SAFRASIZ KUSMA - yeditepegrup3.files.wordpress.com · GÖR Hastalığı- GÖRH (GERD) Patolojik bir süreçtir Kilo almada sorun, özofajit bulguları, solunum sistemi bulguları

SAFRASIZ KUSMA

Doç. Dr. Çiğdem Ulukaya Durakbaşa

Safrasız kusma- Önemi

Çocuklarda çok sık görülen bir yakınma/süreç

Çok azı tıbbi öneme sahip

Safrasız kusma- Amaç ve Öğrenme hedefleri

Fizyolojik kusmayı tanımlamak Alınacak önlemleri öğrenmek

Patolojik bir süreç olarak kusmayı tanımlamak Tanı ve tedavi yaklaşımlarını belirlemek

Safrasız kusmanın cerrahi girişim gerektirebilen gerekçe ve tanılarını tanımlamak

Cerrahi girişim seçeneklerini öğrenmek

Sağlıklı bebeklerde kusma

Bebekler kusar; %40 düzenli olarak kusar;

Kalanların hemen hemen hepsi aralıklı kusar

Kusma veya sızdırma gıdanın, sütün veya tükrüğün hafifçe dışarı çıkarılmasıdır; genellikle beslenmenin hemen sonrasında ve gaz çıkarılırken olur; güçlü değildir; beslendiği gıda veya sütün az kısmı ve kısmen sindirilmiş olarak çıkabilir

Çocuk sağlıklıdır ve bir sonraki beslenmeye zamanı gelene kadar açlık ağlaması olmaz


Sağlıklı bebekler neden kusar?

1. mideleri küçüktür

2. gastroözofageal bileşke gelişmemiştir (anti reflü mekanizması)

3. ağırlıklı olarak sıvı gıda ile beslenirler (hava yutabilirler)


Sağlıklı ve gelişiminde sorun olmayan bebeklerde tedavi gerekmez

Neler yapılabilir? Her 30-60 cc beslenmeden sonra gaz çıkartın (midede

gaz birikimini engellemek için)

Yavaş besleyin; böylelikle midenin boşalması için zaman tanıyın

Aşırı beslemeden kaçının; bebek doyduğunda beslenmeyi kesin

Beslenmeden sonra en az 15 dakika süresince bebeği dik konumda tutun; yerçekiminden faydalanın

Gastroözofageal reflü (GÖR)

Fonksiyonel veya fizyolojik bir süreçtir

Sağlıklı bebeklerde altta yatan sistemik anomali olmaksızın görülür

Mide içeriğinin pasif olarak özofagusa geçişi ve “kusma” veya “ağız kenarından sızdırma” şeklinde sonlanması

Prevalansı 1-4 aylar arasında yüksektir

Genellikle 6-12 aylar arasında düzelir

Cinsiyet farklılığı yoktur

Sağlıklı bebeklerin %40-65’inde kusma yakınması vardır; 1 yaşında bu oran %1’e düşer

GÖR Hastalığı- GÖRH (GERD) Patolojik bir süreçtir Kilo almada sorun, özofajit bulguları, solunum sistemi

bulguları ve nöro-davranış bozuklukları 1:300 bebekte görülür 1 yaşından sonra kaybolma olasılığı çok daha zayıftır Şu hallerde prevalansı yüksektir:

özofagus atrezisi onarımı sonrası, nörolojik bozukluklar ve gelişim geriliği, hiatus fıtıkları, bronkopulmoner displazi, astım, kronik öksürük (kistik fibrozis)

GÖRH’de pulmoner aspirasyon, kronik bronşit ve/veya bronşiektazi görülebilir

Safrasız kusmanın cerrahi nedenleri

Gastroözofageal reflü **

Mide çıkış obstrüksüyonu Hipertrofik pilorik stenozu **

Antral diyafram/web

Pilor atrezisi

Nadir nedenler: Pilorik duplikasyon

Pankreas ektopisi- heterotropik pankreas-

Komplike peptik ulkus

Doğumsal mikrogastri

Diyafragma hernileri

GÖRH

GÖRH’ı olan hastaların hepsi kusmaz (“sessiz GÖRH”); kusan hastaların hepsinde GÖRH yoktur

Patofizyoloji- Yüksek Basınç Alanı (HPZ-high pressure zone)

