Round Cirugia Mujeres(1)

Round Cirugía Mujeres

MR3 VegaMR1 RodriguezINT: Bartra Etelvina

Chavez MarisaPalacios

JanethPortugal

ChristianOlivera

GrabielaZorrilla Rosa

Cama #9• P.M.B. Edad:75 años• Lugar de nacimiento: Ayacucho• Procedencia: LimaFI: 14/03/11 (EMG) 25/03/11 MED MUJERES 2/04/11(Qx)TE: 12hrs• Sts y sg principales: Dolor abdominal nauseas y vómitos.

Relato: Paciente ingresa con cuadro clínico de 12 horas, caracterizado por dolor abdominal en epigastrio tipo cólico, que se irradia hacia la región lumbar derecha, de intensidad 08/10, acompañado de náuseas y vómitos en 03 oportunidades de contenido bilioso. S e automedica con Buscapina no cediendo el dolor, por lo que acude al servicio de EMG de este nosocomio.

Antecedentes: • Prótesis en rodilla izquierda I (28 feb 2011)• Apendicectomía (2006).

Fc. Vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 98x´, FR:25x´, T: 36, 7

Examen Físico:– Piel: T/E/H, no ictericia, no palidez, no edemas.– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no

ruidos agregados.– CV: RCR, buena intensidad, no soplos, no presenta choque de

punta.– Abd: RHA (+) normales, blando, depresible, doloroso a la

palpación superficial y profunda difusa, timpánico.– G.U: PPL Izq(+) PRU (+)

• 15/03/11 Pasa a Observación• 18/03/11 Colocación sonda nasoyeyunal• 19/03711 Nutriente enteral reforzado con

inmunonutriente.• 23/03/11 Inicia tolerancia oral.• 25/03/11 Hospitalización Medicina Mujeres.

FECHA 14/03/11 28/03/11 VNRBC 3.78 4.02 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uLHGB 12.4 12.3 12 – 18 g/ dLHCT 34.6 37 37 – 52 %VCM 91.5 92 80 – 99 fLMCH 31.9 30.4 27 - 31 pg

MCHC 34.8 33.1 33 – 37 g/ dLRDW 14.3 14.2 11.5 – 14.5 %PLT 500 407 (130 - 400) x 10 e3/ uL

CHCM 34.4 33.4 33 – 37 g/ dLHDW 2.58 2.79 2.2 – 3.2 g/ dL

LEUCOCITOS 10.63 5.84 (5.2 – 12.4)x 10 e3/uL% NEUT 85.3 71.1 40 – 74%% EOS 0.3 0.9 0 -7%

% BASO 0.1 0.4 0 – 1.5%% MONO 2.7 4.2 3.4 – 9%% LYMPH 10.5 21.9 19 – 48%

% LUC 1.1 1.5 0 – 4%

HEMOGRAMA

Fecha 14/03 19/03/11 21/03/11 28/03/11 02/03/11 08/04/11 VNTGP 163 U/l 34 U/l 25 U/L 32 U/L 26 U/L 20 U/L 0 – 40U/LTGO 152 U/l 24 U/L 28 U/L 21 U/L 16 U/L 0 – 38U/LALBUMINA 3.8g/dl 3.3 g/dl 3.98 gr/dl 3.9 gr/dl 3.7 gr/dl 3.9 gr/dl 3.5 - 5.0g/dlPROT TOTAL 7.4 g/dl 6.8 g/dl 7.13 gr/dl 6.7 g/dl 6.6 gr/dl 7.1 gr/dl 6.1 – 7.9 g/dlFOSF ALCAL 528 U/l 43 U/L 243 U/L 231 U/L 224 U/L 65 - 300 U/L BIL TOTAL 1.18 mg/dl 0.35 mg/dl 0.49 mg/dl 0.43 mg/dl 0.50 mg/dl 0 - 1 g/dlBIL DIRECT 0.45 mg/dl 0.16 mg/dl 0.15 mg/dl 0.15 mg/dl 0.16mg/dl 0 – 0.20 g/dlBIL INDIR 0.73 mg/dl 0.19 mg/dl 0.34 mg/dl 0.28 mg/dl 0.34 mg/dl 0 – 0.80 g/dlCREATININA

0.91 mg/dl 0.60 mg/dl

0.70 – 1.30 g/dl

GLUCOSA 127 mg/dl 112 mg /dl 131 mg/dl 70 - 10 g/dlAC. URICO

2.50 - 5.60

mg/dlLDH 873 U/L 518 U/l 565 U/L 451 U/L 391 U/L 230 – 460 U/lCALCIO

7.8 mg/dl

8.5 - 10.5 mg/dl

GGTL 539 UL 196 U/L 188 U/L 64 U/L 44 U/L LIPASA 4836 U/L 54 U/L 54 U/L AMILASA 118 U/L 106 U/L

PERFIL HEPÁTICO:

PCR (2/04/11): 5.4 mg/L

Exámenes Auxiliares• Ecografía (15/03): VB de 66 x 33mm en su interior se observa barro biliar

organizado, así como imagen refringente de aspecto laminar de 18 x 10 mm que deja sombra acústica posterior y que se moviliza al cambio de posición. Colédoco de 6mm, Páncreas: dolor a la eco presión, incremento de su ecogenicidad de forma moderada, cabeza de 42 mm, cuerpo de 34 mm.

