96

Chương X

SINH LÝ SINH SẢN

Sơ lược sự hình thành cơ quan sinh dục ở nam và nữ

Tinh hoàn và buồng trứng là hai cơ quan quan trọng nhất của bộ máy sinh dục

nam và nữ. Chúng đều có nguồn gốc phôi thai từ mầm niệu dục (eminence uro-

genitale). Đầu tiên mầm này tạo ra một cái túi (cloak). Nước tiểu được lọc từ tiền

thận (pronephros) đổ vào túi qua ống thận nguyên thủy. Sau đó tiền thận phát triển

thành trung thận (mesonephros). Nước tiểu được lọc từ trung thận đổ vào túi qua

ống trung thận.

Ở giai đoạn này tuyến sinh dục được tách ra khỏi trung thận để thành một cơ

quan riêng biệt. Vào tuần lễ thứ 6 “cơ quan sinh dục” vẫn mang tính lưỡng tính ở cả

hai giới gồm phần vỏ và phần tủy. Người ta giả thiết rằng dưới tác dụng của TDF

(testis-determining factor), một yếu tố quyết định tinh hoàn, do một gen trên nhánh

ngắn của nhiễm sắc thể giới tính Y qui định. Vào tuần lễ thứ 7 - 8, phần tủy của cơ

quan sinh dục chưa biệt hóa sẽ phát triển thành tinh hoàn. Kích dục tố HCG (human

chorionic gonadotropin) do rau thai sản xuất kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn

làm cho nó phát triển và sản xuất testosteron, một hormon qui định giới tính nam

nguyên phát của trung tâm sinh dục vùng dưới đồi. Tế bào Sertoli của tinh hoàn sản

xuất yếu tố ức chế ống Muller (Mullerian inhibiting substance - MIS) hay còn gọi là

yếu tố làm thoái hóa ống Muller (Mullerian regressing factor - MRF). Ống Muller

mất dần đi, ngăn chặn sự hình thành của cơ quan sinh dục nữ, phát triển cơ quan sinh

dục nam bên trong và bên ngoài, ống thận nguyên thủy (ống Wolf) phát triển thành

mào tinh và ống dẫn tinh. Niệu quản và ống dẫn tinh nhập vào cơ quan sinh dục

ngoài. Túi niệu-dục tách ra thành bàng quang và trực tràng.

Ở bào thai nữ, không có nhiễm sắc thể giới tính Y, không có TDF, phần vỏ cơ

quan sinh dục phát triển thành buồng trứng, ống Muller phát triển phình to ra thành

tử cung và vòi Fallope. Ống thận nguyên thủy biến mất khiến cho buồng trứng tách

khỏi túi niệu-dục ban đầu. Thận và niệu quản phát triển. Túi niệu-dục tách ra thành

âm đạo, bàng quang và trực tràng.

97

SINH LÝ SINH SẢN NAM

Chức năng sinh lý sinh sản nam là sự hoạt động tổng hợp, đồng bộ của bộ máy

sinh dục nam: tinh hoàn (nằm trong bìu), ống dẫn tinh, túi tinh, dương vật và một số

tuyến phụ cận như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo (hình 10.1).

Chức năng sinh lý sinh sản nam bao gồm sự tạo tinh trùng, tinh dịch, sản xuất

các hormon sinh dục nam và thực hiện các hoạt động tình dục để chuyển tinh trùng

từ đường sinh dục nam vào đường sinh dục nữ.

1. Tinh hoàn (testis):

1.1. Đặc điểm cấu trúc:

Khi còn là bào thai, hai tinh hoàn nằm trong hốc bụng, khi thai được 7 - 8 tháng,

tinh hoàn di chuyển từ bụng xuống đáy bìu và trẻ lọt lòng thì tinh hoàn nằm trong bìu

(ngoài ổ bụng).

Tinh hoàn hình trứng, ở người trưởng thành có kích thước 4,5 2,5 (cm). Tinh

hoàn được bao quanh bởi một màng xơ. Màng này đi sâu vào bên trong tạo nên các

vách xơ chia tinh hoàn thành nhiều thùy (khoảng 300 thùy). Trong mỗi thùy có nhiều

ống nhỏ ngoằn ngoèo được gọi là ống sinh tinh. Mỗi tinh hoàn có khoảng 900 ống

sinh tinh, mỗi ống dài khoảng 5m. Các ống sinh tinh gom lại ở tiểu thể Hismor, tạo

q

Hình 10.1: Bộ máy sinh dục nam.

Hình 10.1: Bộ máy sinh dục nam.

98

thành ống dẫn tinh. Ống này đi lên ống mào tinh hoàn (dài khoảng 6m) và tiếp theo

là ống dẫn tinh (đi lên bờ chậu, vòng tới bàng quang), bầu ống dẫn tinh thông với túi

tinh và ống phóng tinh nằm trong tuyến tiền liệt ở đáy bàng quang và cuối cùng nhập

vào niệu đạo nơi thông tinh hoàn với bên ngoài.

Cắt ngang ống sinh tinh, tính từ màng đáy đến lòng ống, ta thấy có rất nhiều lớp

tế bào khác nhau thuộc dòng tinh trong quá trình sinh sản tinh trùng (hình 10.2).

Các tế bào Sertoli là các tế bào rất lớn có các bao tế bào chất trải từ màng đáy

ống sinh tinh cho đến lòng ống. Màng tế bào Sertoli dính chặt với nhau ở phần đáy

tạo nên một hàng rào ngăn cách đáy-bên, ngăn chặn sự xâm nhập của các globulin

miễn dịch từ mao mạch lân cận và dịch quanh ống sinh tinh vào lòng ống sinh tinh,

cản trở quá trình tạo tinh trùng. Tinh nguyên bào nằm hoàn toàn trong nếp gấp (tạo

thành khoang) của tế bào Sertoli. Có thể nói khái quát rằng tế bào biểu mô ống sinh

tinh sinh sản tinh trùng, tế bào Sertoli bảo vệ và dinh dưỡng tinh trùng, tế bào Leydig

sản xuất hormon sinh dục nam. Như vậy tinh hoàn làm hai nhiệm vụ chủ yếu là ngoại

tiết: sinh sản tinh trùng và nội tiết: sản xuất hormon.

1.2. Chức năng sinh sản tinh trùng:

1.2.1. Sự hình thành tinh trùng:

Hình 10.2: Cấu trúc ống sinh tinh.

99

Tinh trùng được sinh ra từ tế bào biểu mô ống sinh tinh. Tế bào này được gọi là

tế bào biểu mô mầm, hay tinh nguyên bào (spermatogonia) type A, chúng xếp thành

2 - 3 lớp từ ngoài vào lòng ống. Có người còn gọi tinh nguyên bào này là tinh

nguyên bào nguyên thủy. Trẻ được sinh ra, ở tinh hoàn vẫn tồn tại tế bào này (đặc

điểm này khác hẳn với chức năng sinh sản trứng, mà ta sẽ nghiên cứu sau). Các tinh

nguyên bào luôn luôn được tăng sinh liên tục để dùng cho quá trình biệt hóa nhiều

giai đoạn của tinh bào. Vì vậy, ở nam sự sinh sản tinh trùng bắt đầu ở tuổi dậy thì (15

- 16 tuổi) và kéo dài cho đến hết đời, tuy nhiên vào tuổi ngoài 50, chức năng này có

bị suy giảm đi.

Tinh nguyên bào type A phân chia bốn lần thành 16 tinh nguyên bào type B, cũng

còn được gọi là tinh nguyên bào gốc. Quá trình này xuất hiện ở tuổi dậy thì.

Tinh nguyên bào type B di chuyển tiến về các tế bào Sertoli và nằm hoàn toàn

trong khoang của các tế bào Sertoli. Tinh nguyên bào type B được dinh dưỡng và

bảo vệ ở đây để chuẩn bị biệt hóa cho các tế bào khác của dòng tinh. Trong vòng 24

ngày, các tinh nguyên bào phát triển, lớn lên và tạo thành tinh bào cấp I (primary

spermatocyte) có 46 nhiễm sắc thể. Cuối thời kỳ này có sự phân chia giảm nhiễm từ

tinh bào cấp I tạo ra hai tinh bào cấp II có 23 nhiễm sắc thể (lần phân chia giảm

nhiễm thứ nhất). Vài ba ngày sau, tinh bào cấp II tiếp tục phân chia để cho các tế bào

tiền tinh trùng (lần phân chia giảm nhiễm thứ hai) hoàn thiện nhiễm sắc thể giới tính.

Vào những tuần lễ sau đó, các tiền tinh trùng được tế bào Sertoli nuôi dưỡng có

sự tham gia của testosteron kiểm tra, biến đổi tổ chức lại cấu trúc, tạo hình cho phù

hợp với chức năng: đó là tinh trùng trưởng thành. Sự thay đổi này là mất đi một ít

bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo ra đầu, phần bào tương và màng

còn lại thay đổi hình dạng để tạo thành đuôi. Sau đó tiền tinh trùng dài ra để thành

tinh trùng có đầu, cổ, thân và đuôi. Quá trình hình thành tinh trùng mất khoảng 74

ngày, nếu tính từ tinh bào cấp I cũng phải mất vài tuần. Tinh trùng trưởng thành thoát

khỏi tế bào Sertoli vào lòng ống sinh tinh.

Do quá trình phân chia giảm nhiễm, mỗi tinh trùng chỉ chứa 23 nhiễm sắc thể

(đơn bội nhiễm sắc thể), để sau này khi thụ tinh, tinh trùng cung cấp 23 nhiễm sắc

thể, trứng (noãn) cung cấp 23 nhiễm sắc thể, tạo nên một tế bào hoàn chỉnh có 46

nhiễm sắc thể (lưỡng bội nhiễm sắc thể). Có hai loại tinh trùng, 1/2 số lượng tinh

trùng X (mang 22 nhiễm sắc thể thân và nhiễm sắc thể giới tính X) và 1/2 số lượng

100

Hình 10.3: Cấu trúc của

tinh trùng.

tinh trùng Y (mang 22 nhiễm sắc thể thân và nhiễm sắc thể giới tính Y). Nhiễm sắc

thể X còn gọi là nhiễm sắc thể cái. Nhiễm sắc thể Y còn gọi là nhiễm sắc thể đực.

1.2.2. Cấu trúc của tinh trùng:

Tinh trùng được chia thành những phần chủ yếu sau đây (hình 10.3).

+ Đầu tinh trùng:

Đầu được tạo thành từ nhân tế bào, chỉ có một

lớp bào tương rất mỏng và màng tế bào bao quanh.

Phía trước đầu tinh trùng có một lớp cholesterol dày

lên gọi là cực đầu (acrosome). Bộ phận này được

cấu tạo chủ yếu từ bộ Golgi, chứa enzym giống trong

lysosom bao gồm hyaluronidase là enzym phân giải

acid hyaluronic trong cấu trúc proteoglycan của mô

và enzym phân giải protein. Các enzym này có vai trò

quan trọng trong sự thụ tinh.

+ Đuôi tinh trùng:

Đuôi gồm các thành phần như trục cấu trúc ở

trung tâm (có 11 vi ống). Phần màng tế bào rất mỏng

phủ ngoài trục. Xung quanh trục là phần thân đuôi có

rất nhiều ti lạp thể với chức năng cung cấp năng

lượng ATP cho tinh trùng chuyển động.

Các phần còn lại như là cổ, thân và mẩu cuối của

đuôi không có gì đặc biệt và đều là những phần

chuyển tiếp.

1.2.3. Sự thành thục và dự trữ tinh trùng:

Tinh trùng trưởng thành từ ống sinh tinh di chuyển theo ống dẫn tinh qua ống

mào tinh khoảng 18 - 24 giờ. Tinh trùng trong ống đuôi mào tinh mới có khả năng

hoạt động mạnh và mới có khả năng thụ tinh với noãn. Những tinh trùng lấy từ ống

sinh tinh hoặc phần đầu ống mào tinh đều không có khả năng thụ tinh. Tinh trùng

trong ống đuôi mào tinh và ống dẫn tinh bị các phân tử protein dịch ống mào tinh do

tế bào ống dẫn tinh sản xuất, ức chế khả năng vận động. Tinh trùng được "thành thục"

lần thứ nhất là ở ống mào tinh. Có lẽ ống mào tinh hoàn rất dài nên tạo điều kiện

thuận lợi cho tinh trùng khả năng hoá, vì thời gian di chuyển qua đây bị kéo dài phải

mất vài ngày. Tinh trùng qua ống phóng tinh có khả năng chuyển động rất mạnh,

chúng được "thành thục" lần thứ hai. Tinh trùng vào đường sinh dục nữ lại được

"thành thục" lần thứ ba. Như vậy, trong quá trình di chuyển tinh trùng được tăng

cường và hoàn thiện chức năng dần lên để thụ tinh.

101

Tinh trùng di chuyển là nhờ đuôi hoạt động. Thông thường nó di chuyển theo

đường thẳng khoảng 4mm/phút trong đường sinh dục nữ để tới nơi thụ tinh là 1/3

ngoài của vòi trứng.

Một người trưởng thành, khoẻ mạnh hai tinh hoàn có khả năng sản sinh 120 triệu

tinh trùng mỗi ngày. Tại nơi dự trữ là ống đuôi mào tinh hoàn (70%) và ống dẫn tinh

tinh trùng có khả năng duy trì sự thụ tinh khoảng 1 tháng. Thời gian dự trữ phụ thuộc

vào khả năng hoạt động tình dục. Nếu hoạt động tình dục liên tục thì thời gian dự trữ

sẽ giảm đi rất nhiều.

1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới sinh sản tinh trùng:

+ Inhibin: khi ống sinh tinh sản xuất quá nhiều tinh trùng, tế bào Sertoli bài tiết

inhibin. Inhibin có tác dụng ức chế bài tiết FSH (cơ chế điều hoà ngược) làm giảm

sinh sản tinh trùng. Tác dụng ức chế bài tiết FSH của Inhibin mạnh hơn nhiều so với

tác dụng của GnRH vùng dưới đồi.

+ GnRH: GnRH vùng dưới đồi điều hoà quá trình sinh sản tinh trùng thông qua

bài tiết FSH và LH của tuyến yên.

+ LH: LH kích thích tế bào kẽ Leydig bài tiết testosteron, mà testosteron có vai

trò rất quan trọng đối với sự sinh sản tinh trùng.

+ FSH: FSH kích thích sự phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào Sertoli tham

gia dinh dưỡng, bảo vệ và hoàn thiện chức năng tinh trùng. Đồng thời dưới tác dụng

của FSH, tế bào Sertoli sản xuất protein gắn androgen (androgen binding protein-

ABP). Loại protein này gắn được với testosteron và estrogen tạo ra từ testosteron

tại tế bào Sertoli rồi vận chuyển chúng vào lòng ống sinh tinh giúp cho tinh trùng

trưởng thành.

+ GH: GH rất cần thiết cho quá trình chuyển hóa và thúc đẩy quá trình phân chia

tinh nguyên bào. Thiếu GH tinh nguyên bào không phân chia làm cho quá trình sinh

sản tinh trùng bị suy giảm.

+ Testosteron: testosteron rất cần thiết cho sự trưởng thành và phân chia các

tinh nguyên bào type A để tạo ra các tế bào khác của dòng tinh, phát triển tinh trùng.

+ Estrogen: estrogen do chuyển hóa từ testosteron tại tế bào Sertoli dưới tác

động của FSH rất cần cho tạo tinh trùng.

+ Nhiệt độ: nhiệt độ thuận lợi cho tinh trùng phát triển là khoảng 35 0C. Nhiệt

độ không khí quanh bìu, nhiệt độ của dòng máu tới nuôi tinh hoàn và nhiệt độ do

trao đổi chất ở tinh hoàn sinh ra làm cho nhiệt độ tinh hoàn tăng lên. Nhiệt độ tăng

làm cản trở sự phát triển của tinh trùng và làm thoái hóa hầu hết các tế bào ống sinh

102

tinh. Cơ Dartos của bìu tự co giãn tùy thuộc và nhiệt độ của tinh hoàn. Khi nhiệt độ

tinh hoàn tăng thì cơ Dartos giãn, tinh hoàn xa cơ thể hơn để giảm nhiệt. Khi nhiệt

độ tinh hoàn giảm thì cơ Dartos co, tinh hoàn nằm gần sát cơ thể hơn để tăng nhiệt.

Trong quá trình phát triển của thai, nếu tinh hoàn không di chuyển xuống bìu mà vẫn

ở lại ổ bụng, ống sinh tinh sẽ thoái hóa và bị vô sinh vì nhiệt độ ổ bụng quá cao so

với nhiệt độ cần thiết của tinh hoàn. Người tắm nước nóng 43 - 450C 30 phút mỗi

ngày, người mang sịp cách nhiệt sẽ làm giảm số lượng tinh trùng. Một số người lái

xe tải, ghế xe cạnh máy toả nhiệt, người đi xe môtô mà yên xe phơi dưới nắng mùa

hè cũng bị giảm số lượng tinh trùng. Những trường hợp đặc biệt như những người

lao động trong các cabin nóng, trong môi trường sóng siêu cao tần, bức xạ nhiệt,

bức xạ điện từ, có tia phóng xạ... thường là vô sinh do tinh trùng quá ít hoặc không

có. Nhiệt độ trong đường sinh dục nữ cao hơn nhiệt độ bìu nên đã làm cho tinh

trùng tăng chuyển hoá, tăng hoạt động để đáp ứng với yêu cầu thụ tinh, vì vậy tinh

trùng chỉ sống trong đường sinh dục nữ khoảng 2 - 3 ngày. Để bảo quản tinh trùng

được lâu, người ta phải giữ chúng ở môi trường có nhiệt độ -1750C.

+ pH: tinh trùng sống, hoạt động mạnh ở môi trường trung tính hoặc hơi kiềm

(pH = 7,4), nếu trong môi trường acid yếu thì tinh trùng giảm hoạt động, nếu trong

môi trường acid mạnh thì tinh trùng sẽ bị chết. Một số bệnh làm môi trường trong

đường sinh dục nữ acid, tinh trùng sẽ bị giảm hoạt động và có thể vô sinh do nữ.

+ Kháng thể: bình thường hàng rào tế bào Sertoli ngăn cản kháng thể xâm nhập

vào dịch ống sinh tinh, bảo vệ tinh trùng. Một số phụ nữ có kháng thể cố định tinh

trùng nên thường dễ thụ thai. Một số phụ nữ khác có kháng thể diệt tinh trùng nên

thường dẫn đến vô sinh.

+ Các yếu tố gây stress kéo dài làm giảm sinh sản tinh trùng.

+ Một số chất như rượu, ma túy, chất độc chiến tranh, tia phóng xạ, virus... cũng

làm giảm sinh sản tinh trùng.

Như vậy, có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh sản và hoàn thiện chức

năng của tinh trùng. Ta có thể chia các yếu này thành hai nhóm chính: nhóm các yếu

tố làm cho tinh trùng phát triển thuận lợi, điều hoà chức năng sinh sản tinh trùng và

nhóm các yếu tố ức chế sự phát triển bình thường của tinh trùng.

1.3. Chức năng nội tiết của tinh hoàn:

1.3.1. Testosteron:

+ Nguồn gốc và bản chất hóa học:

- Nguồn gốc: tinh hoàn, vỏ thượng thận, buồng trứng đều có khả năng sản xuất

hormon sinh dục nam, nhưng tinh hoàn là cơ quan sản xuất chủ yếu.

103

Các hormon sinh dục nam được gọi chung là androgen (nam dục tố), với nghĩa

"andro" là nam giới, "gen" là sinh ra, tức là những chất chỉ huy sự sinh ra các giới tính

nam. Các hormon này gồm có: testosteron, dihydrotestosteron, androstenedion...

Trong các androgen kể trên, testosteron là hormon quan trọng nhất cả trong tổ chức

tinh hoàn và cả trong máu. Nhưng tác dụng sinh học mạnh nhất lại là

dihydrotestosteron (2,5 lần mạnh hơn testosteron).

Testosteron do tế bào Leydig bài tiết. Tế bào Leydig chiếm 20% tổng khối

lượng tinh hoàn.

Testosteron được bài tiết từ tuần thứ bảy của thai nhi, kéo dài cho đến sau khi ra

đời vài tuần thì ngừng bài tiết. Đến tuổi dậy thì, testosteron được bài tiết rất nhiều

và cho đến hết đời, tuy về già có giảm đi.

