лёгкойстепени

Гестозсреднейстепени

Гестозтяжёлойстепени



10

тания тяжести гестоза у матерей (табл. 3). Содержание ИЛ-6 при гестозе сред-ней степени повышалось в 2,5 раза по отношению к аналогичному показате-лю контрольной группы (Р<0,001). Нарастание тяжести патологии сопровож-далось снижением уровня ИЛ-6, хотя по сравнению с контрольной группой оноставался увеличенным. Данное явление связано с развитием иммунодефи-цитного состояния и снижением функциональной возможности клеток, выра-батывающих цитокин, при тяжёлом течении гестоза. Концентрация ФНО на-растала пропорционально прогрессированию патологического процесса у ма-терей и при тяжёлом гестозе в 4 раза превышала показатель новорожденныхот физиологической беременности (Р<0,001).

Таким образом, в пуповинной крови новорожденных от матерей с гесто-зами выявлено увеличение концентрации всех изучаемых цитокинов, в боль-шей степени изменения касались уровня ФНО.

Существуют данные, что увеличение концентрации в пуповинной кровиИЛ-1 и ФНО является диагностическим признаком гипоксических изме-нений в организме новорожденных (Дегтярёва М.В. и соавт., 1995), а высо-кий уровень ИЛ-6 некоторые авторы (Yonn B.N., Romero R., Yamg S.N., 1996)связывают с развитием перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенныхдетей.

Продукция ИЛ-1 и ИЛ-6 у младенцев на 3 день жизни заметно увеличи-валась при среднетяжёлом и тяжёлом течении гестационного процесса у бе-ременных (табл. 4). Уровень ФНО повышался у всех обследуемых пациен-

Таблица 3Содержание цитокинов в пуповинной крови у новорожденных от матерей с

гестозами (M±m)

Примечание: см. таблицу 2.





ИЛ-1, пкг/мл

33,1±6,3 56,6±4,7Р

1<0,05

72,1±4,1Р

1<0,001

Р2<0,05

114,8±8,5Р

1<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

ИЛ-6, пкг/мл38,4±5,1 54,6±5,4

Р1<0,05

96,5±8,9Р

1<0,001

Р2<0,001

64,1±4,7Р

1<0,001

Р3<0,05

ФНО, пкг/мл53,4±5,4 173,3±15,2

Р1<0,001

189,4±17,4Р

1<0,001

219,2±11,2Р

1<0,001

Р2<0,05

15

уменьшение количества активированных Т-лимфоцитов у их младенцев, чтоможет быть следствием иммунодепрессии.

У младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней тяжести повыша-лось количество Т-хелперов (CD3+,CD4+), а при тяжёлом осложнении у ма-терей их дети демонстрировали снижение содержания этих клеток (Р<0,05).

Относительное количество лимфоцитов с маркёром CD3+,CD8+ у но-ворожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом уменьшалосьв 1,5 раза, у детей от матерей с гестозом тяжёлой степени почти в 2 раза уве-личивалось по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,001).

Таблица 6Состояние иммунитета у новорожденных детей от матерей с гестозами

(M±m)

Примечание: Р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с новорож-денными от физиологической беременности.





Лейкоциты, мкл9850,4±347,2 9720,5±270,3 9680,4±352,2 12320,6±405,8

Р<0,05

Лимфоциты, %46,2±3,0 52,4±3,7 50,5±3,6 36,2±3,0

Р<0,05

B-лимфоциты(CD3-,CD19+), %

8,2±0,7 10,2±0,8 10,3±1,2 6,0±0,7Р<0,05

T-лимфоциты(CD3+, CD19-), %

75,1±2,1 77,3± 2,4 71,8±1,6 85,3±1,9Р<0,05

T-хелперы(CD3+,CD4+), %

51,8±2,1 63,2±2,2Р<0,05

61,2±2Р<0,05

45,3±1,8Р<0,05

T-цитотоксическиелимфоциты

(CD3+,CD8+), %

20,8±0,9 14,4±1,8Р<0,05

12,1±1,5Р<0,001

39,6±1,2Р<0,001

T-лимфоцитыактивированные

(CD3+, HLA-DR+), %

0,77±0,2 0,68±0,3 1,6±0,3Р<0,05

0,38±0,08Р<0,001

Натуральные киллеры(CD3-,CD16+, CD56+),

%

7,3±0,9 6,8±0,7 11,2±0,8Р<0,05

3,1±0,5Р<0,001

T-зависимые киллеры(CD3+, CD16+,

CD56+), %

2,6±0,4 2,2±0,1 2,5±0,3 1,2±0,2Р<0,001

Иммуно-регуляторныйиндекс

2,8±0,2 4,1±0,3Р<0,05

4,8±0,3Р<0,05

1,2±0,2Р<0,001



11

тов, у новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени был в 4 разавыше показателя контрольной группы (Р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о сохраняющейся гиперпро-дукции цитокинов на 3-й день жизни у новорожденных от матерей с тяжёлыми среднетяжёлым гестозом, при лёгком течении осложнения гестации повы-шенной была только концентрация ФНО.