Distal özofagusun dinlenme basıncı mide içeriğinin torakal özofagusa kaçışını engeller

Reflünün engellenmesinde özofagusun alt (intraabdominal) kısmının önemli görevi vardır. Yüksek basınç alanı (HPZ) burada yerleşmiştir

Patofizyoloji- Yüksek Basınç Alanı

Yüksek basınç alanının devamlılığını sağlayan etkenler: Yeterli uzunlukta intraabdominal özofagus

İntakt frenoözofageal ligaman (kruralardan kaynak alır)

Normal diyafragma

Normal His açısı

Yeterli mide boşalımı

Patofizyoloji- Solunum Yolu Mideden geri kaçışa karşı ÜÇ refleks

mekanizma vardır 1) Aspire edilen gıda mekanik lüminal tıkanma

yapar 2) Reflü içeriği-> nöral yanıt -> solunum

yolunda veya distal özofagusta lokal afferent sinyaller -> mukus salgısını artış + ödem + bronş düz kasında kontraksiyon

3) Aspirasyon -> kimyasal enflamatuvar medyatörler salgılanır -> solunum yolu lümeninde daha fazla tıkanıklık

Patofizyoloji- Solunum Yolu

Bu yanıtlara bağlı olarak üst (apne, stridor, laringomalazi) ve alt (kronik öksürük, wheezing) solunum yolu tıkanıklığına bağlı bulgular ortaya çıkar

Küçük bebeklerde farinkse kaçan mide içeriği -> laringeal kemoreflekslerin uyarılması -> uzun süreli epizodik apne (ALTE)

GÖRH için Tanısal yöntemler

GÖRH için Tanısal yöntemler

Üst GİS baryumlu pasaj grafisi

24 saat pH monitorizasyonu

Özofagogastroduodenoskopi- biyopsi

Bronkoskopi- lavaj

Sintigrafi çalışmaları

Manometri

İmpedans çalışmaları

Kablosuz pH monitorizasyonu (Bravo)

Üst GİS pasaj grafisi- Avantajlar

GÖRH bulguları verebilecek anatomik anomalilerin tanısında faydalıdır

hiatus fıtıkları, pilorik stenoz, malrotasyon, antral web, vb

GÖRH’e bağlı komplikasyonlar görülebilir (striktür)

“el altındadır”

Mide boşalımı hakkında (kabaca) bir fikir verebilir

Motilite hakkında (kabaca) bir fikir verebilir

Üst GİS pasaj grafisi- Dezavantajlar

Fizyolojik değildir

Radyasyona maruz bırakır

Tanımlayıcı bir çalışmadır; sayısal değer vermez

Bu çalışmada reflü izlenmesinin ya da izlenmemesinin anlamı açık değildir

GÖRH’de tarama amaçlı olarak kullanılamayacak kadar düşük seçiciliği ve duyarlılığı vardır


Reflünün sayısal olarak değerlerle ortaya konmasını ve apne, stridor, öksürük gibi atipik belirtilerin değerlendirilebilmesini sağladığı için ALTIN STANDART kabul edilmektedir

“Distal özofagusa yerleştirilen kalibre edilmiş elektrot(lar) aracılığıyla pH değerinin kaydedilmesi”

24 saat pH monitorizasyonu Erişkin duyarlılık % 87-93 seçicilik % 93-97

Hasta toleransı iyi 24 saat, günün her saati, gece, gündüz, uyanık,

uykuda, beslenme öncesi, sırası, sonrası, ayakta, oturarak,yatarak.

Fizyolojik ? Ayaktan uygulanabilir. Günlük tutarak semptom/reflü epizod ilişkisini

gösterir.


