Ruptur diafragma menyebabkan muntah berulang dalam

kombinasi cidera kepala dan abdomen pada pasien

Dimitrios Symeonidis , Michail Spyridakis, Georgios Koukoulis, Grigorios

Christodoulidis, Ioannis Mamaloudis dan Konstantinos Tepetes

Penulis : Dimitrios Symeonidis simeonid@hotmail.com

Department of General Surgery, University Hospital of Larissa, Mezourlo, 41110,

Larissa, Greece

World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:20  doi:10.1186/1749-7922-7-20

Versi elektrik dari artikel ini dapat di lengkapi dan dapat ditemukan di :

http://www.wjes.org/content/7/1/20

Received : 19 Maret 2012

Accepted : 2 Juli 2012

Published : 2 Juli 2012

© 2012 Symeonidis et al.; licensee BioMed Central Ltd.

Ini adalah artikel umum yang didistribusikan pada tim kreatif umum

(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), yang tidak dibatasi dan diperbolehkan

menggunaan, mendistribusi, dan memproduksi kembali di dalam media apapun,

disediakan dalam bentuk asli yang dapat dikutip.

1

Abstrak

Latar Belakang

Ruptur diafragma akibat trauma tumpul adalah kondisi yang jarang ditemui. Penundaan

diagnosa tidak jarang ditemui khususnya di Instalasi Gawat Darurat. Kelompok trauma

yang terkait biasanya memprioritaskan diagnosa dan penatalaksanaanya pada prioritas

awal untuk kondisi yang lebih mengancam nyawa.

Presentasi Kasus

Kita mempresentasikan kasus yang menarik dari seorang laki-laki muda dengan trauma

pada kepala dan abdomen. Muntah berulang merupakan gambaran klinis utama yang

menunjukkan adanya laserasi scalp yang dalam dan adanya memar pada wajah

menandakan diagnosa banding utamanya adalah traumatic brain injury. Namun dari

computed tomography scan otak dapat memperlihatkan patologi dari intracranial.

Akhirnya, dari penelitian yang lebih mendalam dengan tambahan pemeriksaan berupa

radiografi dapat di konfirmasi bahwa ruptur diafragma merupakan gejala klinis.

Kesimpulan

Kombinasi dari ruptur diafragma dengan cedera kepala menyebabkan cerita tentang

trauma. Peningkatan kecurigaan sangat penting untuk secepatnya mendiagnosa ruptur

diafragma pada pasien dengan multiple trauma.

Kata Kunci :

trauma abdomen, ruptur diafragma, multiple trauma , kecelakaan kendaraan bermotor,

emergency surgery

Latar Belakang

Ruptur diafragma setelah trauma tumpul abdomen adalah kondisi yang jarang terjadi,

biasanya disebabkan karena kumpulan dari beberapa cidera [1,2]. Secara umum peristiwa

ruptur diafragma sekitar 2,5 – 5 % pada trauma tumpul abdomen dan 1,5 % pada trauma

thorax [1]. Cidera pada bagian kiri lebih sering terjadi [1,2]. Namun cidera pada kedua

2

sisi juga telah dilaporkan [2]. Penundaan diagnosa tidak jarang terjadi, terutama di

emergency room (ER). Meskipun ada perubahan pada teknik investigasi, jumlah yang

signifikan dari beberapa cidera dapat terlihat. Kelompok cidera yang terkait biasanya

memprioritaskan diagnosa dan penatalaksanaanya pada prioritas awal untuk beberapa

kondisi yang lebih mengancam nyawa.