• TEM con contraste abd y pélvica (17/03): VB distendida de pared gruesa con cambios inflamatorios perivesiculares y una calcificación de aspecto laminar en el fondo que puede interpretarse como lechada de cal, no hay evidencia de cambios inflamatorios peripancreáticos. Incidentalmente llama la atención al evaluar los cortes abdominales superiores donde hay signos de derrame pleural izquierdo con signos de compromiso inflamatorios parenquimales del lóbulo inferior del pulmón izquierdo.

Impresión Diagnóstica

• Pancreatitis aguda Balthazar C.• Colecistitis crónica Calculosa.• Derrame pleural izquierdo.

EvoluciónPaciente no refiere molestias, no dolor abdominal, no nauseas, no vómitos, niega coluria y acolia. Diuresis (+) Deposiciones (+). Al examen: REG, REH, REN.Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.T y P: MV pasa bien en AHT, no crepitantes.CV: RCR, buena intensidad, no soplosAbd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpación superficial; pero sí a la profunda en epigastrio y mesogastrio, no visceromegalia. G.U: PPR (-) PPL(-)

• 02/04/11 PCR 5.4 mg/L.• Colangioresonancia (06/04): Vias Biliares intra y extra

hepáticas dentro de caracteres normales, vesícula biliar adecuadamente distendida con la presencia de barro biliar en su interior. Resto de evaluación dentro de los caracteres normales.

Diagnóstico Definitivo

• Colecistitis crónica calculos• Pancreatitis aguda en remisión.

Plan de trabajo

• Colecistectomía laparoscópica (13/04/11)

Cama #11• S.R.M Edad:75 añosFI: 03/04/11 (EMG)TE: 4 dias Sts y sg principales: Dolor en herida operatorio.Relato: Paciente post operada dias 46 de

gastrectomia parcial por NM gastrico, acude por presentar dolor tipo urente en herida operatoria con signos de flogosis, además presentaba SAT no cuantificable.

Antecedentes: • HTA: hace 5 años, en TTO con captopril de 25 mg 1tb/d• NM Gastrico: Dx 25/01/11


Examen Físico:– Piel: T/E/H, llenado capilar < 2, leve palidez, no ictericia.– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no

ruidos agregados.– CV: RCR, buena intensidad, no soplos.– Abd: RHA (+) normales, blando, depresible, aumento de

volumen y signo de flogosis en cicatriz de 5 x 4 cm, al punzar con jeringa se observa contenido purulento, 12 cc aprox.

– G.U: PPL (-) PRU (-)

Impresión Diagnóstica

• Infeccion de herida operatoria: Absceso.• PO gastrectomia subtotal por NM Gástrico

EvoluciónPaciente no refiere molestias, desde el dia del ingreso hasta el dia de hoy paciente se encuentra Afebril. Deposiciones Liquidas 3 veces/dia.Al examen: REG, REH, REN.Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.T y P: MV disminuido en tercio inferior de HTI, vibraciones vocales disminuidas en HTI, no crepitantes.CV: RCR, buena intensidad, sin soplosAbd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpacion, herida operatoria sin sg de flogosis, sin secreciones. G.U: PPR (-) PPL(-)

HEMOGRAMA

PERFIL HEPÁTICO:

Rx inflamatoria en heces: Leucocitos: 3- 5 xc, PMN 80%, MN 20%, Levaduras de hongos 3+

Cultivo de secreción herida: Leucocitos 6 – 10 xc, células 00-01xc, Gérmenes: Bacilos Gram (-). Recuento de colonias: Mayor de 100000 UFC/ml.Germen aislado: Citrobacter freundii

FECHA 03/04/11 05/04/11 VNRBC 3.89 3.49 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uL

HGB 10.6 9.5 12 – 18 g/ dL

HCT 33.3 29.2 37 – 52 %

VCM 85.8 83.8 80 – 99 fL

MCH 27.3 27.1 27 - 31 pg

MCHC 31.9 32.4 33 – 37 g/ dL

RDW 16.7 17.1 11.5 – 14.5 %

PLT 593 403 (130 - 400) x 10 e3/ uL

CHCM 39.6 32.9 33 – 37 g/ dL

HDW 3.12 2.2 – 3.2 g/ dL

LEUCOCITOS 20.10 8.63 (5.2 – 12.4)x 10 e3/uL

% NEUT 91 83.8 40 – 74%

% EOS 0.1 0.4 0 -7%

% BASO 0.1 0.2 0 – 1.5%

% MONO 3.1 4.1 3.4 – 9%

% LYMPH 4.1 9.5 19 – 48%

% LUC 1.6 0 – 4%

Fecha 03/04 05/04/11 10/04/11 VN

CREATININA0.47 mg/dl 0.70 – 1.30 g/dl

GLUCOSA 101 mg/dl 70 - 10 g/dl

UREA 16.8 mg/dl 15 – 45 mg/dl

LIPASA 7708 U/L 45 U/L 13 – 60 U/L

AMILASA 6041 U/L 56 U/L 0 – 125 U/L

Exámenes Auxiliares

TEM con contraste abd y pélvica (06/04): Se cuenta con reporte verbal hasta la fecha, el cual describe derrame pleural izquierdo.