- Bản chất hóa học: testosteron là một steroid có 19 carbon, được tổng hợp từ

cholesterol hoặc acetyl-CoA. Quá trình tổng hợp hormon sinh dục nam và hormon

sinh dục nữ được diễn ra theo sơ đồ dưới đây:

Acetat

Cholesterol

Pregnenolon

Progesteron

Andostenedion Androstenedion Estrogen

Testosteron Testosteron Estradiol

Diễn ra ở tinh hoàn Diễn ra ở buồng trứng

Testosteron có cấu tạo hóa học như sau:

CH3

CH3 OH OH

CH3

CH3

104

H H

H

Khoảng 97% testosteron được vận chuyển trong máu nhờ chất vận chuyển là

albumin và globulin. Testosteron gắn với globulin được gọi là TBG (testosteron

binding globulin). Chúng lưu hành trong máu khoảng 1 giờ và vận chuyển tới mô

đích. Tại đây testosteron hầu hết đều chuyển thành dihydrotestosteron. Sau đó

chúng bị thoái biến trở thành dạng bất hoạt để thải ra ngoài. Gan là nơi thoái biến

chính của testosteron theo con đường oxy hoá. Các sản phẩm thoái biến của

testosteron được bài tiết ra theo đường mật và nước tiểu. Dạng bài xuất theo nước

tiểu là các 17 - cetosteriod.

+ Tác dụng:

- Trong thời kỳ bào thai testosteron kích thích sự phát triển cơ quan sinh dục

bên trong và bên ngoài, biệt hóa trung khu sinh dục ở vùng dưới đồi theo hướng đực.

Chức năng này được coi là chức năng quyết định giới tính nguyên phát trên cơ thể

nam.

- Vào những tháng cuối của sự phát triển thai, testosteron kích thích cho việc di

chuyển tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu. Thiếu testosteron, tinh hoàn vẫn nằm trong ổ

bụng và sau này khi trẻ ra đời, tế bào ống sinh tinh sẽ mất chức năng sinh sản tinh

trùng.

- Vào tuổi dậy thì, testosteron có những vai trò sau:

Làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính nam thứ phát: toàn bộ cơ quan sinh dục

đều to ra (dương vật to và dài, tuyến tiền liệt, túi tinh, tinh hoàn đều to ra, đường dẫn

tinh phát triển), mọc lông mu, lông nách, mọc râu, hói đầu, giọng nói trầm (thanh

quản mở rộng), da dày và thô, xuất hiện trứng cá, hệ thống cơ xương phát triển (tăng

sức mạnh), tâm lý nam biểu hiện rõ, ham muốn hoạt động tình dục, có thể tính tình

hung hăng và hiếu chiến hơn...

. Testosteron kích thích sự hoạt động và bài tiết của tế bào Sertoli, kích thích sự

hình thành tinh nguyên bào type B, kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ hai từ

tinh bào cấp II thành tiền tinh trùng. Testosteron cùng với tế bào Sertoli làm hoàn

thiện chức năng của tinh trùng trưởng thành. Đây có thể coi là chức năng quan trọng

nhất của testosteron, vì vậy đòi hỏi một cơ thể nam trưởng thành bình thường phải

O

=

O =

Testostenon Dihydroepiandrosteron

105

có nồng độ testosteron nhất định trong máu và cũng phải có một phương thức vận

chuyển testosteron vào lòng ống sinh tinh.

- Trên chuyển hóa vật chất:

Trên chuyển hoá, testosteron làm tăng đồng hóa protein, đặc biệt đối với tổng

hợp protein cơ, xương, tạng... Đây cũng là một tác dụng quan trọng của testosteron,

nó làm tăng khối cơ hơn 50% so với nữ giới, tăng tổng hợp khung protein của

xương, tăng lắng đọng calci và phosphat của xương, làm dày xương, cốt hóa sụn liên

hợp ở hai đầu xương dài. Như vậy, testosteron làm tăng sức mạnh của cơ thể nam.

Testosteron làm tăng chuyển hóa cơ sở có thể lên tới khoảng 15%, có lẽ do

testosteron kích thích hoạt động của tất cả các tế bào trong cơ thể.

Testosteron làm tăng khả năng huy động mỡ, tăng thoái biến lipid, tăng tổng hợp

glycogen ở gan, cơ và cơ quan sinh dục.

Testosteron làm tăng hấp thu Na+ ở thận, giữ nước. Ngoài ra testosteron còn làm

tăng số lượng hồng cầu ở máu ngoại vi ở nam khoảng 20% so với nữ.

Bản chất của các quá trình chuyển hóa do testosteron tạo ra là để tạo dáng nam:

hẹp đường kính và kéo dài khung chậu, cao lớn và mạnh mẽ. Testosteron cùng phối

hợp với GH và T3 , T4 thực hiện chức năng này làm cho cơ thể phát triển cân đối.

Vì tác dụng của testosteron là tăng sức mạnh cơ bắp và tăng chuyển hóa protein

nên dẫn chất của nó đã được dùng làm thuốc tăng lực và tăng trọng. Do quá trình

chuyển hóa giữa testosteron và DHA nên người ta còn sử dụng dẫn chất của

testosteron như là một thuốc "cải lão hoàn đồng".

+ Điều hoà bài tiết:

- Thời kỳ bào thai, HCG (hormon của rau thai) điều hoà bài tiết testosteron.

- Từ tuổi dậy thì trở đi testosteron có nồng độ 19,1 5,5 mU/l (ở nam), 1,23

1,0 mU/l (ở nữ), được điều hoà nhờ GnRH vùng dưới đồi. Dưới tác dụng của GnRH,

tuyến yên bài tiết FSH và ICSH. FSH ngoài việc kích thích sinh sản tinh trùng nó

còn kích thích tế bào Sertoli chuyển testosteron thành estrogen. Estrogen sau khi

được hình thành có tác dụng điều hoà ngược, ức chế bài tiết FSH và kích thích bài

tiết ICSH.

Dưới tác dụng của ICSH, tế bào Leydig bị kích thích và hoạt động tăng bài tiết

testosteron. Vai trò của vùng dưới đồi bài tiết GnRH có sự liên quan chặt chẽ với hệ

limbic và thể lưới. Có nhiều nghiên cứu cho rằng testosteron ngoài cơ chế điều hoà

ngược đối với vùng dưới đồi và tuyến yên, còn ức chế cả hệ limbic nữa.

106

- Về chức năng, testosteron có liên quan với GH, T3, T4 và hormon tuyến vỏ

thượng thận, cho nên những hormon này có phần nào tham gia điều hoà bài tiết

testosteron.

- Các stress tâm lý có ảnh hưởng lên sự điều hoà GnRH, qua đó gián tiếp điều

hoà testosteron.

1.3.2. InhIbIn:

Inhibin là một glycoprotein, trọng lượng phân tử 10.000 - 30.000 do tế bào

Sertoli bài tiết. Khi ống sinh tinh sinh sản quá nhiều tinh trùng, tế bào Sertoli sẽ bài

tiết inhibin. Dưới tác dụng của inhibin (điều hoà ngược âm tính), sự bài tiết FSH của

tuyến yên giảm đi. Vì vậy, quá trình sinh sản tinh trùng sẽ bị giảm. Inhibin là hormon

rất quan trọng trong sự điều hoà sinh sản tinh trùng.

2. Túi tinh.

Túi tinh về bản chất là một cấu trúc tuyến, lót bên trong là một lớp tế bào biểu

mô bài tiết, không phải là nơi chứa đựng tinh trùng. Túi tinh bài tiết dịch có nhiều

fructose, acid citric, một số chất dinh dưỡng khác cùng fibrinogen và prostaglandin.

Ở giai đoạn phóng tinh trong quá trình giao hợp, dịch túi tinh được chuyển vào ống

phóng tinh ngay sau khi tinh trùng đã được chuyển vào ống phóng tinh từ ống dẫn

tinh. Dịch túi tinh chiếm 60% thể tích tinh dịch.

Dịch túi tinh đẩy tinh trùng ra khỏi ống phóng tinh, cung cấp các chất dinh

dưỡng cho tinh trùng khi tinh trùng ra khỏi cơ thể nam. Prostaglandin cùng với dịch

cổ tử cung làm tăng co bóp cơ tử cung và nhu động của vòi trứng làm cho tinh trùng

di chuyển nhanh tới gặp trứng; đồng thời cũng làm tăng khả năng tiếp nhận của tinh

trùng trong đường sinh dục nữ.

3. Tuyến tiền liệt.

Tuyến tiền liệt là một tổ chức tuyến tiết dịch màu trắng, đục với pH khoảng 6,5

(kiềm hơn dịch âm đạo). Lượng dịch tuyến tiền liệt chiếm 30% tổng tinh dịch. Dịch

tuyến tiền liệt chứa nhiều acid citric, Ca++, enzym đông đặc, tiền fibrinolysin và

prostaglandin.

Các enzym đông đặc dịch tuyến tác động vào fibrinogen làm tinh dịch đông nhẹ

trong đường sinh dục nữ, làm cho tinh dịch nằm sát cổ tử cung, không bị chảy ra

ngoài. Sau đó độ 25 - 30 phút, tinh dịch lại được làm loãng trở lại nhờ enzym

fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt. Tinh trùng được hoạt động mạnh lên và di

chuyển qua cổ tử cung vào tiếp bên trong đường sinh dục nữ. Prostaglandin tuyến

107

tiền liệt và túi tinh làm tăng cường co cơ tử cung và nhu động vòi trứng giúp cho tinh

trùng di chuyển nhanh và dễ dàng.

4. Tinh dịch.

Tinh dịch là một hỗn dịch được phóng ra khi xuất tinh, trong đó 10% là dịch ống

dẫn tinh, 60% là dịch túi tinh, 30% là dịch tuyến tiền liệt, cùng một ít dịch do niêm

mạc ống phóng tinh, niệu đạo và đặc biệt là của tuyến hành niệu đạo.

Tinh dịch có pH = 7,5 (trung hòa dịch âm đạo) tạo môi trường thích hợp cho

tinh trùng hoạt động. Ngoài đường sinh dục nam, tinh trùng chỉ sống 24 - 48 giờ.

Để thăm dò chức năng sinh sản, người ta thường làm tinh dịch đồ. Tinh dịch đồ

của người Việt Nam (theo Trịnh Văn Bảo và Trần Đức Phấn, 1995) có những chỉ số

cơ bản được trình bày ở bảng 10.1.

Bảng 10.1. Tinh dịch đồ ở nam giới trưởng thành.

Các chỉ số đánh giá Người Việt Nam WHO

Tuổi 18 - 35 tuổi 36 - 55 tuổi

Thể tích tinh dịch (ml) 2,68 2,24 > 2

pH 7,3 0,8 7,6 0,5 7,2 - 8,0

Mật độ tinh trùng (106/ml) 89,4 17,65 93,46 14,29 > 20

Tỷ lệ tinh trùng sống (%) 84,12 9,44 81,96 8,93 > 75

Tỷ lệ tinh trùng khoẻ (%) 50,16 47,74 > 50

Tỷ lệ tinh trùng bất thường (%) 14,16 13,08 < 30

5. Giao hợp và phóng tinh.

Giao hợp là một hoạt động tình dục đồng thời của hai cơ thể nam và nữ. Nhờ có

giao hợp và xuất tinh mà tinh dịch từ cơ thể nam được phóng vào đường sinh dục nữ.

5.1. Trên cơ thể nam:

Giao hợp nam chia làm hai giai đoạn: giai đoạn cương và giai đoạn phóng tinh.

Giai đoạn cương là giai đoạn chuẩn bị. Dương vật phải cương (to, dài và cứng) và

duy trì đủ thời gian cương mới đưa vào âm đạo được.

Dương vật gồm hai thể hang và một thể xốp bao quanh niệu đạo. Các thể này

được cấu tạo bởi mô liên kết - cơ có chứa các hốc máu và những động mạch xoắn

chạy ngoằn ngoèo trong mô liên kết - cơ.

108

Trước khi vào hốc máu thành động mạch này có van hãm - mở; trước khi đi ra

khỏi hốc máu thành tĩnh mạch cũng có van hãm - mở. Bình thường các hốc máu xẹp,

van hãm động mạch co, máu không vào hốc nên dương vật nhỏ, ngắn và mềm.

Khi bị kích thích trực tiếp vào dương vật, qui đầu, da vùng sinh dục, đùi, bụng,

môi, lưỡi... hoặc kích thích tâm lý (nói, nhìn, nghe, nghĩ) thì cơ trơn tiểu động mạch

co làm kéo các vòng chun của van động mạch giãn ra gây mở van, máu tràn vào hốc,

gây cương dương vật.

Các bó cơ xung quanh hốc máu co ép chặt vào tĩnh mạch, đồng thời các sợi chun

của van tĩnh mạch co lại do không bị kéo làm cho van tĩnh mạch đóng. Máu trong

hốc không thoát ra được nên dương vật càng cương và cứng.

Khi các cơ giãn máu thoát đi theo đường tĩnh mạch, dương vật mềm trở lại. Phản

xạ cương dương vật có trung khu nằm ở tủy sống, vùng dưới đồi và vỏ não. Đường ly

tâm của phản xạ này là dây thần kinh chậu.

Giai đoạn phóng tinh cũng là một phản xạ. Các thụ cảm thể ở qui đầu, dương vật

bị kích thích do cọ sát trong âm đạo, do nhiệt độ âm đạo, do dịch tiết âm đạo và thụ

cảm thể nhiều nơi khác sẽ gây ra trạng thái hưng phấn đến tột đỉnh trong giao hợp thì

xuất hiện phản xạ phóng tinh.

Phóng tinh chia làm hai giai đoạn nhỏ: giai đoạn đưa tinh dịch từ ống phóng tinh

vào niệu đạo và giai đoạn phóng tinh vào âm đạo. Khi thần kinh hạ vị bị kích thích,

cơ túi tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh co đưa tinh dịch vào niệu đạo (cơ chế giao

cảm). Khi cơ ngồi hang và hành hang co thắt nhịp nhàng thì tinh dịch được phóng vào

âm đạo.

Trung khu của phản xạ này nằm ở đốt tủy thắt lưng - cùng. Đường ly tâm là dây

thẹn trong. Phản xạ này cũng chịu sự chỉ huy của vỏ não. Vỏ não đóng vai trò cực kỳ

quan trọng trong giao hợp nói chung.

5.2. Trên cơ thể nữ:

Trên cơ thể nữ giai đoạn chuẩn bị cũng là giai đoạn cương. Sự cương này thể

hiện ở sự chứa đầy máu ở các môi, âm vật và thành âm đạo, đặc biệt nhất là âm vật.

Âm vật cũng được cấu tạo bởi thể hang và thể xốp giống như dương vật. Âm vật cũng

cấu tạo từ mô liên kết - cơ, có nhiều hốc máu.

Khi máu chứa đầy trong hốc thì âm vật cương và ló ra khỏi bao qui đầu âm vật.

Cùng với sự "cương", bộ phận sinh dục nữ còn kèm theo tiết dịch âm hộ, âm đạo để

chuẩn bị cho giao hợp. Không có dịch âm hộ, âm đạo thì dương vật đi vào âm đạo rất

109

khó khăn vì thiếu dịch bôi trơn nên sẽ làm tổn thương âm hộ và âm đạo. Khi máu

thoát đi, âm vật mềm trở lại

Các kích thích trong hoạt động giao hợp nữ là các kích thích trực tiếp, tại chỗ

vào âm hộ, âm vật, âm đạo, các môi, da vùng sinh dục, da đùi, da bụng, núm vú và

quanh núm vú, môi, lưỡi... hoặc kích thích tâm lý thông qua nghe, nhìn, nói, nghĩ gây

phản xạ cương bộ phận sinh dục nữ.

Trong quá trình giao hợp, dương vật cọ sát âm đạo, sự kéo đẩy của dương vật đã

làm co kéo môi gây ra kích thích rất mạnh nơi âm vật và 1/3 ngoài thành trước âm

đạo. Khi kích thích mạnh đạt cực khoái sẽ gây phản xạ co giật liên tục (co vào, giãn

ra) của cơ vòng và cơ thắt âm đạo.

Sau đó bộ phận sinh dục trở về trạng thái nghỉ ngơi, máu thoát khỏi bộ phận sinh

dục. Phản xạ này có trung khu ở đốt tủy thắt lưng - cùng và vai trò của vỏ não là rất

quan trọng trong hoạt động tình dục.

6. Rối loạn hoạt động chức năng của tinh hoàn và tuyến tiền liệt.

6.1. Bệnh lý tuyến tiền liệt:

+ U xơ tuyến tiền liệt:

Tuyến tiền liệt bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì, đạt kích thước tối đa ở tuổi 20.

Từ tuổi 50 trở đi, tuyến tiền liệt có u xơ phát triển. Một số người, sự phì đại tuyến

tiền liệt là nguyên nhân gây bí đái. Có rất nhiều nguyên nhân gây phì đại tuyến tiền

liệt, trong đó có các tác nhân gây stress.

+ Ung thư tuyến tiền liệt:

Khi bị ung thư, các tế bào bệnh phát triển rất nhanh dưới tác dụng kích thích của

testosteron. Nếu không điều trị kịp thời thường dẫn tới tử vong. Tỷ lệ tử vong do

ung thư tuyến tiền liệt chiếm khoảng 2 - 3% tổng số trường hợp tử vong của nam

giới. Các tế bào ung thư bị ức chế nếu cắt bỏ tinh hoàn hoặc tiêm estrogen, hoặc

phối hợp cả hai biện pháp. Ngay cả khi khối u đã di căn, nếu được điều trị bằng cả

hai biện pháp trên, khối di căn cũng sẽ được thu nhỏ lại và làm chậm quá trình tiến

triển của ung thư.

6.2. Mất tinh hoàn:

Mất tinh hoàn là tổn thương nặng nề nhất của cơ quan sinh dục nam, cơ thể mất

chức năng sinh sản, có kèm theo rối loạn tâm thần. Tổn thương này ít gặp, thông

thường là do tai nạn hoặc chấn thương chiến tranh.

110

Mất tinh hoàn trước tuổi dậy thì, không có bản năng sinh dục, bộ phận sinh dục

teo nhỏ, cơ thể ấu trĩ kém phát triển, người cao lêu đêu. Mất tinh hoàn sau tuổi dậy

thì, tuy còn bản năng sinh dục nhưng rất yếu, kèm theo vô sinh, béo và có hội chứng

nam nhũ.

6.3. Suy giảm chức năng sinh dục:

+ Suy giảm bẩm sinh:

Nguyên nhân do tinh hoàn không hoạt động ngay từ trong bào thai hoặc do bệnh

di truyền như hội chứng Klinefelter (hội chứng thiểu năng androgen trên cơ thể đủ

hình hài nam nhưng teo xơ ống tinh - vô tinh trùng, kèm theo nam nhũ). Bệnh cũng

có thể gặp trong trường hợp có androgen nhưng tế bào tuyến sinh dục không có

receptor tiếp nhận hoặc không có khả năng tiếp nhận androgen. Vì vậy, triệu chứng

sẽ là thiếu hụt androgen bẩm sinh.

+ Suy giảm trước tuổi dậy thì:

Nguyên do là tinh hoàn không hoạt động ở trước tuổi dậy thì nên tồn tại đặc

tính, cơ thể, cơ quan sinh dục và tâm lý hoàn toàn là trẻ con.

+ Suy giảm sau tuổi dậy thì:

Đây là một hội chứng rất đa dạng và hay gặp nhất ở cơ thể nam. Thiếu hụt

hormon sinh dục nam làm kích thước cơ quan sinh dục nam kém phát triển, giảm số

lượng, chất lượng tinh trùng (tinh dịch ít < 1ml, tinh trùng ít < 20 triệu/ml, tinh

trùng kém hoạt động, tinh trùng có nhiều dị tật, hình dạng khác biệt...).

Cũng có thể có đủ androgen nhưng tế bào sinh dục không tiếp nhận và vận

chuyển hormon androgen do mất chức năng của tế bào Sertoli...

Những nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng ở thời kỳ này thường là do các yếu

tố bất lợi (đã mô tả ở trên) có ảnh hưởng tới sinh sản tinh trùng.

Suy giảm chức năng sinh dục nam còn gặp do tuổi tác, tuổi càng cao chức năng

của tinh hoàn càng giảm. Ở tuổi 50 trở đi chức năng sinh dục giảm, có thể kết thúc

chức năng này ở tuổi 68 - 70, tuy về mặt lý thuyết thì chức năng sinh dục nam có thể

tồn tại đến hết đời.

+ Hội chứng nữ hoá:

Hội chứng này do nhược năng tinh hoàn gây ra sự phát triển các giới tính nữ trên

nam giới.

111

6.4. Ưu năng androgen:

Ưu năng do tế bào Leydig rất hiếm gặp, testosteron có thể tăng đến hơn 100 lần

bình thường. Trên cơ thể nam trước dậy thì thì sẽ gặp dậy thì sớm, cơ thể thấp bé

hơn bình thường do sụn liên hợp đã bị cốt hóa sớm.