Namun pengawasan klinis yang stabil dan evaluasi berulang dari pasien adalah parameter

yang penting untuk meminimalkan kemungkinan cidera yang terlewatkan dengan

gambaran klinik yang tidak khas seperti ruptur diafragma. Tanda yang tidak khas berasal

dari sistem pernafasan contohnya dipsnea, sering hanya ada satu tanda untuk

mendiagnosis [3]. Disisi lain, stranggulasi dan perforasi menunjukkan akibat akhir dari

hernia yang lama ditangani dari organ abdomen ke dalam rongga dada [3]. Kadang-

kadang ketidak tepatan dari selang nasogastrik pada hemithorax kiri, merupakan tanda

diagnostik x-ray thorax, yang dapat menggambarkan diagnosa dari ruptur diafragma

pada pasien trauma tanpa gejala [3,4]. Di presentasi yang dilaporkan, kita akan

menjelaskan tentang kasus menarik yaitu kombinasi pasien dengan trauma kepala dan

trauma abdomen. Episode muntahan berulang yang mendominasi pada gambaran klinik

itu, merupakan ketiadaan dari tanda lain yang bergeser dari diagnosa banding utama

adalah traumatic brain injury. Namun ruptur difragma adalah diagnosa akhir yang

ditegakkan sesuai dengan gejala klinik.

Presentasi Kasus

Seseorang berusia 32 tahun pengendara sepeda motor terlibat secara langsung tabrakan

kendaraan bermotor yang dikendarai dengan kecepatan tinggi. Evaluasi awal dilakukan di

tempat kejadian dan dilaporkan bahwa sistem hemodinamiknya stabil. Dalam perjalanan

GCSnya 15, tekanan darahnya 110/75 mmHg, nadi 100x/menit, dan frekuensi nafasnya

17x/menit. Pasien mengalami laserasi sclap yang dalam , perdarahan hidung yang akut

dan memar pada wajah akibat trauma kepala yang keras, sementara dia juga mengeluh

sedikit nyeri pada pertengahan daerah epigastrium.

Pada saat di periksa pasien dalam keadaan sadar dan berorientasi. Dinding dadanya saat

dipalpasi tidak nyeri. Auskultasi dinding dada tidak menunjukkan adanya kelainan.

Perutnya tidak kembung, teraba lembut dengan tekanan ringan pada palpasi di abdomen

3

bagian atas ( pertengahan epigastrium). Fungsi sistem sensorik dan motorik dari semua

alat gerak masih baik. Urin yang keluar jernih. Pada penelitian radiografi termasuk foto

dada dengan posisi supinasi, terlihat pelebaran mediastinum yang secara umum

meyakinkan. Ultrasonografi pada trauma tidak dapat menunjukkan adanya kumpulan

cairan yang abnormal. Pada pemeriksaan awal, nilai hematokrit 39,5%, analisa gas darah

7,37 dengan kekurangan mendasar 3,8. Sementara itu, keluhan pasien dimulai dengan

mual muntah, dan pada saat muntah terdapat beberapa percikan darah, ini yang perlu

diperhatikan. Sebuah penelitian ke arah traumatic brain injury telah dilakukan dengan

standar protokol Computed Tomography (CT) scan kepala. Tidak ada bukti yang

menunjukkan pergeseran garis tengah yang perlu diamati. Adanya kemungkinan

intracranial hematom atau cranial bone fraktur perlu dikesampingkan. Pembengkak

jaringan lunak pada wajah namun tanpa ditemukan fraktur akan membutuhkan

pemeriksaan tambahan. Kira-kira enam jam setelah evaluasi awal dari radiografi, gejala

menetap dari pasien seperti muntah sejalan dengan penjalaran nyeri ke dada bagian

bawah dan diperlukan pemeriksaan tambahan. Foto x-ray dada untuk kedua kalinya harus

diperoleh. (Gambar 1. Elevasi dari hemi-diafragma kiri dengan perut disebelah kiri dada

telah diobservasi. CT scan perut menegaskan adanya robekan dari diafragma sebelah kiri

dengan herniasi dari perut pada hemi-thorax kiri.

(Gambar 1. x-ray polos dada dengan hemi-

diafragma kiri pada perut )

4

(Gambar 2. Gambar Computed tomography

scan menunjukkan herniasi dari perut ke

dada )

(Gambar 2. Pasien yang menjalani kedaruratan laparotomi melalui insisi garis tengah,

yang mana dekat dengan herniasi total dari perut ke dalam hemithorax kiri perlu diamati.