На 7-е сутки жизни у детей, рождённых женщинами со среднетяжёлым,и, особенно, с тяжёлым гестозом, выявлено повышение концентрации ИЛ-1и ФНО (табл. 5).

Уровень ИЛ-6 увеличивался в группе новорожденных от матерей с гес-тозом тяжёлой степени в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой(Р<0,05).

Таким образом, в конце раннего неонатального периода у новорожден-ных от матерей с гестозом средней степени тяжести оставались высокимиуровни ИЛ-1 и ФНО, а у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степе-ни, кроме того, была увеличенной концентрация ИЛ-6.

В условиях ишемии повышенное содержание ИЛ-1 в ЦНС является ак-тивирующим сигналом для индукции других провоспалительных цитокинов, атакже стимуляции астроцитов к продукции потенциальных нейротоксическихвеществ, таких как оксид азота (NO+) и метаболиты арахидоновой кислоты.Важным представляется участие ИЛ-1 в процессах апоптоза (Пальчик А.Б.,Шабалов Н.П., 2006).

Исследования ИЛ-6 при экспериментальной церебральной ишемии до-

Таблица 4Содержание цитокинов у новорожденных детей от матерей с гестозами на

3-й день жизни (M±m)






ИЛ-1, пкг/мл54,6±4,5 63,6±6,7 220,6±15,7

Р1<0,001

Р2<0,001

252,1±13,2Р

1<0,001

Р2<0,001

ИЛ-6, пкг/мл48,3±5,6 59,7±7,1 75,1±5,7

Р1<0,05

82,8±7,5Р

1<0,05

Р2<0,05

ФНО, пкг/мл

69,1±5,1 161,2±13,1Р

1<0,001

201,6±12,3Р

1<0,001

Р2<0,05

276,6±19,9Р

1<0,001

Р2<0,001

Р3<0,05

14

ворожденных. Показатели ИЛ-6 у матерей коррелируют с показателями со-ответствующего цитокина у детей (r=0,72, P<0,001). Между величинамиФНО у матерей и младенцев существует прямая сильная корреляционная за-висимость (r=0,84, P<0,001).

Существуют различные точки зрения, объясняющие причины высокогоуровня цитокинов в фетальной циркуляции. Во-первых, сложно исключитьматеринское происхождение медиаторов иммунного ответа. В литературеимеются сведения об увеличении секреции провоспалительных цитокинов впуповинной крови вследствие повышенного их содержания в организме ма-тери и плацентарной ткани (Дегтярёва М.В., Дегтярёв Д.Н., 1996; Damman O.,Leviton A., 1997). Во-вторых, системная воспалительная реакция при гесто-зах может развиваться не только у беременных, но и у плода (MellembakkenJ.R., Aukrust P., 2001; Bujold E. и соавт. 2003; Maulik D., 2003; Tamiolakis D.,Venizelos L., 2004). Продуцентом цитокинов в пуповинной крови могут бытьмоноциты, попавшие туда из материнской циркуляции. T. Brune, H.G. Koch исоавт. (2002) выявили способность мононуклеаров перемещаться от материк плоду, и наоборот. И, наконец, увеличение концентрации провоспалительныхцитокинов в пуповинной крови может явиться следствием активации моноци-тов и макрофагов в ответ на гипоксию (Володин Н.Н., 2004).

Таким образом, учитывая данные литературы, а также результаты соб-ственных исследований, можно утверждать, что при беременности, ослож-нённой гестозом, высокий уровень провоспалительных цитокинов в пуповин-ной крови новорожденных является следствием развития системной воспа-лительной реакции у их матерей.