Cũng có thề gặp tăng tiết androgen quá mức do hội chứng sinh dục - thượng

thận, gây dậy thì sớm ở nam và nam hóa trên cơ thể nữ .

6.5. U tế bào mầm:

U tế bào biểu mô mầm hay gặp hơn là u tế bào Leydig. Các tế bào biểu mô mầm

có khả năng phát triển mạnh và biệt hóa hầu hết thành các tế bào khác (u quái).

SINH LÝ SINH SẢN NỮ

ư

Bộ máy sinh dục nữ rất phức tạp, gồm rất nhiều cơ quan khác nhau: buồng trứng,

vòi trứng, tử cung, âm đạo, âm hộ và các tuyến phụ cận (hình 10.4).

Hình 10.4: Bộ máy sinh dục nữ. A-Nhìn thẳng; B-Nhìn nghiêng.

1. Buồng trứng (ovary).

Buồng tử cung Vòi trứng

Buồng trứng

Cổ tử cung

Âm đạo

Thân tử cung

Buồng trứng

Thân tử cung

Trực tràng

Hậu môn

Xương mu

Bàng quang

112

1.1. Đặc điểm cấu trúc:

Mỗi buồng trứng có kích thước 2,5 - 5,0 2,0 1,0 (cm) và nặng từ 4 - 8 gam.

Kích thước và trọng lượng buồng trứng thay đổi trong thời kỳ kinh nguyệt.

Buồng trứng nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc. Trong quá trình phát triển

phôi thai, buồng trứng do phần vỏ cơ quan sinh dục nữ tạo nên. Buồng trứng là một

mô liên kết được bao bọc bởi một lớp biểu mô mầm. Những tế bào này sau đó sẽ

biệt hóa thành trứng nguyên thủy và đi vào bên trong buồng trứng và bị các tế bào hạt

bao bọc trở thành nang nguyên thủy.

Nang được bao bọc bởi hai lớp áo: áo trong và áo ngoài do các tế bào mô kẽ tạo

nên. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều mạch máu. Phía trong lớp áo trong có rất

nhiều tế bào hạt, có khả năng chế tiết dịch nang và estrogen từ tuổi dậy thì. Dịch

nang bao quanh trứng phát triển thành nang de Graaf.

Khi trứng rụng (vỡ nang), các tế bào hạt còn lại trên buồng trứng nhanh chóng bị

lutein hóa và chuyển thành các tế bào hoàng thể (lutein cell). Tế bào hoàng thể lớn

gấp 3 lần tế bào hạt, màu vàng, có mạng nội bào tương rất phát triển, có khả năng chế

tiết, sản xuất hormon progesteron và estrogen. Đến thời kỳ mãn kinh, không còn

nang trứng trong buồng trứng, hoặc nếu còn thì cũng còn rất ít và bị thoái hóa ngay,

buồng trứng ngừng hoạt động.

Ngoài chức năng ngoại tiết sinh sản trứng, buồng trứng còn có chức năng nội

tiết (sản xuất các hormon sinh dục nữ).

1.2. Chức năng sinh sản trứng:

1.2.1. Các giai đoạn phát triển trứng:

Các giai đoạn phát triển trứng về cơ bản là giống các giai đoạn sinh sản tinh

trùng; chỉ khác là khi còn là bào thai nằm trong bụng mẹ, các tế bào mầm của buồng

trứng đã phân chia qua một giai đoạn trung gian là tế bào gốc rồi tiếp tục phân chia

và biệt hóa thành trứng nguyên thủy được gọi là noãn bào cấp I (tương đương với

tinh bào cấp I).

Trứng nguyên thủy có vỏ bao bọc thành nang trứng nguyên thủy. Ở tuần thứ 30

của thai nhi, cả hai buồng trứng có khoảng 6 triệu nang trứng nguyên thủy. Sau đó số

nang này giảm dần do thoái hoá, vào lúc trẻ ra đời chỉ còn 1 - 2 triệu nang. Các nang

trứng tiếp tục thoái hoá, đến tuổi dậy thì còn khoảng 300.000 - 400.000 nang.

113

Trong cả cuộc đời sinh sản (khoảng 30 năm) của nữ giới chỉ có 400 nang trứng

này phát triển tới chín hoàn toàn để rụng (phóng noãn) trong mỗi chu kỳ kinh

nguyệt. Như vậy, nang trứng chỉ tồn tại và phát triển trong một giai đoạn nhất định,

chứ không giống như nam giới là sinh sản tinh trùng cho đến hết đời.

Đến tuổi dậy thì, trung bình một chu kỳ kinh nguyệt có một nang trứng chín và

rụng trứng thì có hàng chục nang khác bị thoái hoá. Quá trình phân bào giảm nhiễm

của trứng nguyên thủy diễn ra rất chậm chạp và dần dần cùng với sự phát triển của

nang trứng. Quá trình này diễn ra sớm nhất cũng phải vào tuổi 13, 14, thậm chí từ

tuổi 17 và muộn nhất vào tuổi 46 đến 50.

Dưới tác dụng của các hormon tuyến yên FSH và LH được bài tiết nhiều từ tuổi

dậy thì, nang trứng nguyên thủy lớn lên 2 - 3 lần được gọi là nang sơ cấp. Mỗi chu

kỳ có 6 - 12 nang trứng sơ cấp được hình thành.

Do có sự bài tiết estrogen và dịch nang của tế bào hạt làm cho nang trứng sơ cấp

to lên rất nhanh. Sự gia tăng khả năng nhạy cảm của tế bào hạt với FSH (tăng

receptor nhận cảm FSH) lại càng làm cho estrogen được bài tiết. Lúc này FSH và

estrogen kích thích tế bào hạt tăng khả năng nhận cảm với LH (tăng receptor nhận

cảm LH) và làm cho LH càng tăng tiết.

Dưới tác động của estrogen và LH chỉ một hoặc hai nang trứng chuyển thành

nang de Graaf có đường kính hàng cm, gọi là nang trưởng thành, trong nó chứa trứng

trưởng thành, còn tất cả các nang khác đều bị tiêu đi. Hiện tượng này xuất hiện từng

mỗi chu kỳ kinh nguyệt (CKKN).

Trong quá trình phát triển của nang trứng, trứng nguyên thủy (noãn bào cấp I) dần

dần trở thành trứng trưởng thành. Trứng nguyên thủy phân chia giảm nhiễm lần thứ

nhất ngay trước thời điểm phóng noãn tạo ra noãn bào cấp II (tương đương tinh bào

cấp II) và cực cầu 1.

Noãn bào cấp II phân chia giảm nhiễm lần thứ hai tạo ra noãn trưởng thành

(trứng trưởng thành) và cực cầu 2. Trứng trưởng thành là một tế bào lớn 120 -

150m, trong khi đó cực cầu lại có kích thước không quá 10m và hoàn toàn không

có vai trò sinh lý gì trong sự thụ tinh.

Trứng trưởng thành thực sự chỉ loại bỏ cực cầu 2 khi bắt đầu có một tinh trùng

xâm nhập vào trứng. Trứng trưởng thành có đơn bội nhiễm sắc thể và chỉ có một loại

gồm 22 nhiễm sắc thể thân và 1 nhiễm sắc thể giới tính X.

114

1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự sinh sản trứng:

+ Hệ thần kinh:

Các cấu trúc quan trọng của hệ thần kinh trung ương như vỏ não, hệ limbic, vùng

dưới đồi có ảnh hưởng rất lớn tới sự phát triển của nang trứng, thông qua hormon

GnRH. Vào tuổi dậy thì hormon này mới được bài tiết. Dưới tác động của GnRH,

các hormon tuyến yên FSH và LH được bài tiết nhiều, trực tiếp tác động lên buồng

trứng để điều hoà sự phát triển của nang trứng.

+ Các yếu tố có hại:

Các yếu tố có hại như tia phóng xạ, sóng siêu cao tần, virus, chất độc hóa học...

làm cho trứng phát triển bất thường hoặc ngừng phát triển.

+ Tuổi tác:

Tuổi càng cao, khả năng phân chia của trứng và sự phát triển của nang trứng càng

có nhiều dị tật và rất bất lợi cho sự sinh sản.

+ Các yếu tố gây stress:

Sự tác động của các stressors gây stress âm tính hoặc dương tính quá mức có

ảnh hưởng tới sự bài tiết các hormon hướng sinh dục nên cũng làm giảm chức năng

của trứng.

1.3. Chức năng nội tiết:

Buồng trứng bài tiết hormon sinh dục nữ, có hai chất chính là estrogen và

progesteron.

1.3.1. Estrogen:

+ Nguồn gốc và bản chất hóa học:

- Nguồn gốc:

Tế bào hạt (lớp áo trong của nang trứng), tế bào hoàng thể, tuyến vỏ thượng thận

và rau thai sản xuất ra estrogen. Nếu không mang thai, estrogen chủ yếu được bài

tiết do tế bào hạt (nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt), tế bào hoàng thể (nửa sau chu kỳ

kinh nguyệt). Sự bài tiết estrogen của tuyến vỏ thượng thận nói chung là rất ít.

- Bản chất hóa học:

Estrogen có bản chất là một steroid, 18 carbon. Có 3 loại estrogen có hàm

lượng cao trong huyết tương là -estradiol, estron và estriol, trong đó chủ yếu là -

115

estradiol (hình 10.5). -estradiol có tác dụng mạnh hơn estron 12 lần và hơn estriol

80 lần.

Hình 10.5: Công thức hóa học của estrogen.

Sự tổng hợp estrogen ở buồng trứng từ cholesterol và acety-CoA (xem phần

tổng hợp testosteron).

- Dạng vận chuyển và chuyển hoá.

Trong máu, estrogen được vận chuyển nhờ albumin và globulin. Máu vận

chuyển và giải phóng estrogen cho mô đích khoảng 30 phút.

Tại gan, estrogen bị thoái biến giống testosteron do kết hợp với acid glucuronic

và sulfat, rồi thải theo mật (20%) và theo nước tiểu (80%) dưới dạng 17 -

cetosteroid. Gan cũng có thể biến dạng estrogen tác dụng mạnh thành dạng estrgen

tác dụng yếu.

+ Tác dụng:

- Estrogen là hormon có vai trò quan trọng đối với nữ giới. Nó có tác dụng làm

xuất hiện và duy trì các đặc tính sinh dục nữ từ tuổi dậy thì, phát triển và bảo tồn cơ

quan sinh dục ngoài, duy trì bản năng sinh dục nữ, làm tăng lớp mỡ dưới da, da mỏng

116

mịn, giọng nói trong, dáng mềm mại, ngực nở, mông nở, khung chậu rộng, thấp và đổ

về phía trước, tâm lý nữ thay đổi.

- Trên tử cung:

. Tăng kích thước tử cung ở tuổi dậy thì và khi mang thai.

. Kích thích sự phát triển lớp nền để tái tạo lớp niêm mạc chức năng ở nửa đầu

chu kỳ kinh nguyệt.

. Kích thích sự phát triển và tăng sinh lớp niêm mạc chức năng ở nửa đầu chu kỳ

kinh nguyệt; tăng tạo các mạch máu, làm các mạch máu phát triển thành các động

mạch xoắn và tăng lưu lượng máu đến niêm mạc tử cung.

. Kích thích sự phát triển các tuyến niêm mạc tử cung, tăng tạo glycogen trong

dịch tuyến.

. Tăng sự co bóp và tăng sự nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin.

- Trên cổ tử cung:

Tác dụng của estrogen là làm niêm mạc cổ tử cung tiết dịch nhầy, loãng. Nếu đặt

trên lam kính, để khô tự nhiên thì dịch nhầy sẽ có hình ảnh "cây dương xỉ".

- Trên vòi trứng:

. Tăng sinh mô tuyến niêm mạc ống dẫn trứng.

. Tăng sinh tế bào biểu mô lông rung.

. Tăng hoạt động tế bào biểu mô lông rung theo chiều về tử cung để vận chuyển

trứng dễ dàng.

- Trên âm đạo:

. Thay đổi hình dáng tế bào biểu mô âm đạo: dạng khối sang dạng tầng, gây sừng

hóa tế bào biểu mô âm đạo (tăng khả năng chống đỡ với tác động cơ học và chống

nhiễm khuẩn).

. Kích thích tế bào tuyến âm đạo bài tiết dịch acid.

Như vậy, dựa vào chức năng của estrogen người ta có thể tìm hình ảnh "cây

dương xỉ" dịch cổ tử cung, có thể nhuộm soi dịch âm đạo tìm tế bào biểu mô sừng

hóa để đánh giá giai đoạn estrogen (giai đoạn đầu CKKN).

- Trên tuyến vú:

Estrogen làm phát triển hệ thống ống tuyến, mô đệm và mô mỡ ở vú làm cho vú

nở to, phát triển núm vú cho thích hợp với động tác mút vú của trẻ.

- Trên hệ xương:

117

Hình 10.6: Công thức hóa học của

progesteron.

. Tăng hoạt động rất mạnh của các tế bào tạo xương do đó làm bé gái lớn vọt lên

rất nhanh ở tuổi dậy thì.

. Tăng sự cốt hóa sụn liên hợp (mạnh hơn testosteron) nên làm cho ngừng phát

triển chiều cao ở nữ sớm hơn so với nam.

. Tăng lắng đọng calci, phosphat ở xương (không mạnh bằng testosteron), có làm

tăng sức mạnh cơ xương nhưng không bằng nam giới.

. Chuyển dạng khung chậu cho hợp dáng nữ.

. Ở tuổi mãn kinh, estrogen giảm mạnh nên làm giảm hoạt động tế bào tạo

xương, giảm lắng đọng calci, phosphat ở xương, giảm tổng hợp khung protein xương

nên gây loãng xương, dễ bị gãy xương nhất, là xương cột sống ở phụ nữ cao tuổi.

- Trên chuyển hoá:

. Tăng tổng hợp protein toàn thân đặc biệt mạnh ở các mô xương, cơ (cơ tử

cung), tuyến vú. Tác dụng này không mạnh bằng testosteron.

. Phân bố sự lắng đọng mỡ dưới da, tích tụ mỡ ở ngực, mông, đùi, tạo dáng nữ.

Trên toàn thân có thoái biến lipid nhẹ (bằng 1/3 testosteron). Estrogen làm giảm

cholesterol máu.

. Tăng tổng hợp glycogen gan và cơ.

. Có tác dụng giữ Na+ và H2O nhưng yếu hơn rất nhiều so với testosteron.

+ Điều hoà bài tiết:

- Nồng độ estrogen rất thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt và khi mang thai. Bình

thường nồng độ này là:

158,74 - 268,73 pmol/l (nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt).

236,14 - 325,69pmol/l (nửa sau chu kỳ kinh nguyệt).

Nồng độ cao nhất vào giữa chu kỳ kinh nguyệt (khoảng ngày 15): 725,18 -

925,28 pmol/l. (theo Nguyễn Cận, Vũ Thục Nga và CS, 1995)

- Estrogen được điều hoà nhờ FSH và LH tuyến yên (xem phần phát triển nang

trứng).

1.3.2. Progesteron:

+ Nguồn gốc và bản chất hóa học:

- Nguồn gốc:

Progesteron được bài tiết chủ yếu ở hoàng

thể (nửa sau chu kỳ kinh nguyệt), ở nang trứng

(nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt), tuyến vỏ thượng

118

thận cũng bài tiết một lượng nhỏ progesteron. Trong thời kỳ mang thai, rau thai bài

tiết một lượng khá lớn progesteron.

- Bản chất hóa học:

Progesteron có bản chất là steroid, 21 carbon (hình 10.6).

Progesteron cũng được tổng hợp từ cholesterol và acetyl-CoA.

- Dạng vận chuyển và chuyển hoá:

Progesteron được vận chuyển trong huyết tương dưới dạng kết hợp với albumin

và globulin. Progesteron bị thoái biến khá nhanh ở gan tạo pregnandiol đào thải ra

nước tiểu, có một phần (10%) progesteron đào thải nguyên dạng qua nước tiểu. Vì

vậy, có thể xét nghiệm progesteron nước tiểu để gián tiếp đánh giá progesteron

trong máu.

+ Tác dụng:

- Trên tử cung:

. Tác dụng quan trọng nhất của progesteron là kích thích sự bài tiết tuyến niêm

mạc tử cung nửa sau chu kỳ kinh nguyệt. Niêm mạc tử cung tăng sinh dưới tác dụng

của estrogen ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, đến nửa sau chu kỳ kinh nguyệt

progesteron kích thích lớp niêm mạc này tiếp tục phát triển dày thêm, các tuyến

phát triển mạnh, dài ra, cong queo và bài tiết dịch chứa nhiều glycogen (sữa tử

cung). Đây là một tác dụng vô cùng quan trọng, chuẩn bị cho niêm mạc tử cung sẵn

sàng đón nhận trứng đã thụ tinh tới làm tổ.

. Làm giảm sự co bóp của cơ tử cung, ngăn cản đẩy trứng đã thụ tinh ra ngoài tử

cung, giữ cho môi trường tử cung ổn định thích hợp với trứng đã thụ tinh (vì sau khi

đã thụ tinh, trứng còn tự do trong buồng tử cung vài ngày).

- Trên cổ tử cung:

Progesteron kích thích tế bào niêm mạc cổ từ cung tiết dịch nhầy, đặc, quánh

(dạng hạt) làm cho tinh trùng khó di chuyển và cũng giữ ổn định môi trường trong

buồng tử cung.

Như vậy, nếu xét nghiệm dịch cổ tử cung không thấy xuất hiện hình ảnh "cây

dương xỉ", xét nghiệm dịch âm đạo không thấy tế bào biểu mô âm đạo sừng hóa thì

có thể đánh giá được giai đoạn progesteron.

- Trên vòi trứng:

119

Progesteron kích thích tế bào niêm mạc vòi trứng tiết dịch chứa nhiều chất dinh

dưỡng nuôi trứng đã thụ tinh phát triển tiếp vài ngày để đi nốt quãng đường còn lại

của vòi trứng.

- Trên tuyến vú:

Progesteron kích thích làm phát triển nang tuyến, các thùy tuyến, kích thích sự

phát triển của tế bào nang làm cho tế bào này có đủ điều kiện để chuẩn bị cho bài

tiết sữa, góp phần làm cho vú nở to hơn.

- Trên chuyển hoá:

. Progesteron có thể làm tăng tái hấp thu ion Na+, Cl- và H2O ở ống lượn xa,

nhưng không mạnh bằng aldosteron. Do tính cạnh tranh với aldosteron trên receptor

tế bào ống lượn xa nên làm giảm tác dụng của aldosteron trên ống lượn xa dẫn tới

tăng sự đào thải ion Na+ và H2O ở thận khi nồng độ progesteron tăng cao. Vì lý do

này, trong cơ thể xuất hiện cường aldosteron thứ phát do giảm ion Na+, do cơ chế

điều hoà theo phản xạ thần kinh - thể dịch. Trường hợp này hay gặp ở phụ nữ khi

mang thai.

. Progesteron làm tăng thoái biến protein trên cơ thể mẹ khi có thai.

- Trên thân nhiệt:

Progesteron làm tăng thân nhiệt 0,3 - 0,5oC so với bình thường ở nửa sau chu kỳ

kinh nguyệt. Điều này có thể là do tăng chuyển hóa và cũng có thể do chính

progesteron có ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt của vùng dưới đồi.

+ Điều hoà bài tiết:

- Nồng độ progesteron nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt rất thấp: 2,2 - 2,7 nmol/l,

nửa sau chu kỳ kinh nguyệt tăng hơn 3 - 5 lần: 8,0 - 13,3 nmol/l (theo Nguyễn Cận,

Vũ Thục Nga và CS, 1995).

- Sự bài tiết progesteron được điều hoà bởi LH của tuyến yên.

1.3.3. Rối loạn chức năng:

Rối loạn chức năng bài tiết các hormon buồng trứng có thể gặp do bẩm sinh hay

là mắc phải. Buồng trứng nằm trong hố chậu nên rất ít khi bị chấn thương và tai nạn

như là tinh hoàn vì vậy mất buồng trứng lại càng hiếm gặp.

Buồng trứng ngừng hoạt động bẩm sinh thì các đặc tính nữ không thể xuất hiện.

Cơ quan sinh dục nhi tính, người cao lêu đêu. Buồng trứng ngừng hoạt động hoặc bị

cắt bỏ (trong nhiều trường hợp) ở tuổi trưởng thành thì bộ máy sinh dục nhỏ bé lại,

không tiết dịch, ngực teo nhẽo, lông mu thưa thớt (triệu chứng giống như mãn kinh).

Ưu năng buồng trứng cũng hiếm gặp, thông thường là do các khối u.