Tidak diperlukan reseksi karena tidak ada perubahan iskemik atau tanda perforasi dari

organ yang terlibat. Bagian tersebut berhasil direduksi ke dalam abdomen yang

ditunjukkan dengan dibukanya hernia sepanjang 5cm . (Gambar 3. Perbaikan utama

karena adanya gangguan jahitan non-absorbable, pengeluaranya tanpa menggunakan

prosthetic mesh. (Gambar 4. Ukuran yang relative kecil dari hernia yang terbuka adalah

tantangan utama untuk masalah ini. Chest tube tidak diperlukan selama tidak ada robekan

pada pleura dan tidak terdapat pneumothorak. Waktu operasinya 45 menit. Tidak ada

kejadian penting setelah operasi dan pasien dapat pulang dari rumah sakit pada hari ke5.

(Gambar 3. Foto pada saat operasi,

menunjukkan adanya defect pada diafragma

setelah reduksi dari bagian hernia )

(Gambar 4. Foto pada saat operasi,

menunjukkan hasil akhir dari perbaikan

yang dilakukan )

5

Diskusi

Ruptur diafragma setelah trauma tumpul abdomen adalah kondisi yang jarang terjadi.

Diagnosis yang tepat seringkali sulit dan biasanya terlambat muncul untuk ditegakkan

secara signifikan yang mana berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas. Foto polos

dada yang tunggal maupun berangkai dengan index kecurigaan tertinggi adalah diagnosa

dalam banyak kasus dari ruptur diafragma [1,4,5]. Namun, kasus yang terlewati pada

herniasi dari organ abdomen ke dalam dada, yang akhirnya akan memperbesar robekan

diafragma. Nyeri yang terus-menerus dari abdomen atau dada, konstipasi, stranggulasi

dan perforasi dari involved abdominal viscera adalah gejala dan konsekuensi terkait

dengan progresivitas herniasi dari organ abdomen ke dalam dada. Paru sisi yang terkena

ditekan, nafas menjadi pendek, dyspnea dan terlihat adanya infeksi pernafasan. Robekan

diaphragm biasanya berasal dari musculotendineus jungction terutama dari aspek

posterolateral dari hemidiafragms. Mayoritas dari robekan itu terletak dibagian kiri. Baik

kelemahan yang relatif dari hemidiafragma kiri atau efek perlindungan dari liver di sisi

kanan, adalah alasan yang mungkin. Terlepas dari penyebabnya, ruptur disisi kanan

berhubungan dengan peningkatan keparahan dari cidera dan, karenanya, terjadi

peningkatan rasio mortalitas dan mobiditas [6]. Sekitar 80-90% dari cidera diafragma

terkait dengan kecelakaan mobil. Jatuh atau suatu cidera yang dapat memecah diafragma

adalah mekanisme cidera yang jarang terjadi. Efek samping dari kecelakaan mobil adalah

tiga kali lebih mungkin menyebabkan ruptur diafragma dari pada yang lainya [7,8].

Skenarionya biasanya adalah kombinasi dari ruptur diafragma dengan cidera jenis

lainnya. Robekan diaphragm, rib fracture, splenic injuriers, pelvic fracture dan hepatic

injuries adalah cidera yang sering menyertai [9]. Walaupun lebih tampak sebagai sebuah

pengamatan dengan responsif terbatas di praktek klinik, serta identitas pasien yang di

dapatkan secara kolektif, dengan resiko ruptur diafragma karena trauma tumpul, saat

pola cidera tersebut benar muncul. Dengan pengamatan secara berlebih dan menyeluruh

kearah yang benar, contohnya ditegakkan trauma diafragma adalah keuntungan minimal

pada pasien dengan multiple trauma [9]. Disisi lain, terlepas dari tingkat keparahan,

cedera kepala tidak biasanya berhubungan dengan ruptur diafragma. Variasi yang luas

pada insiden dari cidera kombinasi adalah aturan dalam literatur ini. Tabel 1. Suatu

