T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KBB KLİNİĞİ

Şef: Doç.Dr. Mehmet Külekçi

ENDOSKOPİK ENDONAZAL DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ

AMELİYATI SONUÇLARIMIZ VE BAŞARI DEĞERLENDİRİLMESİ

( Uzmanlık Tezi )

Dr. ÖZLEM SAATCİ

Tez Danışmanı

Op.Dr.N.Ömer Develioğlu

İstanbul - 2009

2

İÇİNDEKİLER

Giriş ve Tarihçe 4 - 5

Genel Bilgiler 4 - 32

Materyal- Metod 32 - 34

Bulgular 35 - 40

Tartışma 40 - 47

Sonuç 47- 48

Kaynaklar 49 - 57

3

ÖNSÖZ

Kulak Burun Boğaz eğitimim boyunca, bilgisi ve tecrübeleriyle yakın ilgisini gördüğüm, her türlü sorunumda desteğini ve sevgisini hissettiğim, saygıdeğer hocam, Doç. Dr. Mehmet Külekçi’ye,

Düşünceleriyle her zaman bana yol gösteren, tezimin hazırlanmasında büyük emeği olan sayın

Op.Dr. N.Ömer Develioğlu’na

Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzmanlarım,

Op.Dr. Murat Topak’a ve Op.Dr. Aslı Şahin Yılmaz’a

Birlikte çalışma şansına sahip olduğum tüm uzmanlarıma,

Servis, poliklinik ve ameliyathane hemşirelerine, personellerine ve odyometrist

arkadaşlarıma,

İyi ve kötü günlerimde sabrı ve sevgisiyle yanımda olan değerli asistan arkadaşım,

Dr.Halide Güneş Çiftçi’ye,

Her zaman bana destek olan, yol gösteren, sevgili dostum,

Op.Dr. Ayşegül Batıoğlu Karaaltın’a,

Yaşamımı paylaşarak beni onurlandıran tüm dostlarıma,

Sevgileri ve emekleriyle beni yetiştiren, en değerli varlıklarım, anneme ve babama,

Sonsuz Teşekkürlerimle...

Dr. Özlem SAATCİ

2009

4

GİRİŞ VE TARİHÇE

Erişkinlerde epifora, çoğunlukla nazolakrimal kanal tıkanıklığına ikincil olarak gelişir.

Gözyaşı normal anatomik yolu olan nazolakrimal sistemden burun boşluğuna

ulaşamaz ve gözlerde sulanma ile seyreden, gerek kozmetik açıdan ve gerekse akut

atakların olaya eklenmesiyle hastayı oldukça rahatsız eden bir durum ortaya çıkar.

Tıkanıklığın etiyolojisinde genelde lakrimal boşaltıcı sisteminin idiyopatik

enflamasyonu vardır. Epiforanın tedavisinde amaç gözyaşı pasajını düzgün bir

şekilde sağlamaktır. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi olarak

pasajı sağlamak kaçınılmazdır.

Cerrahi olarak epiforaya çözüm arayışları MÖ 2000’li yıllara kadar uzanmaktadır (1).

Galen I. Yüzyılda cerrahi olarak stenozu açmaya yönelik ilk girişimi yapmış; bunu II.

yüzyılda Celsius ve VII.yüzyılda Epinetoe takip etmiştir. Mantoin 1836 yılında lakrimal

fistül yolundan sokulan trokarla kemiği delerek iltihabın burna akmasını ve fistülün

kapanmasını sağlamıştır. Kyle 1877’de kanülle kemik yolu muhafazasına ve

epitelizasyon teşekkülüne kadar kanülü bırakarak daimi drenajı temin etmeye

çalışmıştır (2).

Toti 1904’ de bugünkü anlamda ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi (DSR)

tanımlamıştır. Toti, kesenin nazal duvarı, lakrimal fossa ve nazal mukozayı birlikte

eksize ederek pasajı mukozal fleplerle açık tutmaya çalışmıştır (3). 1914’de K. Ment,

1920’de Ohm lakrimal kese ve periosteum arasına sütür koymuştur. 1971’de ise

Dupuy, Dutems ve Beurgert fleplerin kullanımını geliştirmişlerdir. Nazal ve lakrimal

mukozalarda hem ön hem arka flepleri sütüre ederek modern

dakriyosistorinostominin gelişmesini sağlamışlardır. Bugünkü modern DSR’nin temeli

bu tekniğin modifikasyonları şeklinde gelişmiştir.

Endonasal DSR prosedürü 1893 yılında Caldwell tarafından uygulanmış, 1910 yılında

West tarafından modifiye edilmiştir. 1990 yılında ilk kez Massaro, Gonnerig ve Haris

tarafından kadavra üzerinde uygulananan Endonasal Laser DSR hastalar üzerinde

uygulanarak DSR tekniğinde yeni gelişmelere neden olmuşlar (4).

Nazolakrimal kanalın entübasyonu geçmişte ipek, plastik, naylon ve değişik bazı

5

materyallerle yapılmıştır. İlk polietilen tüpü, Huggert keseyi açarak yerleştirmiştir,

Sundmark ise tüpü keseyi açmadan uygulamıştır. Quıcker ve Dryden 1970 yılında

metal uçlu (proplu) silikon tüpleri ilk defa kullanmışlardır.

Biz çalışmamızda kronik dakriyosistitin neden olduğu epifora şikayeti ile kliniğimize

başvuran hastalara endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ameliyatı yaptık. Uzun

ve kısa dönemli hasta takipleri sonucunda elde ettiğimiz verileri karşılaştırarak,

endoskopik endonazal dakriyosistorinostomi ameliyatında başarıyı etkileyen faktörleri

literatür bilgileri ışığı altında tartıştık.

GENEL BİLGİLER

Gözyaşı sistemi, salgılayıcı ve boşaltıcı sistem olmak üzere iki kısımdan meydana

gelir. Punktum lakrimalisten başlayıp alt mea’ya kadar olan 3.5 cm’lik bölgeyi kapsar

(5).Salgılayıcı kısmı ana gözyaşı bezi (lakrimal gland) ve yardımcı gözyaşı bezleri

(Wolfring ve Krause) oluşturur. Boşaltıcı kanallar sistemi ise punktumlardan

başlayarak,lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal

ile meatus nazi inferiorda sonlanır.

I- SALGILAYICI SİSTEM

a) Lakrimal gland (palpebral ve orbital parça)

b) Salgı kanalcıkları (Sayıları 12 kadar)

Anatomi

Lakrimal bez büyük orbital ve küçük palpebral parçalardan oluşur ve bu parçalar

levator aponevrozunun etrafında birbirinin devamı şeklindedir.

Orbital parça orbita tavanı üst-dış ve ön kısmında frontal kemiğe ait gözyaşı bezi

çukurunda yer alır, bir badem şeklinde ve büyüklüğündedir. Üst dış yüzü konveks

olup frontal kemik fasiası üzerine yaslanır, alt iç yüzü levator kasına karşıdır. Ön

kenar septum orbitale’ ye dayanır. Arka kenar orbital yağ dokusu ile komşudur.

Orbital parçanın eni 2 cm ve kalınlığı 5 mmdir. Önden arkaya uzunluk 1 cm kadardır

(Resim 1).

6

Orbital parçanın 1/3’ü kadar olan palpebral parça, levator aponevrozunun altındadır

ve üst kapağa doğru uzanır. Üst yüzü, levator aponevrozunun alt yüzü ile komşudur.

Alt yüzü, bir yandan orbital yağ dokusu ile diğer yandan konjonktiva ile komşudur.

Arka kenarı Levator aponevrozunu dolanarak bezin orbital parçası ile birleşir. Ön

kenar üst forniks dış kısmı üzerine dayanır. Üst kapak çevrildiğinde konjonktivadan

bez görülür (6).

Lakrimal bezin gerçek bir kapsülü yoktur, periorbitanın bu işlevi yerine getirdiği

düşünülür. Yaklaşık olarak 12 salgılayıcı kanal orbital parçadan çıkıp, palpebral

parçadan geçerek konjonktivanın üst forniks dış kısmına boşalır. Palpebral parçadan

çıkan ek kanallar da üst fornikse bağımsız olarak boşalır (7).Ana lakrimal beze ek

olarak birçok küçük aksesuar bez, konjonktiva etrafında ve özellikle üst fornikse

(Krause) ve tarsın üst kenarına (Wolfring) yayılmış şekilde bulunur (7,8).

Resim 1: Lakrimal Sistem Anatomisi (Weber RK., Kerrl R. Atlas of Lacrimal Surgery.Springer. 2007)

7

Embriyoloji ve histoloji

Gözyaşı bezi gebeliğin 6-8 haftasında üst dış konjonktival forniksteki epitelyal

hücrelerin çoğalması olarak görülür. Bu hücre kordonları gözyaşı bezinin orbital ve

palpebral kısımlarını oluşturacaklardır. Oluşan gözyaşı bezindeki salgılayıcı kanallar

embriyojenik epitelyal kordların yerlerini belirler. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı

bezleri konjoktiva epitelinden kaynaklanır.

Lakrimal bezin herbir lobu, interlobüler fibrovasküler bağ dokusu tarafından çok

sayıda lobüle ayrılmıştır. Işık mikroskobunda her bir lobülün iki bölüm içerdiği görülür:

1-asiner bölüm (sekretuar bölüm) ve 2- duktal sistem

Herbir asiner bölüm iç yüzeyi kolumnar sekretuar epitelyal hücreler, dış yüzeyi

myoepitelyal hücreler tarafından çevrili santral lümen içerir. Asiner bölümde

salgılanan seröz sekresyon duktal sisteme boşalır. Duktal sistemde 3 tip duktus

vardır. Bunlar sırasıyla: (1) intralobüler duktuslar, (2) interlobüler duktuslar ve (3) ana

boşaltıcı duktusdur. Her 3 duktus tipinde de histolojik özellikler ortaktır. Luminal

yüzeyleri pseudostratifiye, nonkeratinize squamoz epitel ile dış yüzeyleri ise bazal

membranla çevrilidir (7-10).

Damar ve sinirleri

Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile beslenir ve sıklıkla internal maksiller

arterin infraorbital dalı da katkıda bulunur. Venöz dönüş ise V. lakrimalis aracılığı ile

V. oftalmika süperiora oradanda kavernöz sinüse olur. Lenfatik drenaj ise konjonktival

ve palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur (7- 10).

II- BOŞALTICI SİSTEM

A- Kemik Kanal

a- Nazolakrimal fossa

b- Nazolakrimal kemik kanal

B- Membranöz Kanal

a- Punktumlar

b- Kanaliküller

8

c- Lakrimal kese

d- Nazolakrimal duktus

C- Çevre Yumuşak Doku, Tendon ve Kaslar

A- Kemik Kanal

a- Lakrimal Fossa: Orbitanın ön iç kısmında maksiler kemiğin nasofrontal parçası

içinde gözyaşı kesesinin yerleştiği çukurdur (11).

b- Nazolakrimal Kemik Kanal: Nazolakrimal duktusu içeren nasolakrimal kanal burun

dış yan duvarında yukarıdan aşağı uzanır ve alt konka’nın altına açılır. Konkanın ön

ucundan 16 mm daha geride ve burun yan duvarına 15-20 derecelik bir açı yaparak

seyir eder. Bu açı konka alt konka’nın altında 5 dereceye ulaşır. Kemik kanal

maksiller ve ethmoidal sinüslerle yakın komşuluktadır (11,12).

B- Membranöz Kanal

a- Punktumlar: Membranöz kanallar göz kapaklarında alt ve üst punktum ile dışarı

açılır. Punktal açıklıklar 0.2- 0.3 mm çapındadır ve açıklığı sağlamak amacıyla yoğun

yuvarlak konnektif doku ile sarılmıştır.

b- Kanaliküller: Göz yaşını punktumdan lakrimal kese’ye götüren mukozal duktuslar

kanaliküllerdir ve 10 mm uzunluğundadırlar. Hemen medial kantal tendonu geçtikten

sonra medial kantal açıda iki kanalikül birleşir ve lakrimal kese’ye girişten önce

common kanalikülü oluşturur. % 10 vakada her iki kanalikül lakrimal kese’ye ayrı ayrı

girer. Kommon kanalikül 3-5mm uzunluğundadır ve lakrimal kese’ye girmeden önce

Maier sinüsü olarak adlandırılan genişlemeyi yapar. Bu genişleme bazı anatomistler

tarafından “lakrimal kese’nin divertikülü” olarak adlandırılır (11).

c- Göz Yaşı Kesesi: Göz yaşı kesesi fossa lakrimalisde bulunur. Bu fossa medial

orbital duvarda orbital rim’in arkasındadır. 15 mm yüksekliğinde, 4- 8 mm genişliğinde

ve 2 mm derinliğindedir.

Bu fossayı lakrimal kemik ve maksillanın nazal proçesi yapar. Nadiren maksilla nazal

proçesin tamamını yapar. Lakrimal fossanın anterior köşesi inferior orbital rim ile

9

devam eden anterior lakrimal krestdir. Anterior lakrimal krest kalındır ve lakrimal

keseyi travmadan korur. Lakrimal fossanın zemini yumurta kabuğu inceliğindeki

lakrimal kemik tarafından yapılır. Bu yüzden lakrimal fossaya girmek lakrimal ve

maksiler kemiğin sütür hattının gerisinden lakrimal kemik vasıtasıyla daha kolaydır.

Lakrimal fossanın posterior köşesi posterior lakrimal kresttir ve inferiorda nazolakrimal

duktus açıklığında biter. Mukozal lakrimal kese kalın fasya tabakası ile çevrelenir, bu

fasya medial kantal tendon, orbikularis okuli kası, medial orbital duvarın periorbitası

tarafından yapılır (94).

d- Nazolakrimal Duktus: Lakrimal kesenin alt kısmında başlar 12 mm’lik interosseöz

kısım aşağı doğru dik uzanır. Membranöz kısım 5 mm kadardır ve alt meatusa açılır.

Nazolakrimal kanal ostiumu alt konkanın ucundan 15 mm, eksternal naresten

yaklaşık 30-35 mm uzaklıktadır (11).

C- Çevre Yumuşak Doku, Tendon ve Kaslar

Gözyaşı yollarının üst kısımları bir adele sistemi ile sarılı durumdadır. Palpebral parça

pretarsal ve preseptal olarak isimlendirilir. Pretarsal kas lateral kantustan başlar ve iki

baş halinde yapışır. Yüzeyel baş medial kantal tedonun yüzeyel parçasını, derin baş

(Harner kası) medial kantal ligamanın arka kolunu yaparak posterior lakrimal kresti

meydana getiren kemik üzerine yapışır. Medial kantal ligaman, preseptal ve pretarsal

kasın tendonlarıdır (13,14).

GÖZYAŞI YOLLARININ DAMAR VE SİNİRLERİ

1- Arterler: Oftalmik arterden gelen üst palpebral arter lakrimal kesenin alt kısmını,

palpebral arter nazolakrimal kanalı, angüler arter hem keseyi hem kanalikülleri besler.

2- Venler: Angüler ven, pterygoid pleksus ve maksiller vene dökülürler.

3- Lenfatikler: Kulak önü ve çene altı bezlerde toplanır.

4- Sinirler: Kese ve kanalın üst kısmını N. Trigeminusun oftalmik dalından ayrılan

nazosilier sinirin infratroklear dalı innerve eder. Kanalın alt kısmınıda trigeminusun

maksiler dalından gelen alveolar sinir inerve eder (13,14,15).