120

Có thể gặp các hội chứng rối loạn bài tiết estrogen và progesteron dưới đây trên

cơ thể nữ:

+ Rối loạn bài tiết estrogen:

- Hội chứng đa nang:

Đa nang là do vỏ nang trứng dày, to, bị chia cắt thành nhiều nang và làm mất chức

năng của nang trứng, có dấu hiệu nam hoá.

- U buồng trứng:

. Loại u bài tiết nhiều androgen thì sẽ gây nam giả, nam hoá.

. Loại u bài tiết nhiều estrogen thì sẽ gây dậy thì sớm.

- Rối loạn kinh nguyệt:

Đây là hội chứng hay gặp nhất. Người phụ nữ bị mất kinh, rong kinh, rối loạn

CKKN, kinh nguyệt nhiều, kéo dài (đa kinh). Nguyên nhân của hội chứng này rất đa

dạng: do rối loạn chức năng vùng dưới đồi, do stress tâm lý, do bệnh lý buồng trứng.

+ Rối loạn bài tiết progesteron:

- Hội chứng ưu năng hoàng thể:

. Nang hoàng thể: hoàng thể không teo lại mà phát triển thành nang, gây ra triệu

chứng như có thai hoặc có thai ngoài dạ con.

. Viêm tử cung hình ren: do progesteron tăng quá cao cho nên niêm mạc tử

cung phát triển quá mạnh như là “ren”, kèm theo đa kinh.

. Giả thai và u rau thai: niêm mạc tử cung hình “ren” và có nồng độ HCG rất cao.

- Hội chứng nhược năng hoàng thể:

Hội chứng này hay gặp hơn, thường có biểu hiện là mất kinh, rong kinh..., không

có hiện tượng rụng trứng (do thiếu LH), dễ nhầm với nhược năng estrogen. Người ta

nhận thấy rằng, ngoài các triệu chứng trên, nhược năng progesteron còn kèm theo:

thân nhiệt giảm, giảm chất nhày đặc quánh ở tử cung, có tế bào sừng hóa biểu mô âm

đạo và niêm mạc tử cung không phát triển.

2. Tử cung.

Tử cung là một cơ quan hình quả lê, có kích thước 6 4 (cm) ở phụ nữ chưa sinh

đẻ, 7 - 8 5 (cm) ở phụ nữ đã sinh đẻ. Tử cung gồm hai phần: thân và cổ. Giữa thân

và cổ, có chỗ thắt lại gọi là eo.

121

Tử cung có cấu tạo 3 lớp: lớp vỏ ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc. Cấu tạo tử cung

khác nhau ở từng phần và thay đổi theo tuổi hoạt động sinh dục (xem phần tác dụng

của estrogen và progesteron trên tử cung).

Niêm mạc tử cung có hai lớp: lớp biểu mô và lớp đệm. Lớp biểu mô phủ toàn bộ

trong lòng tử cung là một lớp biểu mô lát đơn, có nhiều chỗ lõm xuống lớp đệm tạo

ra tuyến của niêm mạc thân tử cung. Lớp đệm chứa nhiều tế bào liên kết, chứa tuyến

niêm mạc. Trong lớp đệm có các đám tế bào lympho liên quan dến cơ chế miễn

dịch trong sinh sản. Lớp này cũng chứa rất nhiều mạch máu và bạch mạch.

Phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ, về phương diện chức năng người ta chia niêm

mạc tử cung thành hai lớp: lớp chức năng và lớp nền. Lớp chức năng bao bọc khoang

tử cung là một lớp khá dày luôn luôn biến đổi trong CKKN. Lớp nền sát cổ tử cung

ít biến đổi trong CKKN và là lớp có các tế bào phát triển lên thành lớp chức năng

sau khi chảy máu trong CKKN.

3. Chu kỳ kinh nguyệt.

3.1. Định nghĩa và những đặc điểm của chu kỳ kinh nguyệt:

+ Chu kỳ kinh nguyệt là sự chảy máu có chu kỳ ở niêm mạc tử cung dưới tác

dụng trực tiếp của các hormon tuyến yên, buồng trứng và chịu ảnh hưởng của hệ thần

kinh trung ương.

+ Kinh nguyệt là biểu hiện ra ngoài hoạt động có chu kỳ của buồng trứng và tử

cung ở phụ nữ.

+ Thời gian một CKKN là thời gian tính từ ngày đầu tiên có kinh đến trước ngày

đầu có kinh trở lại của chu kỳ sau. Nói cách khác, chu kỳ kinh nguyệt là thời gian

giữa hai ngày đầu thấy kinh của hai tháng kế tiếp. Ở phụ nữ Việt Nam có chu kỳ kinh

nguyệt kéo dài 28 - 30 ngày. Có thể có người có CKKN với thời gian ngắn hơn (24 -

25 ngày) hoặc dài hơn (34 - 35 ngày).

+ Tuổi bắt đầu có kinh: 13 - 14 tuổi; tuổi mãn kinh, không còn kinh nguyệt: 47 -

50 tuổi.

+ Có kinh nguyệt là biểu hiện buồng trứng còn hoạt động. Không còn kinh

nguyệt nữa là biểu hiện buồng trứng ngừng hoạt động.

+ Thông thường một CKKN có một trứng chín hoàn toàn và rụng trứng (phóng

noãn).

122

3.2. Các giai đoạn:

Sinh lý học phân chia các giai đoạn của một CKKN là dựa trên sự biến đổi có

chu kỳ của niêm mạc tử cung. Sự biến đổi này có mối liên quan chặt chẽ của các

hormon dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Đây là quá trình điều hoà bài tiết các

hormon từ các tuyến chỉ huy đối với tuyến đích và mô đích, đồng thời lại có sự điều

hoà ngược từ các hormon của tuyến đích và mô đích đối với các tuyến chỉ huy.

Thông thường một CKKN được chia thành hai giai đoạn.

3.2.1. Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen):

+ Giai đoạn tăng sinh tính từ ngày đầu tiên sạch kinh đến ngày rụng trứng. Giai

đoạn này có sự tăng sinh rất mạnh của niêm mạc tử cung.

+ Sự biến đổi bài tiết các hormon và buồng trứng:

Do nồng độ 2 hormon buồng trứng là estrogen và progesteron giảm đột ngột ở

cuối chu kỳ kinh nguyệt trước nên lúc này có sự điều hoà ngược âm tính gây tăng

tiết hormon GnRH vùng dưới đồi và FSH, LH tuyến yên. Người ta nhận thấy FSH

tăng trước LH vài ngày, sự tăng này là từ từ và đạt nồng độ trung bình 1,45 - 2,33

IU/l (đối với FSH), 3,94 - 7,66 IU/l (đối với LH).

Dưới tác dụng của FSH và LH, đặc biệt là FSH, các nang trứng nguyên thủy ở

buồng trứng phát triển: tăng sinh tế bào hạt, tạo vỏ nang và thành nang, nang trứng

lớn dần. Nhờ tác dụng của FSH và LH, các tế bào hạt lớp áo trong bài tiết dịch nang

và estrogen (thành phần quan trọng nhất của dịch nang). Estrogen cũng tràn vào máu

vì lớp vỏ ngoài (áo ngoài) nang trứng có rất nhiều mạch máu. Dịch nang càng ngày

càng nhiều (tạo ra hốc) làm cho nang trứng lớn lên rất nhanh. Khi dịch nang quá

nhiều, sẽ đẩy trứng và các tế bào quanh trứng dạt về một phía tạo nên gò trứng.

Trứng cũng phát triển to lên theo.

+ Sự biến đổi của niêm mạc tử cung và một số cơ quan khác:

Trong quá trình bong niêm mạc tử cung (của CKKN trước), một số tế bào biểu

mô trên lớp nền (phần đáy tuyến) còn sót lại và được tăng sinh rất nhanh. Toàn bộ bề

mặt tử cung được biểu mô hóa hoàn toàn bình thường một tuần sau sạch kinh. Niêm

mạc tử cung dày lên rất nhanh, ống tuyến niêm mạc phát triển, mạch máu cũng phát

triển mạnh. Cuối giai đoạn này, niêm mạc tử cung dày 3 - 4 mm. Các tuyến niêm

mạc tử cung tiết dịch nhầy, loãng chảy thành dạng sợi dọc theo vùng cổ tử cung, tạo

thành các kênh song song để định hướng di chuyển cho tinh trùng vào tử cung. Kèm

theo sự biến đổi niêm mạc tử cung có hiện tượng sừng hóa tế bào biểu mô âm đạo

và tăng nhu động của vòi trứng để di chuyển trứng.

123

+ Hiện tượng rụng trứng (phóng noãn):

Trong quá trình phát triển của nang trứng, khoảng sau 7 - 8 ngày có một nang

phát triển nhanh và một số nang khác bị thoái hóa, bài tiết rất nhiều estrogen. Cuối

giai đoạn tăng sinh, estrogen gây điều hoà ngược dương tính đối với bài tiết LH và

FSH của tuyến yên. Dưới tác dụng của LH và FSH, tế bào hạt càng tăng sinh, dịch

nang càng nhiều và nhiều estrogen. Nang to lên tới 1 hoặc hơn 1cm (nang trứng chín

hoàn toàn). Khoảng 2 - 3 ngày trước rụng trứng, LH tăng đột ngột lên 6 - 10 lần,

FSH tăng 2 - 3 lần. Sự phối hợp tác dụng của LH và FSH trên nang làm nang căng

phồng, tế bào hạt bắt đầu giảm tiết estrogen, nhưng lại dần dần tăng tiết progesteron

.

Đồng thời với áp lực nang tăng, các tế bào lớp áo ngoài nang trứng chín giải

phóng enzym tiêu protein từ lysosom dẫn tới thành nang bị mỏng và yếu dần đi. Do

có sự tăng sinh mạch máu thành nang và tế bào nội mạc mạch này đã tiết

prostaglandin làm giãn mao mạch dẫn tới sự thấm dịch từ mao mạch vào nang trứng.

Những diễn biến trên làm vỡ nang giải phóng noãn ra khỏi nang (hình10.7 ).

Có phải cơ chế điều hoà ngược dương tính này là do estrogen có tác dụng điều

hoà ngược dương tính đối với LH mạnh hơn đối với FSH vào lúc này, hay là do

progesteron trước đó đã làm tăng khả năng nhạy cảm với sự bài tiết LH, điều này

cần được nghiên cứu thêm. Nhưng dù sao đi nữa thì người ta cũng đã thừa nhận là

nếu không có “đỉnh” LH thì không có rụng trứng.

Trứ

Hình 10.7: Các giai đoạn phát triển của nang trứng và rụng trứng.

Lớp hạt

Biểu bì mầm Nang trứng nguyên thủy

Đám tế bào kẽ

Nang trứng

có hốc

Vỏ ngoài

Vỏ trong

Dịch nang

Nang

trưởng thành

Hốc

Thể xuất huyết

Trứng

Nang không phát triển Hoàng thể non Hoàng thể Hoàng thể thoái hóa

Mạch máu

Thể trắng

124

Ngày rụng trứng là ngày 14 trước khi thấy kinh với chu kỳ 28 ngày. Ngày rụng

trứng có thể bị thay đổi, đặc biệt là khi bị kích thích tình dục quá mạnh hoặc quá

ham muốn hoạt động tình dục thì ngày rụng trứng có thể sớm hơn.

3.2.2. Giai đoạn bài tiết (giai đoạn progesteron):

+ Thời gian của giai đoạn bài tiết tính từ ngày rụng trứng đến ngày cuối cùng

chảy máu. Giai đoạn này có sự bài tiết rất mạnh của các tuyến niêm mạc tử cung.

+ Sự biến đổi bài tiết các hormon và buồng trứng:

Sau phóng noãn, dưới tác dụng của LH, một số tế bào hạt còn lại trên vỏ nang và

vỏ nang được lutein hóa nhanh chóng thành hoàng thể. Chúng tăng sinh, phát triển và

hoạt động bài tiết nhiều progesteron và estrogen. Nhờ LH mà các mạch máu quanh

hoàng thể cũng phát triển và nhận progesteron và estrogen vào máu tuần hoàn. Sau

rụng trứng khoảng 7- 8 ngày, hoàng thể phát triển tới 1,5 cm. Bình thường sự phát

triển của hoàng thể như một chu kỳ định sẵn: tăng sinh phát triển làm hoàng thể lớn

lên và bài tiết hormon, rồi sau đó là thoái hoá, sự thoái hóa này diễn ra ngay cả khi

nồng độ LH rất thấp, song có điều là thời gian của quá trình này ngắn hơn (dưới một

tuần). Bình thường dưới tác động của LH, hoàng thể phát triển và tồn tại lâu hơn

(khoảng 10 ngày) và tiết nhiều progesteron và estrogen hơn. Nếu mang thai, hoàng

thể tồn tại 4 tháng.

+ Biến đổi của niêm mạc tử cung và một số cơ quan khác:

Lúc này, cùng với estrogen làm tăng sinh niêm mạc tử cung,

progesteron có tác dụng làm tăng sinh mạnh hơn nữa lớp niêm mạc tử

cung. Các ống tuyến dài, cong queo, niêm mạc dày tới 5 - 6 mm. Các tế

bào tuyến và niêm mạc to lên, chứa nhiều dịch và tăng bài tiết. Lòng ống

tuyến chứa nhiều lipid, glycogen. Các mạch máu rất phát triển và xoắn

lại. Toàn bộ sự biến đổi này chuẩn bị nhiều chất dinh dưỡng tạo điều kiện

thuận lợi cho trứng đã thụ tinh di chuyển, phát triển và định hướng làm

tổ. Kèm theo sự biến đổi của niêm mạc tử cung, lúc này thấy tế bào biểu

mô âm đạo không bị sừng hoá, vòi trứng tăng tiết dịch và hoạt động để

nuôi dưỡng và di chuyển trứng đã thụ tinh.

+ Hiện tượng chảy máu:

- Vài ngày cuối chu kỳ (ở ngày 25-26 của chu kỳ 28 ngày), hoàng thể bị thoái

hóa nhanh chóng. Nồng độ progesteron và estrogen đột ngột giảm thấp, đặc biệt là

progesteron.

125

Sự giảm đột ngột các hormon sinh dục dẫn đến co thắt các động mạch

xoắn (do thiếu hụt các prostaglandin), co thắt các động mạch niêm mạc,

lớp tế bào niêm mạc không còn có hormon kích thích nên không phát

triển nữa.

Tất cả những điều này làm hoại tử các mạch máu lớp niêm mạc chức năng (ở

ngày 27-28 của CKKN),sự hoại tử này gây ra chảy máu. Vùng chảy máu lan rộng,

kéo dài 24-36 giờ. Tiếp đến là lớp niêm mạc chức năng bị hoại tử, bong ra khỏi tử

cung. Sau khoảng 48 giờ, toàn bộ lớp niêm mạc chức năng bị bong ra.

- Khi niêm mạc bong ra, dịch, máu và các mô bị hoại tử sẽ được đẩy ra ngoài

qua âm đạo do cơ tử cung co. Cơ tử cung co là do có tác động của prostaglandin của

các tế bào nội mạc giải phóng. Lượng kinh nguyệt một chu kỳ khoảng 40 ml máu và

trên 30 ml dịch và mô hoại tử. Máu kinh nguyệt không đông do tế bào niêm mạc

hoại tử bài tiết fibrinolysin đã làm hủy fibrin. Trong những trường hợp đa kinh, có

thể có cục máu đông do lượng máu chảy ra nhanh và nhiều. Kinh nguyệt cũng có

nhiều bạch cầu nên đã chống được nhiễm khuẩn cho tử cung. Như vậy, về bản chất

chảy máu là hậu quả diễn biến của một CKKN, nó kết thúc một CKKN. Để thuận

tiện cho việc theo dõi, một CKKN được tính từ ngày đầu có kinh đến một ngày

trước ngày bắt đầu có kinh trở lại. Những diễn biến của một chu kỳ kinh nguyệt

được minh hoạ qua hình 10.8.

126

Hình 10.8: .Diễn biến của các hormon, buồng trứng và niêm mạc

tử cung trong một CKKN

Thời gian chảy máu kéo dài khoảng 3 - 5 ngày do lớp niêm mạc không bong ra

cùng một lúc. Sau chảy máu, lớp niêm mạc chức năng được tái tạo từ những tế bào

niêm mạc miệng ống tuyến bởi tác dụng của estrogen và một chu kỳ mới lại bắt đầu.

4. Dậy thì.

+ Dậy thì thật sự ở nam được đánh dấu bằng sự sinh sản tinh trùng và xuất tinh

(khoảng 15 - 16 tuổi). Ở nữ được đánh dấu bằng sự phóng noãn lần đầu tiên kèm

theo xuất hiện kinh nguyệt (khoảng 13 - 14 tuổi). Ở nữ dễ dàng nhận biết được giai

đoạn này hơn, còn ở nam, thường không để ý, nên rất khó nhận biết.

Để có sự biến đổi về chất trên đây, trước đó cơ thể đã có rất nhiều thay đổi làm

tăng hormon hướng sinh dục và hormon sinh dục dẫn đến sự tăng trưởng cơ quan

sinh dục, hoàn thiện dần chức năng sinh dục. Lúc này có thể có nhiều thay đổi về thể

chất, về tâm lý, về đáp ứng của toàn bộ cơ thể đối với ngoại cảnh (thiên nhiên và xã

hội). Đây là thời kỳ rất nhạy cảm của cơ thể. Thời kỳ này kéo dài độ vài ba năm. Tuy

nhiên tuổi dậy thì có hơi khác nhau đôi chút tùy thuộc vào vùng dân cư, chủng tộc.

127

+ Những biến đổi của cơ thể khi dậy thì:

- Về hình thể:

Bé gái có sự phát triển nhanh chiều cao và trọng lượng. Cơ thể cân đối, mềm

mại và có dáng nữ. Bé trai cũng lớn vọt lên, tăng chiều cao và trọng lượng, đặc biệt

là tăng khối lượng cơ bắp, tăng sức mạnh hệ cơ - xương.

- Xuất hiện các đặc tính sinh dục thứ phát:

Bé gái có mọc lông mu, lông nách, tuyến vú phát triển, giọng nói trong. Bé trai

cũng có mọc lông mu, lông nách, có thể đã có râu, giọng nói trầm (do thanh quản nở

to).

- Hoạt động của bộ máy sinh dục:

Do hormon sinh dục tăng bài tiết nên bộ máy sinh dục ngoài đột nhiên nở to, lớn

lên hơn bình thường. Trên cơ thể nam, dương vật, tinh hoàn đều to ra. Tinh hoàn hoạt

động sản xuất testosteron, sinh sản tinh trùng và xuất tinh. Trên cơ thể nữ, bộ phận

sinh dục ngoài nở to, buồng trứng hoạt động, phóng noãn, tăng bài tiết estrogen,

progesteron và xuất hiện kinh nguyệt.

Do có xuất tinh và phóng noãn nên có thể mang thai nếu có hoạt động giao hợp

xuất tinh. Trong thời kỳ này, cả nam và nữ đều chưa đủ điều kiện (thể chất và tinh

thần) để mang thai, để làm cha, làm mẹ cho nên cần phải được tư vấn về chức năng

tình dục và sinh sản, về các bệnh lây lan theo đường tình dục.

- Về tâm lý:

Bé gái hay e thẹn trước mọi người, nhất là trước bạn trai, hay tư lự, mơ màng, ít

nghịch ngợm, có ý thức trong cư xử và hay làm duyên làm dáng. Bé trai hay e thẹn,

ấp úng trước các bạn gái, tính cách đàn ông được thể hiện và cũng thích làm dáng.

+ Cơ chế dậy thì:

Ở nam cũng như ở nữ, hệ thống dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng (tinh hoàn)

đều có khả năng bài tiết các hormon hướng sinh dục và hormon sinh dục. Nhưng

thực tế chúng lại nằm yên và không hoạt động trong một thời gian khá dài. Chỉ đến

tuổi dậy thì, chúng mới bắt đầu hoạt động. Người ta cho rằng vào thời kỳ này, trung

khu sinh dục trong hệ thần kinh trung ương mới đủ “chín” và đã phát tín hiệu thích

hợp cho vỏ não - hệ limbic - vùng dưới đồi làm cho chức năng nội tiết dưới đồi -

tuyến yên - buồng trứng (tinh hoàn) hoạt động.

5. Mãn kinh.

+ Ở phụ nữ đến tuổi 47 - 50, các nang trứng nguyên thủy đã cạn kiệt. Một số

nang còn tồn tại nhưng không còn khả năng đáp ứng với tác dụng kích thích của

128

hormon tuyến yên. Những nang nguyên thủy này đã sống quá lâu và trở nên “già cỗi”.