Diagnostico Definitivo

• Derrame pleural izquierdo de EAD• Infección de herida operatoria: Absceso.• PO gastrectomía subtotal por NM Gastrico

Tratamiento

• Dieta completa fraccionada• Amoxicilina + acido clavulanico 1 tb/6 hrs. VO• Paracetamol 500 mg 1 tb/8 hrs.• Curaciones Diarias de herida operatoria• CFV

Plan de trabajo

• Interconsulta a Neumologia y Toracocentesis diagnostica

Cama #23• A.S.M Edad:66 añosFI: 09/04/11 (EMG)TE: 3 dias Sts y sg principales: Dolor colico en HCD y nauseas.Relato: Paciente presenta dolor persistente en HCD

y en epigastrio que no cede con analgesicos. Refiere ademas que hace 5 dias presento coluria que cedio espontaneamente. Al momento no coluria prurito y SAT.

Antecedentes: • Litiasis vesicular hace 1 año• Osteoporosis tto con Calcio 1 tb/24 hrs


Examen Físico:– Piel: T/E/H, llenado capilar < 2, leve palidez, no ictericia.– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no

ruidos agregados.– CV: RCR, buena intensidad, no soplos.– Abd: RHA (+) normales, no distendido, blando, depresible,

doloroso a la palpacion en el HCD, hepatopercusion (+), murphy (-).

– G.U: PPL (-) PRU (-)

Impresión Diagnostica

• Sd Doloroso Abdominal• D/c Colecistitis aguda• d/c Coledocolitiasis• NM de vias biliares.

HEMOGRAMA

PERFIL HEPÁTICO:

Exámenes Auxiliares

Fecha 08/03 VNTGP 57 U/L 0 –

40U/LTGO 59 U/L 0 –

38U/LALBUMINA 4 gr/dl 3.5 -

5.0g/dlPROT TOTAL 8.5 6.1 –

7.9 g/dlFOSF ALCAL 609 65 - 300

U/L BIL TOTAL 0.59 0 - 1

g/dlBIL DIRECT 0.15 0 – 0.20

g/dlBIL INDIR 0.54 0 – 0.80

g/dlCREATININA 0.89

0.70 – 1.30 g/dl

GLUCOSA 90 70 - 10 g/dl

FECHA 08/04/11 VNRBC 3.74 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uL

HGB 11.8 12 – 18 g/ dL

HCT 35.2 37 – 52 %

VCM 94.2 80 – 99 fL

MCH 31.6 27 - 31 pg

MCHC 33.5 33 – 37 g/ dL

RDW 13.7 11.5 – 14.5 %

PLT 227 (130 - 400) x 10 e3/ uL

CHCM 32.8 33 – 37 g/ dL

HDW 2.35 2.2 – 3.2 g/ dL

LEUCOCITOS 5.21 (5.2 – 12.4)x 10 e3/uL

% NEUT 35.7 40 – 74%

% EOS 7.7 0 -7%

% BASO 0.7 0 – 1.5%

% MONO 5.2 3.4 – 9%

% LYMPH 46.9 19 – 48%

% LUC 0 0 – 4%

CA 19.9: 27. 79 U/ml (VN: 0.00- 39)

Colangioresonancia:Ecografía (01/04): Vb 64 x 41 mm de pared delgada con imagen hiperecogenica en infundibulo vesicular de aprox de 6 mm y colédoco 9 mm, dilatado.Conclusión: Hepatopatia difusa leve

Litiasis vesicular Coledoco dilatado

Diagnostico Definitivo

• Derrame pleural izquierdo de EAD• Infección de herida operatoria: Absceso.• PO gastrectomía subtotal por NM Gastrico

EvoluciónPaciente no refiere molestias, desde el dia del ingreso hasta el dia de hoy paciente se encuentra Afebril. Deposiciones Liquidas 3 veces/dia.Al examen: REG, REH, REN.Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.T y P: MV disminuido en tercio inferior de HTI, vibraciones vocales disminuidas en HTI, no crepitantes.CV: RCR, buena intensidad, sin soplosAbd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpacion, herida operatoria sin sg de flogosis, sin secreciones. G.U: PPR (-) PPL(-)

Tratamiento

• Dieta completa fraccionada• Amoxicilina + acido clavulanico 1 tb/6 hrs. VO• Paracetamol 500 mg 1 tb/8 hrs.• Curaciones Diarias de herida operatoria• CFV

Plan de trabajo

• Interconsulta a Neumologia y Toracocentesis diagnostica

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