10

LATERAL NAZAL DUVAR ANATOMİSİ

Embriyolojik olarak lateral duvar gelişiminin bilinmesi erişkinlerdeki anatomik yapının

ve varyasyonların tanınmasına yardımcı olacaktır. Embriyonel hayatın 5. ve 13.

haftalarında lateral duvarda 6 adet oluk görülür. Her iki dönemlerde bunlardan 3-4

tanesi gelişmekte diğerleri ise kaybolmaktadır. Bu olukları birbirinden ayıran

çıkıntılardan da konka nasalisler gelişmektedir. Erişkinlerdeki 1. ve 2. oluklar arasında

processus uncinatus, 2. ve 5. oluklar arasından ise konkalar gelişir. Nazal lateral

duvarda üst, orta ve alt konkalar ile bunların birbirinin hemen alt ve lateralisinde ilgili

mealar vardır. Orta mea bu sahaya direne olan frontal, ön etmoid ve maxiller sinüs

için anahtar bölgedir. Orta konkanın altında önden arkaya doğru uncinat proces,

hiatus semilunaris ve bulla etmoidalistir. Uncinat proces kanca şeklindedir. Hiatus

semilunaris bulla etmoidalis ile uncinat proces arasında uzanır. Oluk şeklindedir. Bazı

yazarlar etmoid infidubulum diyede adlandırılırlar.Orta konkanm üst yapışma yerinin

hemen önü ile frontal resenin ön kısmı agger nazi bölgesidir. Ön etmoidal hücrelerin

bir kısmını oluşturan lateral duvarlardaki çıkıntı lakrimal kemik veya maxilla assendan

procesine yayılabilir. Nasofrontal resese ulaşmak için bu hücreler açılmalıdır. Orta

konkanın lateral duvarda son yapışma yerine bazal lamella veya ground lamella adı

verilir. Bunun arakasında arka etmoidal hücreler yer alır. Alt konkanın hemen

üzerinde yer alan kağıt gibi ince alanlar fontanellerdir ve maxillar sinüsün medial

duvarındaki dehissanslardır (16, 17).

Lateral Duvar Damar ve Sinirleri

Arterleri: Eksternal karotis arterin maksiller dalından çıkan sfenopalatin arter ve İnternal

karatis arter dalları olan ön ve arka etmoid arterler vasıtası ile kanlanır.

Venleri : Vena facialis ve vena oftalmika, pterigoid plexus veya farenjeal plexus’a

drene olur.

Lenf Drenajı : Ön bölgede burun piramidinden gelenler submadibuler yüzeyel boyun

nodullerine gönderilir.

İnnervasyon : Hissi ve otonomik sekretuar ve vasomotor innervasyonları vardır.

N.Olfaktoryus'un sensoriyal fonksiyonunda özel etkisi vardır.

11

Cerrahi Anatomi ve Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Bazı Önemli Uzaklıklar

Nazolakrimal kanal maxiller sinüs ostiumunun 0.5-1.5 cm kadar önünden geçer.

Lakrimal kanal alt ostiumu konkanın yapışma yerinin hemen arkasından ve 2 mm

kadar aşağısındadır. Orta konkanın yapışma yerinin anterosuperiorunda agger

hücreleri vardır ve nasolakrimal kanal için önemli bir mirengi noktasıdır. Kanal agger

nazi hücresinin önünde ve lateralinde yada aynı düzeydedir. A.sphenopalatina natürel

ostiumun 2.5 cm posteriorundadır. Lakrimal kese anterior ve posterior lakrimal

krestler arasında bulunan lakrimal fossada yerleşmiştir. Anterior lakrimal krest,

maksiller kemiğin frontal proçesi tarafından, posterior lakrimal crest ise lakrimal kemik

tarafından şekillendirilmiştir.

Nazolakrimal bu keseden başlayıp alt konkanın 2-3mm posteroinferioruna

yerleşmiştir. Nazolakrimal kanalı oluşturan kemikler maksilla, lakrimal kemik ve

inferior konkadır. Lakrimal kemik frontal procesle birleştiği yerde kağıt inceliğindedir

ve esnektir. Frontal proses kalın ve serttir.

Lakrimal kesenin üst sınırı orta konkanın anterior bağlantısının üzerinde ve agger

nazi hücrelerinin lateralindedir. Uncinat proces lakrimal kemik ve interior konkaya

küçük ayakçıklara bağlıdır. Anterior ayakcıklar lakrimal kemiğin orbital kısmı ve

lakrimal fossanın birleştiği yerdir. Bu nokta önemlidir. Bu noktanın lateral kısmında

orbital yağ dokusu vardır ve burası emniyet için en arka sınır olarak kabul edilmelidir.

LAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ

A. Gözyaşı Bezi

Lakrimal glandın fazla gözyaşına gereksinim olduğu zaman sekresyon yaptığı

bilinmektedir. Refleks sekresyon esas gözyaşı bezinin fonksiyonudur, bu bez diğer

ekzokrin bezlerde olduğu gibi otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Refleks

sekresyon kornea, konjonktiva, burun mukozasının uyarılması, retinanın fazla ışıkla

uyarılması ve psikojenik stimulus sonucu oluşur (12,14 ).

12

B.Gözyaşı Yolları

Gözyaşı boşaltım sisteminde birçok mekanizma etkili olmakla birlikte, bunlar içinde en

önemlisi aktif palpebral-kanaliküler pompadır. Palpebral-kanaliküler mekanizmanın

yanısıra etkili olan diğer faktörler fiziksel kuvvetler ( yerçekimi ve gözyaşının kapiller

çekimi ), lakrimal kese içinden rezervuar drenajı ( Krehbiel akımı), nazolakrimal

kanaldaki mikrosiliasyonu ve son olarak gözyaşının evoporasyonu ve kese mukozası

tarafından absorbsiyonudur. Pompa mekanizmasının anatomik yapı ile yakın ilişkisi

vardır. Medyal kantal ligaman topografik ilişkilerin korunmasında en önemli kısmı

oluşturur. Pompa mekanizması ile ilgili bütün kas yapıları medyal kantal ligaman

bölgesine veya ona yakın yapışırlar. Gözyaşı kapakların yardımıyla göz küresini ince

bir tabaka halinde ıslattıktan sonra yerçekiminin etkisiyle alt fornikse toplanır. Gözyaşı

buradan yavaş yavaş iç kantusdaki lakrimal göle doğru sürüklenir (Resim 2a). Nazal

yapışıklığa fikse olan orbikülaris kasının kasılıp, temporal kısmı kendisine doğru

çekmesinin, gözyaşının lakrimal göle itilmesinde rolü vardır. Drenaj kapak hareketini

de, içeren komplike bir mekanizma ile sağlanır. Kapaklar kapanınca pretarsal kas

kasılır, kanalikül ve ampulla sıkışır. Göz kırpma sırasında maksimal kapanma olduğu

an lakrimal boşaltımda sıvı volümünün en minimum olduğu andır. Kapaklar açılınca

bu bası ortadan kalkar, ampulla ve kanaliküler sistemde negatif basınç oluşur,

punktumlar açılır, gözyaşı punktumlardan içeri emilir. Punktumların kapillaritesi de bu

girişte rol oynar. Kapaklar kapandığında, pretarsal orbiküler kasın derin ve yüzeyel

başları ampullaya bası yapar. Böylece punktum ve ampulla kapanırken, horizontal

kanalikül kasılır. Kese genişler. İçinde negatif basınç oluşur. Ampulla ve keseye

girmiş gözyaşı keseye doğru akar (Resim2b). Kapaklar açıldığında kaslar gevşer,

lakrimal kese kollabe olur, duktus nazolakrimalis genişler. Sıvı buruna boşalır (Resim

2c). Sistem dakikada 100 milimetreküp gözyaşını drene edebilir. Bunun üzerindeki

miktarlarda lakrimasyon oluşur (18).

13

Resim 2. Lakrimal sistemin fizyolojisi(Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. 2001)

BOŞALTICI SİSTEMİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ

Dakriostenoz, boşaltıcı sistemde görülen en sık konjenital anomalilerden biridir.

Dakriostenoz nazolakrimal kanalda parsiyel veya tam blok olması olarak tanımlanır.

Bu problemin en sık nedeni kanalın Hasner valvi ve inferior meatusa açılan mukozal

giriş kısmında kanallaşmanın yetersiz olmasıdır. Kanalda sıklıkla rölatif bir tıkanıklık

vardır, tam kemik tıkanıklığı da seyrek olarak görülebilir. Dakriostenozda geleneksel

yaklaşım, nazolakrimal kese ve kanala masajla birlikte topikal antibiyotik tedavisidir.

Bu tedavilerin yanısıra irrigasyon ve probing de yapılır. Çocuklarda probinge başlama

yaşı tartışmalıdır. Genellikle 1 yaşında başlama yönünde fikir birliği vardır.

Diğer bir konjenital anomali olan lakrimal fıstüller ise çoğunlukla lakrimal keseden cilt

yüzeyine uzanan epitelle kaplı kanallaşmanın sonucudur. Fistüllerin çoğunluğu

lakrimal keseden köken alır, fakat bazıları ortak kanalikül veya nazolakrimal kanaldan

köken alabilir. Bir çok vakada fistülün basitçe eksizyonu ile başarılı sonuçlar elde

edlir.

Mukosel ( Amniotosel ) terimi steril mukus birikimi veya muhtemelen amnion sıvısının

nazolakrimal kesede birikmesi anlamına gelir. Mukosel vakalarında probingin,

daknosteneza göre daha erken aylarda yapılması önerilir (18).

14

BOŞALTICI SİSTEMİN EDİNSEL HASTALIKLARI

Tıkanıklıklar

a-Üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

-Fonksiyonel patolojiler

-Punktum stenozu

-Kanalikül tıkanıklıkları

b-Alt Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

-Nasolakrimal tıkanıklıklar

-Enfeksiyonlar

-Tümörler , Taş, Travma

TIKANIKLIKLAR

A-Üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

Fonksiyonel patolojiler

Fonksiyonel patolojiler drenaj fizyolojisindeki bozukluktan kaynaklanır. Normal

fonksiyon orbicularis kasının yeterliliğine, lakrimal diaframa ve onun lakrimal kese

üzerindeki etkisine bağlıdır. Lakrimal kese ve göz kapağının açılıp kapanması

birbiriyle uyum içinde çalışır. Bu nedenle göz kapağının açılıp kapanmasıyla ilgili

mekanik problemler veya entropion, ektropion ve punktum ektropionu gibi göz kapağı

malpozisyonları lakrimal pompa yetersizliğine neden olarak drenajda fonksiyonel

bozukluğa neden olabilir (18).

Punktum Stenozu

Primer punktal stenoz punktal eversiyon yokluğunda meydana gelir. En yaygın

nedeni yaşlılardaki idiyopatik stenozdur. Diğer nedenleri ise göz kapağındaki herpes

simpleks enfeksiyonu, irradyasyon, trahom ve skatrisyel konjonktivittir. Başlangıç

tedavisinde punktum dilatasyonu yapılır. Tekrarlanan dilatasyonlara rağmen başarılı

15

olunamazsa ampullotomi veya punktoplasti yapılır. Sekonder punktal stenoz ise

punktal eversiyon nedeniyle oluşur.

Kanalikül Tıkanıklıkları

Tıkanıklık, kanalın üst kısmında, alt kısmında veya ortak kanalikülde olabilir. Edinsel

kanaliküler tıkanıklığının en yaygın nedenleri travma, toksik ilaçlar ( 5- florourasil,

idoxuridine, phospholine iodide ), idiyopatik fibrozis, viral enfeksiyonlar(herpes

simpleks ) ve pemfigus, Stevens-Johnson sendromu gibi otoimmün hastalıklardır.

Tedavi kanaliküler tıkanıklığın yerine ve derecesine bağlı olarak değişir. Kısmi

tıkanıklıklarda silikon tüp yerleştirilmesi yararlı olabilir. Hem üst hem alt kanalikülün

birlikte tam tıkanıklıklannda konjonktivodakriosistorinostomi, ortak kanalikülün tam

tıkanıklığında kanalikülodakriosistorinostomi operasyonu uygulanır ( 21,22 ).

B-Alt Lakrimal SistemTıkanıklıkları

Nazolakrimal tıkanıklıklar

Nazolakrimal kanal tıkanıklığının nedenleri nazo-orbital travma, kronik sinüs hastalığı,

dakriosistit, irradyasyon, nazofarengeal tümör infıltrasyonu veya involüsyonel

stenozdur. Yaşlılarda ise nasolakrimal kanal tıkanıklığının en sık nedeni involüsyonel

stenozdur ve kadınlarda iki kat fazla görülür. İnvolüsyonel değişiklikler lakrimal drenaj

sisteminin herhangi bir kısmında stenoza neden olabilir. Yaşlılıkla birlikte azalan

gözyaşı sekresyonu ile azalan gözyaşı drenaj kapasitesi arasında denge vardır.

Üretim ve drenaj oranındaki azalma dengeli olmadığında problem oluşur. Sarkoidoz

ve Wegener granülomatozisi gibi granülomatöz hastalıklarda nazolakrimal kanal

tıkanıklığına neden olabilir. Semptomatik nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan bazı

vakalarda silikon tüp yerleştirilmesi faydalı olabilir.Tam nazolakrimal kanal

tıkanıklıklarında DSR düşünülmelidir (20,21).

Tümörler

Gözyaşı Bezi Tümörleri

1- Epitelyal kaynaklı tümörler pleomorfik adenom, pleomorfik adenokarsinom,

adenoid kistik karsinodur. Adenoid kistik karsinom gençlerde daha sık gelişir.

16

2- Nonepitelyal dokulardan kaynaklanan lezyonlar gözyaşı bezi kitlelerinin %75'ini

oluşturur. Bunlann 4/5'i inflamasyon, 1/4' ü lenfoid tümörlerdir (12 ).

Kanalikül tümörleri

Nadiren görülür. Sadece kanal tutulumunda silikon tüp yerleştirilmesinden

faydalanılır(21).

Gözyaşı kesesi tümörleri

Gözyaşı kesesi tümörleri nadirdir. Kese tümörleri histopatolojik olarak epitelyal

kaynaklı selim papillom veya karsinom, glandüler tümörler, mezenkimal tümörler,

malign melanom ve lenfoproliferatif lezyonlar olarak sınıflanabilir.

Dakriolit

Lakrimal kese içindeki dakriolitler ( kalsiyumlu veya kalsiyumsuz epitelyal döküntü,

amorf debris ve lipid ) tıkanıklığa neden olabilir veya var olan tıkanıklık nedeniyle

oluşabilir. Actinomyces İsraeli, Candida ve epinefrin benzeri topikal ilaçların uzun süre

kullanımı dakriolite neden olabilir (21,22,23 ).

Travma

Kanaliküler sistem travması sıklıkla üst ve alt kapağın ani lateral traksiyonun medial

kantal tendonda ve onunla bağlantılı kanalikülde yol açtığı avulsiyon sonucunda

oluşur. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal travması laserasyon veya nazoorbital

kırık nedeniyle oluşabilir.

Enflamatuar Nedenler

A-Dakrioadenit

Sıklıkla viral orjinlidir. Lakrimal gland inflame ve hassastır. Adenopati, ateş, sıkıntı,

lökositoz eşlik eder. Sıklıkla diğer hastalıklara sekınder olarak meydana gelir ve

bakteriyel süperimpoze infeksiyon olmadıkça spontan olarak iyileşir. Kulak önü lenf

nodüllerinin beraberinde etkilenmesi durumunda teşhis daha kolaydır. Kapakta "S"

harfi şeklinde deformite oluşur. Tomografide gland diffüz olarak şiştir ve kemik defekti

bulunmaz (22,23).

