SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

...……….*………….

ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NĂM 2013

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM TRÊN BỆNH NHÂN

SAU PHẪU THUẬT TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Cơ quan quản lý đề tài:

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài:

THS.BS. NGUYỄN XUÂN TUẤN

Người hướng dẫn:

PGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN

TS. TRẦN SONG GIANG

Hà Nội 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện tại Viện Tim Hà Nội mổ mỗi năm khoảng trên dưới 1000 ca, trong

đó phẫu thuật tim hở chiếm phần lớn, các rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật khá

phổ biến, mức độ trầm trọng của các rối loạn nhịp rất khác nhau vì vậy mà

mức độ ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân sau khi về khoa hồi sức

cũng khác nhau phụ thuộc vào bản chất của rối loạn nhịp đó là gì.

Rối loạn nhịp tim có thể là rối loạn nhịp chậm: nhịp bộ nối, block nhĩ thất

cấp 2, cấp 3 hay nhịp chậm xoang…, và rối loạn nhịp nhanh: nhịp nhanh kịch

phát trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ hay nhịp nhanh thất….

Nghiên cứu và phân loại các loại rối loạn nhịp, tần suất xuất hiện trên

bệnh nhân sau mổ về khoa hồi sức giúp các bác sỹ có cái nhìn tổng thể về các

loại rối loạn nhịp tim sau mổ tại khoa hồi sức sau phẫu thuật từ đó dự phòng

và đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp góp phần cải thiện huyết động cho

bệnh nhân sau phẫu tim, rút ngắn thời gian nằm hồi sức.

Ở Việt Nam chưa có ai nghiên cứu và tổng kết về vấn đề này chính vì vậy

ma chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

Nghiên cứu một số rối loạn nhịp tim thường gặp trên bệnh nhân sau phẫu thuật tim về khoa hồi sức

Nghiên cứu một số biện pháp điều trị với từng loại rối loạn nhịp tim

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Nhịp tim bình thường

1.1.1. Sự hình thành nhịp tim bình thường:

Để tim bóp được theo chu kỳ cần đến một hệ thống phát xung điện (tạo

xung) và dẫn truyền xung điện (dẫn xung) đi trong cơ tim. Hệ thống tạo xung

gồm: nút xoang phát ra số xung trên phút lớn nhất làm chủ nhịp (60-80l/p),

tiếp đến nút nhĩ thất (40-60l/p), cuối cùng là bó his với số xung phát ra chậm

(<40l/p). Hệ thống dẫn xung gồm: Từ nút xoang xuống nút nhĩ thất: ba bó là

bó trước, bó giữa và bó sau; Từ nút nhĩ thất xuống thất: qua một bó chung là

bó his, sau đó bó his chia thành ba nhánh là: nhánh phải thanh mảnh, nhánh

trái dầy sau đó lại chia thành nhánh trái trước và trái sau. Cả ba nhánh đi

xuống để khử cực thất bằng cách tỏa ra mạng lưới dẫn điện purkinje lan tỏa

trong cơ thất

1.1.2. Giải phẫu hệ dẫn truyền

1.1.2.1. Nút xoang:

+ Hình thái: hình thoi nhọn hai đầu, dài 10-20 mm và rộng 2-3 mm

+ Vị trí: nằm dưới ngoại mạc cơ nhĩ 1mm, ở chỗ kết thúc của rãnh thành

bên nhĩ nối với tĩnh mạch chủ trên

Hình 2.1 Hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim

Nút xoang

Bó trước

Bó giữa

Bó sau

Nút nhĩ thất Nhánh phải

Mạng purkinje

Nhánh trái

Bó Bachmann

3

+ Nuôi dưỡng: 55-60% được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch vành

phải, 40-45% bởi nhánh động mạch mũ

+ Cấu trúc: bao gồm mô xơ tạo thành ma trận bao quanh các tế bào đứng

thành đám. Các tế bào có hình thái rất đa dạng: hình thoi, hình nhện, hình gậy

và những tế bào tròn nhỏ tương ứng với tế bào nội mạch. Chỉ có tế bào hình

thoi và hình nhện là tế bào phát xung điện.

+ Chi phối thần kinh: nút xoang được chi phối dày đặc đầu tận của dây

thần kinh. Có các sợi ly tâm của dây X cho cả nút xoang và nút nhĩ thất, các

chất trung gian hóa học như: acetylcholine, norepinephrine… cũng được tìm

thấy ở vùng nút xoang. Các chất này thông qua các receptor beta-adrenergic

và muscarinic các chất kích thích sẽ làm nhịp tim nhanh lên (beta-adrenergic)

hay chậm đi (muscarinic).

1.1.2.2. Nút nhĩ thất

+ Vùng dẫn truyền nhĩ thất: bao gồm nhiều cấu trúc khác nhau: mô

chuyển tiếp, vùng nút dưới, vùng đông đặc, vùng bó dẫn truyền, cơ nhĩ và cơ

thất, vùng xơ trung tâm, dây chằng Todaro và van ba lá.

+ Nút nhĩ thất nằm ở cạnh nhân xơ trung tâm và ở đỉnh của tam giác

Koch được giới hạn bởi: vòng van ba lá và dây chằng Todaro xuất phát từ

nhân xơ trung tâm đi ra phía sau qua vách liên nhĩ và liên tiếp với van

Eustachian.

+ Nuôi dưỡng: 85-90% được nuôi dưỡng bởi nhánh quặt ngược sau của

động mạch vành phải, còn lại 5-10% do động mạch mũ nuôi dưỡng. Sợi trong

phần thấp của nút nhĩ thất có tính tự động

+ Chức năng: trì hoãn xung động từ nhĩ truyền xuống thất vì vậy phối

hợp co bóp nhĩ thất.

4

1.1.2.3. Bó His và các nhánh

+ Cấu trúc: là phần nối với nút nhĩ thất trước khi phân thành nhánh trái

và phải. Tế bào cơ trong bó His là tế bào nhỏ và có connexin43. Vị trí của bó

His ít khi chịu ảnh hưởng cả thiếu máu cơ tim vì có cả 2 nhánh động mạch

vành trước và sau chi phối cho phần trên của cơ vách liên thất.

+ Từ bó His sẽ phân ra làm 2 nhánh trái và phải ở bờ trên của cơ vách

liên liên thất. Nhánh trái đi mặt trái và dưới nội mạc vách liên thất sau đó chia

tiếp ra hai bó: nhánh trái trước và nhánh trái sau. Nhánh phải đi xuống ở mặt

phải của vách liên nhưng không phân nhánh thất tới mỏm của tim phải và sàn

của cơ nhú trước.

1.1.2.4. Mạng lưới Purkinje

+ Mạng lưới này nối với phần kết thúc của các nhánh phân ra từ bó His

để hình thành nên một mạng lưới xen kẽ dưới nội tâm mạc cả hai thất. Mạng

này tập trung ở mỏm nhiều hơn ở sàn thất hay cơ nhú.

1.1.2.5. Phân phối thần kinh của nút nhĩ thất, bó His và cơ thất

+ Vùng nút nhĩ thất và bó His được phân phối bởi nhiều sợi cholinergic

và adrenergic với tỷ trọng cao hơn trong cơ thất.

+ Nhìn chung sợi thần kinh tự động đi vào tim trội theo mặt, thần kinh

giao cảm và phó giao cảm bên trái ảnh hưởng đến nút nhĩ thất nhiều hơn trong

khi sợi bên phải ảnh hưởng đến nút xoang nhiều hơn.

