sajdhsh

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

....BIDANG KEGIATAN

PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:

Ketua:Nama Ketua(1208505055/Angkatan 2012)

Anggota 1:Nama Anggota 1(12085050xx/Angkatan 20xx)Anggota 2:Nama Anggota 2(13085050xx/Angkatan 20xx)

Anggota 3:Nama Anggota 3(13085050xx/Angkatan 20xx)

Anggota 4:Nama Anggota 4(15085050xx/Angkatan 20xx)

Penulisan nama tidak boleh disingkat

UNIVERSITAS UDAYANA

JIMBARAN2015

PENGESAHAN PROPOSAL PKM - PENELITIAN

1.Judul Kegiatan:

2.Bidang Kegiatan:

3.Ketua Pelaksana Kegiatan:

a.Nama Lengkap:

b.NIM:

c.Jurusan:

d.Universitas:

e.Alamat dan No.Tlp/HP:

f.Alamat e-mail:

4.Anggota Pelaksana Kegiatan:

5.Dosen Pendamping:

a.Nama Lengkap:

b.NIDN:

c.Alamat dan No.Tlp/HP:

6.Biaya Kegiatan Total:

a.Dikti:

b.Sumber Lain:

7.Jangka Waktu Pelaksanaan:

Jimbaran, 21 September 2015

Menyetujui

Pembantu Dekan III F.MIPA UNUD

(I. B. Made Suryatika, S.Si., M.Si)NIP. 196909171998021001Ketua Pelaksana Kegiatan

(Nama Ketua)NIM.

Pembantu Rektor III UNUD

(Dr. I Nyoman Suyatna, S.H. M.H.)NIP. 195909231986011001Dosen Pendamping

(Nama Dosen Pendamping)NIDN.

Nama dosen boleh disingkat tapi yang disingkat nama depannyaMisal Dr. rer. nat. I. M. A. G. Wirasuta, M.Si., AptDAFTAR ISI

RINGKASANXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kata kunci: BAB 1

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan Penelitian

1.4 Urgensi Penelitian1.5 Manfaat Penelitian

1.6 Luaran yang DiharapkanBAB 2

TINJAUAN PUSTAKABAB 3

METODE PENELITIANBAB 4BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN4.1 Ringkasan Biaya

Tabel 4.1 Rancangan Biaya KegiatanNo.Jenis PengeluaranBiaya (Rp)

1Peralatan penunjang

2Bahan habis pakai

3Perjalanan

4Lain-lain

Jumlah

4.2 Jadwal KegiatanTabel 4.2. Jadwal KegiatanNo.Jenis KegiatanBulan

12345

1.

2.

3.

4.

dst

DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata KetuaA. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis KelaminL/P

3Program Studi

4NIM/NIDN

5Tempat dan Tanggal Lahir

6E-mail

7Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSDSMPSMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)No.Nama Pertemuan Ilmiah/ SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)No.Jenis PenghargaanInstitusi Pemberi PenghargaanTahun

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa.


Ketua Pengusul,

(Nama Ketua Pengusul)Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata Anggota 1A. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis KelaminL/P

3Program Studi

4NIM/NIDN


6E-mail

7Nomor Telepon/HP


Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus


1

2


1

2



Anggota Pengusul 1,

(Nama Anggota Pengusul 1)

Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata Anggota 2A. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis KelaminL/P

3Program Studi

4NIM/NIDN


6E-mail

7Nomor Telepon/HP


Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus


1

2


1

2



Anggota Pengusul 2,


Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata Anggota 3A. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis KelaminL/P

3Program Studi

4NIM/NIDN


6E-mail

7Nomor Telepon/HP


Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus


1

2


1

2



Anggota Pengusul 3,


Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata Anggota 4E. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis KelaminL/P

3Program Studi

4NIM/NIDN


6E-mail

7Nomor Telepon/HP

F. Riwayat PendidikanSDSMPSMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)No.Nama Pertemuan Ilmiah/ SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

H. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)No.Jenis PenghargaanInstitusi Pemberi PenghargaanTahun

1

2



Anggota Pengusul 4,

(Nama Anggota Pengusul 4)Lampiran 1. Biodata Dosen PembimbingBiodata Dosen PembimbingA. Identitas Diri1Nama Lengkap (dengan gelar)

2Jenis Kelamin

3Program Studi

4NIM/NIDN


6E-mail

7Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanS1S2S3

Nama Institusi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)No.Nama Pertemuan Ilmiah/ SeminarJudul Artikel IlmiahTahun

1

2

3



Dosen Pembimbing PKM,

(Nama Dosen Pembimbing)Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan1. Peralatan Penunjang

MaterialJustifikasi PemakaianKuantitasHarga Satuan (Rp)Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis PakaiMaterialJustifikasi PemakaianKuantitasHarga Satuan (Rp)Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan


SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain


SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

NoNama / NIMProgram StudiBidang IlmuAlokasi Waktu Uraian Tugas

1

2

3

4

5

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS UDAYANA

Jalan Kampus Bukit Jimbaran, Bali 80364Telp: (0361) 701954, 701812, 703138 Fax. (0361) 701907, 702422Laman: www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

NIM

: Program Studi

: Farmasi

Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penelitian saya dengan judul:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxyang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jimbaran, 21 September 2015Mengetahui, Yang menyatakan

Pembantu Rektor IIIUniversitas Udayana,

(Dr. I Nyoman Suyatna, SH., MH.) (Nama Ketua Kelompok)

NIP.195909231986011001NIM.

iv

Documents

sajdhsh