17

B-Kanalikülitler

Akut konjoktivitten yayılma dakriyosistit veya gözyaşı yolları stenozu ile birlikte,

konaliküllere bası ile mukoid karakterli sarı sıvı gelmesi ile karakterizedir. Etyolojide

Aktinomices israeli, aspergillus, Kandida, pnömokok, stofikokok ve tüberküloz rol alır.

Lavajda sıvı aynı punktumdan geri gelir. Tedavide etkene yönelik ve sıcak pansuman

uygulanır (21,22).

C-Dakriyosistitler

En sık gözlenendir. Devamlı göz yaşarması (Epifora) nedeni ile çok rahatsızlık veren

bir durumdur. Çok silinmesi nedeniyle göz içi enflemasyon ve ektropiyuma neden

olabilir. Ekzamatöz kapak değişiklikleri olabilir. Kongenital akut ve kronik olabilir. Ne

tip olursa olsun altta yatan sebep nazolaklimal kanal stenozudur. Etkileyen sebepler:

1-Cinsiyet : Yeni doğanda eşit, erişkinde kadınlarda daha sık gözlenir (22). %80 kadın

% 20 erkek oranındadır. Alt lakrimal pasaj kadınlarda daha düzensizdir. Kadınlarda

hormonal düzensizlik nasalokrimal kanalın daralmasına neden olarak daha sık

dakriyosistit gözlenmesine yol açar (15).

2- Yaş : Bebek ve 40-50 yaşlarda (24).

3-Coğrafi Durum : Irk- Beyazlara nazaran siyah ırkta daha azdır, kanal kısadır.

4- Heredite: Otozomal dominant geçişli dakriyosistit (24).

Dakriyosistit Etyolojisinde önemli faktörler :

1-Anatomik Faktörler : Nazolakrimal kanalın alt ucundaki mukozal kıvrımların artmış

olması ve kemik kanal patolojileri kesede staz ve sonuçta dakriyosistite yol açar.

Sundermon kadavra çalışmalarına göre lakrimal kanalda kıvrımlara bağlı belirgin

tıkanmaların %40, orta derecede daralmanın %28, sadece % 31 oranında normal

anatomik yapı tespit edilmiştir. Bilateral obstruksiyon, unilateral obstruksiyona göre

daha az oranda görülümektedir.

2-Komşu Organ Enfeksiyonları : Maksiler sinüsün ve etmoidal hücrelerin kronik

enfeksiyonları, büyük septal deviasyonlar, nazal kavitenin akut enfeksiyonu

18

enfeksiyonun hasner kıvrımları ile asenden enjeksiyon şeklinde olduğunu düşündürür.

(24).

3-Genel Enfeksiyon : Bazı sistemik hastalıklar (influenza, kızıl, difteri, su çiçeği, Tbc

vs.) dakriyosistit başlamasında rol oynar.

4-Aşırı Göz Yaşarması : Kese anatomisine neden olarak dakriyosistit oluşturur.

5-Yabancı Cisim : Burun ve punktumlardan giren yabancı cisimler de enfeksiyona

neden olur (23).

6-Uzun Süre İlaç Kullanımı : Epirefrin gibi (15).

Dakriyosistitlerde Bakteriyolojik Profil

-Pnömokoklar

-Streptekoklar

-Moraxella catharalis

-Mycobacterium tuberkulosiz

-Mikozlar

SINIFLAMA

I- Konjenital Dakriyosistit

Kanaldaki tıkanıklık çocukta 6. ayda kendiliğinden açılmasına rağmen bazı

çocuklarda devam edebilir. Keseye basmakla mukopürülan bir akıntı oluşur.

Nazolakrimal kanal, lakrimal sistemin gelişimini en son tamamlayan kısmıdır. Kanalın

gelişimindeki yetersizlik nedeniyle, yenidoğanların yaklaşık %50' sinde, çoğunlukla

Hasner valvülü seviyesindeki membranöz bloğa bağlı olarak konjenital nazolakrimal

kanal tıkanıklığı görülür. Birçok tıkanıklık doğumdan 4-6 hafta sonra spontan olarak

açılır. Fakat yenidoğanların %2-6' sında spontan açılma görülmez, bir başka deyişle

kanal gelişimi tamamlanamaz. Gözyaşı ve mukus lakrimal kesede birikip distansiyona

yol açabilir. Klinik olarak epifora ve kirpiklerin birbirine yapışması sıktır. Lakrimal kese

üzerine basılması punktumlardan reflü veya pürülan materyal gelmesine yol açar.

19

Gecikmiş kanalizasyon nedeniyle akut dakriosistit gelişimi yaygın değildir. Tedavide;

1-topikal antibiyotikler, 2-lakrimal kese üzerine masaj, 3-probing ve irrigasyon, 4-

silikon tüp uygulaması, 5-DSR vardır.

Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı bir çok vakada bir yaş civarı spontan olarak

düzeldiğinden, 1 yaşına kadar topikal antibiyotikler, lakrimal kese üzerine masaj gibi

konservatif tedavilerin uygulanması ve ancak 1 yaş civarında probinge geçilmesi

yaygın olarak kabul edilmektedir. Bunlarla başarı sağlanamazsa DSR uygulanır. Yaş

konusunda ortak bir görüş olmasa da 7 yaş sonrası girişim genel görüştür.

Tedavide;

1- Antibiyotikli damla, keseye masaj.

2- 6. ay sonrası Bangerter sondası ve basınçlı lavaj.

3- Bangerter sondası ile sondalama.

4- Bunlarla başarı sağlanamazsa DSR uygulanır. Yaş konusunda ortak bir görüş

olmasada 7 yaş sonrası girişim genel görüştür (22,23).

II- Edinsel Dakriyosistit

A- Akut Dakriyosistit

Genelde kronik enfeksiyon akut hecmesi yada etyolojide sebeplerin teşekkülü halinde

gelişir. Sıvı kese içinde enfekte olması ile oluşur.

Lakrimal sistem infeksiyonu genelde nazolakrimal kanal tıkanıklığına sekonder olarak

gelişir. Bu nedenle nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açabilen herhangi bir patoloji,

akut dakriosistit etiyolojisinde de rol oynar. Kronik gözyaşı stazı ve retansiyon,

bakteriler ile sekonder infeksiyon ile sonuçlanır. Flegmonlu devrede sulanma, akıntı,

kese bölgesinde enflamasyon, ağrı, şişlik ve hassasiyet vardır. Yetişkinlerde akut

dakriosistite genelde stafilokokus aureus veya bazen beta hemolitik streptekok neden

olur. Tedavi edilmez veya yetersiz tedavi edilirse orbital selülit ile sonuçlanabilir.

Mukosel geliştiğinde bastırmakla küçülmeyen bir kitle meydana gelir. Tedavide lokal

ve sistemik antibiyotikler kullanılır. Akut dönemde lavaj ve sonda denenmemelidir. İlk

20

akut dakriosistit atağı sonrası vakaların yarısından fazlasında tablo tekrarlayan

ataklar şeklinde seyreder (22,23).

a- Akut Süpüratif Tip : Kese bölgesinde şiddetli ağrı ile başlar. Bu bölgede, iltihabın

tüm kardinal bulguları mevcuttur (şişlik, kırmızılık, ağrı, sıcaklık). Birkaç günde

fluktuasyon vererek boşalabilir, bazen çevre organlara yayılabilir.

b-Akut Peridakriyosistit : Etmoid sinüsler ve çevre dokuların tutulduğu bir durumdur.

Akut dakriyosistit atağında sıcak pansuman lokal ve sistemik antibiyotik kullanılır.

Abseleşme durumlarında drene edilir. Akut devrede lavaj kontrendikedir.

Komplikasyonları : Korneal ülser, deriye fistül, buruna posterior perforasyon,

endoftalmi, Tromboflebit, menejit vs.

B- Kronik Dakriyosistit

Akut iltihap belirtilerinden ağrı ve kızarıklık yoktur. Göz yaşarması belirgin

semptomdur. Genelde konjoktivit eşlik eder zamanla kese genişler mukopürülan

akıntıya sebep olur. Daha yaygın olarak görülür. Rekürren epifora ve mukopürülan

akıntı ile karekterizedir ve sıklıkla medial kantal tendonun altında sert olmayan bir

dolulukla birliktedir. Bakteriyolojik ajan stafilokok, pnömokok, streptekok olabilir.

Kronik dakriosistit lakrimal kesenin genişlemesiyle sonuçlanır. Kronik dakriosistit

tedavisi cerrahidir ve balon dakriosistoplasti, eksternal dakriosistorinostomi, internal

dakriosistorinostomi operasyonlan uygulanır.

Etkin Organizmalar: Stafiloccocus aureus, pnömokoklar, b-hemolitik streptokoklar,

pseudomonas, Klebsiella, entero bakter, actinomicesdir. Kronik dakriyosistiler 3 tiptir:

a- Kronik Kataral Tip : Epifora ve tek taraflı konjoktivit mevcuttur. Basmakla

hassasiyet yoktur. Lavajda mukoz refle görülür.

b- Lakrimal Mukosel : Sekresyon nedeni ile kesede atoni gelişir ve sekresyon birikir.

c- Kronik Süpüratif Dakriyosistit: Mevcut dakriyosistit prülan hale dönüşebilir.

Başlangıçta sıcak ve ıslak pansuman uygulanır. Lokal ve geniş spekturumlu sistemik

antibiyotik uygulanır. Abse oluşursa drene edilir (18, 21,23).

21

III- Spesifik Dakriyosistit

-Difteri

-Tüberküloz

-Trahomatöz

-Sifilitik

-Viral

-Mikotik

-Parazitik

DAKRİYOSİSTİT TEDAVİSİ

1-Medikal Tedavi : Sadece akut safhada lokal ve sistemik antibiyotik verilir. Sıcak

pansuman enfeksiyon kontrolü için yapılır. Akut dönemde lavaj ve sonda

denenmemelidir.

2-Cerrahi Tedavi: Kronik dakriyosistit iyileşmez tedavisi mutlak cerrahidir (18, 19, 20).

EPİFORANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hiposekresyon, hipersekresyon ve nazolakrimal kanal tıkanıklıktan göz sulanmasına

neden olurlar. Etkili gözyaşı boşaltımı, gözyaşı volümü, kapak pozisyonu ve boşaltım

sisteminin anatomisine bağlıdır. Semptomatik sulanması olan hastada normal

boşaltım sistemine rağmen primer ve refleks hipersekresyon olabileceği gibi, diğer

taraftan parsiyel boşaltım tıkanıklığı olan hastada azalmış gözyaşı miktarına bağlı

olarak tamamen semptomsuz olabilir ve hatta kuru göz bulguları saptanır. Epifora

gözyaşı üretimi ve boşaltımı arasındaki dengeye bağlıdır. Boşaltım problemleri

anatomik ve fonksiyonel olabilir. Anatomik tıkanıklıkta mekanik ve boşaltım sisteminin

yapısal anomalilerinden söz edilir (tıkanıklık, dakriolit, tümör gibi). Fonksiyonel

tıkanıklıkta boşaltım fizyolojisinde yetersizlik söz konusudur ( punktum eversiyonu,

kapak malpozisyonu, zayıf orbikülaris kas aktivitesi ).

22

A.Anamnez

Epiforanın başlangıç zamanı, çocuklarda doğuştan var olması, erişkinlerde travma,

operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ile kullanılan ilaçlar

(idoxuridine, echothiophate iodide ), geçirdiği atak sayısı ile önceden uygulanan

tedavi önemlidir.

B.İnspeksiyon-palpasyon

Ağrı, görme bulanıklığı, rinore, yabancı cisim hissi, kese üzerinde şişlik, kızarıklık,

hassasiyet, kulak önünde lenfadenopati ve hassasiyet, konjesyon, mukoid ya da

pürülan sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır.

Punktumlann büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medyal kantal ligamanın

gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesindeki şişliğin kıvamı basmakla

ağrı hissi ve püy gelip gelmediği muayene edilmelidir (etmoidal hücreler fossa

lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir).

C. Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri

Lakrimal sistem patolojisinin teşhisine yönelik değişik testler kullanılmaktadır.

Schirmer testi lakrimal sistemin basit ve refleks sekresyonunu ölçmektedir. Aşırı

ıslanma ya hipersekresyonu yada lakrimal obstruksiyonu gösterir (25).

Boya (Fluorescein) yakalama testi gözyaşının akım hızını gösteren ve iki tarafı

karşılaştıran kaba bir testtir. Bu testin dezavantajı anatomik nedenle, fizyolojik nedeni

ayırt edemez ve mekanik blokajın yerini gösteremez. Geniş dilate kese mukoseli ve

distal obstruksiyon sonucu kesede bol miktarda boya olabilir ve yanlış (+) sonuç

verebilir (26).

Primer Jones boya testi gerçek fonksiyonel testtir. Bu testin dezavantajı inferior

meatustan boyanın alınmasının değişkenliği ve zorluğudur. Pozitif test normal sistemi

gösterir, fakat negatif test kendi başına anormal drenajı göstermez (25,26). Jones 1

testi (+) olduğunda Jones 2 testide pozitif olmalıdır ve bu yüzden gereksizdir. Fakat

Jones 1 testi (-) olursa Jones 2 testide uygulanmalıdır. Burunda herhangi bir sıvı

varlığı nazolakrimal kanalın gross anatomisinin iyi olduğunu gösterir. Boya kaybolma

23

testi Jones 1 testi (-) fakat Jones 2 testi (+) ise bunun anlamı tam tıkanıklık yok

demektir. Fakat serum fizyolojik basınçla kanalikülleri geçtiğinden parsiyel veya

fonksiyonel tıkanıklık mevcuttur. Primer ve sekonder test ikiside (-) ise tam

nazolakrimal duktus tıkanıklığı mevcuttur. Jones 2 testi kanaliküler tıkanıklığı

gösterirse, kanalikül lakrimalsaka kadar problanabilir. Gerçek endikasyon yoksa

problama yapılmamalıdır, çünkü yaralama riski ve ardından gelecek kanalikül fibrozisi

gelişebilir. Stenozun veya blokajın mesafesi prob ile ölçülebilir. Problama esnasında

stenoz bulunursa iki alternatif mevcuttur; eğer Jones 2 testi (-) ise kombine

nazolakrimal duktus ve kanaliküler obstruksiyonu gösterir. Tam tıkanıklığın yerini

belirlemek amacıyla lakrimal irrigasyonda denenebilir.

Ultrasonografi

Ultrasonografi lakrimal drenaj sistemindeki anatomik anarmollikleri belirlemek açısından

basit ve noninvaziv bir yöntemdir (26). Eksternal dakriosistorinostomiden sonra yumuşak

doku anastomozlarının miktarını öğrenmek amacıyla ultrasonografi kullanılmıştır. Dilate

lakrimal sak normal ölçülerdekilerden ayrılabilir ve sak içindeki mukus hava ve katı

maddelerden ayırtedilebilir (25). Lakrimal sak tümörleri de belirlenebilir, fakat fizyolojik

disfonksiyon ve anatomik tıkanıklığın yeri kesin olarak bulunamaz.