+ Ảnh hưởng của kích thích dây X: dây này điều hòa hoạt động giao cảm

của tim thông qua số lượng norepinephrine được giải phóng và bằng cách ức

chế tạo ra ATP từ AMP vòng.

5

1.2. Phân loại rối loạn nhịp tim

1.2.1. Theo cơ chế

1.2.1.1. Rối loạn tạo xung:

+ Tự động bình thường: đặc trưng bởi xung phát ra không phù hợp với

tình trạng phát nhịp bình thường, nút xoang (phát nhịp quá nhanh hay chậm

so với nhu cầu sinh lý bệnh nhân), hoặc nhát ngoại lai phát ra để điều khiển

nhĩ và thất (ngoại tâm thu), khi nút xoang chậm gây nhịp thoát bộ nối hoặc

ngoại tâm thu…

+ Tính tự động bất thường: người ta tìm thấy điều này ở sợi của mạng

lưới purkinje của chó bị nhồi máu cơ tim, cơ tim chuột bị tổn thương bởi

epinephrine, mẫu cơ nhĩ của người, mẫu nội mạc cơ thất có nhịp nhanh thất.

Tính tự động bất thường có thể được tạo ra trong cơ hay mạng purkinje bình

thường bằng tác động thích hợp. nhịp sinh ra từ tính tự động bất thường có

thể là nhịp nhĩ chậm, nhịp bộ nối hay nhịp thoát thất; những loại nhất định

của nhịp nhanh nhĩ, nhịp bộ nối gia tốc hay nhịp tự thất và phó tâm thu

+ Hoạt động nảy cò: tính tự động mang tính tự phát không cần một kích

thích trước. Hoạt động nảy cò bắt đầu sau một hay nhiều sự khử cực và phát

triển liên tục và dẫn đến một loạt các xung phát ra tiếp theo mà không có

khoảng lặng về điện xảy ra. Hoạt động nảy cò không được gây ra bởi một cơ

chế tự tạo ra xung, nó đã được tạo ra trong ống nghiệm (in vitro) và trong cơ

thể sống (in vivo) của chó và người. Nhịp nhanh nhĩ, nhịp tự thất gia tốc, một

số loại của nhịp nhanh thất có cơ chế của hoạt động nảy cò. Sự khử cực trong

hoạt động nảy cò có thể sảy ra trước hoặc sau khi tái cực của sợi, nếu sảy ra

trước sự tái cực hoàn toàn vào pha 2 (type 1) hay phase 3 (type 2) gọi là điện

thế sau khử cực sớm (early afterdepolarization) hoặc sảy ra sau khi sợi tái cực

hoàn toàn gọi là điện thế sau khử cực muộn, hoạt động muộn vào pha 4

(delayed afterdepolarization).

6

1.2.1.2. Rối loạn dẫn xung

+ Sự trì hoãn hay tắc nghẽn dẫn truyền dẫn đến nhịp chậm hay nhịp

nhanh. Nhịp chậm do xung bị nghẽn và có nhịp thoát chậm hơn, nhịp nhanh

sảy ra khi có sự trì hoãn hay nghẽn dẫn truyền và sinh ra vòng vào lại hoạt

động.

+ Tắc nghẽn do giảm tốc: khử cực vào thời kỳ tâm trương được gợi ý

như là nguyên nhân của của tắc nghẽn dẫn truyền ở tần số chậm.

+ Tắc nghẽn do nhịp nhanh: xung phát ra nhanh và không được dẫn

truyền qua một tổ chức chưa hồi phục hoàn toàn (đang trong thời kỳ khử cực

và trơ với xung)

+ Tính dẫn truyền bị suy giảm: chỉ một tình trạng mà đặc tính của sợi

dẫn truyền thay đổi dọc theo chiều dài của nó làm cho điện thế hoạt động mất

hiệu quả khi có một kích thích đến (chu kỳ wenckebach).

+ Vòng vào lại: sau mỗi chu kỳ tim thì các sợi dẫn tryền về trạng thái

nghỉ ngơi hoàn toàn và chờ xung động của nút xoang tiếp theo để bắt đầu trở

lại. Tuy nhiên một nhóm của sợi không được kích hoạt sẽ phục hồi tính hoạt

động và truyền ra vùng lân cận làm nó tái hoạt động ngay trước khi ngừng

hẳn hoạt động dẫn đến một vòng điện học hoạt hoạt động liên tục không

ngừng làm tim đập nhanh.

+ Vòng vào lại giải phẫu: tại nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền có tính

chất điện sinh lý học khác nhau: một đường có khoảng thời gian trơ ngắn và

dẫn truyền chậm (đường chậm) và còn lại có thời gian trơ kéo dài và dẫn

truyền nhanh (đường nhanh). Xung động bị nghẽn trong đường có thời gian

trơ kéo dài và được truyền trong đường có thời gian trơ ngắn và tốc độ dẫn

truyền chậm. Trong một điều kiện nào đó xung động trong đường chậm có thể

lan sang đường bên cạnh và dẫn truyền ngược lên trên và tạo ra một vòng vào

lại quanh nút nhĩ thất và gây ra cơn nhịp nhanh đơn dạng trên lâm sàng.

7

+ Vòng vào lại chức năng: thiếu một giới hạn về giải phẫu, vòng vào lại

tạo ra do tính trơ và tốc độ dẫn truyền của các sợi cạnh nhau khác nhau.

1.2.2. Phân loại theo sự nhanh chậm

+ Rối loạn nhịp nhanh: Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh

thất…

+ Rối loạn nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất…

1.2.3. Phân loại theo giải phẫu

+ Rối loạn nhịp trên thất: rối loạn nhịp mà có nguồn gốc giải phẫu từ

bó his trở nên

+ Rối loạn nhịp thất: Có ổ loạn nhịp nằm từ sau bó His đến tâm thất.

1.3. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật

- Sự rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở khá phổ biến. Rối loạn nhịp trên

thất, đặc biệt là rung nhĩ chiếm khoảng 25%. Rối loạn nhịp thất ít phổ biến

hơn và thường liên quan đến mức độ tổn thương cơ tim.

- Trong khi rung nhĩ thường lành tính thì rối loạn nhịp thất tiềm ẩn một tiên

lượng sấu, đe dọa tính mạng hơn và thường phải điều trị tích cực

- Nguyên nhân của rối loạn nhịp sau phẫu thuật:

1. Vấn đề tim mạch

a. Bệnh tim nền

b. Rối loạn nhịp từ trước

c. Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim

d. Bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật không tốt

e. Viêm màng ngoài tim

2. Vấn đề hô hấp

a. Ống nội khí quản kích thích, lệch vị trí NKQ

b. Thiếu oxy máu, tăng CO2, toan máu

c. Tràn khí màng phổi

8

3. Mất cân bằng điện giải: giảm/tăng Kali, Magie, Canxi

4. Đường Catheter đặt trong buồng tim

5. Chấn thương do phẫu thuật gây ra: tổn thương đường dẫn truyền, rạch

vào cơ thất, tắc động mạch vành nuôi nút xoang hay nút nhĩ thất.