Kullanılacak katater pH’a duyarlı antimon elektrod taşır; çalışma öncesi pH’ı belli çözeltiler kullanılarak kalibre edilir

Nazogastrik yolla özofagus pH’ını ölçecek olan elektrod LES’in üst sınırının 5 cm proksimaline yerleştirilir


LES’in yeri manometrik olarak belirlenebilir

Strobel formülü = 5 + (0.252 x boy)

Diyafram üzeri 3. omur gövdesi

Prokinetiklerin çalışmadan en az 48 saat, H2-antagonistlerinin 3-4 gün ve antasitlerin 24 saat önce kesilmesi gerekir



Kataterde yer alan pH’a duyarlı elektrod her 4 saniyede bir pH ölçümü yapar

Kayıt cihazı ambulatuvar (taşınabilir) boyutlardadır

Çalışma bitiminde katater çıkarılarak kayıt cihazında yer alan bilgiler bir bilgisayar programı aracılığıyla bilgisayara aktarılır


Johnson ve DeMeester tarafından tanımlanan kriterler

En az 15 saniye süreyle pH < 4 olması bir reflü epizodudur

15 sn. pH <4 : reflü epizodu

Reflü epizodu bitişi: pH >5 olmalı

İki epizod arası en az 30 sn. olmalı


Kaydedilen parametreler arasında şunlar yer alır: pH’ın 4’ün altında kaldığı toplam zaman (Reflü İndeksi)

Ayakta ve yatar konumda iken pH’ın 4’ün altında kaldığı toplam zamanlar

5 dakikadan uzun epizodlar

En uzun reflü epizodu

Bu değerlere göre hesaplamalar yapılarak sayısal değer elde edilir


Anestezi veya sedasyon gerektirir

Laringeal inletin ve mukozanın değerlendirilmesine olanak verir

Üst Gİ traktusun anatomik olarak değerlendirmesi yapılabilir


Özofagus alt uçta reflüye sekonder gelişmiş striktür


Medikal tedaviye yanıtsız olgularda faydalı

Mukozanın değerlendirilmesi

Ağrı, disfaji, hematemez yakınması olan olgularda ve

peptik ulkus hastalığı, H. Pylori enfeksiyonu, gastrit ve duodenit ile ayırıcı tanıda değerli


Mukozanın gros olarak normal olduğu olgularda da biyopsi yapılmalıdır

Biyopsi ile özofajitin derecelendirilmesi, Barret özofajitinin varlığının araştırılması yapılabilir Çocuklara özgü özofajit derecelendirme sistemi yoktur

Histopatolojide eozinofilik enteropati varlığı


GÖRH: nötrofil ve eosinofil infiltrasyonu;

papiller hiperplazi;

bazal katmanda kalınlaşma

Barret özofagusu: özofagus mukozasının intestinal

metaplaziye uğraması;

normal skuamöz epitelyal tabakanın kolumnar barsak epiteli ve Goblet hücreleri ile yer değiştirmesi

Bronkoskopi- lavaj

Kronik aspirasyonu olan çocuklarda bronkoalveolar lavaj örneklerinde lipid ile yüklenmiş (lipid-laden) makrofajlar görülür

Sintigrafi

Teknesyum sülfür kolloidi içeren süt veya mama kullanılır

Mide boşalmasını ve reflüyü gösterir

Reflünün derecesini göstermez

Pulmoner aspirasyon varlığını göstermede değerlidir

Özofageal impedans

Yeni bir tekniktir

pH çalışması ile eşzamanlı yapılabilir

Standart pH kataterine benzer bir katater ile yapılır

İntraluminal maddenin geçişi sırasında oluşan elektrik direncini elektrodlar aracılığıyla hisseder

Özofageal impedans

Reflüye uğrayan maddenin içeriğini, yönünü ve yerleşimini belirler

Yalnızca asit değil non-asit (alkali) reflüyü de saptar

15 saniyeden kısa süren reflü ataklarına duyarlıdır

Antasitlerle tedavi almakta olan hastalarda 24 saat pH monitorizasyonuna göre daha duyarlıdır

Impedans katateri ve pH kataterinin yerleşimi

Özofageal impedans

*Dikey ok non asit GÖR epizodunu göstermekte. *Noktalı ok normal yutmanın başlangıcını göstreiyor


BRAVO kapsül (Medtronic, Shoreview, MN); FDA onaylı

Tek satıcı


Kablolu sistemin dezavantajları: Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda kataterli sistemin

cazip olmaması;

Burnundan çıkan kataterle yaşamanın getirdiği sosyal sorunlar -> normal yaşamın sürdürülmemesi -> %10 hastada yanlış negatif sonuç