Dakriosistografi

Bu metod güvenli, hızlı ve radyoopak madde ile yapılan kolay bir prosedürdür. Daha çok

stenozu göstermek amacıyla kullanılır. İyot alerjisi olanlarda iyot içeren radyokontrast

maddeler kontrendikedir. Aktif dakriosistit olan hastalardada kullanılmamalıdır. Lense

absorbe edilen total doz standart incelemede 0.04-0.2 mSV olarak ölçülmüştür. Alt

punktum dilate edilir ve lakrimal irrigasyon kanülü yerleştirilir. Lakrimal sistem boyunca

kontrast materyel verilir. Her birkaç dakikada bir lakrimal sistem anatomisini

gözlemlemek amacıyla spot filmler alınır. Normal olarak lakrimal sistem kontrast

maddeyi 15 dakika içinde tahliye eder. 30 dakikadan fazla retansiyon mekanik veya

fonksiyonel blokajı gösterir. Dakriosistografi lokalize striktür, parsiyel obstruksiyon,

lakrimal divertikül, fistül,dakriolit, ekstrinsik ve intrinsik tümörler ve lakrimal drenaj

sistemini göstermesi açısından önemlidir (28). Substraction dakriosistografi gelişmiş

24

resim kalitesi verir fakat dakriosistografi yalnızca lümeni ve etraf dokuları göstermesi

açısından limitli kullanıma sahiptir.

Dakriosistografinin dezavantajı; kanaliküler kas pompası disfonksiyonu yapması, duktal

lümenin hafif daralmasına sebep olması, müköz membranlarda kısıtlı fonksiyonel bilgi

vermesidir. Kanalikül entübasyonu ve kontrast madde enjeksiyonu stenozu geçebilir

(25,26,28,29,30,31).

Radyonüklid dakriosintigrafi

Radyolojik tetkikler sadece tıkanıklığın yerini değil aynı zamanda tıkanıklığın anatomisini

de gösterebilecek şekilde gelişmiştir. Lakrimal sintigrafi ilk olarak 1972’de Rossomondo

ve arkadaşları tariflemiştir ve lakrimal sistem değerlendirilmesinde tıkanıklıkları

gösterebilmesi sebebiyle gerekli olduğu iddia edilmiştir. (33)

Lakrimal sintigrafi, hasta dik pozisyondayken başı, çenesi bir alete dayanarak

sabitleştirilerek çekilir. Hasta 3 mm’ lik kolimasyonlu bir gama kamaranın 9 cm önünde

oturtulur. On mikrolitre teknesyum 99 m sülfür veya albumin kolloid her iki alt kapağın

gözyaşı şeridine yerleştirilip 12 dakika boyunca her 15 ila 60 sn’ de bir görüntü

kaydedilir.

Dakriosintigrafi gözyaşı akım dinamiklerinin fizyolojisi hakkında daha fazla bilgi veren

radyonüklid bir yöntemdir. Bu tekniği kısıtlayan faktörler ise minimal morfolojik bilgi

vermesi ve normal transit geçiş zamanları arasındaki farklılıklardır (34,35,36).

Radyoaktif opak madde lakrimal boşaltım sisteminden gözyaşını taklit ederek ilerlediği

için lakrimal sistemin objektif değerlendirmesini sağlar. Böylece subjektif şikayetleri

doğrulamak için objektif bilgi verir.

Bilgisayarlı Tomografi

Seçilmiş vakalarda lakrimal sistem BT’si epifora değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Aksiyel ve koronal filmler yardımcı olabilir. Lakrimal fossa ve duktus görülebilir. Orbital

rim, kese veya duktusu komprese eden maksiler fraktürler, konjenital lakrimal

amniosel, kese veya komşu paranazal sinüslerin yumuşak doku kitleleri gösterilebilir.

25

BT Dakriosistografi

BT topikal kontrast madde ile birlikte kullanılabilir ve duktal, periduktal yumuşak doku

ve kemik yapı değerlendirilmesinde faydalı olabilir. Orbita, lakrimal sistem ve kafa

tabanının BT’sinde lenslerin absorbe ettiği doz 1.8-2.6 mSV’dir. Bu metodla kontrast

materyal geçişi objektif olarak değerlendirilir. Kemik detaylar hakkında maksimum

bilgi alınır. Lakrimal sistemin fonksiyonel ve anatomik durumu hakkında, lakrimal

sistemi çevreleyen anatomik yapılar hakkında (örneğin; osteomeatal kompleks) bilgi

alınabilir. Fakat maddi olarak efektif değildir (37,38,39,40,41).

MR

MR; anatomik varyasyonların görülmesi (divertikül, septa), postoperatif değişiklikler

ve lakrimal sakta dokuların diferansiyasyonu, dolma defektlerinin sebeplerini

göstermek amacıyla kullanılabilir. Kemik nazolakrimal kanalın sinyal kaybı, konjenital

kemik stenozları, atrezi ve intrakanal kemik parçaları kolayca görülemez. Daha çok

sütürlerde görülen orbital dermoid kist gibi şüpheli vakalarda kemik yapı hakkında

bilgi isteniyorsa BT kullanılabilir (36,42,43).

MR Dakriosistografi

MR dakriosistografi; lakrimal yolun morfolojik ve fonksiyonel olarak incelemek

amacıyla lense iyonize radyasyon vermeden kullanılabilir. Konvansiyonel MR

görüntüleme lakrimal kese divertikülü ile lokal neoplaziyi ayırt etmede yetersizdir.

Küçük su içeren mukoselde lakrimal kese tümöründen zor ayrılır. Lakrimal

dakriosistografi dilue gadolinium solüsyonu enjeksiyonuyla birlikte (lakrimal kanalikül

içine) lakrimal drenaj bozukluklarını göstermek amacıyla tavsiye edilmektedir.

Kanaliküler enjeksiyon yerine kontrast maddenin konjuktival uygulanması lakrimal

akış için fonksiyonel test olarak kullanılabilir. Fakat bu tetkik hasta kooperasyonuna

son derece bağımlı olduğundan ve pahalı olduğundan seçilmiş vakalar için

ayrılmalıdır (36,44).

Lakrimal Endoskopi

1mm çaplı rijid endoskoplar diğer testlere destek amacıyla direkt olarak lakrimal

sistemi görmek için kullanılabilir ( 45,46,47 ).

26

Lakrimal irigasyon ve kanaliküler sondalama

Çok sık olarak başvurulan bir tanı aracı olup aynı zamanda tedavi edici özelliğide vardır.

Künt uçlu özel bir iğne ile punktumdan kanaliküle girilir ve basınçla verilen sıvının buruna

yada nazofarinkse gelip gelmediği araştırılır. Punktumların dar olduğu durumlarda bir

dilatatör ile punktum genişletilebilir. Kanalikül içerisinde doğru hat boyunca ilerlemek ve

kanalikülü zedelememek son derece önemlidir. Kanalikül içerisinde kanülün ilerleyişini

kolaylaştırmak ve kanalikül dışına çıkmasını engellemek için göz kapağı parmakla dışa

doğru çekilerek kanalikül gerginleştirilir. Verilen sıvının rahatlıkla buruna ve genize

gelmesi lakrimal dışa akım yollarının açık olduğunu gösterir. Geçişin olmaması ile birlikte

aynı ya da diğer punktumdan pürülan materyalin gelmesi kese içerisinde kronik

enfeksiyonun varlığının göstergesidir. Daha başta kanülün kanalikül içinde bir yere

takılması ve ilerleyememesi kanaliküler tıkanma yada darlığın tanınmasını sağlar. Bu

tıkanıklığın punktumdan ne kadar uzakta olduğunun belirlenmesi tedavi planlaması

açısından önemlidir.Lakrimal irigasyon gerekli fakat tek başına yetersiz bir işlemdir.

Tıkanıklığın yerini belirlemek için kanaliküler sondalama fonksiyonel testlerle

birleştirilebilir.

CERRAHİ TEDAVİ

ENDOKANALİKÜLER TEKNİKLER

Lakrimal Endoskopi

Yeni lakrimal endoskoplar yeterli incelikte üretilmiştir ve bunlarla lakrimal punktum ve

kanalikül içinde ilerlenip direkt ve kesin olarak lakrimal pasajların görüntülenmesi

yapılabilir. Bu mini endoskoplar mukozal depozit, inflamatuar membranlar, striktürler

ve skar dokuları gibi çeşitli tipte lakrimal hastalıkların tanısı için kullanılır ( 47,48 )

Balon Dakriyosistoplasti

Hanafee ve Dayton (1978) ilk defa cerrahisiz prob ve floroskopik görüntüleme yoluyla

nazolakrimal duktusun transluminal dilatasyonunu yapmışlardır (49). Becker ve Berry

1989 dakriyosistorinostomi sonrası oluşan anatomik striktürlerin dilatasyonu için balon

anjioplasti kateteri kullanarak ilk balon dakriyosistoplastiyi yapmışlardır (50). Munk ve

27

arkadaşları (1990) ilk olarak obstruktif epiforalı erişkinlerde retrograd balon

dilatasyonunu kullanmışlar ve balon dakriyosistoplasti yaparak daha önce lakrimal

cerrahi geçirmeyen parsiyel veya fonksiyonel nazolakrimal obstruksiyonlu 16 hastanın

13’ünde semptomların düzeldiğini saptamışlardır (51). Balon dilatasyonun

konstruksiyon, adhezyon ve kronik enfeksiyon sonucu oluşan fibrotik dokularla

tıkanmış lümenleri genişlettiği düşünülmektedir.

Endokanaliküler Lazer Yardımıyla Yapılan Dakriosistorinostomi

Mini endoskoplar boyunca geçebilen yeterli incelikte yeni lazer fiberler

geliştirilmiştir.Böylece endoskopla aynı anda görerek endokanaliküler lazer cerrahisi

mümkün olmuştur.1992’de Levin ve Storma Gipson kadavra çalışmasında KTP fiber

ile lakrimal sistemden geçerek buruna lazer enerjisi vermişlerdir. 1997’de Pearlman

ve arkadaşları viskoelastik maddeyle keseyi doldurmuş ve genişletmişlerdir. Bu sıvı

lazer fiberi yağlar ve geçmesine yardımcı olur. Bu sıvı aynı zamanda keseye olan ısı

zararını önler. 600 mikron kontakt Nd:YAG fiber alt punktumdan sokulmuş lakrimal

saka kadar ilerletilmiştir. Endoskopla görerek uygun pozisyona lazer alınıp 5w

bayanda ve 8 w’da erkekte devamlı ateşlenir. %85 başarı oranı bildirmişlerdir.

Muellner ve ark. (2000) KTP lazer ile başarı oranlarını %80 olarak bildirmişlerdir.

5 mm çaplı kemik osteotomisi 6-10 w enerji ile elde edilmiştir. Bikanaliküler silikon

entübasyon uygulanmış ve tüp 3-6 ay arası bırakılmıştır. Muellner ve ark. (2000) uzun

süreli izlemde başarı oranının %90’dan %60’a indiğini görmüşler ve uzun süreli izlem

ve geniş seriler önermişlerdir.(48)

DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ

Nazolakrimal duktus tıkanıklıkları lakrimal kese ve nazal kavite ile paranazal sinüsler

arasında kalıcı stoma yapılarak tedavi edildi. Cerrahi teknikler için birkaç metod tarif

edilmiştir.

Endonazal yaklaşım

1. Transnazal operasyon: Nazal yaklaşımla lateral nazal duvarda pencere açılır.

- Klasik yaklaşım

- Endoskopik ve mikroskopik yaklaşım

28

2. Transnazal- transseptal yaklaşım:

Mukokutanöz birleşim yerinin gerisinden vertikal transseptal insizyon yapılır. Karşı

tarafdaki mukozal insizyon birkaç mm gerisinden yapılarak biraz insekt kartilaj

bırakılır.

Septumun deviye olan kısmı çıkartılır. Karşı nostril yoluyla lateral nazal duvarda bir

pencere yapılır. Berryhill ve Dorenbusch (1982) transseptal insizyonun az

komplikasyona yol açtığını ve lakrimal fossaya daha iyi görüş sağladığını

bildirmişlerdir (53). Tos ve ark. (1986) reküren stenoz ve stomanın yüksek kapanma

insidansı dolayısıyla bu yaklaşımın sonuçlarının tatminden uzak olduğunu

bildirmişlerdir (54).

3. Endonazal lazer ile DSR

1. Paranazal yaklaşım : Sulkus alveolobukkalisteki bir insizyon yardımıyla apertura

priformis gözlenir. Frontal maksiller proces alınır ve lakrimal sak medial duvarı eksize

edilir.

2. Transantral operasyon : Antrostomi yardımıyla maksiler sinüs içine bir fistül yapılır.

Eksternal yaklaşım

a-Dakrioethmoidostomi : Lakrimal kese ve anterior ethmoid hücreler arasında bir

pencere yapılır.

b-Falk’s operasyonu : Nazal köprü boyunca dikdörtgen şekilli nazal mukozal flep ve

anterior lakrimal kese mukozal flep hazırlanır ve birlikte sütüre edilir. Bu şekilde

lakrimal kese nazal kavitenin bir parçasını oluşturur.

c- Toti operasyonu : Lakrimal kese ve nazal kavite arasında stoma yapılır.

d- Toti cerrahisinin modifikasyonları : Lakrimal sak’a yapılan insizyonlar ve

fleplerin hazırlanması nazal kaviteye daha iyi bağlantı sağlayabilir.

29

EKSTERNAL DSR : Genellikle genel anestezi tercih edilir. Medial kantus

seviyesinden başlayan ve inferolateral olarak 10-15 mm ilerlenip anguler venin

medialinde kalınarak burnun medial tarafından insizyon yapılır. Anguler damarlar

retrakte edilir veya bağlanır. Orbikülaris kası anguler damarlara parelel hareketlerle

künt olarak disseke edilir. Periost anterior lakrimal kreste parelel olarak ve 3-4 mm

eninde insize edilir. Periost laterale eleve edilir. Klivaj planı lakrimal fossa kemiği ile

lakrimal kese üzerindeki periost arasında olmalıdır. Osteotom ile lakrimal fossada

osteotomi yapılır. Kerrison forsepsle osteotomi genişletilebilir. Nazal mukozaya zarar

vermemek için dikkat edilmelidir. Lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısı

arasında ki sütür hattının posteriorundan kemik almaya gerek yoktur. BOS kaçağını

önlemek ve kripriform plate penetrasyonundan kaçınmak için açıklık medial kanthal

tendonu geçmemelidir. Ayrıca ethmoid hücrelerede girilmemelidir. Açıklık yaklaşık 1.5

cm çaplı olmalıdır. Nazal mukoza vertikal olarak ayrılır ve anterior ve posterior flepler

oluşturulur. Kanalikül ve lakrimal kesenin içine Bowman probu yerleştirilir. Mukoza ve

periost boyunca lakrimal sakın medial duvarında sakın fundusundan nazolakrimal

duktusa kadar vertikal insizyon yapılır. Anterior ve posterior flepler oluşturulduğunda

Bowman probunun ucu görülür. 6/0 Vicryl dikiş ile anterior ve posterior flepler dikilir.

Silikon tüpler anteriora getirilebilir. Yara katlar halinde kapatılır (25,56,57).

İNTERNAL (ENDONAZAL) DSR : Bu prosedür ayaktan tedavi edilen hastada lokal

veya genel anestezi altında yapılabilir (58). Genel anesteziyle yapılırsa hipotansif

anestezi tercih edilir. Burun içinde dekonjesyon yapılır. Orta konkanın önündeki

mukozaya 1ml lidokaine 1/100000 adrenalin yapılır. Bu infiltrasyon dezavantaj olarak

nazolakrimal kese kabarıklığını gizleyebilir.