6. Thuốc: Digoxin, thuốc điều trị rối loạn nhịp

7. Hạ than nhiệt

8. Sốt, lo lắng, đau

9. Giãn dạ dày

1.3.1. Rối loạn nhịp trên thất

1.3.1.1. Rung nhĩ, cuồng nhĩ:

* Điện tim: Chẩn đoán rung nhĩ trên điện tâm đồ không khó, sóng P sẽ

biến mất thay bằng sóng f có biên độ không đều nhau với tần số từ 400-600

ck/p, phức bộ QRS thanh mảnh và rất không đều, nó giãn rộng khi có block

nhánh. Với cuồng nhĩ sóng P sẽ thay bằng sóng F khá đều nhau, tần số

khoảng 300 ck/p. Phức bộ QRS đều nếu không có thay đổi mức block ở nút ở

nút nhĩ thất, tần số của thất là 75, 100, 150 ck/p tương ứng với các mức block

4:1, 3:1, 2:1

* Mức độ thường gặp:

+ Đa số các ca có bệnh lý van 2 lá sẽ có rung nhĩ từ trước phẫu thuật, sau

phẫu thuật một số ca có thể về nhịp xoang trong 1 thời gian ngắn rồi lại rung

nhĩ tái phát sau đó. Tỷ lệ rung nhĩ mới sau thay van cũng chiếm một tỷ lệ cao

hơn cả sau phẫu thuật động mạch vành.

+ Rung nhĩ cũng là rối loạn nhịp hay gặp nhất sau phẫu thuật động mạch

vành (từ 17-33%), thông liên nhĩ, một số bệnh tim bẩm sinh ở người lớn.

+ Tuổi càng cao thì tỷ lệ xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật càng lớn

+ Thời gian xuất hiện thường ở ngày thứ 2, 3 sau phẫu thuật. Nó cũng

làm thời gian hậu phẫu kéo dài tăng tỷ lệ đột quỵ và tử vong sau phẫu thuật

9

*Các yếu tố tiên lượng rung nhĩ xuất hiện sau phẫu thuật

- Các yếu tố trước phẫu thuật: ở bệnh nhân nhĩ giãn, áp lực nhĩ cao người

ta thấy có nhiều vòng vào lại, và khi nhĩ giãn ra giúp cho các vòng này duy trì

hoạt động tạo ra rung nhĩ. Ngoài ra người ta cũng tìm thấy nhiều ổ trong nhĩ

khởi phát rung nhĩ và hay tập trung ở tĩnh mạch phổi.

- Các yếu tố trong và sau phẫu thuật: tác động trực tiếp vào cơ nhĩ gây

tổn thương co kéo, thiếu máu, nhồi máu cơ nhĩ, các catecholamine với nồng

độ cao sau phẫu thuật, các yếu tố viêm sau chạy máy, biến đổi điện giải: hạ

kali, magiesulfate trong máu, tràn dịch màng tim

- Các yếu tố khác: Suy nút xoang, block nhĩ thất, bỏ beta blocker dẫn đến

tăng tác dụng của cathecolamine

* Các phác đồ điều trị phòng rung nhĩ sau phẫu thuật

- Các thuốc được chứng minh là có hiệu quả phòng chống rung nhĩ sau

phẫu thuật gồm:

+ Các Beta blocker: Metoprolol, Atenolol…Liều Metoprolol là 25

mg/ngày x 2 lần, hoặc Atenolol 25 mg/ngày.

+ Sotalol: nhóm III có tác dụng như beta-blocker nhưng hiệu quả hơn

beta-blocker trong việc phòng xuất hiện cơn tim nhanh trên thất. Nó làm giảm

co bóp cơ tim và không dung nạp trong 20% bệnh nhân: gây tụt huyết áp,

nhịp chậm và block nhĩ thất. Nó cũng gây QT kéo dài.

+ Amiodarone: hiệu quả như Sotalol nhưng tốt hơn propranolol. Bắt đầu

ngay từ ngày sau phẫu thuật, Liều là 150 mg IV/15 phút, sau đó 60 mg/giờ x 8

giờ, sau đó 30mg/giờ trong 16h, sau đó 400 mg uống 1 tuần, thuốc cắt ở thời

gian ra viện nếu không còn xuất hiện rung nhĩ. Nếu tái phát cơn rung nhĩ

dùng 200 mg hàng ngày cho tới 4-6 tuần

+ Mgnesium sulfate: 2 gram/100 ml người ta cho là có hiệu quả giảm số

cơn rung nhĩ sau phẫu thuật, và được sử dụng phối hợp với Beta-blocker.

10

+ Các thuốc khác cũng đã nghiên cứu như: proprafenone (300mg hai lần

ngày) hiệu quả như atenolol, procainamide…

+ Tạo nhịp 2 tâm nhĩ: Có nhiều nghiên cứu

* Điều trị chuyển nhịp rung nhĩ sau phẫu thuật

- Rung nhĩ thường xuất hiện đột ngột sau 2-3 ngày, đáp ứng của thất

thường trên 100 ck/p

- Điều trị rung nhĩ: giảm đáp ứng tần số thất bằng digoxin, beta blocker,

chẹn canxi

- Chyển nhịp rung nhĩ: khi huyết động không ổn định chuyển nhịp rung

nhĩ bằng sốc điện với năng lượng bắt đầu là 50-100 joul, nếu cuồng nhĩ có thể

chuyển nhịp vượt tần số. Khi rung nhĩ đã quá 24h nên nghĩ đến việc chuyển

nhịp bằng thuốc hoặc là sốc điện. với thuốc hiệu quả chuyển nhịp là khác

nhau: Quinidine 64%, procainamide 61-87%, flecaine 60-86%, propafenone

43%-76%, amiodarone 41-93%.

- Sau 24h dùng thuốc không chuyển nhịp được rung nhĩ nên dùng sốc

điện với etomidate or propofol cho gây mê.

- Vấn đề tái phát rung nhĩ sau khi chuyển nhịp cũng là một vấn đề đáng

quan tâm, ngay cả khi đã dùng thuốc phòng chống tái phát. Nếu tái phát rung

nhĩ với thuốc chống loạn nhịp chúng ta phải dùng chống đông và thuốc giảm

đáp ứng tần số thất và cho ra viện, khoảng 2-4 tuần bệnh nhân có thể quay lại

để chuyển nhịp với sốc điện.

- Các bệnh nhân rễ tái phát là các bệnh nhân có bệnh lý van tim, sau

phẫu thuật có thể về nhịp xoang tự nhiên hoặc chuyển nhịp trong thời gian

ngắn sau đó sẽ tái phát rung nhĩ, đặc biệt các ca đã có rung nhĩ trên 3 năm và

kích thước nhĩ trái trên 5.2 cm hoặc bệnh nhân tuổi cao

- Đối với rung nhĩ không tái phát dùng thuốc khoảng 4-6 tuần thì có thể

cắt.

11

1.3.1.2. Nhịp nhanh xoang

- Khi nhịp nhanh xoang > 100 ck/p, nó thường dưới 130 ck/p. Tần số

nhanh hơn và đều cần nghĩ đến tim nhanh bộ nối, tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ

2:1, Cơn tim nhanh kịch phát trên thất

- Nhịp tim nhanh giảm thời gian đổ đầy thất trái, giảm thể tích nhát bóp,

làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim vì giảm tưới máu vành thì tâm

trương.

Nguyên nhân:

- Tăng phản xạ giao cảm quá mức: đau, lo lắng, sốt

- Bật lại của hệ Adrenergic do Betablocker trước phẫu thuật bị gián đoạn

- Thuốc vận mạch: Dobutamine, Dopamine, Adrenaline…

- Giãn dạ dày

- Thiếu máu

- Tình trạng tăng chuyển hóa

- Đáp ứng bù trừ của thiếu máu cơ tim, suy tim phổi

+ Thiếu oxy máu, tăng CO2 máu, toan máu

+ Giảm thể tích nhát bóp thất trái do thể tích thất trái nhỏ, giãn thất trái

kém, suy tâm trương

+ Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

+ Ép tim

+ Tràn khí màng phổi.