Çalışma devam ederken kataterin yerinden çıkması veya yerinin değişmesi


Küçük ve kablosuz bir prob kullanılır


Prob yükleme cihazına yerleştirilir

Kablosuz pH monitorizasyonu (Bravo) İşlem sırasında gastroözofageal bileşke

endoskopik olarak görüntülenerek kesici dişlere olan uzaklığı ölçülür

Transoral yolla yükleyici kataterle girilerek prob kör şekilde uygun yerleşime yerleştirilir

Yükleme sırasında probun kenarında yer alan bir deliğin içine doğru özofagus mukozası aspire edilir

Bunun ardından içeri aspire edilen dokuyu delecek metal bir çubuk ateşlenerek probun sabitlenmesi sağlanır ve yükleyici katater geri çekilir

Genellikle endoskopla bir kez daha girilerek yerleşim yeri kontrol edilir


Prob metal bir

sabitleyici

ile özofagus

mukozasına tesbitlenir



Kayıt cihazı hastanın beline bağlanır

Prob aralıksız olarak pH bilgilerini bu kayıt cihazına yollar

Hastalar tarafından daha iyi tolere edilebildiği için genellikle 48 saat süreyle ölçüm yapılır. Böylelikle tanısal kesinlik artar


Prob 15 günün sonunda kendiliğinden mukozadan ayrışarak GİT yoluyla dışarı atılır

Kablosuz probun MRI yöntemine etkileri bilinmiyor; çalışmanın 1 ay sonrasında kadar MRI çektirilmemesi öneriliyor (kataterin çıkmış olması olası süre)

Daha önce barsak rezeksiyonu geçiren veya bilinen barsak striktürü olanlarda kontrendike

Probun çıkarılması için tekrar endoskopi yapılması gerekebilir

Çocuklarda kullanımı güvenli ???

GÖR- Tedavi

GÖR- Tedavi Çoğunlukla fonksiyoneldir; tedavi gerekmez

Konservatif önlemler Büyük çocuklarda diyet düzenlenmesi: domates,

narenciye, çikolata ve kafeinli gıdalardan uzak durulması; sık aralıklı beslenme; besinlerde düşük yağ oranı

Yüzüstü yatırma: özellikle beslenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde; SIDS ile ilişki?; yastıksız ve sert zemin üzerinde; oturma pozisyonu önerilmez

Mamaların koyulaştırılması: sık aralıklı düşük hazimli beslenme ile birlikte; 60 cc ye 1 sofra kaşığı pirinç unu

Farmakolojik tedavi (ilaç tedavisi)

Cerrahi tedavi

GÖRH- İlaç Tedavisi

Cerrahi girişimden önce tercih edilir

Antasitler

Prokinetikler

H2 reseptör antagonistleri

Proton pompa inhibitörleri

Prokinetikler

Özofagus ve mide peristaltizmini artırırlar

Cisapride Kardiyotoksik

Piyasadan çekildi; bazı ülkelerde sınırlı endikasyonla satışta

Metoclopramide Antidopaminerjik-kolinomimetik

Geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz nörolojik yan etkiler

Tardiv diskinezi (dozdan ve süreden bağımsız)

Bethanechol

Domperidone (Motilium)

H2 (histamin-2) reseptör antagonistleri

Prokinetiklerle birlikte veya tek başına Ranitidine

Cimetidine

Famotidine

Nizatidine

Semptomları ortadan kaldırır ve özofajitin iyileşmesini sağlar

Proton pompa inhibitörleri

Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda H2-reseptör antagonistelrinden üstün; çocuklarda yeterli ileri dönük çalışma yok

Omeprazole

Esomeprazole

Lansoprazole

GÖRH- Cerrahi Tedavi

Medikal tedaviye yanıtsız olgularda

Komplike olgularda (örnek: özofagus striktürü) cerrahi tedavide ilk seçenek olabilir

Temel ilkeler: İntraabdominal özofagusun uzatılması

His açısının keskinleştirilmesi

Özofagogastrik bileşkede basınç bölgesinin güçlendirilmesi

Kruraların yaklaştırılması

GÖRH- Cerrahi Tedavi

Tanımlanmış pek çok cerrahi yöntem var Nissen fundoplikasyon: gastrik fundusun distal