Nazal mukozayı travmatize etmekten kaçınılmalıdır çünkü kanama görüşü

engelleyebilir. Bu aşamada görüşü engelleyen herhangi bir burun içi patoloji

düzeltilmelidir. Bazen orta konkanın baş tarafının rezeksiyonu gerekebilir. Aynı

zamanda kronik maksiler sinüzüt ve pansinüzütte ele alınmalıdır ( 59,60,61,94). Orta

konka önünden ve alt konka süperiorundan dikdörtgen şeklinde mukozal kesi yapılır.

Mukoperiostum boyunca kemiğe kadar kesi tamamlandıktan sonra mukoza kemikten

eleve edilip alınır. 7-8 mm nazal mukoza parçasının alınması yeterlidir. Lakrimal

fossanın maksiler parçasının medial yüzü posteriordan anteriora doğru veya

30

anteriordan posteriora doğru alınır. Kemik alındıktan sonra kese görülür. Kesenin

vaskülerize beyaz rengi belirgindir ve kolaylıkla teşhis edilir. Kanalikül boyunca

lakrimal prob yerleştirilir ve tıkalı keseye doğru mediale itilir. Medial kese duvarında

probun yaptığı kabarıklık endonazal olarak görülür. Kabarıklıktan kese mukozası orak

bistüri ile kesilir. Keseye girildiğinde lakrimal prob görülebilir. Kesenin medial yüzü

mümkün olduğu kadar alınır. Üst ve alt kanaliküllerden nazal kaviteye doğru silikon

tüp yerleştirilir, forsepsle uçlar aşağıdan yakalınır, burun dışına alınır, bağlanır ve

düğüm nazal kavitede kalacak şekilde kısaltılır. Burun tamponlanması kanama yoksa

gereksizdir.

DSR’DE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

Kanama : Acil bir ameliyat olmadığından kanama oluşursa cerrahi ertelenmelidir.

Preoperatif olarak hastanın kanama bozukluğu, kullandığı ilaçlar (özellikle aspirin) ve

genel durum hakkında ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Yeterli dekonjesyon zorunludur.

Lakrimal kesenin yerinin belirlenmesi : Nazolakrimal kesenin lateral nazal

duvardaki kabarıklığının doğru belirlenmesi çok önemlidir. Böylelikle operasyon

zamanı kısalır, komşu dokulara gereksiz travma ve postoperatif yapışıklık önlenir.

Ostiumun uygunsuz lokalizasyonu yüksek rekürensle ilişkilidir.

Mukozal insizyon : Periostiumuda içeren yeterli mukozal insizyon yapılması ve

komşu mukozaya zarar verilmemesi gereklidir. Çok geniş mukozal eksizyon ve

komşu mukozada travma skar ve adezyon nedeni olabilir. Cerrahi ostiumun kemik

oklüzyonundan çok yumuşak doku oklüzyonu en sık rastlanan başarısızlık nedenidir.

En sık görülen obstruksiyon nedenleri granülasyon dokusu, fibrozis ve ostiumdaki

açıklıkla komşu orta konka mukozası arasındaki yapışıklıktır.

Osteotomi : Lakrimal kese kemik duvarının medial kısmı açılmalıdır. Anteriorda kalın

kemik dokusu mevcuttur. En sık hata inferiorda kese yerine duktusu açmaktır. Medial

tarafta kese duvarı geniş olarak alınmalı kesenin içi nazal mukozayla temas etmelidir.

Bütün kemik spiküller alınmalıdır. Yetersiz kemik çıkarılması DSR’nin en sık başarısızlık

sebepleridir. Weidenbecher’e göre keseyi çevreleyen tüm kemik doku çıkarılmalıdır (62).

Wong ve arkadaşları 0.5 cm’lik bir alan çıkarmışlardır (63). Osteotominin büyüklüğünün

yanı sıra bölgeside oldukça önemlidir. 6mm’lik fistül ile fonksiyonel bir sonuç alınır.

31

Amaç büyük osteotomi yapmak değil, fonksiyonel ve yeterli büyüklükte bir osteotomi

açmak olmalıdır. Daha büyük osteotomiler başarısızlık riskini azalmaktadır. Mukozanın

korunmasıda yeni kemik oluşumunu engelleyen önemli faktörlerdir. Kemik osteotomi de

mukozal açıklık boyutunda olmalıdır.

Tekrar kemik büyümesi : Iliff (1971) ve Mc Lachlan (1980) tekrar kemik büyümesinin

primer cerrahi için başarısızlık nedeni olduğunu bildirmişlerdir (61,64). Welham ve

ark. (1987) 208 vakanın 19’unda kemik ostium bulamamışlar ve çocuklarda tekrar

edilen operasyonda daha fazla oranda yeniden oluşmuş ostium bulmuşlardır ( %24

çocuklarda, %6 erişkinde) (71). Pico (1971) tekrar kemik oluşumunun olmadığını ve

kemik ostiumda tıkanıklık sebebinin fibröz doku olduğunu bildirmiştir.

Kanaliküler obstruksiyon : Preoperatif olarak kanaliküler obstruksiyon varlığı ekarte

edilmelidir.

Sump sendromu : Rezidüel kese oluştuğunda post operatif olarak Sump sendromu

görülür. Bu yetersiz kemik alımı sonucu, yetersiz flep oluşumu veya nazolakrimal

kese ve duktusun buruna yetersiz açılması sonucu oluşabilir (67). Çok aşağıdaki

ostium orta veya daha üst kese obstruksiyonunu geçemeyebilir. Çok yüksek ostium

ise gözyaşının yerçekiminin etkisinden kurtulmasına neden olur ve nazolakrimal

duktus tekrar enfeksiyona müsait kör bir poş halinde kalır. Kesenin aşağı kısmı yeterli

drene olamaz ve patent anastomoza rağmen gözyaşının aşırı birikimi ve retansiyonu

vardır (66). Bu durumdan kaçınmak için Jordan ve Mc Donald (1993) geniş bir ostium

(15x15 mm) açılmasını ve burun ile kesenin medial duvarı arasında yeterli kemik

doku alınmasını önermişlerdir. Böylece kemik pasajı engellemeyecektir (66).

DSR başarısızlığının diğer nedenleri : Başarısız DSR rinostomi alanındaki bir

problemden (ostiumun daralması, kapanması veya uygunsuz lokalizasyonu),

anastomozda oluşan skar dokusundan, araya giren ethmoid hücrelerden, persistan

mukoselden, kesenin buruna tam olarak bağlanmamasından, osteotomi alanına

ilerleyen konkadan, orta konka ile olan ilişkiden,nazoseptuma olan yapışıklıktan,

teşhis edilmeyen konjenital fistülden ve diğer intranazal anomalilerden olabilir

(65,66,67).

32

DSR KOMPLİKASYONLARI

Açık lakrimal cerrahi sonrası yumuşak doku enfeksiyonu hastaların %8’inde oluşur.

Rutin antibiyotik uygulamasıyla oran 5 kat azalır (66). Vardy ve Rose (1999) açık

primer lakrimal cerrahi sonrası intraoperatif veya postop geniş spektrumlu antibiyotik

kullanımının selülit görülme insidansını azalttığını göstermişlerdir (69). Tsirbas (2000)

DSR sonrası %3.8 oranında sekonder hemoraji rapor etmiştir (70). Kanama insidansı

NSAİD alan hastalarda daha fazladır.

Tamponlama gerektiren ciddi nazal kanamada bildirilmiştir (72,73). Orbital

komplikasyonlardanda bahsedilmiştir (73,74). Silikon tüpe bağlı komplikasyonlar;

prolabe olan tüpler, punktal genişleme, korneal irritasyon ve intranazal rahatsızlık

hissidir (75,76). Nadiren serebrospinal kaçak ve menenjit rapor edilmiştir (77).

MATERYAL- METOD

Çalışmamız Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniğinde

Eylül 2003 - Kasım 2005 yılları arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle

Endonazal Endoskopik Dakriosistorinostomi (EEDSR) ve silikon tüp entübasyonu

uygulanan 49 erişkin hastanın 68 gözünü içermektedir. 4 hastaya telefon değişikliği

nedeniyle ulaşılamamış,1 hasta şehir dışına taşındığı için gelememiş ve 2 hasta

kontrole gelmek istememiştir,çalışmaya 42 hastanın 61 gözü dahil edilmiştir. 42

hastanın 39’u kadın(%92,9), 3 tanesi erkek (%7,1) olup yaş ortalaması 50,4

idi.Hastalar geriye dönük karşılaştırmalı olarak analiz edilmiştir.Düzenli kontrole

gelmeyen hastalar kontrol amacıyla kliniğimize çağrılmış ve tekrar değerlendirilmiştir.

Hastalara preoperatif standart KBB muayenesi ve nazal endoskopi yapılmıştır. Bütün

hastalara koronal ve aksiyel planda 5 mm’lik kesitlerde paranazal sinüs BT

çekilmiştir.

33

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı tanısında, irrigasyon ve dakriyosintigrafi kullanıldı.

Hastaların, postoperatif epifora sorgulanması,nazal endoskopik incelemeleri ve

dakriosintigrafik değerlendirilmeleri yapıldı.

Preoperatif olarak distal lakrimal drenaj sistem obstrüksüyonu olarak değerlendirilen

42 hastanın operasyonunda 38 genel entübasyon anestezisi, 4 lokal anestezi

uygulanmıştır. Cerrahi sırasında, hastalar supin pozisyonuna alındı. Hastanın burun

ve etkilenen gözü temizlendi. Operasyondan 10 dakika önce nazal kaviteye %4’lük

lidokain ve 1/100000’lik adrenalin içeren gaz tamponlar uygulandı. Bu bize kolay

ulaşım, mukozal anestezi ve kansız alan için dekonjesyone burun sağladı. Bundan

sonra lakrimal fossa ve lateral nazal duvara %1’lik lidokain hidroklorid ve 1/100000’lik

epinefrin hidroklorid solüsyon ile infiltre edildi. Cerrahi için 0˚ ve 30˚ endoskoplar

kullanıldı. Orak bisturi ile orta konka yapışma yerinin önündeki mukozaya kenar

uzunluğu 1 cm olan kare şeklinde insizyon yapıldı. Elevatör kullanılarak periostla

birlikte bu mukozal flep kaldırılıp dışarı alındı. Böylece maksillanın frontal prosesinin

yaptığı kemik kabarıklık ortaya çıkarılmış oldu. Kemik kabarıklık keski ve çekiçle veya

turla üstte orta konka bağlanma yerinden aşağıda alt konkaya kadar kaldırıldı ve

lakrimal kese görünür hale getirildi. Alt punktum dilatatörle dilate edildi. Silikon tüpün

ucundaki prob alt punktumdan kanaliküle doğru 1 cm kadar sokuldu. Daha sonra

vertikal doğrultuda 1-2 cm ilerletildi ve lakrimal kesedeki kabarıklığı görüldü. Kese

medial duvarına orak bisturi ile vertikal insizyon yapılarak kitap sayfası şeklinde açıldı.

Düz Blakesley forsepsle kese medial duvarı çıkarıldı. Böylece alt kanalikülden

sokulan prob görünür hale geldi. Prob, Blakesley forsepsle çekilerek silikon tüp

keseden çıkarıldı. Daha sonra üst punktum dilate edildi ve diğer prob üst kanalikülden

sokularak kese içinden çekildi.Böylece silikon tüpün her iki ucu burun içine sokulmuş

oldu. Problar silikon uçlarından kesilerek ayrıldı ve silikon tüpün iki ucu burun içinde

birbirine düğümlendi. Burun boşluğuna vazelin ve antibiyotik sürülmüş tamponlar

yerleştirilerek ameliyat sonlandırıldı. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra ameliyata

son verildi.

34

Eksternal dakriosistorinostomi sonrası nüks saptanan 2 hastaya EEDSR planlandı,

burun lateral duvarında lakrimal keseye uyan lokalizasyonda granülasyon dokuları

olduğu görüldü. Forsepsle önce bu dokular temizlendi. Daha sonra medial kantusa

yapılan masajla kese identifiye edildi. Alt ve üst kanalikülden sokulan problar burun

içinden çekilip silikon tüpler bağlandı.

Nazal tamponlar 2. günde çıkarıldı. Ameliyat sonrası medikal tedavi topikal

antibiyotik damla günde 4 kez 15 gün, sistemik antibiyotik ve antienflamatuar tablet

günde 2 kez 7 gün olacak şekilde düzenlendi, iki hafta süreyle serum fizyolojik ile

burun lavajı yapılması önerildi.

Hastalar postoperatif 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 6. ay ve sonrasında yılda bir olacak

şekilde kontrollere çağrıldı. Bütün hastalarda silikon tüpler postoperatif 3-8 hafta

arasında, ortalama 6. haftada çekildi. Silikon tüplerin çıkarılmasını takiben hastalara 1

hafta topikal antibiyotik tedavisi, nazal irrigasyon için serum fizyolojik damla verildi.

Lakrimal kese masajı yapmaları önerildi.

3. yıl kontrolleri yapılan hastalarda, epifora varlığı sorgulanarak nazal endoskopik

incelemeleri ve dakriosintigrafik incelemeleri yapıldı.

Postoperatif 6. ayda ve 3. yılda elde edilen verilerin kayıtları yapıldı. Operasyonların

başarısı şu kriterlere göre değerlendirildi: semptomların tamamen geçtiği,

dakriosintigrafilerinde nazal akışın izlendiği olgular başarılı kabül edilirken,

semptomların geçmediği ve dakriosintigrafilerinde nazal akışın izlenmediği olgular

başarısız kabul edildi, semptomları arasıra olan dakriosintigrafilerinde nazal akışın

görüldüğü hastalar kısmi başarılı kabul edildi.

Elde edilen veriler değerlendirilerek, EEDSR amaliyatında başarıyı etkileyen faktörler

literatür bilgileri ışığı altında tartışılmıştır.

İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows

13.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel

metodlar (ortalama, sd.sapma. maksimum, minimum, frekans sayımı ve yüzdelikler)

kullanıldı. Veriler nitel olduğundan karşılaştırmada Ki-Kare bağımsızlık testi kullanıldı.

Sonuçlar %95 güven aralığında anlamlılık p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.

35

BULGULAR

Çalışmada 2003 ile 2005 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB

Kliniğinde yaşları 34 ile 67 arasında değişmekte olan, 39’u (%92,9 ) kadın ve 3’ü (%

7,1) erkek olmak üzere toplam 42 hastanın 61 gözü incelenmiştir (Tablo 1).

CINSIYET FREKANS DAGILIMI

39 92,9

3 7,1

42 100,0

KADIN

ERKEK

Total

Frekans %

Tablo 1:Hastaların cinsiyet dağılımı

42 hastanın ortalama yaşı (50,47±7,95) yıldır, kadınların yaş ortalaması (50,38±8,13),

erkeklerin yaş ortalaması (51,66±6,02) olarak bulunmuştur (Tablo 2).

Tablo 2:Cinsiyete göre yaş dağılımı

Hastaların en yoğun bulunduğu grup %50,38 oranı ile 34 -67 yaş grubudur (Tablo 3).