Trên cơ thể nam, mỗi lần xuất tinh, tinh trùng gần như ở cùng một độ tuổi. Tuy nhiên

tuổi càng cao thì chất lượng tinh trùng có giảm nhưng vẫn có thể thụ tinh được. Trên

cơ thể nữ mỗi lần phóng noãn thì tuổi của noãn còn lại cũng tăng theo tuổi của cơ

thể. Điều này đã tạo điều kiện cho những noãn còn trẻ và có chất lượng mới được

thụ thai (do sự tiến hoá), chất lượng con mới được đảm bảo.

+ Ở tuổi mãn kinh, chu kỳ sinh dục nữ trở nên thất thường, có nhiều chu kỳ

không có trứng rụng. Sau một vài năm thì buồng trứng ngừng hoạt động hẳn, các

hormon sinh dục nữ giảm hẳn, lượng estrogen không còn đủ để tham gia cơ chế

điều hoà sự bài tiết các hormon khác (hình 10.9).

Hình 10.9. Sự biến đổi bài tiết estrogen trong đời phụ nữ.

+ Biểu hiện của mãn kinh là biểu hiện của giảm estrogen:

- Buồng trứng teo, thoái hoá, ngừng hoạt động hoàn toàn.

- Tử cung và cổ tử cung teo nhỏ.

- Bộ phận sinh dục ngoài teo nhỏ, xơ hoá, không tiết dịch.

- Vú nhỏ, teo tuyến sữa.

- Lông mu rụng.

- Hình thể: béo bụng, đùi, mông, người chậm chạp.

- Tâm lý: tính tình thay đổi, hay cáu gắt, buồn bực trong người ( những biểu hiện

sẽ mất đi sau một thời gian).

129

- Có rối loạn loạn chức năng hệ thần kinh thực vật: bốc nóng lên mặt.

- Có thể mắc một số bệnh: viêm âm đạo, bàng quang, xơ vữa động mạch.

Đây cũng là bước ngoặt của cuộc đời, cơ thể có những khủng hoảng nhất định.

Tiêm estrogen liều thấp hàng ngày rồi giảm dần có thể làm giảm nhẹ các rối loạn

trên của cơ thể.

6. Thụ thai và mang thai.

Chức năng tình dục là chức năng cơ bản của con người, sự thụ thai là điều kỳ

diệu nhất.

6.1. Sự di chuyển của trứng sau khi trứng rụng:

Khi rụng, trứng trưởng thành có hàng trăm tế bào hạt bao quanh tạo thành vòng

tia rơi vào ổ bụng. Các loa vòi trứng thường phủ quanh buồng trứng và liên tục quét

về lỗ vòi tạo nên một luồng nước hút về lỗ vòi. Vì vậy, trứng được đưa vào vòi trứng

(hiệu quả đạt tới 80%) và di chuyển về phía tử cung. Thời gian trứng tồn tại 24 - 48

giờ.

6.2. Sự thụ tinh:

Sau khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển trong môi trường thích hợp của đường

sinh dục nữ nhờ tác động của prostaglandin làm co cơ tử cung và vòi trứng. Mỗi lần

giao hợp và phóng tinh có khoảng nửa tỷ tinh trùng vào âm đạo. Sau khoảng 10 phút

chỉ còn vài ngàn tinh trùng tới được vòi trứng và chỉ có vài tinh trùng tới gần được

trứng sau khi trứng rụng.

Tinh trùng bị chết đi rất nhanh trong đường sinh dục nữ. Chỉ có vài tinh trùng

khỏe, sống sót để thực hiện sự thụ tinh. Tinh trùng sống trong đường sinh dục nữ 2 -

3 ngày. Sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài vòi trứng. Tinh trùng phải xuyên qua lớp tế bào

hạt bao quanh trứng, lớp protein trong suốt và màng trứng mới vào được trong trứng.

Chính lúc tinh trùng xâm nhập vào trứng là lúc trứng mới loại nốt cực cầu 2 để trở

thành một trứng hoàn toàn trưởng thành cho sự thụ tinh.

Tinh trùng trong đường sinh dục nam có phần cực đầu được phủ lớp cholesterol

khá bền chặt. Sau vài giờ trong đường sinh dục nữ, lớp cholesterol bị tuột khỏi tinh

trùng (sự biến đổi này của tinh trùng là nhờ các chất có trong đường sinh dục nữ)

làm cho màng cực đầu này yếu đi và tăng tính thấm với Ca++. Nồng độ Ca++ cao

trong bào tương đầu tinh trùng làm tăng vận động của tinh trùng và làm giải phóng

130

enzym dự trữ ở đầu tinh trùng là hyaluronidase và các enzym phân hủy protein.

Hyaluronidase tham gia vào phản ứng thủy phân phá vỡ chuỗi acid hyaluronic là chất

kết gắn các tế bào hạt với nhau quanh trứng. Vì vậy mà hàng rào tế bào hạt lúc đầu

mở ra một đường, sau đó bị phá vỡ hết. Ngay sau đó các enzym phân hủy protein

tham gia vào các phản ứng thủy phân lớp protein quanh trứng. Nhờ vậy tinh trùng tiếp

cận được với màng trứng. Ngay lập tức màng trước tinh trùng hoà tan đi, tinh trùng

giải phóng enzym tiêu protein màng trứng để mở đường xâm nhập vào trứng. Vật

chất di truyền của đầu tinh trùng xâm nhập hoàn toàn vào trong trứng gây ra hiện

tượng thụ tinh. Phần còn lại của tinh trùng nằm ngoài màng trứng và bị tiêu đi.

Chỉ có một tinh trùng thực hiện sự thụ tinh, có thể là tinh trùng này đã di chuyển

nhanh và gặp trứng đúng 1/3 ngoài vòi trứng. Trứng đã thụ tinh có khả năng ngăn cản

sự xâm nhập của tinh trùng khác, thậm chí còn đẩy tinh trùng ra xa. Sự xâm nhập của

tinh trùng vào trứng là một sự dung nạp hoàn toàn.

Có thể trên màng trứng có những receptor thích ứng với màng đầu tinh trùng tạo

điều kiện thuận lợi cho tinh trùng hoà màng. Hai nửa bộ nhiễm sắc thể của tinh trùng

và trứng tạo nên một bộ nhiễm sắc thể hoàn chỉnh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc

thể giới tính Y kết hợp với trứng thì cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY, bào thai là

trai. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X kết hợp với trứng thì cặp nhiễm

sắc thể giới tính là XX, bào thai là gái.

Sự kết hợp đầu tiên là bào tương của tinh trùng hoà lẫn vào bào tương của trứng.

Nhân trứng gọi là “tiền nhân cái”, nhân tinh trùng gọi là “tiền nhân đực”. Tiền nhân

đực và tiền nhân cái sẽ kết hợp lại với nhau sau khi đã hoà màng nhân để hoàn thiện

46 nhiễm sắc thể (hình 10.10).

131

ền nhân

đự

Hình 10.10: Quá trình thụ tinh (A. Riêng lẻ; B. Tổng hợp).

1. Noãn vừa được phóng ra khỏi nang trứng.

2. Tinh trùng đang vượt qua lớp tế bào hạt bao quanh noãn.

3. Tinh trùng đang vượt qua màng trong suốt.

4. Tinh trùng đang vượt qua màng trứng, hình thành tiền nhân đực và

tiền nhân cái.

5. Tổ chức lại bộ nhiễm sắc thể và đi vào giai đoạn phân chia.

6. Lớp tế bào hạt

6.3. Trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung:

Sau thụ tinh, trứng thụ tinh phải mất 3 - 4 ngày để đi nốt phần còn lại của vòi

trứng tới buồng tử cung. Vừa di chuyển nó vừa phân chia và phát triển. Tới buồng tử

cung nó đã phân chia đến 100 tế bào và được gọi là phôi bào (blastocyst). Sự di

chuyển này là nhờ tế bào lông rung của vòi trứng hoạt động và dịch nuôi trứng thụ

tinh (dịch vòi trứng). Nếu trứng thụ tinh dừng lại ở vòi trứng hoặc quay ngược lại ổ

bụng thì sẽ gây hiện tượng chửa ngoài dạ con.

6.4. Phôi làm tổ và phát triển:

Phôi nang tới buồng tử cung thì tự do phát triển và phân chia nhờ các chất dinh

dưỡng của dịch tử cung khoảng 2- 4 ngày rồi mới định hướng gắn vào niêm mạc tử

cung ở những vị trí thích hợp để làm tổ (vào ngày thứ 7 sau rụng trứng, vào ngày 21

của chu kỳ kinh). Lúc này là lúc niêm mạc tử cung có đủ điều kiện thuận lợi nhất

cho phôi làm tổ. Đầu tiên là sự phát triển tế bào lá nuôi trên bề mặt túi phôi. Tế bào

A B

132

này sẽ tiết ra enzym phân giải protein tế bào biểu mô nội mạc tử cung và lấy chất

dinh dưỡng bằng thực bào để nuôi phôi. Các tế bào lá nuôi phát triển, ăn sâu vào

niêm mạc tử cung (mọc rễ), làm cho túi phôi bị vùi sâu vào niêm mạc tử cung (làm

tổ). Tế bào lá nuôi của phôi và tế bào nội mạc tử cung tăng sinh nhanh chóng tạo ra

rau thai và các màng thai.

Progesteron tiếp tục bài tiết làm cho tế bào nội mạc tử cung phồng to, chứa rất

nhiều chất dinh dưỡng. Chúng được gọi là tế bào rụng (decidual cell). Toàn bộ nội

mạc tử cung gọi là màng rụng. Phôi lấy chất dinh dưỡng từ màng rụng cho đến tuần

lễ thứ 8, mặc dù rau thai đã hình thành và phát triển hệ mạch máu và nó đã hoạt động

từ ngày 16 sau thụ thai. Sau đó nguồn dinh dưỡng nuôi bào thai mới chính thức được

lấy từ máu mẹ qua rau thai và làm cho thai phát triển tới hoàn thiện.

6.5. Rau thai:

6.5.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng:

Rau thai được hình thành từ màng rụng của mẹ và màng đệm của con. Rau thai

phát triển thì tổng diện tích bề mặt các tua rau chỉ khoảng vài mét vuông và khoảng

cách máu mẹ - máu con là màng rau: 3,5 m. Rau thai có những chức năng chính là:

vận chuyển các chất dinh dưỡng từ máu mẹ cho thai, bài tiết các hormon và vận

chuyển các chất đào thải từ thai sang máu mẹ để thải ra ngoài. Sự vận chuyển vật

chất qua rau thai và mạch máu là sự khuếch tán qua màng rau, nó phụ thuộc vào diện

tích bề mặt rau và tính thấm qua màng rau.

Những tháng đầu do rau thai chưa phát triển nên diện tích bề mặt còn hẹp, màng

rau dày, có tính thấm thấp, nên khả năng khuếch tán vật chất hạn chế. Những tháng

sau, rau đã phát triển nên diện tích bề mặt đã lớn, màng rau mỏng, có tính thấm cao

nên khả năng khuếch tán rất lớn. Bình thường tế bào máu không qua được màng rau,

nhưng một số kháng nguyên, kháng thể hoặc virus có thể qua được màng này.

6.5.2. Một số chất dinh dưỡng từ mẹ sang thai:

+ Oxy: sự khuếch tán oxy do chênh lệch phân áp. Phân áp oxy máu mẹ là 50

mmHg, máu con là 30 mmHg và chênh lệch phân áp là 20 mmHg. Tuy chênh lệch

phân áp oxy không cao, nhưng oxy được vận chuyển tới mô thai vẫn rất cao vì những

lý do sau:

- Hb thai có khả năng nhận oxy cao hơn Hb của người lớn.

- Hàm lượng Hb máu thai cao hơn hàm lượng Hb máu mẹ 50%.

- Hiệu ứng Bohr.

133

+ Glucose: glucose khuếch tán qua màng rau theo cơ chế vận chuyển có gia tốc

nhờ chất tải. Tuy vậy nồng độ glucose máu thai vẫn thấp hơn so với máu mẹ 20 -

30%.

+ Acid béo: tính thấm acid béo qua màng rau cao nhưng sự khuếch tán acid béo

từ máu mẹ sang máu thai vẫn chậm hơn so với glucose.

+ Các ion K+, Na+, Cl- và thể ceton cũng có thể được khuếch tán từ máu mẹ sang

máu con.

6.5.3. Các chất đào thải từ thai sang mẹ:

+ Cacbonic: sự chênh lệch phân áp cacbonic giữa máu thai và máu mẹ là 2-3

mmHg nhưng hệ số khuếch tán cacbonic cao hơn oxy tới 20 lần nên cacbonic vẫn

được khuếch tán rất tốt.

+ Các sản phẩm chuyển hoá: ure, acid uric, creatinin... khuếch tán qua màng rau

phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ và khả năng khuếch tán của từng chất. Ví dụ: ure

khuếch tán khá dễ dàng, trong khi đó creatinin khuếch tán rất khó khăn vì vậy nồng

độ urê máu thai chỉ cao hơn máu mẹ chút ít, còn nồng độ của creatinin máu thai là

khá cao so với máu mẹ.

6.5.4. Sự bài tiết hormon của rau thai:

+ HCG (human chorionic gonadotropin).

HCG do tế bào lá nuôi của rau thai bài tiết vào ngày thứ 8 sau rụng trứng, tăng

dần lên và đạt nồng độ cao tối đa ở tuần lễ 10-12, sau đó giảm dần tới rất thấp ở tuần

lễ 16-20 và ngừng bài tiết ngay trước khi đẻ.

HCG là một glycoprotein, PTL 3900, có cấu trúc - chức năng giống LH. HCG

có những tác dụng chính sau đây:

- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kỳ kinh nguyệt (từ ngày thứ

26).

- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen trong 3

tháng đầu mang thai.

Các hormon này giúp cho nội mạc tử cung phát triển và tích tụ chất dinh dưỡng

để dự trữ tạo điều kiện cho phôi làm tổ (ngăn cản hiện tượng kinh nguyệt). Hoàng

thể dưới tác dụng của HCG phát triển khá mạnh (lớn gấp đôi bình thường). Nếu mất

hoàng thể ở trước tuần thứ 12 của thai thì chắc chắn sẩy thai. Sau tuần thứ 12, rau

thai tự sản xuất được progesteron và estrogen thì hoàng thể thoái hóa dần (vào tuần

lễ 13 - 17 của thời kỳ thai).

134

- Kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bài tiết testosteron, cần thiết

cho sự tạo thành đặc tính nguyên phát nam và di chuyển tinh hoàn xuống bìu.

HCG xuất hiện sớm trong máu và trong nước tiểu người mẹ. Vì vậy tìm sự có

mặt của HCG là cơ sở chẩn đoán có thai. Ngày nay người ta thường sử dụng các

nghiệm pháp miễn dịch học trong chẩn đoán có thai, vì HCG có tính kháng nguyên

rất mạnh. Dựa vào tác dụng của HCG người ta cũng có các nghiệm pháp sinh vật học

chẩn đoán có thai.

+ Estrogen:

Estrogen do tế bào lá nuôi bài tiết vào cuối kỳ mang thai. Nồng độ chất này có

thể rất cao đạt tới 30 lần so với bình thường. Hầu hết estrogen rau thai sản xuất là

estriol (loại hormon có hoạt tính estrogen yếu). Tế bào lá nuôi của rau thai tổng hợp

estrogen không phải từ cholesterol và acetyl-CoA mà là chuyển androgen của vỏ

thượng thận mẹ và thai thành estrogen (chặng chuyển tiếp trung gian).

Tác dụng của estrogen thời kỳ có thai là :

- Làm tăng kích thước và trọng lượng tử cung

- Phát triển tuyến vú và ống dẫn của tuyến cùng mô đệm.

- Phát triển cơ quan sinh dục ngoài.

- Giãn dây chằng khớp mu và khớp cùng chậu.

- Tăng sinh các tế bào thai nhi.

Các tác dụng trên làm phát triển thai và sổ thai dễ dàng.

+ Progesteron:

Progesteron do tế bào lá nuôi sản xuất giống như estrogen. Mức độ bài tiết chất

này có thể tăng 10 lần so với bình thường. Tác dụng chính của progesteron là:

- Làm tăng sự phân chia trứng đã thụ tinh.

- Tăng bài tiết dịch vòi trứng, tử cung, cung cấp chất dinh dưỡng cho phôi phát

triển.

- Giảm co bóp cơ tử cung khi có thai vì vậy ngăn cản sẩy thai.

- Phát triển tế bào màng rụng để nuôi thai trong thời gian đầu.

- Phát triển nang tuyến và thùy tuyến vú.

Các tác dụng trên chủ yếu làm an dưỡng thai. Thai sẽ bị ảnh hưởng rất lớn khi

nồng độ progesteron giảm.

+ HCS (human chorionic somatomammotropin):

135

HCS do rau thai bài tiết, là một protein, PTL 38000. Nó được bài tiết ở tuần lễ

thứ năm và tăng đến trước lúc đẻ.

Trên một số động vật, HCS làm phát triển tuyến vú và tăng bài tiết sữa. Trên

người nó có tác dụng giống GH nhưng yếu hơn (kém hàng 100 lần):

- Làm giảm tính nhạy cảm với insulin và giảm tiêu thụ glucose ở cơ thể mẹ để

ưu tiên glucose cho thai.

- Kích thích giải phóng acid béo ở mô mỡ dự trữ của mẹ để cung cấp nguồn

năng lượng thay thế cho glucose.

Có thể coi HCS là hormon tăng chuyển hoá, cung cấp dinh dưỡng cho cả mẹ và

thai.

+ Relaxin:

Relaxin do rau thai bài tiết ở cuối kỳ mang thai. Tác dụng của nó là làm giãn các

dây chằng khớp mu, cùng - chậu, làm mềm cơ cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi

cho sổ thai.

6.6. Sự đáp ứng của mẹ khi mang thai:

Khi mang thai ở người mẹ có sự thay đổi cả về thể hình lẫn tâm lý, có những đáp

ứng rất đặc biệt, đó là sự thích ứng của cơ thể mẹ trong điều kiện đặc biệt. Tất cả

những đáp ứng của mẹ nhằm phát triển thai cũng như ổn định và phát triển cuộc sống

của người mẹ chuẩn bị cho sinh con và nuôi con. Vì vậy trong giai đoạn này người

mẹ cần được chăm sóc, có chế độ lao động, nghỉ ngơi và dinh dưỡng thoả đáng.

6.6.1. Sự bài tiết hormon của một số tuyến nội tiết:

Trong thời kỳ mang thai, ngoài những hormon do rau thai bài tiết, cơ thể mẹ còn

tăng bài tiết các hormon mà bình thường các hormon này vẫn có, hoặc có những

hormon vừa do rau thai bài tiết lại vừa do cơ thể mẹ bài tiết làm cho nồng độ của

chúng tăng lên gấp bội. Đồng thời ở thời kỳ này cũng vẫn có những hormon bị giảm

bài tiết so với bình thường.

+ Tuyến yên: tuyến yên trong thai kỳ to hơn bình thường, nó tăng cường sản xuất

ACTH, TSH, đặc biệt là prolactin và ngược lại, nó giảm bài tiết FSH, LH.

+ Tuyến vỏ thượng thận: cortisol được tăng bài tiết giúp cho quá trình vận

chuyển acid amin sang thai, có thể cường aldosteron thứ phát ở cuối kỳ mang thai.

Aldosteron làm tăng tái hấp thu Na+ ở thận, giữ nước và làm tăng huyết áp.

+ Tuyến giáp: tuyến giáp to hơn bình thường do có sự kích thích của TSH, HCG

và humanchorionic thyrotropin rau thai làm tăng bài tiết T3, T4.

136

+ Tuyến cận giáp: PTH tăng bài tiết và tuyến cận giáp cũng to hơn bình thường.

Nếu cơ thể người mẹ càng thiếu calci trong chế độ dinh dưỡng thì PTH càng bài tiết

để chuyển Ca++ từ mẹ sang con.

+ Hoàng thể: hoàng thể tồn tại và phát triển ở những tháng đầu thai kỳ, tăng bài

tiết progesteron và estrogen giúp cho sự phát triển cơ thể mẹ, tạo điều kiện thuận

lợi cho thai phát triển bình thường. Ở những tháng sau, rau thai đã sản xuất đủ

progesteron và estrogen thì hoàng thể ngừng sản xuất hai hormon này. Nhưng ở cuối

kỳ mang thai hoàng thể cùng rau thai tăng bài tiết relaxin, một homon giúp cho quá

trình sổ thai.

6.6.2. Sự phát triển cơ quan sinh dục:

Do các hormon tăng tiết nên tử cung tăng trọng từ 50 g lên 1100 g, tuyến vú

tăng kèm theo tăng mô đệm và mô mỡ làm cho vú to gấp đôi, âm đạo rộng và lỗ âm

đạo to hơn, cơ quan sinh dục ngoài nở to hơn bình thường.

6.6.3. Chức năng tuần hoàn:

+ Lưu lượng tim tăng 30 - 40% do tăng chuyển hoá.