Điều trị:

- Giải quyết nguyên nhân nền gây nhịp nhanh xoang

- Giảm đau và an thần tốt cho bệnh nhân

- Beta-blocker nếu tình trạng tim tăng động và cung lượng tim thỏa đáng.

Trong trường hợp chức năng tim giảm nhịp nhanh xoang thích nghi với thể

12

tích nhát bóp thấp nên cố gắng hạ nhịp nhanh xoang có thể có hại cho cung

lượng tim hội chứng cung lượng tim thấp

- Chẹn kênh canxi ít ảnh hưởng đến nhịp của tim vì vậy không đóng vai

trò lớn trong việc điều trị nhịp nhanh xoang.

1.3.1.3. Ngoại tâm thu nhĩ

- Là nhát bóp đến sớm của tâm nhĩ do 1 ổ phát nhịp trong cơ nhĩ đảm

nhận, thể hiện trên điện tâm đồ là sóng P’ khác với sóng P cơ sở và khoảng

PP’ ngắn hơn bình thường. Mặc dù ngoại tâm thu nhĩ là rối loạn nhịp lành

tính nhưng nó là sự báo trước cho rung và cuồng nhĩ sẽ xuất hiện.

- Điều trị: ngay sau mổ cho 2g Magnesium sulfate/100ml dịch có lợi ích

trong việc giảm tỷ lệ xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ sau phẫu thuật.

1.3.1.4. Nhịp bộ nối

- Nhịp nhanh bộ nối sảy ra khi mô vùng bộ nối phát ra nhịp nội tại nhanh

hơn nhịp xoang, khi tần số nó dưới 60 ck/p gọi nhịp thoát bộ nối.

- Nhịp nhanh bộ nối không kịch phát sảy ra khi nhịp bộ nối từ 70-130

ck/p.

- Nhịp bộ nối thuộc loại nhịp không phụ thuộc nhĩ nên ảnh hưởng là làm

giảm cung lượng tim

- Điều trị rối nhịp bộ nối chậm:

+ Tạo nhịp nhĩ nếu dẫn truyền nhĩ thất tốt

+ Tạo nhịp 2 buồng nếu dẫn truyền nhĩ thất không tốt

+ Bỏ các thuốc ức chế nút xoang: chẹn beta hay digoxin

- Nhịp nhanh bộ nối:

+ Bỏ digoxin nếu đang dùng, có thể dùng digibind nếu ngộ độc digoxin.

+ Nếu chưa sử dụng Digoxin thì dùng thuốc này để điều trị, còn nếu

dùng không dung nạp tốt có thể dùng chẹn Beta hay chẹn kênh Canxi và dùng

tạo nhịp nhĩ hay nhĩ thất để đồng bộ nhĩ thất.

13

1.3.1.5. Nhịp nhanh bộ nối kịch phát(Junctional ectopic tarchycardia: JET)

- Là nhịp nhanh do tăng tính tự động của ổ phát nhịp nằm ở vùng bộ nối

hay bó his. Không đáp ứng với sốc điện. Tần số từ 110-250 ck/phút có trường

hợp được báo cáo là 370 ck/p. Nó thường gặp ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh

dưới 6 tháng tuổi và sau phẫu thuật.

- Nhịp thường tồn tại dai dẳng và QRS hẹp với phân ly nhĩ thất. bắt đầu

và kết thúc từ từ. Nó là một loại rối loạn nhip nặng sau phẫu thuật, làm giảm

cung lượng tim và tiên lượng sau phẫu thuật trở nên tồi tệ.

- Điều trị: Thường rối loạn nhịp này thường ít đáp ứng với liệu pháp điều

trị thuốc

+ Đầu tiên giảm liều adrenaline, bù Kalium và Magnesulfat đầy đủ

+ Tạo nhịp nhĩ nhanh hơn nhịp JET tạo ra sự đồng bộ nhĩ thất giúp cải

thiện cung lượng tim.

+ Thuốc: Amiodarone có tỷ lệ chuyển nhịp xoang nhanh nhất so với các

thuốc khác như: procainamide hay propafenone…

+ Làm mát thân nhiệt từ bên ngoài tới 33-35 độ Celcius

1.3.1.6. Các rối loạn nhịp nhanh trên thất khác

- Các rối loạn nhịp nhanh khác như tim nhanh nhĩ kịch phát, nhịp nhanh

kịch phát trên thất với vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) hay vòng vào lại

nhĩ thất (AVRT). Những rối loạn nhịp này thường sảy ra với tần số 150-250

ck/p và không phổ biến sau phẫu thuật tim

- Chẩn đoán

+ Chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh xoang, tim nhanh nhĩ, nhịp

nhanh kịch phát trên thất (AVNRT hoặc AVRT), cuồng nhĩ 2:1 nhiều trường

hợp cần ghi một điện tâm đồ nhĩ (AEG). Xoa xoang cảnh hoặc tiêm

Adenosine thường được dùng để làm giảm đáp ứng thất tần số thất chậm lại

để bộc lộ sóng trên tầng nhĩ giúp Bác sỹ chẩn đoán phân biệt.

14

- Điều trị:

+ Tạo nhịp nhĩ vượt tần số có thể kết thúc cơn về nhịp xoang

+ Sốc điện khi có rối loạn huyết động

+ Xoa xoang cảnh có thế cắt cơn tim nhanh có sử dụng nút nhĩ thất

(AVNRT hoặc AVRT)

+ Adenosine tiêm tĩnh mạch giúp cắt cơn tim nhanh kịch phát trên thất

(AVNRT hay AVRT)

+ Thuốc chẹn kênh canxi giúp cắt cơn tim nhanh có sử dụng nút nhĩ thất

trong 60% các trường hợp: Diltiazem 0.25mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút,

lặp lại sau 15 phút nếu cần với liều 0.35mg/kg; Verapamil 2.5 mg-10 mg tiêm

tĩnh mạch trong 5-10 phút.

+ Nếu các thuốc trên thất bại có thể thêm: Digoxin 0.5 mg tiêm tĩnh

mạch hoặc Metoprolol 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút tới tổng liều 15 mg.

+ Với PAT thường do ngộ độc digoxin: bỏ Digoxin, truyền Kali, thuốc

trung hòa digoxin (Digoxin immune Fab).

1.3.1.7. Nhịp bộ nối

+ Nhip bộ nối sảy ra khi nó vượt qua tần số của nhịp xoang. Thường từ

40-60 ck/p. khi nhịp bộ nối vượt qua ngưỡng này gọi là nhịp bộ nối gia tốc

thường từ 70-130 ck/p.

+ Hay gặp sau phẫu thuật tim với nút xoang bị tê liệt tạm thời hay tổn

thương vĩnh viễn hoặc trên nền bệnh nhân có rung nhĩ từ trước

+ Nếu có rung nhĩ mà nhịp bộ nối nhanh và đều có thể dùng điện tâm đồ

nhĩ để khảng định chẩn đoán.

+ Chẩn đoán: dựa vào tương quan của P với QRS: P có thể trước QRS

(bộ nối trên) hay lẫn vào QRS (bộ nối giữa) hoặc đi sau QRS (bộ nối dưới).