özofagusun çevresinde 360° sarılması

Thal fundoplikasyon: anterior 180° fundoplikasyon

Toupet fundoplikasyonu: posterior 270° fundoplikasyon

Boix-Ochoa yöntemi: intraabdominal özofagusun oluşturulması ve His açısının tekrar yapılandırılması

vb

Nissen fundoplikasyon

Cerrahi tedavi- komplikasyonlar

Nörolojik sekelli hastalarda yüksek komplikasyon oranı

Yutma güçlüğü- disfaji

Kusamama; geğiremememe (gas-bloat)

Manşonun toraksa kaçması

Manşonun açılması- nüks

Adhezyon ileusu

Hipertrofik pilor stenozu Pilorun sirküler kas

tabakasının kalınlaşmasıdır; pilor kanalı daralır ve uzar

Mide çıkışında obstrüksüyon

İnsidans: 1:1250 Erkek bebeklerde, il

doğan çocukta ve beyaz ırkta daha sıktır

Çoğu olguda 3-6 haftalarda

HPS

HPS’de pilorik antrum Postmortem; antropilorik kasta anormal

kalınlaşma; kas duodenum (D) girişinde ani

biçimde sonlaniyor; antrumdan (A) pilor

kanalının içine doğru kıvrılan kalınlaşmış

mukoza; kas (M) hipertrofik

HPS- Öykü

Kusma Projektil kusma

Safrasız

Açlık ağlaması, güçlü emme

Tartı kabı veya yetersiz tartı alımı

Sarılık (%1-2)

HPS- muayene

Dehidratasyon derecesini belirle

Tart

Sarılığı değerlendir

Mide peristaltizmini izle

Pilorik kitleyi palpe et (olive) Sağ üst kadran; aşağıdan yukarı; iki parmak ile

HPS- muayene

HPS- Baryumlu ÖMD

HPS- USG

Pilorun beslenme sonrası açılmaması

Pilorik kasın 3mm den kalın olması

Pilor uzunluğunun 16 mm den uzun olması

Hedef görünümü: ekojenik mukozayı sarmalayan hipertroifye olmuş kas

Serviks bulgusu: pilorun sıvıyla dolu antruma indente olması

Artmış peristaltizm

HPS- Tedavi

Ağızdan beslenmeyi kes / NG dekompresyon başla

Damar yolu aç

Kan gazı ve rutin biyokimyasal tetkikler için kan al

HPS- Metabolik komplikasyonlar HİPOKLOREMİK HİPOKALEMİK METABOLİK

ALKALOZ Genellikle ph > 7.45, Cl < 98, BE > +3 HİPOKALEMİ ?

PARADOKSİK ASİTÜRİ Böbrekler Na+ tutar; H+ kaybedilir Dehidratasyon -> distal tübülden maksimal Na

reabsorpsiyonu -> absorbe olan her bir Na molekülü için bir H veya K iyonu atılmalıdır -> alaklotik bir hastada, vücut H iyonunu koruyarak K atmayı tercih eder -> HİPOKALEMİ -> K seviyesi çok düştüğünde, böbrek K yerine H iyonu atmaya başlar (alkaloza rağmen) -> Paradoksik Asitüri -> AĞIR HİPOKALEMİ’ yi işaret eder

Respiratuvar kompansasyon nedeniyle CO2 artışı

HPS- Tedavi

Gerekirse (dehidrate hasta) 10-20 mL/kg bolus tarzında SF ver Tartı kaybını göz önüne al

%5Dx-%0.45NaCl ve her 500 ccye 10 mLKCl infüzyonuna başla (100-150 mL/kg/gün)

Sıvı tedavisini her 4-6 saatte bir gözden geçir Bu amaçla kan gazı ve idrar tetkikini tekrarla

NG kaybını yerine koy

HPS- Tedavi

Cerrahi girişim ACİL DEĞİLDİR

Elektrolit ve sıvı dengesinin sağlanması gerekir

Serum bikarbonatının normal aralığa çekilmesi önemlidir; postoperatif hipoventilasyon/apne riski vardır (metabolik alkaloz)

Ramstedt piloromiyotomisi klasik ameliyattır (1912)

Ameliyattan 6 saat sonra beslenebilir

Ramstedt piloromiyotomi

Ramstedt piloromiyotomi

Documents

SAFRASIZ KUSMA - yeditepegrup3.files.wordpress.com · GÖR Hastalığı- GÖRH (GERD) Patolojik bir süreçtir Kilo almada sorun, özofajit bulguları, solunum sistemi bulguları