+ Khối lượng máu tăng 30% do tăng aldosteron, estrogen (giữ Na+ và H2O),

đồng thời tủy xương tăng sinh hồng cầu bổ sung cho máu. Đến lúc sổ thai khối

lượng máu mẹ tăng hơn bình thường từ 1 - 2 lít.

6.6.4. Chức năng hô hấp:

+ Tăng mức tiêu thụ oxy khoảng 20%.

+ Tăng đào thải cacbonic do nồng độ cacbonic tăng. Ngoài ra progesteron còn

làm tăng nhạy cảm của trung khu hô hấp với cacbonic.

+ Do tử cung quá to, đã đẩy cơ hoành lên cao làm cản trở chức năng phổi.

Tất cả những nguyên nhân trên đã làm tăng thông khí phổi.

6.6.5. Sự tăng trọng và chế độ dinh dưỡng:

Vào những tháng cuối, trọng lượng mẹ có thể tăng hơn 12 kg (trong đó thai 3 kg,

dịch ối và rau thai 2 kg, tử cung 1 kg, vú 1 kg, dịch ngoại bào 3 kg, mỡ 1 - 2 kg).

Các chất dinh dưỡng rất cần cho sự phát triển của thai, đặc biệt ở những tháng

cuối. Những tháng này người mẹ không thể có đủ các chất dinh dưỡng nhận từ

đường tiêu hoá, cơ thể mẹ đã chuyển các chất dinh dưỡng dự trữ do đã tích lũy được

trong các kho ở những tháng đầu của kỳ mang thai. Các chất dinh dưỡng dự trữ ở rau

137

thai cũng được sử dụng vào lúc này. Các chất dinh dưỡng rất cần thiết là: protein,

glucid, lipid, đặc biệt là calci, phosphat, sắt, các vitamin (ví dụ như vitamin D,

vitamin K...). Nếu không được cung cấp đủ các chất dinh dưỡng thì người mẹ sẽ bị

gầy yếu và thai cũng kém phát triển.

7. Sổ thai.

Ở người, thai phát triển trong tử cung khoảng 270 - 280 ngày thì sổ thai.

7.1. Các nguyên nhân gây sổ thai:

Sổ thai do những nguyên nhân sau đây:

7.1.1. Nguyên nhân hormon:

+ Trong thời kỳ mang thai, progesteron ức chế co cơ tử cung, nên thai nằm yên

trong buồng tử cung. Trong khi đó estrogen lại làm tăng co cơ tử cung. Cả hai

hormon này đều được bài tiết trong thời kỳ mang thai với số lượng lớn, cho nên

thỉnh thoảng người mẹ vẫn cảm nhận được sự co cơ tử cung. Từ tháng thứ 7 trở đi

nồng độ estrogen tiếp tục tăng, trong khi đó nồng độ progesteron lại không tăng

hoặc hơi giảm. Mối tương quan giữa progesteron và estrogen bị thay đổi gây ra co

tử cung.

+ Số lượng receptor nhận cảm oxytocin trong cơ tử cung và nội mạc tử cung gia

tăng (tới hàng 100 lần lúc mang thai và tối đa vào lúc sổ thai) do tác dụng của

estrogen và do tăng khối lượng cơ tử cung.

+ Nồng độ oxytocin trước đó chỉ khoảng 25pg/ml, nhưng vài ngày trước khi bắt

đầu chuẩn bị sổ thai, các cơn co thắt tử cung do tác dụng của estrogen đã gây ra giãn

nở cổ tử cung. Sự giãn nở này là một tác nhân kích thích vào cổ tử cung, xung động

hưng phấn theo đường hướng tâm truyền về kích thích vùng dưới đồi - thùy sau

tuyến yên làm tăng tiết oxytocin. Khi oxytocin tăng, cơn co tử cung lại càng tăng và

oxytocin lại càng tăng bài tiết theo phản xạ trên (đây là sự điều hoà ngược dương

tính).

Cũng có giả thiết cho rằng ở giai đoạn này nồng độ enzym oxytocinase giảm

hơn bình thường, do đó nồng độ oxytocin càng tăng.

+ Tất cả những nguyên nhân trên đã làm cho oxytocin có khả năng tác động trực

tiếp lên cơ tử cung và làm cho cơ tử cung co. Mặt khác chính oxytocin cũng đã kích

thích tạo ra prostaglandin trong nội mạc tử cung, chất này làm tăng khả năng co thắt

cơ tử cung do oxytocin gây ra.

7.1.2. Những nguyên nhân khác:

138

+ Cơ tử cung đã bị căng tối đa ở cuối kỳ có thai, nên có xu hướng co lại tối đa

(quy luật của sự co cơ - quy luật Starling).

+ Cơ tử cung co và đầu đứa trẻ thúc vào cổ tử cung (lúc vỡ ối) là những kích

thích mạnh vào cổ tử cung. Khi cổ tử cung bị kích thích sẽ gây nên sự điều hoà

ngược dương tính làm cơ thân tử cung co rất mạnh.

+ Sự co cơ thành bụng, cơ hoành, cơ thành ngực (trong động tác rặn) đã làm tăng

áp lực ổ bụng, ép tử cung góp phần đẩy thai ra ngoài.

7.2. Sổ thai:

Cơn co tử cung từ đáy chuyển xuống thân tử cung. Cường độ co mạnh ở phần

đáy và thân nhưng yếu ở vùng tiếp giáp thân - cổ tử cung. Vì vậy, mỗi nhịp co, thai

nhi có xu hướng bị đẩy dần xuống cổ tử cung. Lúc ban đầu chuyển dạ, khoảng 30

phút mới có một cơn co, dần dần số cơn co tăng lên (khoảng 1 - 3 phút một cơn co)

và lực co cũng tăng dần lên.

Cùng với cơ chế co cơ tử cung do phản xạ điều hoà ngược dương tính từ vùng cổ

tử cung và kết hợp với động tác rặn lúc đẻ đã tạo ra một lực đẩy rất mạnh cho đứa

trẻ ra ngoài.

Cơn co tử cung gây ép mạch máu gây thiếu máu, thiếu oxy cơ tử cung. Sự căng

giãn cơ cổ tử cung, sự kéo căng của phúc mạc, âm đạo, các cơ vùng đáy chậu... cùng

với sự tổn thương cấu trúc tầng sinh - môn là những nguyên nhân cơ bản gây đau đẻ.

Số lượng máu mất lúc đẻ khoảng gần 0,5 lít.

Ngày nay, do sự hiểu biết về cơ chế đẻ, người ta đã có phương pháp đẻ không

đau (đẻ chỉ huy), giúp cho người mẹ có thể hoàn toàn yên tâm, tránh được nhiều rủi

ro trong khi đẻ.

Một số người do nhiều nguyên nhân mà không thể đẻ tự nhiên được thì sẽ được

can thiệp bằng dụng cụ hay phẫu thuật để đưa đứa trẻ ra ngoài.

8. Bài tiết sữa.

8.1. Sự phát triển của tuyến vú:

Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì nhờ các hormon estrogen và

progesteron. Trong thời kỳ mang thai estrogen và progesteron được bài tiết nhiều

hơn làm cho tuyến vú càng phát triển đến mức tạo được sữa (hình 10.11).

139

+ Estrogen: estrogen được bài tiết với hàm lượng lớn làm phát triển hệ thống

ống dẫn tuyến vú phân nhánh và tăng trưởng. Tăng mô đệm và tích tụ mô mỡ.

Estrogen phối hợp tác dụng với GH, prolactin, glucocorticoid và insulin trong sự

phát triển của tuyến vú.

- Progesteron: progesteron kích thích sự hình thành và phát triển các thùy và các

nang tuyến vú. Đồng thời progesteron kích thích tuyến vú có khả năng tạo sữa.

Hình 10.11: Tương tác giữa các hormon trong sự phát triển tuyến vú và tạo sữa.

+ Prolactin: estrogen và progesteron làm phát triển tuyến vú nhưng không tạo

sữa. Chính prolactin mới kích thích tạo sữa. Trong thời kỳ mang thai, prolactin tăng

cao gấp 10 lần so với bình thường (bình thường bị PIH ức chế). Lúc này có sự phố i

hợp tác dụng của HCS. HCS có tác dụng kích thích nang tuyến sữa đã được phát

triển nhờ prolactin. Sau khi đẻ, nồng độ prolactin giảm nhưng nó sẽ tăng vọt lên

hàng chục lần mỗi khi có trẻ bú (hình 10.12).

Các ống sữa chưa phát triển

Ống sữa phát triển

Thùy và nang sữa phát triển

Sữa được tạo thành

Estrogen

GH

Hormon vỏ thượng thận

Estrogen

Progesteron

Prolactin

GH

Hormon vỏ thượng thận

Prolactin

Hormon vỏ thượng thận

Hệ thần kinh trung ương

vùng dưới đồi

Tuyến yên Trung não

Nhân trên thị

Nhân cạnh thất

140

Tiền yên Hậu yên

Prolactin Oxytocin

Sự tạo sữa Sự phóng sữa

Vú

Mút vú mẹ

Dây thần kinh

liên sườn 4 - 6

Tủy sống

141

Trước khi sinh, do tác dụng ức chế của estrogen và progesteron mỗi ngày tuyến

sữa chỉ có vài ml sữa non được hình thành. Sữa non tiếp tục bài tiết cho đến trước

khi đẻ (vài ngày hoặc vài tuần). Sữa non có thành phần giống sữa mẹ sau này nhưng ít

lipid hơn.

8.2. Bài xuất sữa:

Sau khi đẻ, estrogen và progesteron giảm, prolactin mới phát huy được tác dụng.

Sữa được tạo ra rất dồi dào trong vòng 1 - 7 ngày. Sự tạo sữa ở giai đoạn này cần có

sự tham gia của hầu hết các hormon trong cơ thể mẹ, nhưng chủ yếu là GH, cortisol

và PTH.

Sự tạo sữa xảy ra liên tục sau khi đẻ trong các nang tuyến nhưng không bài xuất

ra ngoài dễ dàng được. Nhờ tác động mút núm vú của trẻ mà oxytocin, prolactin

được bài tiết rất nhiều (theo cơ chế phản xạ).

Oxytocin làm co tế bào cơ - biểu mô quanh nang tuyến, chuyển sữa từ nang vào

ống tuyến. Trong vòng 30 giây kể từ khi trẻ bú, sữa đã được bài xuất ra ngoài.

Cho trẻ bú sớm sau đẻ với tác dụng để bài tiết sữa và hồi co tử cung sau đẻ là rất

tốt.

Sự bài tiết oxytocin còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý, cảm xúc. Tình

cảm chăm sóc con cái làm tăng bài tiết sữa. Sự căng thẳng thần kinh kéo dài, hệ thần

kinh giao cảm bị kích thích mạnh cũng làm giảm bài tiết sữa.

8.3. Sữa mẹ:

So với sữa bò, sữa mẹ có lactose cao hơn 50%, nhưng lượng protein lại thấp hơn

2 - 3 lần, calci và các chất khoáng khác chỉ bằng 1/3. Trong sữa mẹ có một lượng

kháng thể khá lớn, vì vậy trong thời gian bú sữa mẹ trẻ có sức đề kháng cao hơn trẻ

ăn sữa bò.

Sữa mẹ bài xuất mỗi ngày khoảng 1,5 lít, trong đó có đầy đủ thành phần các chất

dinh dưỡng thích hợp cho sự phát triển của trẻ mà bất kỳ một sữa nào khác cũng

không thay thế được. Mỗi ngày một lượng lớn chất dinh dưỡng bị rút khỏi cơ thể mẹ

đưa vào sữa gồm khoảng 50g mỡ, 100g lactose, 2 - 3g calciphosphat, cùng nhiều

acid amin và các chất cần thiết khác. Vì vậy khi nuôi con bằng sữa mẹ cần cung cấp

đầy đủ thành phần các chất dinh dưỡng cho mẹ.

142

Ngoài tính ưu việt của sữa mẹ ra, nuôi con bằng sữa mẹ còn giúp cho trẻ tăng

khả năng phát triển hệ thần kinh do sự vuốt ve, vỗ về, nựng con, sự gần gũi thân

thương giữa mẹ và con tạo ra.

9. Tránh thai.

9.1. Một số điều cần lưu ý:

+ Chức năng tình dục thật sự là chức năng cơ bản của con người. Hậu quả của

quan hệ tình dục là có thể có thai.

+ Chương trình Quốc gia Dân số - Gia đình và Trẻ em xác định: ở tuổi thích hợp

của nam và nữ, mỗi cặp vợ chồng chỉ có từ 1 đến 2 con. Với mục tiêu ngày càng

nâng cao chất lượng cuộc sống, chất lượng dân số, có tỷ lệ sinh hợp lý và bền vững

để góp phần cho sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của nước nhà. Như vậy quan hệ

tình dục để sinh sản chiếm một tỷ lệ rất thấp trong toàn bộ đời sống tình dục của

mỗi người. Chính vì vậy, các biện pháp tránh thai (BPTT) ra đời để vẫn đảm bảo

được chức năng tình dục bình thường mà lại hạn chế được tối đa khả năng thụ thai.

+ Các BPTT hiện nay nhìn chung đều can thiệp vào sự thụ tinh và sự làm tổ của

phôi trong niêm mạc tử cung. Các biện pháp cơ học hay hóa học đều nhằm ngăn cản

sự phóng noãn, không cho noãn di chuyển theo vòi trứng, không cho tinh trùng vào

đường sinh dục nữ, cản trở tinh trùng gặp trứng hoặc không cho trứng đã thụ tinh gắn

và làm tổ trong niêm mạc tử cung.

+ Các BPTT có thể vĩnh viễn, có thể là tạm thời được sử dụng trên cơ thể nữ

hoặc trên cơ thể nam hoặc trên cả hai cơ thể nam và nữ.

+ Muốn tránh thai tốt, cần phải đa dạng hóa các loại hình dịch vụ tránh thai cho

mọi đối tượng trong mọi trường hợp.

9.2. Các biện pháp tránh thai tạm thời:

9.2.1. Sử dụng cho nữ:

+ Viên thuốc tránh thai:

- Viên thuốc tránh thai kết hợp: viên thuốc tránh thai kết hợp gồm 2 thành phần

là progesteron (chủ yếu) và estrogen (rất thấp). Thông thường thuốc đóng vỉ 28 viên

(21 viên thuốc tránh thai có hàm lượng như nhau, 7 viên còn lại không có thuốc

tránh thai). Mỗi ngày uống 1 viên, viên có thuốc tránh thai uống trước, viên còn lại

uống sau. Ví dụ: một loại thuốc tránh thai có trên thị trường (28 viên), 21 viên màu

vàng, mỗi viên chứa 0,030mg ethinylestradiol và 0,125mg levonorgestrel, 7 viên

màu nâu, mỗi viên chứa 75 mg ferous fumarate.

143

Tác dụng chủ yếu của thuốc là ức chế bài tiết LH và giảm bài tiết FSH do đó ức

chế phóng noãn. Ngoài ra thuốc còn làm đặc chất nhầy cổ tử cung làm cho tinh

trùng không di chuyển được. Hiệu quả tránh thai của thuốc rất cao và hầu như không

có tác dụng không mong muốn.

- Viên progestrin liều thấp: cơ chế của viên thuốc này là làm giảm tiết dịch nhày

cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng vào tử cung, teo mỏng nội mạc tử cung và tránh được

thai.

- Viên thuốc hôm sau: thành phần chủ yếu của viên thuốc này là ethylestrogen

(EE) liều cao: 50 m/ngày. Uống ngay trong vòng 48 giờ sau giao hợp, uống 5 ngày

liền. Cơ chế của thuốc là gây phù nề mô đệm làm cho các tuyến tử cung không bài

tiết, ngăn cản sự làm tổ của trứng thụ tinh.

+ Cấy hoặc tiêm progesteron dưới da cũng có tác dụng tránh thai.

+ GnRH tổng hợp: với liều thích hợp, GnRH ức chế sự phóng noãn, thuốc có tác

dụng tránh thai rất cao và không có tác dụng không mong muốn.

+ Đặt thuốc diệt tinh trùng trong âm đạo trước khi giao hợp.

+ Đặt màng ngăn âm đạo, mũ tử cung để ngăn cản tinh trùng gặp trứng.

+ Đặt dụng cụ tử cung (DCTC):

DCTC thường làm bằng chất dẻo và có rất nhiều hình dạng khác nhau. Khi đặt

DCTC vào buồng tử cung thì đã ngăn cản được sự gắn và làm tổ của trứng đã thụ

tinh. Thông thường, vài ba năm sau lại đặt lại. Mặc dù đã được ứng dụng từ rất xa xưa

nhưng cơ chế tránh thai còn chưa rõ. DCTC có thể có những cơ chế tránh thai sau

đây:

- DCTC là một vật lạ làm tập trung bạch cầu với mật độ rất cao, tại đó bạch cầu

sẽ thực bào trứng đã thụ tinh khi vừa tới buồng tử cung.

- DCTC kích thích tế bào lympho sinh kháng thể tại chỗ chống lại trứng đã thụ

tinh.

- DCTC kích thích tế bào biểu mô sinh postaglandin tại chỗ làm tăng co bóp cơ

tử cung và trứng đã thụ tinh không làm tổ được.

9.2.2. Sử dụng cho nam:

+ Bao cao su:

Bao cao su là BPTT rất cao và phòng tránh các bệnh lây lan theo đường tình dục.

+ Xuất tinh ngoài âm đạo:

144

Đây là biện pháp đòi hỏi tính tự chủ rất cao. Giao hợp cho đến khi xuất tinh thì

rút dương vật ra và để xuất tinh ra ngoài.

+ Thuốc làm giảm sinh sản tinh trùng.

9.2.3. Sử dụng cho cả nam và nữ:

Không giao hợp vào những ngày phóng noãn. Dựa vào CKKN để tính toán ngày

phóng noãn, gọi là phương pháp Ogino và Knaus. Giao hợp vào những ngày “an toàn”

là khoảng thời gian chắc chắn không có phóng noãn (hình 10.13). Phương pháp này

cho thấy số ngày “an toàn” trong một chu kỳ là quá ít, đồng thời tỷ lệ thất bại cũng là

rất cao.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3

Bấp bênh

Thụ thai

Kinh

An toàn Không an toàn An toàn nguyệt

tương đối

Hình 10.13: Tính ngày rụng trứng theo Ogino và Knaus.

9.3. Các biện pháp tránh thai vĩnh viễn:

+ Thắt ống dẫn tinh (đình sản nam).

+ Thắt ống dẫn trứng (đình sản nữ).

Đây là những biện pháp ngăn cản sự gặp nhau của tinh trùng và trứng rất hiệu quả

và an toàn. Do không làm ảnh hưởng tới hormon sinh dục, cho nên hoạt động tình

dục vẫn bình thường. Đương nhiên chỉ cần tiến hành trên vợ hoặc trên chồng là đủ.

Mỗi biện pháp tránh thai (BPTT) đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.

Nhưng hiện nay tỷ lệ phụ nữ sử dụng BPTT thông dụng là đặt DCTC và dùng viên

thuốc tránh thai kết hợp. Tỷ lệ nam giới sử dụng BPTT nhiều nhất là dùng bao cao su.

Những người đã có con rồi mà vẫn còn tuổi sinh sản thì có thể thực hiện thắt ống

dẫn tinh hoặc ống dẫn trứng. Biện pháp này cũng được sử dụng cho những cặp vợ

chồng mắc những bệnh không được phép sinh sản. Để tham khảo, dưới đây là tỷ lệ

thất bại khi sử dụng BPTT (bảng 10.2).

Bảng 10.2: Tỷ lệ thất bại của các biện pháp tránh thai.

BPTT Thất bại

(% )

BPTT Thất bại

(% )

Thắt ống dẫn tinh 0,02 DCTC có đồng 1,50

145

Hình 11.1. Sơ đồ cấu trúc cơ vân.

1. Bắp cơ; 2. Bó sợi cơ; 3. Bó tơ cơ; 4. Tơ cơ. 5. Đơn vị co cơ; 6. Thiế t đồ cắ t ngang qua băng tối A. 7.Thiế t đồ cắ t ngang qua vùng H. 8. Thiế t đồ cắ t ngang qua băng sáng I. Z - Đường Z. A - Băng tối A. I - Băng sáng I. H - Giả i sáng H.