Điều này sẽ làm rõ ở điện tâm đồ nhĩ (AEG)

+ Điều trị:

15

- Tạo nhịp nhĩ nếu dẫn truyền qua bộ nối bình thường

- Tạo nhịp nhĩ thất nếu dẫn truyền nhĩ thất không tốt

- Dùng các thuốc kích thích beta1: ví dụ như Adrenaline…

1.3.2. Blok nhĩ thất, Block nhánh

- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất thoáng qua hay gặp trong phẫu thuật bắc

cầu chủ vành với tỷ lệ khoảng 25%, và nó còn cao hơn nữa nếu như dùng

dung dịch liệt tim lạnh để bảo vệ cơ tim hoặc có dùng chẹn kênh canxi từ

trước.

+ Rối loạn dẫn truyền gặp phổ biến hơn ở những ca tăng huyêt áp, bệnh

nhân suy tim trái, kẹp ĐM chủ kéo dài, tổn thương nặng động mạch vành,

nhiệt độ cơ tim quá thấp

+ Bất thường đường dẫn truyền xảy ra sau thay van ĐMC: chảy máu,

phù, khâu vào đường dẫn truyền, đứt đường dẫn truyền. Block nhánh trái

hoàn toàn là một tiên lượng tồi sau thay van ĐMC.

+ Thay van hai lá sẽ ảnh hưởng đến đường liên nút trước và động mạch

vành nuôi nút xoang. Sau phẫu thuật có thể gặp ngoại tâm thu nhĩ, nhịp bộ nối

và các độ khác nhau của block nhĩ thất với tỷ lệ khoảng 20%.

1.3.2.1. Block nhĩ thất độ I:

+ Thường không yêu cầu điều trị, nếu cố gắng để nhịp nhanh hơn và

tạo nhịp nhĩ có thể không dẫn truyền 1:1 lúc đó cần dùng tạo nhịp 2 buồng để

rút ngắn thời gian dẫn truyền nhĩ thất cải thiện đáng kể về huyết động đặc biệt

là các ca suy thất trái

1.3.2.2. Block nhĩ thất độ 2

- Mobitz I: Không yêu cầu điều trị trừ khi tần số thất quá chậm, và chế

độ tạo nhịp DDD nên được sử dụng

- Mobitz II: Tạo nhịp 2 buồng nên được lựa chọn

16

1.3.2.3. Block nhĩ thất toàn bộ: Nếu không có rung nhĩ nên đặt tạo nhịp 2

buồng, Tạo nhịp thất nếu có rung nhĩ.

1.3.3. Rối loạn nhịp thất

1.3.3.1. Ngoại tâm thu thất

- Thường không quá phổ biến sau phẫu thuật tim nếu thiếu máu cơ tim

đã được giải quyết và việc bảo vệ cơ tim được thực hiện tốt. Khi ngoại tâm

thu mới xuất hiện có thể là biểu hiện của thiếu máu cơ tim thoáng qua sau

phẫu thuật, tăng cathecolamine nội sinh hay ngoại sinh, kích thích của ống

thông Swan-Ganz, mất cân bằng acide-base, giảm oxy trong máu…Vì vậy

loại ngoại tâm thu này sẽ tự hết, lành tính và không dự báo một rối loạn nhịp

nguy hiểm tiếp theo

- Tuy nhiên Ngoại tâm thu thất mới xuất hiện cũng phản ánh một bảo

vệ cơ tim không tốt trong phẫu thuật, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim

do vậy cũng báo trước một rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Bởi vậy một vài

nhóm phẫu thuật tin rằng dù là một vài ngoại tâm thu thất nhưng cũng không

được làm ngơ, cần được đánh giá và điều trị đúng mức. Trong suốt 24h sau

phẫu thuật, ngoại tâm thu xuất hiện, nhiều yếu tố liên quan đến tim mạch

cũng như không liên quan đến tim mạch hiện diện, lợi ích tiềm ẩn và một ít

nguy cơ xuất hiện khi điều trị mọi ngoại tâm thu thất. Ngoại tâm thu thất đa

dạng và xuất hiện ở bệnh nhân có EF<40% cần được quan tâm và điều trị tích

cực tránh các rối loạn nhịp khác nguy hiểm hơn đến sau.

- Điều trị: Điều chỉnh các rối loạn điện giải về bình thường đặc biệt

Kali máu có thể cần cao hơn 4.5-5.0 mmol/l, tránh để thiếu oxy máu.

- Có thể tạo nhịp nhĩ nhanh hơn để xóa ngoại tâm thu thất

- Lidocaine: 1mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể dùng liều thứ 2,3 sau vài

phút 0.5 mg/kg. Truyền tĩnh mạch từ 1-4 mg/phút

17

- Magnesium sulfate 2 gram/100ml truyền lúc kết thúc chạy máy cơ thể

giảm được ngại tâm thu thất.

1.3.3.2. Nhịp nhanh thất và rung thất

- Nguyên nhân: Nhịp nhanh thất và rung thất sảy ra sau phẫu thuật từ 1-

3% của bệnh nhân đi dưới phẫu thuật tim hở, và tỷ lệ tử vong từ 20-25%.

- Nhịp nhanh thất đến từ rối loạn tạo xung hoặc dẫn truyền. Khi nó xuất

hiện trước phẫu thuật do thiếu máu thì phẫu thuật tái tưới máu sẽ giải quyết

được. Nếu nó là hậu quả của nhồi máu trước đó thì tái tưới máu có thể làm tồi

hơn.

- Tái tưới máu vùng thiếu máu hoặc vùng nhồi máu có thể khởi phát

một cơn rối loạn nhịp thất nguy hiểm, điều này phổ biến ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định và chức năng tâm thu thất trái <

40%, phân độ khó thở NYHA 3,4. Việc đặt một cầu nối có thể tiềm tàng một

thiếu máu chưa giải quyết hoàn toàn, vấn đề giải phẫu miệng nối hay tắc cấp

tính cầu.

- Nhịp nhanh thất không bền bỉ (kéo dài < 30 giây), có thể gặp ở bệnh

nhân có chức năng thất bình thường hay bất thường

- Nhịp nhanh thất bền bỉ đơn dạng: thường xuất hiện ở bệnh nhân có

nhồi máu từ trước và chức năng thất trái giảm và có phình thành tim, vùng

sẹo tạo ra một vòng vào lại quanh tế bào đã hoại tử.

- Nhịp nhanh thất đa dạng với QT bình thường: thường đo sự phân tán

tái cực trong vùng được tưới máu tăng lên, Hoạt động nảy cò cũng như tăng

cường tính tự động tham gia vào hình thành rối loạn nhịp. Nhịp nhanh thất đa

dạng có thể được tạo thuận bởi: thiếu máu cơ tim, thiếu oxy, rối loạn toan

kiềm, huyết động không ổn định, tăng catecholamine nội sinh hay ngoại sinh,

ngừng Beta-blocker. Tương tự rung thất có thể được khởi phát bởi một thiếu

máu cơ tim cấp.

18

- Nhịp nhanh thất đa dạng với QT kéo dài được gọi là xoắn đỉnh, cơ chế

do hoạt động nảy cò ở giai đoạn sớm của hậu khử cực, nó thường đến do tác

dụng không mong muốn của nhóm thuốc chống loạn nhịp IA, III, đặc biệt là

có thiếu Kali đi kèm. Những thuốc khác có thể đóng góp vào xoắn đỉnh như:

Metoclopramide, droperidol, liều cao haloperidol (>35 mg/ngày) sử dụng cho

kích thích tại ICU.