CİNSİYET N Minimum Maksimum Ortalama Sd sapma

KADIN YAŞ 39 34 67 50,3846 8,13574

ERKEK YAŞ 39 46 58 51,6667 6,02771

N Minimum Maksimum Ortalama Sd sapma

YAŞ 42 34 67 50,4762 7,95180

Tablo 3:Hasta yoğunluğu yaş dağılımı

36

Preoperatif şikayetleri en kısa 6 ay, en uzun 15 yıldır devam ediyordu. 2 hastada

obstrüksiyon sebebi travma olarak düşünülmüştür. Postoperatif epifora şikayeti

başlayanların en erken süresi 4.ay, en geç 14.aydı.

Çalışmaya alınan 42 hastaya yapılan nazal endoskopide;4 hastada opere olan tarafa

doğru,2 hastada karşı tarafa septal deviasyon saptandı. Karşı tarafa doğru

deviasyonu olan hastalarda opere edilen tarafta alt konkalarda kompansatris hipertrofi

vardı.

Bütün hastalara preoperatif koronal ve aksiyel planda 5 mm’lik kesitlerde paranazal

sinüs BT incelemesi yapıldı.2 hastada nazolakrimal obstürüksüyon olan taraftaki

maksiler sinüslerde inflamasyon bulguları görüldü. Bilateral nazolakrimal

obstrüksiyonu 3 hastadan, 1 hastada sol, 2 hastada sağ konka bülloza tesbit edildi.

4 hastada EEDSR ile septoplasti operasyonu ve 3 hastada EEDSR ile konka bülloza

açılması gerçekleştirildi. Hastaların kontrollerinde eş zamanlı cerrahiye bağlı

komplikasyona rastlanmadı.

Yapılan preoperatif dakriosintigrafilerde; 19 hastada (%45,2) bilateral,13 hastada

(%31) sağ,10 hastada (23,8) sol lakrimal kese distalinde obstrüksüyon ve nazal

kaviteye aktivite geçişinin olmadığı görüldü (Tablo 4).

İŞLEM YAPILAN

GÖZ

FREKANS %

BİLATERAL 19 45,2

SAG 13 31,0

SOL 10 23,8

TOPLAM 42 100

Tablo 4:Hastaların dakriosintigrafilerindeki taraf dağılımları

37

1023,81%

1330,95%

1945,24%

SOL

SAG

BILATERAL

İSLEM YAPILAN GÖZ

Şekil 1:EEDSR yapılan göz dağılımı

Postoperatif dönemde hastaların takipleri 1. hafta, 2. hafta, 1. ve 6. aylarda yapıldı ve

yıllık takipler önerildi.Gerekli görüldüğünde ara dönemlerdede kontrollere çağrıldı 3-8

haftalarda silikon tüpler çekildi.

Postoperatif 6.ayda kontrolleri yapılan gözlerin başarı oranı: %94,9, başarısızlık oranı:

%5,1 olarak tesbit edilmiştir (Şekil 2).

Bilateral kronik dakriosistiti olan 1 hastada postoperatif 5. ayda epifora şikayetlerinin

olması üzerine punktal lavaj yapılmış ve takip edilmiştir. 6. ayda yapılan kontrolünde

şikayeti tamamen geçmiştir. Bir gözde postoperatif 3. haftada punktumda

granulasyon dokusu oluştuğu tesbit edilmiştir, silikon tüp çıkarılmış,göz hastalıkları ile

konsülte edilmiştir, hastanın 6. ayda şikayetlerinin devam ettiği öğrenilmiştir.Daha

önce eksternal dakriosistorinostomi uygulanmış şikayetlerinin tekrarlaması üzerine

revizyon cerrahisi uygulanmış olan 1 hastanın 4. ayda zaman zaman olan epifora

şikayetleri devam etmiş uygulanan punktal lavaj sonrası şikayetlerde gerileme

olmasına rağmen tamamen düzelme olmamıştır, dakriosintigrafik incelemesinde

aktivite geçişi izlenememiştir. Bir hastada postoperatif 4. ayda zaman zaman ortaya

çıkan epifora şikayeti oldu. Göz hastalıklarında yapılan konsültasyon sonucu hastaya

alerjik konjonktivit teşhisi kondu ve topikal steroid tedavisi sonrası hastanın şikayetleri

38

kayboldu. Postoperatif 6. ayda epifora şikayeti olmayan hastaların dakriosintigrafik

incelemelerinde aktivite geçişi görülmüştür.

35,08%

5694,92%

Frek

ansl

ar

60

50

40

30

20

10

BAŞARISIZ

0

BAŞARI

6 .AYIN BAŞARI DURUMU

Şekil 2:Postoperatif 6.ay başarı durumu

3.yılda kontolleri yapılan gözlerin başarı oranı: %87,7 kısmi başarı oranı: % 3,5,

başarısızlık oranı: %8,8 olarak tesbit edilmiştir (Şekil 3).

5 gözde postoperatif 1. yılın sonunda başlayan epifora şikayeti mevcuttu. Bu

hastalara yapılan nazal endoskopide ostium açıklığı görülememiş,

dakriosintigrafilerinde aktivite geçişide olmamıştır,hastalara reoperasyon önerilmiştir.

2 gözde ise zaman zaman olan hastayı rahatsız etmeyen epifora mevcut olup

dakriyosintigrafide geçiş izlenmiştir. Bunların dışındaki hastaların epifora şikayetleri

ortadan kalkmış, nazal endoskopla kalıcı fistülleri gözlenmiş ve dakriosintigrafilerinde

aktivite geçişi izlenmiştir.

39

58,77%

23,51%

5087,72%

Frek

ansl

ar50

40

30

20

10

BASARISIZKISMENBASARİ

0

BASARI

3.YIL BAŞARI DURUMU

Şekil 3: Postoperatif 3.yıl başarı durumu

FREKANS % P Değeri

Başarılı 56 94,9

Başarısız 3 5,1

6ay

sonunda

Toplam 59 100

Başarılı 50 87,7

Kısmen

başarılı

2 3,5

Başarısız 5 8,8

3yıl

sonunda

Toplam 57 100

P=0,00<0,05

Tablo 5:Başarı durumu

40

P=0,000<0,05 6.ay sonunda elde edilen başarı sonuçları, 3 yıl sonunda elde edilen

başarı sonuçlarından istatistiksel olarak farklılık göstermektedir. Operasyonların tam

başarı sonuçları %94,9 dan %87,7’ ye düşmüştür. Bu %7,2’ lik düşüş istatistiksel olarak

anlamlı kabul edilmiştir (Tablo 5).

TARTIŞMA

Endoskopik intranazal dakrisistorinostomide amaç küçük bir alanda fakat fonksiyonel

bir cerrahi uygulamaktır ve beklenen başarı,oluşturulan pasajın açıklığı ve hasta

yakınmalarının ortadan kaldırılmasıdır.

Nazolakrimal kanalın tıkanıklıklarının tedavisinde eksternal ve endoskopik DSR, tedavi

seçenekleri olarak kullanılmaktadır. Tanımı çok eski olmasına rağmen endoskopik

girişim sınırlı olanaklar nedeniyle son zamanlara kadar taraftar bulamamıştır. Ancak rijid

endoskopların intranazal cerrahide kullanılması ile bu cerrahi teknikle yapılan

operasyonların sayısı giderek artmaya başlamıştır (78,79).

Endonazal endoskopun yüksek görüntüleme yeteneği ile hem ostium bölgesinde mevcut

skarlaşma ve lokalizasyon farklılıklarını hem de eşlik eden diğer intranazal patolojileri

saptamada büyük avantaj sağlar. Ayrıca bu patolojilere müdahale etmede sağladığı

avantajlar endoskopik DSR prosedürünün lakrimal tıkanıklıklarda primer olarak ve

eksternal DSR revizyonunda kullanım sıklığını arttırmıştır.

Hastaların preoperatif ve postoperatif değerlendirilmesi için kullandığımız

dakriosintigrafi, noninvazif bir teknik olup uygulaması kolaydır, lakrimal yolları fizyolojik

koşullarda inceleme avantajını sağlar.Ayrıca lensin maruz kaldığı radyasyon miktarı

önemsizdir.Lakrimal sistemin objektif değerlendirmesini sağlarlar. Böylece subjektif

şikayetleri doğrulamak için objektif bilgi verir.

Kronik dakriyosistit kadınlarda erkeklerden 4-5 kat daha fazla görülmektedir.Bunun

sebebi kadınlarda kemik lakrimal kanalın lümeninin daha dar olması ve bazı endokrin

nedenler olabilir.Kadın hastalarımızın oranı %92,9 olup literatürle uyumludur.

41

Hastalarımızın yaş ortalaması 50,47±7,95 olup literatürdede hastalığın 4.dekadda pik

yaptığı bildirilmektedir.

Paranazal sinüs patolojileri ve nazal patolojilerin amaeliyatlarda başarısını

etkileyebileceği göz önüne alınarak tedavileri yapılmalıdır. Weidenbacher ve arkadaşları

endoskopik endonazal dakriosistorinostomi uyguladıkları 56 hastalık serilerinde

yaptıkları incelemede; hastaların %72’sinde septal deviasyon, % 32’sinde maksiler

sinüzit, %20’sinde konka hiperplazisi ve %14’ünde nazal polipozis bulmuşlardırn (80).

Köhler yaptığı çalışmada; maksiller sinüs ve etmoid hücrelerin kronik enfeksiyonlarının

ve nazal kavitenin akut enfeksiyonlarının Hasner foldu yoluyla nazolakrimal dukta

geçerek skar oluşumu ile buna bağlı stenoz ve kronik dakriosistit oluşturabileceğini

belirtmiştir (81). Weidenbacher’in bulguları da bu yargıyı desteklemektedir.

Bizim hasta grubumuzda, 2 hastada nazolakrimal obstürüksüyon olan taraftaki maksiler

sinüslerde inflamasyon bulguları görüldü. Bilateral nazolakrimal obstrüksiyonu 3

hastadan, 1 hastada sol, 2 hastada sağ konka bülloza vardı.6 hastada çeşitli

derecelerde septal deviasyon mevcuttu. Özellikle 4 hastada alt konkada meydana gelen

kompansatris hipertrofi ile dakriosistitin aynı tarafta olması, kompansatris hipertrofinin

lakrimal kanal ostiumunda yapabileceği daralmanın dakriosistitin fizyopatolojisinin

anlaşılmasında önemli olabileceğini düşündürmektedir.

EEDSR cerrahisinde karşılaşılan temel güçlükler endoskopun kullanım güçlüğü ve

manipulasyon alanının dar olmasına bağlı, kemik dokunun eksizyonun güçleşmesidir.

Olabilecek komplikasyonlar; kanama, asemptomatik septal perforasyon, burun içinde

skar ve fibrosis, lakrimal kese absesi, fibrotik stenoz, postop orbital sellülit, epistaksis,

kanalikül zedelenmesi, punktum yırtığı, konjuktivit, korneal irritasyon, akut dakriyosistit,

granulamatöz doku oluşumu, rinit oluşmaktadır. Ayrıca lakrimal fossa ve nazolakrimal

kanal bölgesi endoskopik olarak tanınmadığı ve yanlış bölgeden kemik pencere

çıkarıldığı taktirde kolaylıkla orbita içerisine girmek ve gözü zedelemek mümkün

olacaktır (82).

Bizim EEDSR ameliyatlarında ameliyat sırasında, peroperatif ve postoperatif,

hastalarda her hangi bir komplikasyona rastlanmamıştır.

42

Endoskopik dakriosistorinostominin en önemli avantajı ciltte skar bırakmaması ve medial

kantal anatomi ve fonksiyonlarını bozulmadan minimal doku zedelenmesiyle fistül

oluşturulmasıdır (83). Dolayısıyla lakrimal pompa mekanizmasına yönelik cerrahi

travmayı en aza indirir. Cilt insizyonunun yapılmaması hastalar için belkide en

önemlisidir. İbrahim ve ark. (2001) eksternal DSR ile endonazal DSR yapılan hastaları

karşılaştırdıkları çalışmada; hastalarda yara izi, göz kapağında morluk ve şişme

olmadığından endonazal yaklaşımı tercih etmişlerdir (84).

Hartikainen ve ark.(1998) dakriosintigrafilerinde endonazal DSR’nin eksternal DSR’ye

göre daha başarılı olduğunu bulmuşlardır (85). Benzer bulgular İbrahim ve ark. (2001)

tarafındanda bildirilmiştir (84). Onlar anatomik olarak patent fistülün eksternal DSR’de

%82, endonazal DSR’de %58 oranında bulmuşlardır. Fakat, fizyolojik fonksiyonel

başarıyı karşılaştırdıklarında eksternal grup için %38, endonazal grup için %36

bulmuşlardır. Bu eksternal DSR’de medial kantal anatominin fonksiyon ve anatomisinin

bozulmasıyla açıklanabilir. Lakrimal pompa sistemi endoskopik DSR ameliyatlarında

eksternal DSR ameliyatlarına göre cerrahi sırasında çok az travmaya maruz

kalmaktadır. Bu bulgular pompa fonksiyonunun neden korunması gerektiğini

göstermektedir.

Bizim çalışmamızda daha önce eksternal dakriosistorinostomi uygulanmış şikayetlerinin

tekrarlaması üzerine revizyon cerrahisi uyguladığımız 1 hastanın 4. ayda zaman zaman

olan epifora şikayetleri devam etmiş uygulanan punktal lavaj sonrası şikayetlerde

gerileme olmasına rağmen tamamen düzelme olmamıştır, dakriosintigrafik

incelemesinde aktivite geçişi izlenememiştir.Hastada lakrimal pompa sistemi bozukluğu

olduğu düşünülmüştür.

Yapılan fistülün yeride önemlidir. Pencere çok aşağıdan yapılırsa orta ve üst kese

tıkanıklığını geçemeyebilir. Pencere çok yüksekse gözyaşı yerçekimine karşı akar ve

enfeksiyona meyilli nazolakrimal poş oluşur. İdeal fistül kanalikül seviyesinde olmalıdır,

kese ve duktusu içermelidir ve buruna marsupiyelize edilmelidir. Endoskoplar

pencerenin doğru lokalizasyonuna yardımcı olur.

Endonazal cerrahinin zorluğu yeterli fistül oluşturamamaktır. Kese operasyon alanının

lateralinde kaldığından ve aletlerle bazen yeterli açıklık sağlanamamasından dolayı

43

zorluk vardır. Kesenin medial membranöz duvarının gerilmesi ve kesici aletle kesilmesi

geniş açıklık elde etmede yardımcı olur.

Endoskopik cerrahide başarıyı etkileyen faktörlerden biri lakrimal kesenin endonazal

olarak iyi lokalize edilmesi ve yeterli açıklığın sağlanmasıdır. Orta konkanın ön

bağlanma noktası çok önemli bir mirengi noktasıdır, kese orta konkanın ön üst kısmında

yerleşir ve varyasyonlar nadiren görülür. DSR'de önemli başarısızlık nedenleri,

osteotominin yeterli genişlikte açılmaması olduğundan kemik açıklığın ne kadar

olacağına karar vermek önemlidir. Weidenbecher ve ark. (1994) kesenin medial

duvarının tümünün alınmasını önermişlerdir (86). Mc Lean ve arkadaşları (1999)

revizyon dakriyosistorinostomiye giren 14 hastayı yeni kemik oluşumu açısından

incelemişler, bu vakaların çoğunda iyilişmenin fibrosisle olduğunu ve çok az kemik

formasyonu olduğunu belirtmişlerdir (87).