6

lembaga penelitian tunggal dengan berbagai macam variasi diagnosa dan taktik

pengobatan yang terekspresikan dalam serangkaian kasus yang relatif kecil mewakili

sebagian besar dari kasus yang dilaporkan. Namun, meskipun hubungan yang relatif

terbatas antara dua kondisi yaitu ruptur diafragma dan cidera kepala, komplikasi akibat

cidera kepala menyumbang sebagian besar kematian pada enam puluh pasien dengan

trauma tumpul abdomen dan ruptur diafragma [10].

Tabel 1. Perwakilan dari serangkaian kasus gabungan antara ruptur diafragma dan cedera

kepala.

Segera setelah diagnosa ruptur diafragma ditegakkan, dilakukanlah perbaikan bedah

untuk mencegah kemungkinan komplikasi. Laparotomi dianjurkan untuk perbaikan acute

diaphragmatic trauma seperti ini karena dapat memberikan kemungkinan untuk

mendiagnosa dan perbaikan yang lain yang berhubungan dengan cidera intra-abdomen.

Namun thoracoscopy atau laparoskopy pada pasien dengan hemodinamik stabil adalah

alternatif yang teruji untuk diagnosa dan perbaikan dari cidera diafragma yang sering

terlewatkan terutama dalam kasus trauma abdomen – luka tembus di thorax kiri.

Umumnya, perbaikan dengan jahitan simpel non-absorbable adalah adequate di banyak

kasus [16]. Penggunaan mesh harus disediakan untuk kasus kronik dan kasus dengan

defek yang besar [16,17].

Dalam kasus ini kombinasi dari cidera kepala dan abdomen akan membingungkan dalam

mendiagnosis. Cidera maksilofasial sama dalamnya dengan laserasi scalp pada pasien

dengan episode muntah yang berulang, ditentukan traumatic brain injury sebagai

diagnosa yang paling mungkin. Namun, pemeriksaan radiologi mengesampingkan lesi

dari sistem saraf pusat sebagai penyebab timbulnya gejala pasien seperti muntah. Gejala

berupa perubahan karakteristik nyeri selama fase awal mengamati pasien dapat menjadi

usulan utama untuk tambahan pemeriksaan radiologi [18]. Gejala patognomonik dalam x-

ray dengan adanya bagian perut atau selang nasogastrik pada hemithorak tidak terlihat

dalam radiografi thorax yang mana dilakukan pada unit trauma resusitasi. Namun,

penempatan selang nasogastrik merupakan kontraindikasi pada pasien kita karena untuk

7

cidera maksilofasial dan dengan tambahan x-ray thorax kualitas tinggi, tidak dapat

dicapai sampai dilakukan pemeriksaan lanjut dapat menyingkirkan cervical spine injury.

Dalam kerangka penyelidikan yang lebih teliti, untuk menggambarkan patologi okultisme

serta membenarkan gejala klinis, pemeriksaan x-ray thorax yang kedua dibawah kondisi

yang lebih sesuai dapat diperoleh dalam radiologi . Gambaran abdomen dalam

hemithorak kiri dapat diamati. CT scan abdomen dapat mengkonfirmasi herniasi dari

abdomen ke dalam thorax dan juga intraabdominal injuries yang terkait. Laparotomi

yang mendesak sebagai dasar dari ruptur diafragma dapat segera dilakukan. Mengenai

teknik perbaikan, kami menggunakan jahitan non absorbable berkelanjutan untuk

memperkirakan tepi dari diaphragmatic defect. Kita mengasumsikan bahwa, jika

penggunaan prosthetic mesh diberikan pada kasus dengan diaphragma defect yang relatif

kecil akan meningkatkan resiko infeksi dan biaya prosedural tanpa manfaat yang sesuai

untuk jangka panjang.