- Điều trị: Phụ thuộc vào chức năng thất trái, đặc điểm của rối loạn nhịp

(đơn dạng hay đa dạng, bền bỉ hay không bền bỉ, ngoại tâm thu do kích thích

bởi đầu ống thông…)

+ Bất cứ một yếu tố tiềm tang nào góp phần kích thích tạo nên nhịp

nhanh thất hay rung thất đều phải được điều chỉnh: rối loạn điện giải, axide-

base, thiếu oxy, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim, suy tim hay các thuốc

chống rối loạn nhịp có nguy cơ tiềm tàng sinh ra rối loạn nhịp, suy tim, đầu

ống thông…

+ Tiên lượng của ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất không bền bỉ với

chức năng thất trái bảo tồn là có triển vọng tốt, Lidocaine giảm tần suất xuất

hiện nhịp nhanh thất, Amiodarone và Beta blocker nên được sử dụng để duy

trì sau đó có tác dụng tốt

+ Nhịp nhanh thất không bền bỉ với giảm chức năng thất trái có tiên

lượng tồi nếu không được điều trị, Từ nghiên cứu MADIT I và MUSTT có

thể ngoại suy ra bệnh nhân có rối loạn nhịp này nên được thăm dò điện sinh lý

và cấy ICD nên được xem xét.

+ Rung thất hay nhịp nhanh thất không có mạch cần được sốc điện khử

rung ngay lập tức, Nếu không thành công có chỉ định mở ngực cấp cứu.

+ Nhịp nhanh thất bền bỉ không rối loạn huyết động có thể: Tạo nhịp thất

vượt tần số, truyền tĩnh mạch Amiodazone, 150mg/15 phút sau đó truyền tĩnh

19

mạch 1mg/phút trong 6h, sau đó 0.5 mg/phút trong 18 giờ. Sốc điện sau khi

các biện pháp trên thất bại.

+ Với nhịp nhanh thất bền bỉ đơn dạng cần làm thăm dò điện sinh lý, có

thể gây được cơn trong 80% các trường hợp từ đó cân nhắc đặt ICD và đốt ổ

loạn nhịp bằng sóng có tần số radio (RF). Nhịp nhanh thất đa dạng cần kiểm

tra lại cầu chủ vành bằng chụp động mạch vành và cầu nối

+ Với xoắn đỉnh: điều trị bằng sốc điện và bù đầy đủ kali cũng như

Magnesium

20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bao gồm 88 bệnh nhân sau phẫu thuật về khoa hồi sức có rối loạn nhịp tim

trong tổng số 1334 ca phẫu thuật tim

+ Thời gian lấy bệnh nhân từ tháng 06/11/2012-19/11/2013

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không có thay đổi nhịp tim so với trước mổ

+ Nhịp nhanh xoang: vì ảnh hưởng của nhiều yếu tố, cũng có thể chỉ là nhịp

thích nghi của bệnh nhân

+ Các rối loạn nhịp khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn, hô hấp (nhịp tự thất,

rung thất)

21

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và tiến cứu.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa hồi sức và khoa ngoại viện tim Hà Nội

2.2.3. Thu thập và sử lý số liệu:

+ Bệnh nhân sau phẫu thuật về khoa hồi sức có rối loạn nhịp sẽ được

lấy vào nghiên cứu theo mẫu bệnh án . Một điện tâm đồ sẽ được ghi tại thời

điểm có rối loạn nhịp để xác định loại rối loạn nhịp tim nếu có, điện tâm đồ

nhĩ trong các trường hợp rối loạn nhịp phức tạp trên bệnh nhân có điện cực

tâm nhĩ. Rối loạn nhịp sẽ được theo dõi từ lúc xuất hiện cho tới 2 tuần sau

phẫu thuật: thời điểm kết thúc rối loạn nhịp, tái phát rối loạn nhịp, tổng thời

Bệnh nhân về hồi sức có rối

loạn nhịp đáp ứng tiêu chuẩn

Bệnh nhân về hồi sức có rối

loạn nhịp đáp ứng tiêu chuẩn

Lấy vào bệnh án nghiên cứu

Theo dõi trong vòng 2 tuần

Thời điểm xuất hiện

rối loạn nhịp

Thời gian duy trì rối

loạn nhip

Các biện pháp điều

trị rối loạn nhịp

Kết cục cuối cùng

của rối loạn nhịp

1. Tạo nhịp tạm

thời

2. Tạo nhịp vĩnh

viễn

3. Điều trị thuốc:

Sedacorone,

1. Về nhịp

trước mổ

2. Về nhịp

xoang

3. Tồn tại lâu

dài

1. Từ Phòng mổ

2. Sau về hồi sưc

1. Tổng thời gian rối

loạn nhip

2. Bền bỉ hay không

3. Liên tục hay

không

22

gian rối loạn nhịp cũng như các biện pháp điều trị rối loạn nhịp tương ứng

cũng sẽ được ghi lại. Các tình trạng khác của bệnh nhân cũng được ghi nhận:

Hội chứng cung lượng tim thấp, số lượng và liều thuốc vận mạch,.

Kết quả thu được sẽ được sử lý theo phần mềm SPSS 20.0.

23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân phẫu thuật

- Tổng số bệnh nhân phẫu thuật thuật từ 11/2012-11/2013 là 1334 ca

- Phẫu thuật tim hở 1259, phẫu thuật tim kín 75 ca

Biểu đồ 3.1: Loại phẫu thuật tim

- Phẫu thuật tim mắc phải 627 ca, phẫu thuật tim bẩm sinh 707 ca

Biểu dồ 3.2: Phân loại bệnh tim

- Phân loại phẫu thuật của bệnh tim mắc phải

24

Biểu đồ 3.3: Phân loại phẫu thuật bệnh tim mắc phải

- Phân loại của phẫu thuật tim bẩm sinh

Biểu đồ 3.4. Phân loại phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh

25

3.1.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân có rối loạn nhịp sau phẫu thuật

3.1.2.1. Tuổi

- Tim Bẩm sinh: có 21 bệnh nhân, tuổi trung bình là: 14.56 ±17.44.

Tuổi nhỏ nhất 3 tháng, tuổi cao nhất 52 tuổi.

- Tim mắc phải: có 67 bệnh nhân, Tuổi trung bình 54.43 ±14.22. Tuổi

thấp nhất là 13 tuổi, cao nhất là 80 tuổi

3.1.2.2. Giới

4147%47

53% Nam

Nữ

Biểu đồ 3.5. Phân bố giới tính

3.1.2.3. Thời gian chạy máy và kẹp chủ ở các bệnh nhân có rối loạn nhịp

- Thời gian chạy máy thấp nhất là 30 phút, dài nhất là 189 phút. Thời

gian kẹp chủ ngắn nhất là 19 phút, dài nhất là 70 phút

0

20

40

60

80

100

Thời gian chạy máy Thời gian kẹp chủ

94.22 ±35.92 70.25 ±

28.94

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ về thời gian chạy máy và kẹp chủ

26

3.1.2.4. Nhịp trước phẫu thuật của bệnh nhân có rối loạn nhịp sau mổ

5158%

3540%

22% Nhịp xoang

Rung nhĩ

Cuồng nhĩ

Biểu đồ 3.7: Nhịp của bệnh nhân trước phẫu thuật

3.2. Rối loạn nhịp tim tại khoa hồi sức

3.2.1. hân bố các loại rối loạn nhịp tại khoa hồi sức

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Nhịp bộnối

Rung nhĩ NTT/T BAV3 JET XOANG CHAM XOANG

NTT XOAN DINH

44

16

86 5 4

2 2 1

Biểu đồ 3.8: Phân loại rối loạn nhịp của bệnh nhân tại khoa hồi sức

27

3.2.2. Phân bố rối loạn nhịp tim theo cách thức mổ tim

Biểu đồ 3.9: Phân loại rối loạn nhịp theo cách thức mổ tim

3.2.3. Phân bố rối loạn nhịp theo bệnh tim mắc phải hoặc tim Bẩm sinh

- Tổng số bệnh tim mắc phải có rối loạn nhịp là 67, chiếm tỷ lệ 67/627 =

10.68%

- Tổng số bệnh tim bẩm sính có rối loạn nhịp là 21, chiếm tỷ lệ

21/707=2.69%.