Состояние клеточного и гуморального иммунитетау новорожденных от матерей с гестозами

При изучении показателей клеточного и гуморального (В-лимфоциты)иммунитета у новорожденных установлено, что у детей от матерей с гесто-зом тяжёлой степени уровень В-лимфоцитов (CD3-,CD19+) был сниженнымпочти в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (Р<0,05), что может свиде-тельствовать о развитии у них иммунодефицитного состояния (табл. 6).

Обнаружено увеличение содержания Т-лимфоцитов (CD3+,CD19-) в груп-пе новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом.

Дети от матерей со среднетяжёлым гестозом имели уровень активиро-ванных Т-лимфоцитов (CD3+, HLA-DR+), в 2 раза превышающий показателиконтрольной группы (Р<0,001). Данный факт можно объяснить высокой ан-тигенной нагрузкой и вовлечением этих клеток в иммунные реакции. При на-растании тяжести осложнения у матерей выявлено, напротив, двукратное



12

казали его значимость в формировании инфарктных изменений (Гусев Е.И.,Скворцова В.И., 2001). ИЛ-6 подавляет синтез ИЛ-1 и ФНО, что определя-ет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь типичным провос-палительным цитокином, он оказывает и противовоспалительное действие(Кетлинский С.А., 1995, Ярилин А.А., 1997).

Показано, что ФНО имеет отношение к повреждению миелина и олиго-дендроцитов, вызывает артериальную гипотензию, которая способствует про-грессированию ишемических повреждений вещества мозга. Вместе с тем,высокая концентрация ФНО может играть и регулирующую роль (СкворцовИ.А., 2003). Установлено, что ФНО способствует регенерации повреждён-ных аксонов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Таким образом, наше исследование показало значительную вариабель-ность содержания медиаторов иммунного ответа у новорожденных в зависи-мости от тяжести гестоза у их матерей. Наиболее выраженный дисбаланс ци-токинов имели младенцы от матерей с гестозом тяжёлой степени.

Причинами выявленных нарушений может быть как системный синтезпровоспалительных цитокинов, так и их локальная продукция в ЦНС активи-рованными клетками микроглии с последующим выходом в циркуляцию.

Исследование содержания цитокинов в ликворе у новорожденныхдетей от матерей с гестозами

Мы исследовали содержание провоспалительных цитокинов в ликворе у10 новорожденных, имеющих симптомы церебральной ишемии тяжёлой сте-

Таблица 5Содержание цитокинов у новорожденных детей от матерей с гестозами на

7-й день жизни (M±m)






ИЛ-1, пкг/мл

66,2±6,1 69,3±5,7 112,4±8,2Р

1<0,001

Р2<0,001

302,2±20,2Р

1<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

ИЛ-6, пкг/мл45,1±6,7 51,1±6,8 58,2±7,7 66,8±6,3

Р1<0,05

ФНО, пкг/мл

74,4±6,4 71,2±5,6 126,4±10,6Р

1<0,001

Р2<0,001

287,7±18,1Р

1<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

13

пени (рис. 1). С этой целью на 3-й день жизни была выполнена люмбальнаяпункция. Показанием к проведению обследования явился судорожный и нара-стающий гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Уровень ИЛ-1 в ликворе превышал аналогичный показатель в сыворот-ке крови почти в 4 раза (Р<0,001). Количество ИЛ-6 в ликворе было в 2,3раза ниже, нежели в сыворотке крови (Р<0,05).

Вероятно, одной из причин значительного увеличения концентрацииИЛ-1 в ликворе по сравнению с периферической кровью может быть ло-кальная секреция данного цитокина в ЦНС.

Являясь единственным иммунокомпетентным компартментом в централь-ной нервной системе, микроглия участвует во всех реакциях ткани мозга наишемию (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Morigiwa K., Fukuda Y., YamashitaM., 2000), индуцируя и поддерживая воспалительную реакцию.

Полученные данные могут свидетельствовать о существенном вкладепровоспалительных цитокинов в патогенез гипоксически-ишемических пора-жений ЦНС у младенцев.

Характер взаимосвязей уровней цитокинов в периферической кровибеременных с гестозами и в пуповинной крови их новорожденных

детейНами установлена прямая корреляционная взаимосвязь (r=0,60, P<0,001)

между содержанием ИЛ-1 в крови беременных и в пуповинной крови их но-

* - достоверность различий по сравнению с уровнем цитокинав сыворотке крови

Рис. 1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лик-воре у новорожденных детей от матерей с гестозами.

*

*

пкг/мл

0150300450600750900

1050

Сыворотка крови Ликвор

ИЛ-1β ИЛ-6 ФНОα



Documents

Rogaleva