Ezra ve ark. (1998) eksternal DSR sonrası rinostomi boyutunu incelemişler ve yumuşak

doku anastomozunun cerrahiden sonraki günde kemik pencerenin %61’i ve 6. ayda

cerrahi sonrasının %49’u olduğunu bulmuşlardır. Böylece geniş rinostominin önemini ve

yumuşak doku anastomozunun (ortalama %60) osteotomi alanından daha büyük

olmaması gerektiğini bildirmişlerdir. Cerrahi esnasındaki kemik pencere genişliğiyle,

iyileşen anastomozun son ölçüsü arasındaki ilişkinin sınırlı olduğu üzerinde durmuşlardır

(26). Metson (1990) iyileşmiş ostium çaplarını 1-4 mm arasında olduğunu ve en küçük

açıklığın lokalizasyonunun göze verilen fluorescein boyası sonrası belirlendiğini

belirtmiştir (88).

Osteotominin ölçüsünden başka lokalizasyonuda önemlidir. Lindberg (1982) fonksiyonel

başarılı sonucun 6 mm2 alana sahip fistülle sağlandığını bildirmiş, fakat bu kadar küçük

açıklığın Sump sendromuna neden olabileceğini belirtmiştir (89). 2 mm açıklık normal

göz yaşı sekresyonu için yeterlidir. Daha küçük açıklığı bulunan hastalarda epifora

olmadan hayatlarını sürdürmüşlerdir (90). Amaç çok geniş osteotomi yapmak değil,

yeterli ölçüde fonksiyonel osteotomi yapmaktır.Fakat geniş osteotomi nazal kaviteye

daha iyi ulaşım sağlar ve başarısızlık riskini azaltır.

Literatürde (Beigi ve ark.1998) çapı 10 mm’den fazla veya az olan vakalarda başarı

oranının aynı olduğu görülmektedir (91). Fakat vakaların çoğunda osteotomi

44

boyutunu ölçme imkanı olmadığından sonuçlar buna göre değerlendirilmelidir.

Mümkün olduğu kadar mukozanın korunması yeni kemik formasyonunu azaltması

açısından önemlidir. Bu yüzden yapılan kemik osteotomisi mukozal açıklık (7-10 mm)

kadar olmalıdır. Mukoza ile periosteum beraber kaldırılmalıdır ve çevre mukozaya

zarar verilmemelidir.

DSR operasyonunda açılan ostiumun açıklığı normal yara yeri iyileşmesini takiben bir

miktar küçülmektedir. Bazı vakalarda karşılıklı gelmeyen mukozal fleplerden oluşan

masif granülasyon dokusu veya geç dönemde skar dokusunun aşırı artması ile

ostium açıklığı tamamen kapanabilmektedir.Bu kapanmanın özellikle postoperatif 4-6

aylık dönemde gerçekleştiği ifade edilmektedir. Granülasyon dokusu dışında diğer

tıkayıcı yapılar kemik dokusu, aşırı skar dokusu ve koagulum gösterilmektedir (82).

Postoperetif olarak oluşan granülasyon dokusunun miktarını azaltabilmek amacıyla son

yıllarda glokom ve pterjium cerrahisinden esinlenerek, bir antimetabolit olan yara

iyileşmesini azaltan ve olası ostiumdaki skarlaşamayı engelleyen intraoperatif mitomisin

C kullanımını bildiriren yayınlar vardır. Mitomisin C'ninde dahil olduğu antimetabolit

ilaçlar DNA ve RNA replikasyonunu, hücre bölünmesini, protein sentezini ve fibroblast

prolifersyonunu engelleyerek etki gösterirler (92, 93). Çalışmamızda ameliyat sırasında

hiçbir hastaya mitomisin C kullanmadık.

Lakrimal keseyi ortaya koymak için laser, ronger, tur ve çizıl kullanılmaktadır. Her birinin

birine avantajı ve dezavantajı vardır. Laserin kullanımı pahalıdır, ekstra eğitim ve

enstrüman gerektirir, hastaya ve cerrahi ekibe hasar gelebilir. Laser ile daha küçük

ostium açıklığı yapıldığı için kapanma tehlikesi vardır. Ayrıca laserin uygulandığı bölgeye

derinliği ayarlanamadığı zaman göze kolaylıkla zarar verilebilir. Ronger kullanıldığı

zaman alt konkaya zarar verilip sineşi gelişme riski fazladır. Ayrıca skar, kanama ve

orbitaya hasar olabilir. Çizil daha az travmatik olup ve daha kontrollü çalışılabilir. Fakat

ostium kenarları düzensiz olabilir, lateral kemiğin daha kalın ve dışarıya doğru kıvrımlı

durumlarında keseye ulaşmak zor olabilir. Tur bu durumlarda daha avantajlıdır. Biz

çalışmamızda tur kullandık, tur kullanılırken çevre dokulara zarar verme riski olmasına

rağmen tecrübe arttıkça komplikasyonların çok azaldığı görülmüştür. Fakat kontrollü

çalışıldığı zaman tur minimal hasar vermekte aynı zamanda aspirasyon da yapılabildiği

45

için çalışılan alan sürekli kontrol altındadır. Ayrıca lateral nasal kemiğin süperiorunu

açmak daha kolay ve rahat olmaktadır (94). Lateral nasal duvar turlanırken kesenin

lakrimal fossa ve nasolakrimal kanal bölgesi endoskopik olarak tanımlandığı ve yanlış

bölgeden kemik pencere açıldığı takdirde kolaylıkla orbita içine girmek ve gözü

zedelemek mümkün olacaktır. Çalışmamızda hiçbir hastada çizil ve tur kullanımına

bağlı komplikasyon gözlenmedi.

Açık bir ostiuma sahip olmak için devamlı bir sıvı akışının olması gerekir. Bunun için

silikon tüpler kullanılmaktadır ve ilk defa Quickert tarafından gerçekleştirilmiştir (95).

Silikon nonirritan, fleksibl ve kolay bağlanabilir bir materyaldir Silikon tüpün, DSR

başarısızlığını granülomatöz inflamasyon yaparak artırdığına dair yayınlar vardır.

Ancak yaygın olan kanı silikon tüp ile entübasyonun hastada ameliyat sonrası

nazolakrimal kanal lavajı gerekmemesi ve yara iyileşmesi süresince nazal mukoza ile

kese arasındaki açıklığı devam ettirerek kapanmasını önlemektedir (96). Endoskopik

DSR’de eksternal DSR'de olduğu gibi çok büyük kemik parçaların çıkarılması

gerekmektedir. Çünkü açıklığı kemik kallus değil rejenere olan mukoza

kapatmaktadır. Silikon tüpte bu açıklığın kapanmasını önlemektedir(88). Mantynen ve

arkadaşlarının (1997) endonazal ve eksternal cerrahi grubundaki silikon entübasyon

sonuçları belirgin olarak daha iyidir (60). Silikon tüpün bütün bu olumlu yanlarına

rağmen bazı yazarlar bir takım komplikasyonlar bildirmişlerdir. Allen yaptığı intranazal

endoskopik incelemelerde anastomoz yerinde tüpe bağlı olduğu düşünülen

granülasyon dokusu tespit etmişlerdir. Mukozal açıklık çevresinde oluşan bu

granülomların silikon tüpün mikro travmalarına bağlı olabileceğini bildirmişlerdir. Allen

ve ark. yaptıkları çalışmada silikon tüple entübe ettikleri DSR'li 110 gözün 16’sında (%

14,5) başarısız olmuşlar, entübe etmedikleri 79 gözde 4 tane (% 5) başarısızlık

bildirmişlerdir (97). Silikon tüp internal ostiumda granülamatöz enflamasyon, kronik

enfeksiyon ve kanaliküler laserasyon nedeni olabilir. Walland ve ark. (1994) (96)

enflamasyon ve başarısızlıkla ilgili silikon tüp entübasyonlu ve entübasyonsuz

hastalar arasında fark bulamamışlardır. Bolger ve ark. (1998) (101) silastik tüp veya

merosel sponjun başarısızlık nedeni olabileceğini bildirmişlerdir. Fakat silikon tüp

yerleştirilmesi genel olarak desteklenmektedir. Beigi ve ark. (1998) (91), Snead ve

ark. (1980) (98) hayvanlarda silikon entübasyonun kanaliküler enflamasyonu

46

artırmadığını göstermişlerdir. Walland ve Rose (1994) silikon tüplü ve silikon tüpsüz

hastalar arasında başarısızlık oranı ve yumuşak doku enfeksiyonu açısından fark

bulamamışlardır (90). Silikon entübasyon kanaliküler stenozlu küçük skatrize lakrimal

kese, dar üst nazal kavite, rekürren operasyonlarda ve nazal mukoza ile lakrimal kese

flepleri sütüre edilmediğinde tavsiye edilelebilir. Diğer durumlarda tüp kullanımı

cerrahın tercihidir.

Bizim çalışmamızda 1 olguda anastomoz yerinde tüpe bağlı olduğu düşünülen

granülasyon dokusu tespit edilmiştir. Entübasyon yapılırken probun pasajdan geçişi

sırasında travmatizan olacak hareketlerden kaçınılmalı bir engelle karşılaşınca fazla

zorlanmamalıdır. Nazolakrimal kese ve kanal mukozasına kalıcı zararlar verebilir veya

yanlış pasajlar açılabilir.

Silikon tüp 2 ila 8 ay arasında yerinde bırakılmalıdır, 3 aydan fazla tutulması

enflamasyon ve granülasyon nedeni olabilir ancak en uygun süre halen tartışmalıdır.

Rebeitz ve ark. tüpü 4 ile 6 hafta süre ile bırakılmalı derken (99), Kong ve ark.

granülasyon oluşumunu engellemek için tüplerin 8 haftadan önce çıkarılmasını (100),

Wong ve ark.(1998) (63) ve Weidenbecher (1994) tüpün 6 hafta sonra alınmasını

önermektedirler (62). El Guindy ve ark. (2000) tüpleri 2 ay tutmuşlardır ve silikon tüp

granülamatöz reaksiyona yol açabileceğinden tüplerin 2 ayda çıkarılmasını

önermektedirler (101). Hartikainen ve ark. (1998) tüpleri 6 ay tutmuşlardır (85).

Hausler ve Caversaccio (1998) tüpleri 9 ay gibi uzun süre tutmuşlar ve

komplikasyonsuz tüpü 3 yıl tutulan birkaç hastaları mevcuttur. Hatta persistan

vakalarda tüpün devamlı tutulmasını önermişlerdir ve tüpün kanaliküllerin maksimal

dilatasyonunu sağladığını ve kapiller etkiyle gözyaşı sıvısının doğal aspirasyonunu

sağladığını düşünmektedirler (102).

Bizim çalışmamızda tüm hastalara silikon tüp entübasyonu yapıldı ve 3-8 hafta ortalama

6. haftadan sonra tüpleri çıkarıldı. 1 hastada silikon tüpe bağlı punktumda granulasyon

dokusu oluşması nedeniyle silikon tüp erken çıkarılmıştır.

DSR’nin başarısını etkileyen diğer önemli faktör ise mukozaların ameliyat sonrası

enfeksiyonudur. Ameliyat sonrası oluşan enfeksiyonda %65 Gram(+), %27 Gram(-), %7

Anaerob mikroorganizmalara rastlanmaktadır. Bu nedenle bütün olgulara ameliyat

47

sonrası antibiyotik kullanımı önerilmelidir.Bizde ameliyat sonrası medikal tedaviyi topikal

antibiyotik damla günde 4 kez 15 gün, sistemik antibiyotik ve antienflamatuar tablet

günde 2 kez 7 gün olacak şekilde düzenlendik.Hastalarımızın hiçbirinde enfeksiyonla

ilgili sorun yaşanmadı.

SONUÇ:

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniğine epifora nedeniyle başvuran 42

hasta, 61 göz olgusuna endonazal endoskopik DSR operasyonu yapıldı.

Sonuçlarımız literatür ışığı altında tartışıldı.

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı tespit edilen 42 hastanın 39’u kadın (%92,9), 3 tanesi

erkek (%7,1) olup yaş ortalaması 50,47±7,95 olarak tespit edildi. Bütün hastalara silikon

tüp uygulandı, silikon tüpler 3-8.haftalarda alındı. Endoskopik DSR ameliyatlarımızda

erken dönemde tam başarı oranı %94,9, başarısızlık oranı %5,1 olarak bulunmuştur.

Uzun dönemde tam başarı oranı %87,7 , kısmi başarı oranı % 3,5 ve başarısızlık oranı

% 8,8 olarak bulunmuştur. Aradaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu farkın

ana nedeni belli bir süre sonra ostiumun daralması veya kapanmasıdır. Ülkemizde

yapılan bazı çalışmalarda da benzer başarı oranları bildirilmiştir. Orhan ve

arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 109 olguya endoskopik DSR uygulamışlar ve 49

ay takip etmişlerdir. %92,17 başarı oranı bildirmektedirler ve revizyon cerrahisi ihtiyacı

olan 9 olgudan 3’ünde granülasyon dokusu geliştiği, 2’sinde yeterli kemik eksizyonu

yapılmadığı ve 2 olguda silikon tüpün erken dönemde çıktığı bildirilmektedir (103).

Dietrich ve arkadaşlarının mikroskopik endonasal dakriosistorinostomi ameliyatı

yaptıkları 70 olguyu 3.18 yıl takip etmişler ve %81.1 başarı oranı bildirmişlerdir (104).

EEDSR ve silikon tüp entübasyonu uyguladığımız hastalarda elde ettiğimiz başarı

oranları ve başarısızlık nedenleri literatürle uyumlu bulunmuştur.

EEDSR, hastalar tarafından iyi tolere edilebilen, dışarıdan insizyon skarına neden

olmadığı için kozmetik açıdan tercih edilen, travma potansiyelinin minimal ve başarı

oranının yüksek olduğu fonksiyonel bir cerrahidir.

48

EEDSR’de cerrahi başarıyı etkileyen tek bir faktör bulunmamaktadır; anatomik özellikler,

yara iyileşmesi cevabı gibi bireysel özellikler, beraber bulunan paranazal ve nazal

patolojilerin düzeltilmesi, cerrahi sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar,

cerrahi sırasında oluşturulan açıklığın boyutları, etkin antibiyobitik kullanımı, ameliyat

sonrası kontrollerin uygun ve düzenli yapılması gibi birçok değişken, cerrahi başarıyı

belirlemede birlikte değerlendirilmelidir.

49

KAYNAKLAR

1- Aytek M. Gözyaşı yollarının tedavisi. Türk Oft. Gaz. 1978;8(4): 260-262.

2- Aytek M. Gözyaşı drenaj sistemi cerrahinin dünü bugünü Türk Oft. Gaz.1991; 21: 83-

86

3- Duman S. Dakriyosistorinostomide klasik cerrahi yöntem. TOD Bahar Sempozyumu.

Oküloplastik cerrahi, 1996;1-44. Rize,Türkiye.

4- Duman S. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal cerrahisi XI. Ulusal Oftalmoloji Kursu,

Ankara, 1991; 69-80.

5- Zilelioğlu, G. KDCR Geç sonuçları XVIII. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Kongre

Bülteni.1974;354-357.

6- Erbakan S. Gözyaşı sistemi anotomi ve fizyolojisi. Türk Oft Gaz. 1978;(4): 223-234

7- Duman S, Akova Y. Temel Göz Hastalıkları. Ankara, 2001:479-500.

8- Chen W P. Oculoplastic Surgery. Pennsylvania, Butter worth Heinenemann, 2001:

263-288.

