SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

No.Rujukan

Asal Rumah Sakit

:

: RS BUDI RAHAYU - 1104R004

1104R0040815A000024Kepada Yth : RSUP DR. KARIADI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

REGIONAL VI - SEMARANG

KANTOR PEKALONGAN

Nama

No. Kartu BPJS

Diagnosa

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Nugroho Teguh B

13 Agustus 2015

:

:

:

:

SARJONO

0001436572899

Calculus of gallbladder with acute cholecystitis - K800

Umur : 44 Tahun

L/P : L

Rawat : RITL

Mengetahui, BPJS Kesehatan