- Rối loạn nhịp trong nhóm bệnh tim mắc phải: nhịp bộ nối chiếm tỷ lệ

quá nửa 39/67 = 58.21%, tiếp theo là rung nhĩ 14/67 = 20.90 %, tiếp theo là

Ngoại tâm thu thất (NTT/T) 5/67 = 7.46%, Về nhịp xoang tạm thời có 4/67 =

5.97%, nhịp chậm xoang 2/67 = 2.98%, Block nhĩ thất cấp 3 có 2/67 =

2.98%, cuối cùng nhịp nhanh thất xoắn đỉnh 1/67 = 1.49%

- Rối loạn nhịp trong nhóm bệnh tim bẩm sinh: Có 6 loại tất cả, trong đó

tỷ lệ của các loại tương đối giống nhau: Nhịp nhanh bộ nối kịch phát và Nhịp

bộ nối chiếm tỷ lệ như nhau và cao nhất 5/21 = 23.81%, Block nhĩ thất cấp 3

có 4/21 = 19.05%, Ngoại tâm thu thất có 3 ca chiếm tỷ lệ 3/21 = 14.28%,

Nhịp nhanh thất và rung nhĩ cuối cùng bằng nhau và chiếm tỷ lệ 2/21 =

9.52%.

28

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tim bẩm sinh Tim mắc phải

5

39

5

0

423

52 12

14

42

Nhip bo noi

JET

BAV3

NTT/T

NNT

Rung nhi

Xoang

Chậm xoang

Biểu đồ 3.10: Phân loại rối loạn nhịp theo bệnh tim mắc phải hay tim

bẩm sinh

29

3.2.4. Phân bố các bệnh tim theo loại rối loạn nhịp

Biểu đồ 3.11: Phân bố bệnh lý tim mạch theo loại rối loạn nhịp

30

3.2.5. Phân bố rối loạn nhịp tim theo thời gian tồn tại

3.2.5.1. Phân loại chung

4855%

3337%

78%

Dưới 24h

Dưới 2 tuần

Sau hai tu

Biểu đồ 3.12: Phân bố theo thời gian tồn tại của rối loạn nhịp

Biểu đồ 3.13: Phân loại rối loạn nhịp theo vị trí khởi phát

31

3.2.5.2. Phân loại theo từng loại rối loạn nhịp

3.2.5.2.1. Nhịp xoang

- Cả 4 ca chuyển nhịp xoang sau phẫu thuật trước phẫu thuật đều rung

nhĩ, cả 4 ca này không giữ được nhịp xoang mà đều chuyển thành rung nhĩ

như ban đầu.

- Trước khi chuyển nhịp xoang: 1 ca thay Van hai lá có BAV3 thoáng

qua trong phòng mổ, về hồi sức là nhịp xoang, tồn tại 39 giờ rồi chuyển về

rung nhĩ như trước phẫu thuât; 1 ca có nhịp bộ nối trong phòng mổ và chuyển

nhịp xoang tại khoa hồi sức rồi về lại rung nhĩ sau 14h. Còn lại 2 ca về nhịp

xoang từ phòng mổ và tái phát rung nhĩ sau…

- Trong 4 ca có 3 ca là thay Van hai lá, 1 ca là Bệnh lý van Động mạch

chủ phối hợp với động mạch vành

3.2.5.2.2. Nhịp bộ nối

- Thời gian tồn tại trung bình : 32.7±31.29 giờ, ca tồn tại ít nhất là 1 giờ,

nhiều nhất là 120 giờ.

- Thời gian xuất hiện trung bình: 1.45±3.12 giờ, ca xuất hiện sớm nhất là

0 giờ (từ phòng mổ), ca xuất hiện muộn nhất là 13 giờ sau khi về hồi sức

3.2.5.2.3. Nhịp rung nhĩ

- Có 4 ca tồn tại rung nhĩ sau 2 tuần cho đến khi ra viện

- 12 ca rung nhĩ thời gian tồn tại trung bình: 55±81.35 giờ, tối thiểu tồn

tại 1 giờ, tối đa là 240 giờ. Thời gian xuất hiện: 19.21±9.83, xuất hiện sớm

nhất sau 1 giờ, muộn nhất là 30 giờ.

3.2.5.2.4. Nhịp block nhĩ thất cấp 3.

- Có 2 ca nhịp block nhĩ thất cấp 3 vĩnh viễn phải cấy máy tạo nhịp tim

- Còn lại 3 ca về nhịp xoang, với thời gian tồn tại trung bình:

69.33±50.01, ca tồn tại ngắn nhất là 20 giờ, lâu nhất là 120 giờ.

- 1 ca từ BAV3 chuyển về rung nhĩ sau 2 tuần.

32

3.2.5.2.5. Nhịp nhanh bộ nối kịch phát

- Thời gian tồn tại trung bình (5 ca): 42±70.96 giờ, thời gian tồn tại ít

nhất là 3 giờ, thời gian tồn tại lâu nhất là 168 giờ.

- Thời gian xuất hiện trung bình: 18.60±29.93 giờ, thời gian xuất hiện

sớm nhất sau 2 giờ, muộn nhất sau 18.6 giờ.

3.2.5.2.6. Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và xoắn đỉnh

- 1 ca ngoại tâm thu kéo dài sau 2 tuần đến khi ra viện

- 7 ca còn lại thời gian tồn tại trung bình là: 33.28±33.22, thời gian tồn

tại ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 96 giờ.

- Nhịp nhanh thất có 1 ca sau phẫu thuật vá Thông liên thất, xuất hiện

sau 12 giờ về hồi sức, tồn tại trong vòng 8h

- Xoắn đỉnh có 1 ca sau mổ bắc cầu chủ vành, xuất hiện sau 6 giờ về

hồi sức, tồn tại trong vòng 144 giờ sau khi xuất hiện.

3.2.5.2.7. Nhịp chậm xoang

- Có 2 ca, tồn tại 2 giờ và 1 ca trong 9 giờ.

3.2.6. Phân bố theo vị trí giải phẫu các rối loạn nhịp

3.3. Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp tim

3.3.1. Phân loại các biện pháp điều trị:

- Tạo nhịp tạm thời có 53 ca: 60.2%

- Dùng thuốc: Sedacorone 20 ca chiếm tỷ lệ 22.7%, Lidocaine 9.1%,

Magnesulfat 1.1%.