9- Nesi FA, Lisman R, Levine MR. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.

Spain, Mosby comp. 1998: 3-78.

10- Snell RS, Lemp MA. Clinical Anotomy of the Eye. 1998: 91-124.

11- Mc Cand CD. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology. Philadelphia,

1985:123

12- Şirin, A. Güvenli Endoskopik Sinüs Cerrahisi için Bilgisayarlı Tomografık

parametreler. Uzmanlık Tezi. Istanbul 1995

13- Boğuşlu G. Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği ile yapılan klasik DCR ameliyatının

bikanaliküler silikon tüp intubasyonu ile kombinasyonu. Uzmanlık Tezi. İstanbul 1991

14- Tezel I. Paranazal sinüs cerrahisi. Uludağ Üniversitesi basımevi, 1994: 6-7.

50

15- Ünlü H. Lakrimal direnaj sisteminin kavites nazi lateral duvarındaki bazı anatomik

yapılara olan uzaklıkları. XXIII. Ulusal KBB Kongre Kitabı,1995; Antalya,Türkiye.

16- Dailey R.A. Dacryocystitis Current Oculer Therapy. Ray FH 1990 ; 605-608.

17- Robert C, Gregory L. American Academy of Ophtalmology. Section 7: Orbit,

Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco, Lifelong comp. 2002;231-255.

18- James A. Katowitz, Joanne E. Duane's Ophthalrnology. Lacrimal drainage

surgery. Lippincott- Raven Publisher, 2002

19- Dailey R.A. Dacryocystitis Current Oculer Therapy. Ray FH 1990; 605-608.

20- Robert C, Gregory L. American Academy of Ophtalmology. Section 7: Orbit, Eyelids,

and Lacrimal System. Chap 14: Evaluation and manegement of tearing patient. San

Francisco, Lifelong comp. 2002:231-255.

21-Albert DM. Oculoplastic Surgery: Principles and Techniuqes. Dacryocystorhinostomy.

1999;5:1403-1417.

22- Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2001; 43-54.

23- Bengisu Ü. Göz hastalıkları. Ankara, Palme Yayıncılık,1998:39-50.

24-Fraunfelder R. Current Ocular Therapy. Spain, Mosby comp. 2004;171-178.

25- Dutton JJ. Diagnostic Tests and Imaging Techniques. New York, Churchill

Livingstone,1988:19-48.

26- Ezra E, Restori M, Mannor GE, Rose GE. Ultrasonic assessment of rhinostomy

size following external dacryocystorhinostomy. Br J Ophtalmol.1998;82: 786-789.

27- Mannor GE, Millman AL. The prognostie value of preoperative dacrycystography

in endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy. Am J Ophtalmol. 1992;113: 134-

137.

28- Weber AL, Rodriguez DVA,Lucarelli MJ, Cheng HM. Normal anatomy and lesions

of the lacrimal sac and duct: evaluated by dacryocystography. Neuroimaging Clin

North Am. 1996; 6:199-217.

51

29- Kassel EE, Sehatz CJ. Lacrimal apparatus. St Louis, Mosby, 1995:1129-1183.

30- Lloyd GA, Welhan RAN. Substraction macrodacryocystography. Br J Radiol.

1974;47:379-382.

31- Rossomonda RM, Carlton WH, Trueblood JR, Thomas RP. A new method for

evaluating lacrimal drainage. Arch Ophtalmol. 1972;88:523-525.

32- Robertson JS, Brown ML, Colvard DM. Radiation absorbed dose to the lens in

dacryoscintigraphy with 99m Tc04. Radiology.1979;133: 747-750.

33. Doucet TW, Hurwitz JJ, Chın-Sang H: Lacrimal scintillography, Advances and

functional applications. Surv. Ophthalmol. 1982; 27: 105-113.

34- Amanat LA, Hilditch TE. Kwok CS. Lacrimal scintigraphy III. Physiological aspects

of lacrimal drainage. Br J Ophtalmol. 1983;67: 729-732.

35- Manfre L, Maria M, Todaro E, Mangiameli A, Ponte F, Lagalla R. MR

Dacryocystography: Comparison with dacryocystography and CT Dacryocystography.

Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1145-1150.

36- Ashenhurst M. Jaffer N Hurwitz JJ, Corin SM. Combined computed tomography

and dacryocystography for complex lacrimal problems. Can J Ophtalmol. 1991;26:

27-31.

37- Glatt HJ, Ch an AC, Barrett L.Evaluation of dacryocystorhinostomy failure with

computed tomography and computed tomographic dacryocystography. Am J

Ophtalmol. 1991;112:431-436.

38- Massoud TF, Whittet HB, Anslow P. CT dacryocystography for nasolacrimal duct

obstruction following paranasal sinus surgery. Br J Radiol. 1993; 66: 223-227.

39- Haehnel S, Jansen O, Zake S, Sartor K. Spiral CT in diagnosis of stenosis of the

nasolacrimal duct system. 1995;153: 210-214.

52

40- Ünlü HH. Göktan C, Aslan A, Tarhan S. lnjury to the lacrimal apparatus

afterendoscopic sinus surgery: Surgical implications from active transport

dacryocystography.Otolaryngol Head and Neck Surg. 2001;124: 308-312.

41- Som PM. Dillon WP, Fullerton GD et al. Chronically obstructed sinonasal

secretions:observations on Tl and T2 short-ening. Radiology. 1989;172: 515-520.

42- Rubin PAD, Bilyk JR, Shore JW.Magnetic resonance imaging of the lacrimal

drainage system. Ophtalmology.1994;101: 235-243

43- Hoffman KT, Hosten N. Anders N, Stroszezynski C, Liebig T, Hartman C. Felix R.

High resolution conjuctival contrast enhanced MRI dacryocystography.

Neuroradiology. 1999; 41: 208-213

44- Cohen S, Preseott R, Sherman M, Banko W, Castillejos ME. Dacryoscopy.

Ophtalmic Surg.1979; 10: 57-63.

45- Fein W, Daykhovsky L, Papaioaonu T et al. Endoscopy of the lacrimal outflow

system. Arch Ophtalmol. 1992;110: 1748-1750.

46- Singh AD. Singh A, Whitmore I, Taylor E. Endoscopic visualization of the human

nasolacrimal system. Ophtalmology.1992; 101: 235-243.

47- Emmerich KH, Meyer-Rosenberg HW, Simki P. Endoskopic der Traenenwege.

Ophtalmologe.1997; 94: 732-735.

48- Muellner K, Bodner E, Mannor GE, Wolf G, Hafman T, Luxenberger W.

Endolacrimal laser assisted lacrimal surgery. Br J Ophtalmol.2000; 84: 16-18.

49- Hanafee WN, Dayton GO. Dilating the nas1acrimal duct under radiological control

Radiology.1978;127: 813-815.

50- Becker BB, Berry FD. Balloon cathether dilation in lacrimal surgery. Ophtalmol

Surg.1989; 20: 193-198.

51- Munk PL, Lin DTC, Morris DC. Epiphora. Radiology.1990; 177:687-690.

52- Pearlman SJ,Michalos P, Leib ML, Moazed KT. Translacrimal transnasallaser

assisted dacryocystorhinostomy. Laryngoscope.1997; 107: 1362-1365.

53

53- Berryhill BH, Dorenbusch AA. Twenty years experience with inıranasal

transseptal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope.1982; 92: 379-381.

54- Tos M. Balle V, Andersen R. Dacryocystorhinostomy. Ann Otol Rhinol

Laryngol.1986; 95:352-355.

55- Patrinely JR, Gigantelli JW. Dacryocystorhinostomy. In: Lacrimal Surgery. Ed JV

Linberg, NewYork, Churchill Livingstone,1988:151-167.

56- Hurwitz JJ. The Lacrimal system. Philadelphia, Lippjneolt Raven, 1996.

57- Dresner SC, Klussman KG, Meyer DR, Linberg JV. Outpatient

dacryocystorhinostomy. Ophtalmic Surgery.1991; 22: 222-224.

58- Jokinen K, Karja J. Endonasal dacryocystorhinostomy. Arch Otolaryngol.1974;

100: 41-44.

59- McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J

Laryngol Otol.1989; 103: 585-587.

60- Mantynen J, Yoshitsugu M, Rautiainen. Results of dacryocystorhinostomy in 96

patients. Acta Otolaryngol (Stockh). 1997;529: 187-189

61- Iliff CE. A simplified dacryocystorhinostomy. Arch Ophtalmol.1971; 85: 586-591.

62- Weidenbecher M, Buhr W. Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy. Ann Otol

Rhinol Laryngol. 1994;103: 363-367

63- Wong RJ, Glicklich RE, Rubin PAD, Goodman M. Bilateral nasolacrimal duct

obstruction managed with endoscopic techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

1998; 124: 703-706

64- Mc Lachlan DL, Shannon GM, Flannagan JC. Results of dacryocystorhinostomy.

Ophtalmic Surg.1980; 1: 427-430.

65- Welham RAN, Wu!c AE. Management of unsuccessful lacrimal surgery. Br J

Ophtalmol.1987;71: 152-157.

54

66- Jordan DR McDonald H. Failed dacryocystorhinostomy: the sump syndrome.

Ophtalmic Surgery.1993; 24: 692-693.

67- Allen K, Levine HL. Intranasal endoscopicanalysis of dacryocystorhinostomy

failure. Ophtalmic Plast Reconstr Surg. 1988; 4:143-145.

68- Walland MJ, Rose GE. Soft tissue infections after open lacrimal surgery.

Ophtalmology.1994;101: 608-611.

69- Vardy SJ, Rose GE. Prevention of cellulitis afler open lacrimal surgery.

Ophtalmology.1999;107: 315-317.

70- Tsirbas A, McNab AA. Secondary hemorrhage after dacryocystorhinostomy.

Clinical and Experimental Ophtalmology.2000; 28:22-25.

71- Welham RA, Hughes SM. Lacimal surgery in children. Am J Ophtalmol. 1985;99:

27-34.

72- Orcutt JC, Hillel A, Weymuller EA Jr. Endoscopic repair of failed

dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1990; 6:197-202

73- Slonim CB. Older JJ, Jones PL. Orbital hemorrhage with proptosis following a

dacryocystorhinostomy. Ophtalmic Surg.1984; 15: 774-775.

74- Weber R. Draf W, Kolb P. Die endonasale mikrochirurgische Behandlung von

Traenenwegsstenosen. HNO.1993; 41: 11-18.

75- Brookes JL, Olver JM. Endoscopic endonasal management of prolapsed silicone

tubes after dacryocystorhinostomy. Ophtalmology.1999; 06: 2101-2105.

76- Heerman J. Rhinologische Aspekte bei Traenenweg-stenosen. Otorhinolaryngol

Nova.1991;1: 227-232.

77- Beiran I, Pikkel J, Gilboa M, Miller B. Meningitis as a complication of

dacryocystorhinostomy. Br J Ophtalmo.1994;l 78: 417-418

78- Çinal A ve ark. Kronik dakriyosistit cerrahi tedavisinde internal ve eksternal tedavi

tekniklerinin karşılaştınlması. Türk Oft. Gaz.1999;29: 292-297

79- Toti A. Dacryocystorhinostomy. Klin.Augenheilad. 1951;118(4): 401-5

55

80- Weidenbecher M, Hosemann W, Buhr W. Endoscopic endonasal

dacryocystorhinostomy: results in 56 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;363-367.

81- Kohler U, Muller W. Nasennebenhöhlenbefunde bei röntgenisch dacryostenosen.

(Paranasal sinus findings in roentgenologically established dacryostenoses) Klin

Monatsbl Augenheilkd. 1968;152(6):813-6.

82- M.Önerci. Dacryocystorhinostomy. Diagnosis and treatment of nazolacrimal canal

obstructions. Rhinology. 2002; 40:49-65.

83- Jokinen K, Karja J. Endonasal dacryocystorhinostomy. Arch Otolaryngol. 1974

Jul;100(1):41-44.

84- İbrahim HA, Batterbury M, MeGailiard J. Endonasal dacryocystorhinostomy and

external dacryocystorhinostomy outcome profile. Ophtalmic Surgery and Lasers.

2001; 32: 220-227.

85- Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppall, Grenman R. Prospective

randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and

external dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 1998;108: 1861-1866.

86- Weidenbecher M, Buhr W. Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy. Ann

Otol Rhinol Laryngo.1994;103:363-367.

87- Mc Lean CJ, Cree IA, Rose GE. Rhinostomies: an open or shut case? Br J

Ophtalmol.1999;83:1300-1301

88- Metson R. The endoscopic approach for revision dacryocystorhinostomy.

Laryngoscope.1990; 100:1344-1347.

89- Lindberg JV, Anderson RL, Bumsted RM, Barreras R. Study of intranasal ostium

external dacryocystorhinostomy. Arch Ophtalmol.1982; 100: 1758-1762.

90- Walland MJ, Rose GE. The effect of silicone İntubation on failure and infection

rates.1994

91- Beigi B, WestlakeW, Chang B, Marsh C, Jaeob J, Chatfield J.

Dacryocystorhinostomy in South West England. Eye.1998; 12:358-362.

56

92- Camara JG, Bengzon AU, Henson RD. The safety and efficacy of mitomycin C in

endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;

16: 114-8.

93- Birinci H. Dakriyosistorinostomi operasyonunda mitomisin-C uygulaması. Türk Oft.

Gaz. 2001;31: 129-131.

94- Çokkeser Y. Chisel Technique in Endoskopic Dacryocystorhinostomy.Ann Otol

Rhinol Laryngol. 2003;112-118.

95- Quickert M. H, Dryden R. M. Probes for entubation in lacrimal drainage. Trans Am.

Acd. Ophtalmol. 1970; 74: 431-33.

96- Eryaman. E. Yılmaz, SO, ve ark. Endoskopik dakriyosistorinostomi. Türk

Otolarengoloji Arşivi. 1997;35(1-2):55-58.

97- Allen K, Berlin AJ. Dacryocystorhinostomy failure association with nasolacrimal

silicon intubation. Ophthalmic Surgery.1989;20:486-489

98- Snead JW, Rathbun JE, Crawford JB. Effects of silicone tube on the canaliculus.

An animal experiment. Ophtalmology.1980; 87: 1031-1036.

99- Rebeiz EE, Shapshay SM, Bowlds JH, Pankratov MM. Anatomic guidelines for

dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 1992;102:1181-4

100- Kong YT, Kim TI, Kong BW. A report of 131 cases of endoscopic laser lacrimal

surgery. Ophthalmology. 1994;101:1793-800.

101- EI-Guindy A, Dorgham A, Ghoraba M. Endoscopic revision surgery for recurrent

epiphora occurr, ing after external dacryocystorhinostomy. Ann Otol Rhinol

Laryngol.2000; l09: 425-430.

102- Hausler R,Caversaccio M. Microsurgical endonasal dacryocystorhinostomy with

long term insertion of bicanallicular silicone tubes.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

1998;124:188-91

103- M. Orhan, P. Çal, B. Tümer, M. İrkeç, M. Önerci, U. Erdener. İntranazal endoskopik

dakriyosistorinostomi'de uzun dönem sonuçları ve başarısızlık nedenleri. MN-Oftalmoloji

Dergisi. 2001;8(3):287-290

57

104- Dietrich CT, Mewes TT, Kuhnemund MT, Hashemi BT, Mann WJT, Amedee RGT.

Long-term follow-up of patients with microscopic endonasal dacryocystorhinostomy. Am

J Rhinol. 2003;17(1):57-61.