Upload
anna-pruszynska
View
70
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Skurcz naczyniowy
Jest to stan późnego uszkodzenia, do którego dochodzi po krwawieniu podpajęczynówkowym (SAH) związanym z pęknięciem ściany tętnicy osłabionej przez tętniaka lub malformację naczyniową.
Ze względu na częstą lokalizację tętniaków w obrębie koła Willisa, odchodzące od niego duże naczynia są narażone na skurcz, prowadzący do udaru niedokrwiennego znacznych obszarów tkanki mózgowej.
Zjawisko skurczu naczyniowego opisali Ecker i Riemenschneider w 1951 roku – od tamtego czasu dokładna patofizjologia pozostaje nieznana!
Skurcz naczyniowy
Okres zwiększonego ryzyka wystąpienia skurczu naczyniowego:
• 3/4 – 14 dzień po SAH• Największe zagrożenie 6-10 dzieńObserwacje kliniczne wskazują na związek
między ilością krwi wynaczynionej, rozmiarem skrzepu i okresem jego obecności a ryzykiem wystąpienia skurczu.
Skurcz naczyniowy
Zaburzenia w ścianie naczyń
Zwężenie lub zamknięcie światła
Niedokrwienie tkanki mózgowej
Udar niedokrwiennyZgon lub niepełnosprawność
Ze względu na niejasną patofizjologię metody leczenia skurczu są oparte na doświadczeniu empirycznym.
Zaburzenia metaboliczne w ścianie naczyń
SAH powoduje nie tylko zaburzenia hemodynamiczne i uszkodzenia autoregulacji przepływu mózgowego, ale też, przez naruszenie ciągłości ściany naczyń, uruchamia kaskadowe procesy metaboliczne.
Produkty ściany naczynia skurcz???
Tlenek azotu (NO)
Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought; Ryszard M. Pluta i in.
Produkty utleniania bilirubiny
Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought; Ryszard M. Pluta i in.
Proces zapalny
Uszkodzony śródbłonek
Adhezja leukocytów
Reakcja zapalna
Leukotrieny, tromboksanyWolne rodniki
Leczenie pacjenta zagrożonego skurczem naczyniowym
Ogólne cele terapii:• Zapobieganie ponownemu krwawieniu• Utrzymanie przepływu mózgowego• Ochrona przed wzrostem ciśnienia
śródczaszkowego• Kontrola hemodynamiki, ciśnienia w
naczyniach oraz częstości i miarowości akcji serca.
Zapobieganie krwawieniu
Wczesne zaopatrzenie przerwanego naczynia – mniejsze ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego.
Utrzymanie przepływu mózgowego: terapia 3xH
Hypervolemia
Leki wazopresyjne (dopamina, fenylefryna)
Hypertension
Wzrost ciśnienia =Większe opory
naczyniowe
HemodilutionPreferowana
wartość HTC ok. 30%
Kontrola ciśnienia tętniczego – blokery kanałów wapniowych
NIMODYPINASelektywne blokowanie kanałów L
NIKARDYPINABlokowanie receptorów
DHP
FASUDILRozkurcz
naczyń – szlak kinazy Rho
Erytropoetyna
• Hamowanie apoptozy komórek śódbłonka• Ograniczenie procesu zapalnego• Działanie neuroprotekcyjne
MECHANIZM NIE ZOSTAŁ DO KOŃCA WYJAŚNIONY!
Inhibitory ET - 1
Uszkodzenie śródbłonka
Spadek poziomu NO
Wydzielanie ET - 1
Receptory ET - 1
Skurcz naczyń
Clazosentan•Próby kliniczne CONCIOUS 1-3•Obniżenie ryzyka skurczu naczyniowego•Znaczne skutki uboczne: anemia, spadek ciśnienia, uszkodzenie płuc
Metody eksperymentalne
SildenafilPodniesienie
poziomu cGMP
Rozkurcz naczyń
Promotory NO
Substrat dla NOS
Bezpośrednie działanie
produktu na ścianę naczynia
Markery skurczu naczyniowego
Poziom metabolitów ściany naczynia zmienia się w miarę spadku lub wzrostu ryzyka skurczu naczyniowego:
• NO• ET -1
PODSUMOWANIE
• Skurcz naczyniowy – opóźnione uszkodzenie mózgu o nieznanej patofizjologii
• Prawdopodobnie – zaburzenia metabolizmu i sygnalizacji• Metody leczenia oparte na doświadczeniu – brak wyraźnego
punktu uchwytu dla leków• Aktualny temat wielu badań
Literatura• • Simultaneous Endovascular Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms and Vasospasm • Young Dae Cho, MD,1 Moon Hee Han, MD, PhD,1,2 Jun Hyong Ahn, MD,3 Seung Chai Jung, MD,4 Chang Hun Kim, MD,5
Hyun-Seung Kang, MD, PhD,2 Jeong Eun Kim, MD, PhD,2 and Jeong Wook Lim, MD6 • • Anesthetic management of patients with intracranial aneurysms. Abd-Elsayed AA1, Wehby AS2, Farag E3. • • Medical Management of Cerebral Vasospasm following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Review of
Current and Emerging Therapeutic Interventions Peter Adamczyk,* Shuhan He, Arun Paul Amar, and William J. Mack • • Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal
subarachnoid haemorrhage: a systematic review Jan W Dankbaar,1 Arjen JC Slooter,2 Gabriel JE Rinkel,3 and Irene C van der Schaaf1
• • Cerebral Vasospasm Pharmacological Treatment: An Update Ioannis Siasios, 1 Eftychia Z. Kapsalaki, 2 and Kostas N. Fountas 1 , 3 ,*
• • Cerebral Vasospasm after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Mechanism and Therapies Chih-Lung Lin, 1 , 2 ,* Aaron S. Dumont, 3 John H. Zhang, 4 Mario Zuccarello, 5 and Carl Muroi 6 , 7
• • Anesthetic Management of Patients with Intracranial Aneurysms Alaa A. Abd-Elsayed, MD, MPH,1,* Anthony S. Wehby, RN, MSN,2 and Ehab Farag, MD, FRCA3
• • Current Options for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage-Induced Cerebral Vasospasm: A Comprehensive Review of the Literature Guilherme Dabusa and Raul G. Nogueirab*
• • Correlation between plasma total nitric oxide levels and cerebral vasospasm and clinical outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Indian population Shruthi Shimoga Ramesh, Aripirala Prasanthi,1 Dhananjaya Ishwar Bhat,1 Bhagavatula Indira Devi,1 Rita Cristopher,and Mariamma Philip2
•