Thắt ống dẫn trứng 0,13 Màng ngăn cổ TC 1,90

Thuốc

tránh thai

< 50 g estrogen &

progesteron

0,27 Bao cao su 3,60

> 50 g estrogen &

progesteron

0,32 Xuất tinh ngoài âm đạo 6,70

Chỉ có progesteron 1,20 Thuốc diệt tinh trùng 11,90

Dụng cụ tử cung vòng D 1,30 Dựa vào CKKN 15,50

Chương XI

SINH LÝ CƠ

Vận động là một đặc điểm quan trọng của sinh vật. Cơ thể và các cơ quan bên

trong cơ thể vận động được là nhờ có hệ thống cơ. Cơ thể có ba loại cơ: cơ vân (còn

gọi là cơ xương) gắn vào xương giúp ta cử

động, hô hấp và di chuyển trong không gian.

Cơ trơn là thành phần quan trọng đảm bảo sự

vận động của các cơ quan nội tạng. Cơ tim là

loại cơ đặc biệt vừa có tính chất của cơ vân,

vừa có tính chất của cơ trơn (đã được trình

bày ở chương tuần hoàn).

Trong chương này chỉ trình bày về cơ

vân và cơ trơn.

SINH LÝ CƠ VÂN

1. Cấu trúc cơ vân.

Cơ vân chiếm khoảng 50% khối lượng

cơ thể. Mỗi bắp cơ gồm nhiều bó sợi cơ xếp

song song theo chiều dài của cơ, gắn liền

với nhau bởi tổ chức liên kết. Mỗi sợi cơ

(fiber) là một tế bào cơ dài khoảng 5 -

60mm có đường kính 10 - 100m. Trong tế

bào cơ có nhiều nhân nằm ngay sát màng sợi

cơ (sarcolemma), có nhiều tơ cơ

146

(myofibril) và các bào quan. Mỗi sợi cơ được một tận cùng thần kinh điều khiển

thường nằm ở giữa sợi cơ, nếu tách riêng sợi cơ có thể co được. Toàn bộ một bắp cơ

co là kết quả co của tất cả những sợi cơ tạo thành nó.

Màng sợi cơ là một màng tế bào thật sự (màng sinh chất - plasma membrane) và

được bao bên ngoài bằng bao sợi cơ (endomysium). Bó sợi cơ được bao ngoài bằng

bao bó cơ (perimysium). Toàn bộ bắp cơ được bao ngoài bằng bao cơ (epimysium).

Ở tận cùng sợi cơ, lớp vỏ mỏng hoà với sợi gân, các sợi gân tập trung thành từng bó

tạo ra gân cơ và bám vào xương. Sợi cơ vân chia thành nhiều khoang, trong đó các tơ

cơ sắp xếp theo một trật tự nhất định xen giữa các ống nội cơ tương tạo nên các đơn

vị co cơ (hình 11.1).

1.1. Tơ cơ:

Trong tế bào có vài trăm tới vài ngàn tơ cơ. Mỗi tơ cơ gồm hai loại: tơ mập

(myosin) và tơ mảnh (actin), đó là các protein trùng hợp có chức năng gây co cơ

(hình 11.2).

Hình 11.2: Cấu trúc sợi actin và myosin

Actin

Troponin

TnT TnC TnI

Hai đầu

Chuỗi nhẹ

Myosin

vùng đuôi

Sắp xếp xoắn

Sợi myosin

Cầu nối

Sợi myosin

Sợi actin Phân tử actin Troponin

147

+ Tơ mập myosin: mỗi tơ myosin có khoảng 300 - 500 phân tử myosin, mỗi

phân tử myosin có hai phần: phần đuôi (hay tiểu phần nặng) gồm 2 chuỗi polypeptid

giống hệt nhau xoắn kép tạo thành bó thân sợi. Ở đầu của myosin hai chuỗi

polypeptid không xoắn, mà mỗi chuỗi gấp lại thành khối cầu gọi là đầu myosin (hay

tiểu phần nhẹ) có phần nhô ra gọi là cầu ngang (cross-bridge) chứa ATP và enzym

ATPase dạng không hoạt động. Các đầu myosin quay về phía tơ mảnh.

Các tơ myosin sắp xếp theo trật tự để các đầu có cầu ngang hướng về đầu tự do

của sợi, còn phần đuôi hướng vào điểm giữa theo từng đôi dọc theo chiều dài sợi tơ

cơ sao cho hai đôi kế tiếp cách đều nhau 14,3nm và lệch nhau 1200. Do vậy ở phần

giữa của sợi tơ myosin không có cầu ngang.

+ Tơ mảnh actin có hai dạng: dạng cầu (G-actin) là actin đơn phân (monomer),

chúng trùng hợp lại tạo thành dạng sợi (F-actin). Mỗi sợi F-actin có khoảng 300-

400 phân tử G-actin, gồm hai chuỗi xoắn với nhau tạo thành chu kỳ gồm 7 phân tử

G-actin. Trên mỗi phân tử G-actin có điểm hoạt động (active site) có chứa ADP, đó

là nơi cầu ngang của sợi myosin gắn vào.

Ép vào hai khe của chuỗi xoắn F-actin là hai phân tử tropomyosin, bình thường

chúng gắn vào các vị trí hoạt động của G-actin, ngăn chặn sự tương tác của actin và

myosin.

Hai đầu của mỗi vòng xoắn của F-actin có troponin. Troponin là phân tử protein

có 3 tiểu đơn vị: troponin I có ái lực với actin, troponin T có ái lực với tropomyosin

và troponin C có ái lực với ion Ca++.

1.2. Đơn vị co cơ:

Sợi cơ vân có hai loại vân: vân dọc và vân ngang:

+ Vân dọc do sự sắp xếp các tơ cơ song song theo chiều dọc sợi cơ theo trật tự

cứ một sợi myosin ở giữa thì có 6 sợi actin cách đều nhau ở chung quanh tạo thành

hình lục giác đều (số 6 - hình 11.1). Khi đó những tơ myosin cạnh nhau là 3 đỉnh

của tam giác đều (số 7 - hình 11.1).

+ Vân ngang do các sợi actin và myosin cài vào nhau một phần làm cho tơ cơ có

các băng sáng I và băng tối A xen kẽ nhau. Băng sáng I được chia đôi bằng đường Z.

Băng tối A có giải sáng H ở giữa và giữa giải sáng H có đường M. Đường Z đi qua

tất cả các tơ cơ và bám vào màng tơ cơ. Từ đường Z này đến đường Z kế tiếp tạo nên

một đơn vị co cơ (sarcomer) gồm có 1/2 băng sáng I, băng tối A và 1/2 băng sáng I

(hình 11.3).

148

Hình 11.3: Sơ đồ cấu trúc một đơn vị co cơ.

Băng sáng I chỉ gồm các sợi actin, đẳng hướng với ánh sáng phân cực (isotrope).

Băng tối A chứa các sợi myosin và các tận cùng của sợi actin cài vào giữa các sợi

myosin, dị hướng với ánh sáng phân cực (anisotrope). Các sợi actin từ hai phía cài

vào sợi myosin nhưng không nối sang nhau, tạo nên giải sáng H ở giữa băng tối A.

Sarcomer được coi là đơn vị co cơ, vì sarcomer co thì tơ cơ co và sợi cơ cũng như

toàn bộ cơ cũng co. Khi sarcomer co thì băng tối A không thay đổi còn các băng

sáng I và giải sáng H sẽ thay đổi.

1.3. Lưới nội cơ tương:

Trong cơ tương có một lượng lớn hệ thống lưới nội cơ tương (sarcoplasmic

reticulum) có vai trò quan trọng trong quá trình co cơ, đó là hệ thống ống ngang và

hệ thống ống dọc (hình 11.4).

149

Hình 11.4: Sơ đồ lưới nội cơ tương.

1. Bó tơ cơ; 2. Hệ thống ống dọc; 3. Hệ thống ống ngang (ống T);

4. Bể tận cùng; 5.Triad; 6. Ty lạp thể; 7. Màng tế bào.

Hệ thống ống ngang (còn gọi là hệ thống T) là những ống nhỏ do màng sợi cơ

luồn sâu vào bên trong sợi đến vùng băng A và băng I chồng lên nhau. Các ống ngang

cũng chia nhánh tạo nên mạng lưới đan vào giữa các tơ cơ. Như vậy các ống ngang

thông với ngoại bào và trong lòng ống chứa dịch ngoại bào. Khi điện thế hoạt động

lan truyền theo màng sợi cơ, cũng sẽ truyền qua ống ngang vào sâu bên trong sợi cơ

đến vùng triad.

Phối hợp với hệ thống ống ngang là hệ thống ống dọc của lưới nội cơ tương,

chạy dọc theo các tơ cơ gồm nhiều ống thông với nhau và thẳng góc với hệ thống

ống ngang T. Hệ thống ống dọc không thông trực tiếp với ngoại bào, mà phần tận

cùng tiếp xúc với các ống T phình to ra gọi là các bể tận cùng (terminal cisternae ),

tạo nên bộ ba (triad), ở đó có hệ thống bơm calci có vai trò kiểm soát sự co - giãn

cơ.

150

1.4. Sự chi phối thần kinh của cơ:

Mỗi sợi cơ được một nhánh của sợi thần kinh có myelin chi phối. Mỗi sợi thần

kinh xuất phát từ neuron vận động của sừng trước tủy sống, khi đến cơ chia thành

nhiều nhánh (có thể tới hàng trăm nhánh), mỗi nhánh đi vào một sợi cơ. Tất cả các

sợi cơ cùng chịu sự chi phối bởi một tế bào thần kinh tạo nên một đơn vị vận động.

Nhánh thần kinh vận động tiếp xúc với sợi cơ qua một tổ chức đặc biệt ở gần

giữa sợi cơ gọi là nối thần kinh-cơ (neuromuscular junction) hay tấm vận động

(motor end plate), chính là synap thần kinh-cơ (hình 11.5).

Ở đây các nhánh tận cùng của sợi trục thần kinh phình to ra gọi là cúc tận cùng

lồng vào sợi cơ, nhưng màng của sợi cơ và màng của tận cùng sợi trục không chạm

vào nhau, mà cách nhau khoảng 20 - 30nm. Trong cúc tận cùng có nhiều túi synap

chứa chất acetylcholin và nhiều ty lạp thể là nguồn cung cấp năng lượng cho sự tổng

hợp chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin.

Màng sau synap (màng sợi cơ ở tấm vận động) xếp lại thành nhiều nếp nhăn, có

nhiều receptor tiếp nhận acetylcholin, mật độ receptor có thể đạt 20.000 -

25.000/1m2. Đồng thời ở khe synap và màng sau synap còn có enzym

cholinesterase có khả năng phân giải acetylcholin.

Hình 11.5: Sơ đồ synap thần kinh - cơ.

Túi synap

Cúc tận cùng

Nhánh tận cùng của sợi thần kinh

Tế bào thần kinh đệm

Tơ cơ

Sợi trục

151

Ngoài các sợi thần kinh vận động, tới cơ còn có các sợi thần kinh giao cảm và từ

cơ còn có các sợi thần kinh cảm giác xuất phát từ các thụ cảm thể thoi cơ. Các sợi

thần kinh cảm giác này có vai trò quan trọng trong điều hoà trương lực cơ (sẽ được

trình bày ở phần "điều hoà trương lực cơ của tủy sống").

2. Đặc tính của cơ vân.

Cơ vân có hai đặc tính chủ yếu: tính đàn hồi và tính hưng phấn.

2.1. Tính đàn hồi:

Bình thường trong trạng thái nghỉ ngơi, cơ luôn ở tư thế đàn hồi không hoàn

toàn. Cơ luôn chịu sức kéo từ hai đầu bám của nó, nếu ta cắt đứt một đầu gân, cơ sẽ

thu ngắn lại ở phía đầu kia.

Hiện tượng này không hoàn toàn do tính đàn hồi đơn thuần về vật lý, mà là hiện

tượng sinh học, đó là trạng thái trương lực của cơ.

Khi tách cơ ra khỏi cơ thể, nuôi trong điều kiện nhân tạo dưới ảnh hưởng của

một lực, cơ sẽ thay đổi hình dáng; khi lực đó thôi tác động, cơ sẽ trở về hình dáng

ban đầu.

Ví dụ: treo một đầu sợi cơ vào một điểm cố định và treo vào đầu kia của cơ một

quả cân, cơ sẽ dài ra; khi bỏ quả cân ra, cơ sẽ co trở lại độ dài ban đầu.

Nếu ta cứ tăng sức nặng của quả cân lớn dần, chiều dài của cơ sẽ không tăng

tương ứng và nó chỉ dài ra đến một giới hạn nhất định; nếu quá giới hạn đó (khoảng

40% so với chiều dài sợi cơ), cơ sẽ không trở lại hình dáng ban đầu được nữa.

2.2. Tính hưng phấn (co cơ):

Nếu kích thích lên cơ với cường độ tới ngưỡng sẽ làm cho cơ hưng phấn, biểu

hiện bằng hình thức co cơ. Kích thích sinh lý lên cơ là các xung động thần kinh phát

ra từ hệ thần kinh trung ương, theo sợi thần kinh vận động truyền tới cơ. Người ta

cũng có thể gây co cơ bằng cách kích thích trực tiếp lên cơ: các kích thích cơ học

(châm, kẹp) hay nóng, lạnh, acid, dòng điện...

Tùy điều kiện vận động mà cơ vân có các kiểu và các hình thức co khác nhau.

2.2.1. Các kiểu co cơ:

Khi cơ co đơn độc sẽ thay đổi độ dài hay trương lực cơ, hoặc thay đổi cả hai

thông số này.

Nếu cơ co rút ngắn chiều dài mà không tăng trương lực là loại cơ co đẳng

trương (isotonic). Ví dụ, khi cố định một đầu cơ, thì khi cơ co đầu kia sẽ bị kéo lại

152

gần đầu cố định, loại co cơ này sẽ tạo ra công, chủ yếu để nâng tự do một vật, do đó

năng lượng tiêu hao lớn hơn co cơ đẳng trường. Nếu co cơ không rút ngắn chiều dài,

nhưng trương lực cơ tăng lên đó là loại co cơ đẳng trường (isometric). Ví dụ: nếu

một cơ bị cố định cả hai đầu, thì khi co độ căng của cơ sẽ tăng, còn chiều dài không

rút ngắn lại được. Ở loại co cơ này mức độ trượt lên nhau của các tơ cơ không nhiều

chủ yếu để giữ cố định một vật, hay để xách một vật.

Trong hoạt động sống hầu hết các động tác là kiểu co cơ hỗn hợp, gồm co cơ

đẳng trường trước, lực phát triển ngày càng tăng đến lúc đủ mạnh, cơ rút ngắn để di

chuyển trọng tải (tức co cơ đẳng trương). Ví dụ: khi đứng, cơ tứ đầu đùi co đẳng

trường để giữ cho chân đứng. Còn khi đi lại cơ chân co đẳng trường để chân cứng

khi chạm trên mặt đất và co cơ đẳng trương để chân chuyển động.

Các cơ vân có độ lớn và kích thước dài ngắn rất khác nhau, việc sử dụng năng

lượng cho các cơ cũng khác nhau và thường thể hiện ở tốc độ co cơ.

2.2.2. Các dạng co cơ:

Theo nguyên tắc, nếu kích thích có cường độ dưới ngưỡng cơ không có đáp ứng.

Khi kích thích đạt cường độ ngưỡng cơ sẽ co. Cường độ kích thích càng cao thì

biên độ của cơ co càng lớn. Điều này được giải thích bằng sự liên quan giữa cường

độ kích thích với số lượng sợi cơ được hưng phấn. Nhưng đến lúc tất cả các sợi cơ

trong bắp cơ đều đã hưng phấn, dù cường độ kích thích có tăng lên, nhưng biên độ

co cơ cũng không tăng lên được, lúc đó ta có cường độ kích thích tối đa và đáp ứng

tối đa. Có hai dạng co cơ phụ thuộc vào tần số kích thích.

+ Co cơ đơn độc:

Nếu chịu tác động của một kích thích đơn lẻ đạt trị số ngưỡng trở lên cơ sẽ đáp

ứng bằng một lần co , nhanh và ngắn. Đó là co cơ đơn độc. Một lần co cơ đơn độc

thường kéo dài 100msec và đường ghi co

cơ gồm 3 giai đoạn (hình 11. 6).

- Giai đoạn tiềm tàng: là khoảng thời

gian từ lúc cơ nhận kích thích đến lúc cơ

bắt đầu co (đoạn a-b, hình 11.6). Trên cơ

ếch (cơ dép) giai đoạn này kéo dài khoảng

10msec. Tùy thuộc vào loại cơ, thời gian

này có thể đạt 0,5-10msec.

- Giai đoạn co cơ diễn ra tiếp ngay sau

giai đoạn tiềm tàng. Với cơ dép của ếch

c dHình 11.6: Đồ thị cơ co đơn độc.

a-b: Giai đoạn tiềm tàng b-c: Giai đoạn cơ c-d: Giai đoạn cơ giãn

C

153

mới đầu cơ co rất nhanh, sau đó chậm dần cho đến khi cơ co tới mức cao nhất

(đoạn b-c, hình11.6) kéo dài khoảng 40msec. Bản chất của quá trình này là sự hoạt

hóa các tơ cơ gây căng mạnh rồi ngay sau đó co rút các sợi cơ. Khi ta ghi đồ thị co

cơ, sự co rút các sợi cơ sẽ truyền lực sang dụng cụ đo, còn trong cơ thể khi vận

động sẽ truyền lực co sang các điểm bám ở xương.

- Giai đoạn cơ giãn: cơ trở lại thế ban đầu, trên đường ghi co cơ là đường đi

xuống (đoạn c-d, hình 11.6), lúc này các sợi cơ giãn ra.

Thời gian các pha của co cơ đơn độc không như nhau ở các sợi cơ khác nhau. Ví

dụ, thời gian co cơ đơn độc của cơ mắt là 7,5msec, của cơ lưng dài là 100msec, cơ

dép của ếch là 100msec. Nói chung, các sợi cơ co chậm có thời gian co cơ đơn giản

kéo dài khoảng 100msec, các sợi cơ co nhanh có thời gian co cơ đơn độc ngắn,

khoảng 20msec.

+ Cơ co cứng:

Khi tác động lên cơ không phải một kích thích đơn lẻ mà nhiều kích thích liên

tiếp có cường độ như nhau thì ở cơ có hiện tượng tập cộng. Nếu khoảng cách giữa

hai kích thích nhỏ hơn thời gian của một lần co cơ đơn độc thì lần co cơ của kích

thích sau sẽ chồng lên lần co cơ của kích thích trước đó, gây ra hình thức co cơ gọi

là cơ co cứng.

Có hai hình thức cơ co cứng (hình 11.7):

Hình 11.7: Đồ thị cơ co cứng không hoàn toàn và cơ co cứng hoàn toàn.

Biểu đồ cơ

Điện thế

động

8 xung/s

13 xung/s 20 xung/s

25 xung/s 40 xung/s

Co cứng

hoàn toàn

Co cứng

hoàn toàn

Co cứng không

hoàn toàn

Chế độ co đơn Co cứng

154

- Hình thức thứ nhất:

Nếu kích thích sau tác động lên cơ trong giai đoạn giãn của co cơ trước, thì cơ

không giãn trở về chế độ cũ mà tiếp tục co. Co cơ sau sẽ tập cộng vào co cơ trước

nên có biên độ cao hơn. Nếu cơ cứ tiếp tục nhận được kích thích theo nhịp như vậy,

đường biểu diễn của co cơ lên cao dần theo kiểu bậc thang. Đến lúc cơ không thể rút

ngắn chiều dài được nữa, đường biểu diễn đi theo đường ngang lượn sóng theo mỗi

kích thích. Mỗi đợt sóng nhô lên là đỉnh của một lần co cơ đơn độc. Kiểu co cơ này

gọi là cơ co cứng không hoàn toàn (hay cơ co cứng răng cưa).

- Hình thức thứ hai:

Nếu kích thích sau tác động lên cơ trong giai đoạn co cơ, thì lần co cơ sau sẽ

chồng lên lần cơ co trước (làm cho sợi cơ căng hoặc rút ngắn hơn), sẽ ghi được đồ

thị đi lên không gợn sóng. Đến khi cơ co tới mức tối đa, đồ thị là đường đi ngang

trong suốt thời gian kích thích. Chế độ co như vậy người ta gọi là cơ co cứng hoàn

toàn hay cơ co cứng phẳng (co tetanos).

Chế độ cơ co cứng sẽ chóng gây mệt mỏi, vì sợi cơ không kịp phục hồi dự trữ

năng lượng đã bị tiêu hao trong pha co rút. Tần số thấp nhất của kích thích để bắt đầu

gây được cơ co cứng phẳng gọi là tần số tới hạn (critical frequency). Tần số này phụ

thuộc vào giai đoạn cơ co của các sợi cơ. ở sợi cơ nhanh có giai đoạn co cơ đơn

độc ngắn, thì cần tần số kích thích cao, còn ở sợi cơ chậm có giai đoạn co cơ đơn

độc dài hơn, thì cần tần số kích thích thấp hơn. Ví dụ: để gây co cứng các sợi cơ

thẳng trong ở mắt, cần tần số kích thích là 350 lần/giây, còn với sợi cơ chậm của cơ

thắt lưng chỉ cần tần số kích thích 30lần/giây.