- 2 ca cấy máy 2.3%

- Làm mát (cooling) 2 ca (2.3%)

- 2 ca cấy máy (2.3%)

33

3.3.2. Kết cục của các rối loạn nhịp tim tại hồi sức sau phẫu thuật

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Về xoang Rung nhĩ Cuồng nhĩ Cấy máy BAV3

47

37

1 2 1

Biểu đồ 3.14: Kết cục rối loạn nhịp của bệnh nhân sau 2 tuần

34

KẾT LUẬN

1. Về các loại rối loạn nhịp sau mổ

- Có 7 loại rối loạn nhịp hay gặp sau phẫu thuật tim tại Bệnh viện tim Hà

nội được xếp theo thứ tự thường gặp như sau: Nhịp bộ nối, rung nhĩ, block

nhĩ thất cấp 3, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh bộ nối (JET), Nhịp xoang

(trở về từ rung nhĩ), nhịp chậm xoang, Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh

- Tỷ lệ mắc rối loạn nhịp trên bệnh tim mắc phải cao hơn 10.68% so với

2.69% của tim bẩm sinh

- Nhịp bộ nối chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm phẫu thuật bệnh tim mắc

phải và tim bẩm sinh, ở tim mắc phải là 58.21%, tim bẩm sinh là 23.81%

- Rung nhĩ sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao thứ 2 sau phẫu thuật bệnh tim mắc

phải 20.9%, trong khi bệnh tim bẩm sinh đứng cuối cùng chỉ có 2 ca chiếm

tỷ lệ 9.52%. Sau phẫu thuật động mạch vành có tỷ lệ rung nhĩ cao nhất

chiếm 9/16= 56.25%.

- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối chỉ gặp ở nhóm phẫu thuật tim bẩm sinh với

tỷ lệ 23.81%

- Đối với block đường dẫn truyền nhĩ thất tổng có 6 ca, 4 ca sau phẫu thuật

tim bẩm sinh trong đó 3 ca trở về nhịp xoang, 1 ca vẫn là BAV3 nhung

nhịp bộ nối trên 90 nên cho về theo dõi, 2 ca của bệnh tim mắc phải đều

phải đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn

- Với rối loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất có 8 ca, 5 ca sau phẫu thuật bệnh

tim mắc phải (7.46%), 3 ca sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh (14.28%).

Nhịp nhanh thất có 1 ca sau phẫu thuật thông liên thất, 1 ca xoắn đỉnh sau

phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành

35

- Rối loạn nhịp chủ yếu tồn tại dưới 24 giờ (55%), tiếp theo là dưới 2 tuần

(37%). Chỉ có 7 ca (8%) kéo dài trên 2 tuần (6 ca BAV3, 1 ca là rung nhĩ)

- Ví trí rối loạn nhịp: trên thất chiếm tỷ lệ cao: 77 ca (82%), thất 10 ca

(11%), còn lại là rối loạn dẫn truyển nhĩ thất 6 ca (7%)

2. Các biện pháp điều trị và biến đổi của rối loạn nhịp

- Tạo nhịp tạm thời chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng tỷ lệ cao của nhịp bộ

nối, tiếp theo là dùng thuốc: Sedacorone, Magnesulfat, Lidocaine

- Cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có 2 ca: 1 ca sau bắc cầu chủ vành, 1 ca

sau phẫu thuật thay 2 van tim

- Biến đổi của rối loạn nhịp: 47 ca về xoang như ban đầu, 37 ca tồn tại rung

nhĩ như ban đầu hoặc mới mắc, 2 ca cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, 1 ca tồn

tại BAV3 ra viện với cơ năng bình thường xếp vào thèo dõi định kỳ, 1 ca

cuồng nhĩ như trước mổ.

DANH MỤC VIẾT TẮT

AVNRT : Nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại tại nút nhĩ thất

AVRT : Nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại nhĩ thất

BAV3 : Block nhĩ thất cấp ba

ĐMV : Động mạch vành

HC : Hẹp van động mạch chủ

HHL : Hẹp van hai lá

HoC : Hở van động mạch chủ

HoHL : Hở van hai lá

NBNKP (JET) : Nhịp nhanh bộ nối kịch phát

NNKPTT : Nhịp nhanh kịch phát trên thất

NNT : Nhịp nhanh thất

NTT/N : Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T : Ngoại tâm thu thất

RN : Rung nhĩ

TAP : Tăng áp động mạch phổi

TLN : Thông liên nhĩ

TLT : Thông liên thất

TNN : Tim nhanh nhi

TNTTT : Tạo nhịp tim tạm thời

TNTVV : Tạo nhịp tim vĩnh viễn

TPHĐR : Thất phải hai đường ra

TTHĐR : Thất trái hai đường ra

VAN ĐMC : Van động mạch chủ

VAN ĐMP : Van động mạch phổi

VBL : Van ba lá

VHL : Van hai lá

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 2

1.1. Nhịp tim bình thường......................................................................... 2

1.1.1. Sự hình thành nhịp tim bình thường ............................................... 2

1.1.2. Giải phẫu hệ dẫn truyền.................................................................. 2

1.2. Phân loại rối loạn nhịp tim ................................................................ 5

1.2.1. Theo cơ chế .................................................................................... 5

1.2.2. Phân loại theo sự nhanh chậm ........................................................ 7

1.2.3. Phân loại theo giải phẫu.................................................................. 7

1.3. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật ...................................................... 7

1.3.1. Rối loạn nhịp trên thất .................................................................... 8

1.3.2. Blok nhĩ thất, Block nhánh ........................................................... 15

1.3.3. Rối loạn nhịp thất ......................................................................... 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU .............. 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................... 20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 21

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 21

2.2.3. Thu thập và sử lý số liệu............................................................... 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN...................... 23

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân....................................................... 23

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân phẫu thuật ................................... 23

3.1.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân có rối loạn nhịp sau phẫu thuật ... 25

3.2. Rối loạn nhịp tim tại khoa hồi sức................................................... 26

3.2.1. hân bố các loại rối loạn nhịp tại khoa hồi sức ............................... 26

3.2.2. Phân bố rối loạn nhịp tim theo cách thức mổ tim.......................... 27

3.2.3. Phân bố rối loạn nhịp theo bệnh tim mắc phải hoặc tim Bẩm sinh 27

3.2.4. Phân bố các bệnh tim theo loại rối loạn nhịp ................................ 29

3.2.5. Phân bố rối loạn nhịp tim theo thời gian tồn tại ............................ 30

3.2.6. Phân bố theo vị trí giải phẫu các rối loạn nhịp .............................. 32

3.3. Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp tim......................................... 32

3.3.1. Phân loại các biện pháp điều trị .................................................... 32

3.3.2. Kết cục của các rối loạn nhịp tim tại hồi sức sau phẫu thuật ......... 33

KẾT LUẬN................................................................................................. 34

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Loại phẫu thuật tim .................................................................. 23

Biểu dồ 3.2: Phân loại bệnh tim.................................................................... 23

Biểu đồ 3.3: Phân loại phẫu thuật bệnh tim mắc phải ................................... 24

Biểu đồ 3.4. Phân loại phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh ................................... 24

Biểu đồ 3.5. Phân bố giới tính ...................................................................... 25

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ về thời gian chạy máy và kẹp chủ................................ 25

Biểu đồ 3.7: Nhịp của bệnh nhân trước phẫu thuật ....................................... 26

Biểu đồ 3.8: Phân loại rối loạn nhịp của bệnh nhân tại khoa hồi sức ............ 26

Biểu đồ 3.9: Phân loại rối loạn nhịp theo cách thức mổ tim.......................... 27

Biểu đồ 3.10: Phân loại rối loạn nhịp theo bệnh tim mắc phải hay tim bẩm sinh ......28

Biểu đồ 3.11: Phân bố bệnh lý tim mạch theo loại rối loạn nhịp ................... 29

Biểu đồ 3.12: Phân bố theo thời gian tồn tại của rối loạn nhịp...................... 30

Biểu đồ 3.13: Phân loại rối loạn nhịp theo vị trí khởi phát............................ 30

Biểu đồ 3.14: Kết cục rối loạn nhịp của bệnh nhân sau 2 tuần...................... 33