SAMR de la ComunidadDr. MICHEL SERRI V.MEDICO INTERNISTA – INFECTOLOGOHOSPITAL FACH-HSJDD-CLINICA TABANCURA

Así comenzamos….

Definición

• SAMR asociado a Hospital (SAMR-AH)• HA-MRSA

• SAMR de inicio comunitario (SAMR-CC)• CO-MRSA

• SAMR asociado a comunidad (SAMR-AC)• CA-MRSA

Donde está el límite?• San Francisco. 2006:

• 90% infecciones SAMR fueron comunitarias

• 316 casos/100.000 hab

• 243 casos/100.000 hab excluidos hospitalizados <1 año.

• Denver 2009:• 325 casos/100.000 hab infecciones SAMR• 75% casos son SAMR-C

• 32% casos intrahospitalarios

SAMR-H v/s SAMR-C

• Se han usado para establecer diferencias genotípicas, epidemiológicas y clínicas de infecciones por SAMR

• Han creado confusión por que ambos están circulando en comunidad y hospitales

• Su definición se basa:1. Lugar donde se inicia la infección2. Exposición a ciertos ambientes3. Factores de riesgo de infección4. Características genéticas y susceptibilidad ATB5. Síndromes clínicos causados

Definición CDC

Clínico-Epidemiológicos

• Diagnóstico infección SAMR en ambulatorio o 48 hrs de ingreso hospitalario.

• Sin factores de riesgo SAMR-H:

• Hemodiálisis• Dispositivos• Hospitalización 1 año• Institucionalizados• Antecedentes de

infección o colonización SAMR

Genotípica-fenotípica

• Susceptibilidad ATB

• Patrón fragmentos DNA en PFGE

• Tipificación gen proteína A (spa)

• Presencia gen PVL

• MLST• Tipo SCCmec

SAMR-H v/s SAMR-C

SAMR-H

• SCCmec tipo I, II o III

• Resistencia a multiplesantibióticos

• Multiples cuadros clínicos

• Toxinas ++

• PVL ausente generalmente

SAMR-C

• SCCmec tipo IV o V

• Reducida resistencia antibiótica

• Afecta piel, pulmón

• Toxinas ++++

• PVL presente generalmente

SSCmec II v/s IV

Tipos SAMR-C aislados en el Mundo

Caracterización PFGE

J Clin Microb 2006

Genoma USA 300

Lancet 2006

Características USA 300

• Presencia gen leucocidina Panton-Valentine

• SCCmec tipo IVa

• ACME (vía deaminasa Arginina)

• Modulinas Phenol solubres (PSM) α• α toxinas• Up-regulation genes agr, sarA, sae

• Péptidos citolíticos

• Proteínas inhibitorias de quimiotaxia

Leucocidina Panton-Valentine

LukS-PVL LukF-PVLJ Biol Chem 2004.

Efecto clínico PVL

Sin efecto en piel Efecto en neumonía

J Infect Dis 2008 Science 2007

Historia SAMR-C

• Detroit, Michigan

• Marzo 1980-septiembre 1981: 183 infecciones

• Western Australia

• 1993. cepas de SAMR aisladas en indígenas

• Minnesota y Dakota del norte

• 1997-1999: 4 infecciones fatales pediátricas

Annals Int Med 1982 J Hosp Infect 1993MMWR 1999

Brote 2004 jugadores Futbol Americano

NEJM 2005

Epidemiología en el mundo

Lancet 2008

SAMR-C en Sudamérica

J Clin Microbiol 2005Emerg Infect Dis 2005Emerg infect Dis 2006Rev Med Chile 2008

Santiago, Chile2005-2007

Patogénesis SAMR-C

Nat Med 2007

Factores de riesgo• Neonatos y prematuros• Niños menores 2 años• Atletas• Minorías étnicas: USA y Australia• Drogadictos endovenosos• Pacientes con Fibrosis Quística• Personal Militar• Presos• Pacientes VIH• MSM• Contacto animales: veterinarios, criadores de cerdo, etc.