3. Cơ chế co cơ.

Khi sợi cơ ở trạng thái yên nghỉ, các sợi actin và myosin tách rời nhau,

tropomyosin chặn lên các vị trí hoạt động của actin (hình 11.8A), còn ion Ca++

được chứa trong các bể tận cùng của lưới nội cơ tương.

155

A Tơ actin Vị trí gắnmo/l Tropomyosin

Hình 11.8: Sơ đồ minh hoạ cơ chế co cơ.

Khi sợi cơ bị kích thích, làm xuất hiện điện thế hoạt động ở màng sợi cơ. Điện

thế này được truyền theo hệ thống ống ngang (ống T) vào đến vùng triad, làm giải

phóng Ca++ từ các bể tận cùng. Ion Ca++ khuếch tán vào giữa các tơ cơ và gắn với

phần troponin C, làm cho phức hợp troponin thay đổi hình dạng và kéo theo sự thay

đổi vị trí của tropomyosin ở rãnh giữa hai chuỗi xoắn F-actin. Các vị trí hoạt động

trên G-actin được bộc lộ và kết hợp với phần cầu ngang của sợi myosin tạo nên phức

hợp acto-myosin. Phức hợp acto-myosin làm hoạt hóa enzym ATPase ở phần cầu

ngang, gây thủy phân ATP giải phóng ADP, phospho vô cơ và năng lượng, làm các

cầu ngang gấp lại kéo sợi actin và myosin xoay, trượt lên nhau, các sarcomer và sợi

cơ được rút ngắn (hình 11.8B,C). Với sự có mặt của ion Ca++ và ATP ở cơ tương,

quá trình tạo ra và chia tách các cầu nối này lập đi lập lại nhiều lần, làm các sợi cơ

được rút ngắn.

Tiếp đó, các bơm calci khu trú ở mạng lưới nội cơ tương sẽ bơm ion Ca++ từ

dịch cơ tương trở lại bể tận cùng, nồng độ ion Ca++ ở dịch cơ tương giảm về mức cơ

sở làm cắt các cầu nối Ca++ với troponin. Phân tử troponin và tropomyosin xoay trở

lại trạng thái cũ, myosin tách khỏi sợi actin và sợi cơ giãn ra (hình 11.8D).

156

Như vậy, sự co cơ và giãn cơ đều là quá trình tích cực, đều cần tiêu tốn năng

lượng.

4. Nguồn năng lượng cho co cơ.

Người ta chia nguồn năng lượng cho co cơ thành 3 hệ: hệ năng lượng

phosphogen, hệ năng lượng lactic và hệ năng lượng oxy hoá.

4.1. Hệ năng lượng phosphogen:

Hệ năng lượng phosphogen gồm ATP và creatinphosphat. ATP là nguồn năng

lượng trực tiếp cho cơ hoạt động, nó bị phân hủy và tái tổng hợp liên tục khi cơ co.

Một phân tử ATP bị thủy phân thành ADP và phospho vô cơ sẽ giải phóng

khoảng 12.000calo.

+H2O

ATP ADP + H3PO4 + 12.000 calo.

ATPase

Ở cơ, ATP bảo đảm cho 3 quá trình cơ bản:

- Hoạt động “bơm natri-kali” để duy trì sự phân cực màng.

- Đảm bảo quá trình "trượt" lên nhau của các sợi actin và sợi myosin, làm rút

ngắn sợi cơ (co cơ).

- Hoạt động "bơm calci" để thu hồi ion Ca++ vào các bể tận cùng cần thiết cho

quá trình giãn cơ.

Song ATP ở cơ có nồng độ rất thấp, khoảng 5mmol/gam mô cơ, chỉ đủ cho cơ

hoạt động trong khoảng 1/2 giây đến 1 giây. Nhưng mỗi khi ADP được giải phóng

thì ngay lập tức nó lại được tái tổng hợp thành ATP nhờ nguồn năng lượng dự trữ

trong chất creatinphosphat.

Trong creatinphosphat có một liên kết giàu năng lượng, khi được giải phóng,

năng lượng này không cung cấp trực tiếp cho hoạt động cơ, mà để tái lập ATP từ

ADP.

Phosphocreatin transferase

Creatinphosphat + ADP ATP + Creatin

Phản ứng này diễn ra tức thì ngay sau khi ADP được giải phóng. Nhưng lượng

creatinphosphat trong cơ chỉ nhiều gấp 4-6 lần lượng ATP. Do vậy nguồn năng

157

lượng phosphogen cũng chỉ đủ cho cơ co tối đa trong 5-7 giây, sau đó cơ phải sử

dụng năng lượng do oxy hóa glucid (glucogen và glucose) và lipid dự trữ trong tế

bào cơ để tái tổng hợp ATP và creatinphosphat.

4.2. Hệ năng lượng lactic:

Hệ năng lượng lactic hay hệ năng lượng do con đường đường phân yếm khí

(anaerobic-không có oxy).

Quá trình đường phân (glycolysis) là quá trình phân giải glucose (hay glycogen)

để cung cấp năng lượng.

Một phân tử glucose sau khi được phosphoryl hóa thành glucose-6-phosphat sẽ

biến đổi qua nhiều giai đoạn để biến thành 2 phân tử acid pyruvic, 2 NADH2 và 2

ATP. Do không có oxy các acid pyruvic bị khử hóa thành acid lactic với sự xúc tác

của enzym lactat dehydrogenase (LDH).

LDH

Acid pyruvic + NADH2 Acid lactic + NAD+

Như vậy, theo con đường này 1 phân tử glucose sau khi chuyển thành 2 acid

lactic, chỉ giải phóng năng lượng đủ tổng hợp 2 ATP (nếu đi từ glycogen sẽ được 3

ATP).

Con đường đường phân yếm khí tạo ra năng lượng ít nhưng rất quan trọng, vì nó

diễn ra cả khi không có oxy và với tốc độ nhanh gấp 2,5 lần con đường oxy hóa có

oxy. Thực tế sự phân giải glycogen yếm khí xảy ra ngay khi bắt đầu hoạt động cơ và

đạt mức độ tối đa sau 30 - 40 giây. Cũng chính vì vậy khi cơ hoạt động trong thời

gian dưới 30 giây, thì hệ năng lượng lactic có vai trò không lớn lắm. Còn khi hoạt

động cơ kéo dài luôn gây ra sự thiếu oxy ở cơ và quá trình chuyển hóa yếm khí tăng,

dẫn tới tăng hàm lượng acid lactic. Acid này từ cơ sẽ thấm vào máu một cách chậm

chạp và bị ứ lại ở cơ, làm tế bào cơ chuyển dần về phía acid, gây đau mỏi cơ và sẽ

làm ức chế các enzym của quá trình đường phân.

4.3. Hệ năng lượng oxy hoá:

Nguồn năng lượng bảo đảm cho cơ hoạt động kéo dài là oxy hóa vật chất năng

lượng, chủ yếu là lipid, glucid và một phần protein. Trong một lượng vận động nhất

định, tốc độ hấp thu oxy ở cơ tăng đảm bảo cho quá trình đường phân ái khí

(aerobic-có oxy). Theo đường đường phân ái khí, một phân tử glucose oxy hóa hoàn

toàn thành CO2 và H2O sẽ giải phóng năng lượng đủ tổng hợp 38ATP. Nếu phân tử

glucose được tách từ glycogen, sẽ cho 39 ATP.

158

vI

Hình 11.9: Sơ đồ minh họa

hai đơn vị vận động

C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + 38 ATP

Trong trường hợp vận động cơ kéo dài, cơ sẽ sử dụng nguồn năng lượng dự trữ

trong lipid. Lipid có dung lượng năng lượng lớn nhất, khi oxy hóa lipid sẽ cho năng

lượng nhiều hơn so với glucid. Oxy hóa 1g glucid cho 4,1 kcal, còn 1g lipid cho 9,3

kcal. Tuy nhiên, sự oxy hóa lipid cần lượng oxy nhiều hơn, nên hiệu quả năng lượng

trên một đơn vị oxy khi oxy hóa lipid (là 5,61) lại thấp hơn so với glucid (là 6,34).

5. Đơn vị vận động.

5.1. Đơn vị vận động nhanh và đơn vị vận động chậm:

Mỗi sợi thần kinh từ một neuron vận động được chia làm nhiều nhánh, mỗi

nhánh đến chi phối một sợi cơ. Tất cả các sợi cơ được điều khiển bởi một sợi thần

kinh vận động gọi là đơn vị vận động

(hình 11.9).

Các neuron vận động có kích

thước tế bào nhỏ, có sợi trục tương

đối mảnh và có số lượng sợi nhánh tận

cùng ít, do đó có đơn vị vận động nhỏ,

ngưỡng hưng phấn thấp và tốc độ dẫn

truyền xung chậm, được gọi là đơn vị

vận động (ĐVVĐ) chậm. Các neuron

vận động có kích thước lớn, có sơị

trục tương đối dày với số lượng sợi

nhánh tận cùng nhiều, do đó ĐVVĐ

lớn, ngưỡng hưng phấn cao và tốc độ

dẫn truyền xung nhanh, được gọi là

ĐVVĐ nhanh.

5.2. Sợi cơ nhanh và sợi cơ chậm:

Tất cả các sợi cơ trong một ĐVVĐ có cùng tính chất, nghĩa là ĐVVĐ nhanh chỉ

bao gồm các sợi cơ nhanh, còn ĐVVĐ chậm chỉ gồm các sợi cơ chậm.

Sự khác nhau ở các sợi cơ nhanh và sợi cơ chậm là sức mạnh, sức nhanh và sức

bền co cơ.

Các sợi nhanh dày hơn, chứa nhiều thành phần co cơ và tơ cơ, nhưng ít mao

mạch, ít ty lạp thể và myoglobin (chất vận chuyển oxy của cơ giống như

hemoglobin), hoạt tính enzym myosin ATPase cao. Thường các sợi này nằm trong

159

các ĐVVĐ lớn, tạo sức co cơ mạnh với tốc độ nhanh, nhưng thời gian co cơ ngắn,

sức bền không cao.

Các sợi cơ chậm mảnh hơn, chứa ít các tơ cơ và hoạt tính enzym myosin-

ATPase thấp, nhưng có nhiều cơ tương, nhiều mao mạch, nhiều ty lạp thể và

myoglobin hơn ở sợi cơ nhanh. Chúng thường nằm trong các ĐVVĐ nhỏ, không tạo

được sức cơ nhanh và mạnh, nhưng đảm bảo cho sự co cơ bền bỉ kéo dài với một lực

không lớn.

Mỗi bắp cơ bao gồm cả những sợi cơ nhanh và sợi cơ chậm. Những cơ cần phản

ứng nhanh gồm chủ yếu các sợi cơ nhanh để phù hợp với chức năng của từng loại cơ.

5.3. Điện cơ:

Ghi điện cơ (electromyography- EMG) là ghi điện thế hoạt động của cơ, bản

ghi điện cơ gọi là điện cơ đồ (electromyogram). Để ghi điện cơ người ta thường

dùng điện cực kim (needle electrod), còn gọi là ghi điện cơ kim (needle EMG).

Nếu dùng điện cực sợi đơn độc (single fiber needle electrod) ta sẽ ghi được điện

thế hoạt động của một sợi cơ. Trên điện cơ đồ chỉ có hình ảnh một loại điện thế

đơn vị vận động (motor unit potential- MUP). Nếu dùng điện cực kim đồng tâm

(concentric needle electrod) ta sẽ ghi được điện thế hoạt động của nhiều đơn vị vận

động cùng một lúc, mỗi đơn vị vận động được đặc trưng bởi các thông số: biên độ,

thời khoảng và số lượng pha không thay đổi (hình 11.10).

Bình thường, khi cơ yên

nghỉ ta không ghi được điện

thế hoạt động của ĐVVĐ. Khi

cơ co sẽ xuất hiện điện thế

ĐVVĐ, số ĐVVĐ tăng dần

theo mức độ co cơ. Lúc đầu

số ĐVVĐ tham gia còn ít, ta

ghi được hình ảnh của các

ĐVVĐ tách rời nhau. Khi số

lượng ĐVVĐ bị kích thích

nhiều, điện thế của các ĐVVĐ

chồng lên nhau gây hiện tượng

giao thao (hay kết tập). Lúc

đó ta không thể phân tích

riêng rẽ điện thế của từng

Hình 11.10: Hình ảnh điện cơ đồ

1. Điện thế của một đơn vị vận động. 2. Điện cơ đồ có nhiều ĐVVĐ khi cơ co trung bình. 3. Điện cơ đồ khi cơ co mạnh.

1 mv

1mv

160

ĐVVĐ, mà phải dùng phép tích phân để tính diện tích vùng dưới đường dao động của

điện thế EMG.

Ghi điện cơ giúp ta đánh giá bệnh lý của cơ do tổn thương tại cơ hay do tổn

thương neuron thần kinh vận động chi phối cơ.

SINH LÝ CƠ TRƠN

1. Đặc điểm cấu trúc của cơ trơn.

Cơ trơn có ở các cơ quan nội tạng như thành ống tiêu hoá, thành mạch máu, bàng

quang, tử cung, túi mật...

Khác với cơ vân, tế bào cơ trơn thường có hình thoi, đường kính nhỏ 8 - 15m,

dài 200 - 500m và chỉ có một nhân duy nhất ở trung tâm tế bào (hình 11.11A). Mặt

ngoài tế bào cơ trơn được bao phủ bởi một lớp màng đáy mỏng, là hỗn hợp các sợi

collagen và elastin. Trong tế bào có ít cơ tương, có tơ actin và myosin, lưới nội cơ

tương không phát triển, màng tế bào cơ trơn có nhiều kênh Na+ và kênh Ca++. Các tế

bào cơ trơn cạnh nhau tiếp xúc với nhau ở các điểm nối (nexus), ở đó các màng sợi

cơ còn nối thông với nhau, các ion có thể truyền từ tế

Hình 11.11: Sơ đồ cấu trúc sợi cơ trơn.

A - Các tế bào cơ trơn. B - Các thể đặc. C - Đơn vị co cơ trơn.

161

bào này sang tế bào khác, làm cho các tế bào cơ trơn tạo thành mạng lưới như một

hợp bào. Điện thế hoạt động từ tế bào cơ trơn này được lan truyền sang các sợi cơ

lân cận, làm cho chúng co đồng thời một lúc.

Trong sợi cơ trơn có các tơ actin và myosin, không có troponin. Các tơ actin

một đầu bám vào thể đặc (dense body), đầu kia tự do. Một số thể đặc dính vào màng

tế bào, một số khác lại nối với nhau bởi sợi xơ (hình 11.11B). Các tơ myosin có ít,

nằm giữa các tơ actin, tỷ lệ tơ actin/myosin là 12/1 đến 14/1. Tơ actin từ hai thể đặc

ở hai phía gối vào tơ myosin ở giữa tạo nên đơn vị co cơ trơn (Hình 11.11C). Như

vậy thể đặc giống như đường Z của cơ vân.

2. Cơ chế co cơ trơn.

Sự co cơ trơn cũng được khởi động bởi ion Ca++. Trong sợi cơ trơn không có

troponin, nhưng có nhiều enzym myosinkinase và myosinphosphatase. Khi nồng độ

Ca++ nội bào tăng do kích thích của các xung thần kinh hoặc của hormon sẽ gây co

cơ. Quá trình co cơ diễn ra như sau (hình 11.12).

A

Hình 11.12: Sơ đồ các giai đoạn co cơ trơn.

+ Ion Ca++ gắn vào calmodulin, một loại protein điều hoà co cơ trơn (tương tự

troponin của cơ vân).

162

Hình 11.13: Sự chi phối thần kinh

của cơ trơn.

+ Phức hợp calci-calmodulin sẽ gắn với enzym myosinkinase (myosin light

chain kinase- MLCK) làm enzym này hoạt hóa (hình 11.11A).

+ MLCK sẽ phosphoryl hóa một trong hai chuỗi nhẹ của đầu myosin, làm cho

nó gắn với actin, tạo phức hợp actin-myosin và toàn bộ quá trình xoay vòng xảy ra,

gây co cơ (hình 11.11B).

+ Khi Ca++ bị lấy trở lại mạng nội cơ tương, nồng độ Ca++ giảm xuống đến mức

cơ sở, làm hoạt hóa enzym myosin phosphatase, enzym này khử phosphoryl hóa

chuỗi nhẹ myosin, sợi actin và myosin rời nhau ra và cơ giãn (hình 11.11C)

3. Đặc điểm chức năng của cơ trơn.

3.1. Đặc điểm co bóp:

Cơ trơn co bóp có tính tự động, chậm chạp và bền bỉ. Thời gian tiềm tàng của co

cơ trơn lớn, đạt 50 - 100 msec (thời gian này của cơ vân là 10 msec). Một chu kỳ co

cơ trơn đơn độc dài gấp 10 - 300 lần so với cơ vân (1 - 3 sec so với 0,1 sec).

Đồng thời năng lượng cần cho duy trì co cơ trơn cũng ít hơn nhiều so với cơ vân

. Chính đặc điểm này đảm bảo cho cơ trơn duy trì sự co bóp nhịp nhàng trong suốt

cả ngày.

Cơ trơn, nhất là cơ trơn tạng rỗng có khả năng duy trì lực co ban đầu khi chúng

bị kéo căng hoặc co ngắn lại. Ví dụ: dạ dày hay bàng quang bị căng do thể tích tăng

đột ngột làm áp suất tăng, nhưng chỉ sau vài chục giây, áp suất bên trong các tạng này

đã trở lại gần mức ban đầu. Khi thể tích các tạng này giảm đột ngột, làm áp suất

giảm xuống và nó sẽ trở về mức ban đầu trong vòng vài chục giây hoặc vài phút.

Chính điều này mà tạng rỗng duy trì được áp suất gần như không đổi trong các điều

kiện khác nhau.

3.2. Đặc điểm chi phối thần kinh lên sự hoạt động của cơ trơn:

Cơ trơn được điều hoà bởi hệ thần kinh thực vật, gồm những sợi hoặc riêng rẻ,

hoặc tạo thành đám rối ở ngay sát hoặc giữa các lớp cơ (hình 11.13). Do đó cơ trơn

co bóp có tính tự động.

Hệ thần kinh thực vật tác động lên

cơ thông qua chất trung gian hóa học,

với hệ phó giao cảm là acetylcholin,

hệ giao cảm là catecholamin

(adrenalin và noradrenalin). Các chất

trung gian hóa học này gây hiệu quả

163

khác nhau đối với cơ trơn của các cơ quan khác nhau. Acetylcholin có tác dụng kích

thích đối với các cơ trơn của một số cơ quan (như cơ trơn dạ dày, ruột, túi mật...),

nhưng lại ức chế cơ trơn của một số cơ quan khác (như cơ trơn mạch máu). Thường

thần kinh phó giao cảm kích thích cơ trơn này, thì thần kinh giao cảm lại ức chế cơ

trơn đó và ngược lại. Các chất trung gian hóa học tác động lên cơ trơn bằng cách gắn

lên các receptor đặc hiệu trên bề mặt màng sợi cơ. Chính sự hoạt động của các

receptor khác nhau quyết định cơ trơn bị kích thích hay ức chế (xem bài thần kinh

thực vật). Trong cơ thể, cơ trơn còn chịu sự chi phối của hệ thần kinh trung ương.

3.3. Đặc điểm tác động của các yếu tố thể dịch lên hoạt động của cơ trơn:

Tế bào cơ trơn rất nhạy cảm với các yếu tố hóa học, như các hormon: adrenalin,

serotonin, histamin, vasopressin... Trên màng tế bào cơ trơn có các receptor kích

thích và receptor ức chế. Mỗi hormon gắn lên một loại receptor mà gây ảnh hưởng

lên hoạt động của cơ. Khi hormon gắn lên receptor kích thích sẽ làm mở kênh Na+

hoặc kênh Ca++ gây khử cực màng, làm xuất hiện điện thế hoạt động, dẫn đến co cơ.

Khi hormon gắn lên receptor ức chế làm mở kênh K+ , đóng kênh Na+ và kênh Ca++,

gây tăng phân cực, ức chế sự co cơ.

Một số yếu tố hóa học tại chỗ có ảnh hưởng mạnh lên sự co, làm giãn cơ trơn. Ở

mô thiếu oxy, tăng cacbonic, tăng nồng độ H+, tăng nồng độ acid lactic... gây giãn

cơ trơn thành mạch tại chỗ, làm tăng lưu thông máu có thể điều chỉnh các sự thay

đổi đó.