Kesimpulan

Peningkatan tingkat kecurigaan sangat penting untuk mendiagnosa secara tepat waktu

untuk ruptur diafragma pada pasien multiple trauma. Diagnosis awal dapat menyebabkan

manjemen bedah yang benar dan mengurangi kejadian komplikasi terkait hernia.

Persetujuan

Penulisan inform consent diperoleh dari pasien untuk publikasi dari case report ini dan

setiap gambar yang menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau

oleh kepala editor jurnal ini.

Penulis yang berkontribusi

Diperoleh data dari SD, CG, KG dan MI dan disusun artikelnya. Dianalisis dan

ditafsirkan oleh SD, SM dan TK. SD dan TK merevisi artikel dengan kritis. SM, CG, SD

dan KG melakukan tindakan opersi bedah. Semua penulis membaca dan menyetujui

naskah akhir.

8

Referensi

1. Matsevych OY: Blunt diaphragmatic rupture: four years’ experience. Hernia

2008, 12(1):73-78.

2. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK: Traumatic rupture of

diaphragm. Ann Thorac Surg 1995, 60(5):1444-1449.

3. Turhan K, Makay O, Cakan A, Samancilar O, Firat O, Icoz G: Traumatic

diaphragmatic rupture: look to see. Eur J Cardiothorac Surg 2008, 33:1082-1085.

4. Nau T, Seitz H, Mousavi M, Vecsei V: The diagnostic dilemma of traumatic

rupture of the diaphragm. Surg Endosc 2001, 15(9):992-996.

5. Guth AA, Pachter HL, Kim U: Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic

injury. Am J Surg 1995, 170(1):5-9.

6. Boulanger BR, Milzman DP, Rosati C, Rodriguez A: A comparison of right and left

blunt traumatic diaphragmatic rupture. J Trauma 1993, 35(2):255-260.

7. Lee WC, Chen RJ, Fang JF, Wang CC, Chen HY, Chen SC, et al.: Rupture of the

diaphragm after blunt trauma. Eur J Surg 1994, 160(9):479-483.

8. Sharma OP: Traumatic diaphragmatic rupture: not an uncommon entity–personal

experience with collective review of the 1980's. J Trauma 1989, 29(5):678-682.

9. Reiff DA, McGwin G, Metzger J, Windham ST, Doss M, Rue LW: Identifying

injuries and motor vehicle collision characteristics that together are suggestive ofdiaphragmatic rupture. J Trauma 2002, 53(6):1139-1145.

10. Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizoli S: Update on managing

diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases. Can J Surg 2009, 52(3):177-181.

11. Simpson J, Lobo DN, Shah AB, Rowlands BJ: Traumatic diaphragmatic rupture:

9

associated injuries and outcome. Ann R Coll Surg Engl 2000, 82(2):97-100.

12. Chen JC, Wilson SE: Diaphragmatic injuries: recognition and management in

sixty-two patients. Am Surg 1991, 57(12):810-815.

13. Pfannschmidt J, Seiler H, Böttcher H, Karadiakos N, Heisterkamp B: Diaphragmatic

ruptures: diagnosis–therapy–results, experiences with 64 patients. Aktuelle Traumatol 1994, 24(2):48-51.

14. Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, Ozalp K, Eren MN: Blunt thoracic trauma in

children: review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):387-392.

15. Ilgenfritz FM, Stewart DE: Blunt trauma of the diaphragm: a 15-county, private

hospital experience. Am Surg 1992, 58(6):334-338.

16. Hanna WC, Ferri LE: Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac Surg Clin

2009, 19(4):485-489.

17. Kuhn R, Schubert D, Wolff S, Marusch F, Lippert H, Pross M: Repair of

diaphragmatic rupture by laparoscopic implantation of a polytetrafluoroethylene patch. Surg Endosc 2002, 16(10):1495.

18. Patselas TN, Gallagher EG: The diagnostic dilemma of diaphragm injury.

Am Surg 2002, 68(7):633-639.

10