Factores de riesgo

Neonatos

• Descritos varios brotes USA300

• Transmisión vertical?

• Se describe colonización vaginal SAMS <2%

• Asociado a colonización SBHGB?

• Transmisión hospitalaria?

Niños menos de 2 años

• Aumento en portación:

• Múltiples estudios en USA• Portaciones hasta 22%

nasal

• Fuera de USA:• Taiwán hasta 15%• Seúl 7,5%• India 3,1%• Argentina 16%

Atletas

Factores de Riesgo

Personas encarceladas

• 12 infecciones/1000 pris-año

• Factores de riesgo:• Sexo femenino• Raza blanca• Edad jóvenes• Mayor tiempo prisión

• Encarcelamiento• >70% lesiones cutáneas

MMWR 2006

Fibrosis quística

• Mayor PSAU y SA

• 3% colonización SAMRC PVL+

• Europa <7% colonización

• No tiene mas riesgo de infección que SAMR-H

J Infec Dis 2008

Factores de Riesgo

Población Militar

• <20% portación SAMR

• <8% SAMR-C

• Mayor compromiso de infección piel y partes blandas

Pacientes VIH

• Mas asociado en USA que resto del mundo

• Hasta 10% portaciónUSA300 nasal

• RR6,1 riesgo infección de piel

• Asociado a CD4 bajos• Protección uso SXT

profilaxis: <3% portación

Factores de Riesgo

MSM

• Reportes principalmente en USA

• Reportes de 3% de infecciones piel por USA300

• Portación perianal hasta 35%

Veterinarios y criadores

• Asociado principalmente a crianza de caballos y cerdos

• Asociado a portaciónfaríngea que nasal

• Mayor infecciones de piel

Factores de mayor diseminación• Hacinamiento

• Contacto cercano de piel

• Lesiones cutáneas activas

• Compartir artículos personales de aseo

• Mal hábito de higiene

Manifestaciones clínicas

Infecciones piel y partes blandas

• Celulitis

• Forunculosis

• Abscesos cutáneos

• Infecciones de piel necrotizantes

• Fasceitis• Piomiositis

Otras graves

• Neumonía necrotizanterápidamente progresiva

• Sepsis severa

• Purpura fulminante

• Tromboflebitis séptica de EEII

• Síndromes pélvicos-FN

Tratamiento Infecciones SAMR-C• Incisión y Drenaje:

• En infecciones de piel y partes blandas

• Siempre asociado a antibióticos

• 90% cura v/s 75% sólo antibiótico

• Antibióticos:• Qué antibióticos?

• Dependerá del patrón de susceptibilidad local• Sospechar por clínica y factores…NO Blactámicos

Antimicrob Agents Chemother 2009

Qué antibióticos usar?

Mayo Clinic Proced 2005

Infección SAMR-C severas

Aprobados FDA

En Aprobación No aprobados Investigación

VancomicinaLinezolidDaptomicinaTigeciclina

Telavancina SMX-TMPClindamicinaTetraciclinas

CeftarolineCeftobiprole

Producción de Toxinas y Antibióticos

• B-Lactámicos pueden generar producción de toxinas

• Antibióticos que inhiben la producción de proteínas pueden ayudar en síndromes con producción de toxinas

J Infect Dis 2007

Antibióticos y producción de Toxinas

Antimicrob Agents Chemother 2007

CDC 2008

Am J Health Syst Pharm 2008

Medidas de Control • Medidas generales:

• Lavado de manos

• Corte de Uñas

• Cambio de fómites: sábanas, toallas, utensilios

• Erradicación:• Ungüento nasal con mupirocina

• Lavados con clorhexidina

• Aislamiento de contacto

Medidas de Control• Educación comunitaria:

• Salas cunas y jardines infantiles

• Equipos deportivos

• Cárceles y centros de internación • Contacto familiares

Medidas de Control• Vigilancia activa

• Laboratorios locales microbiología

• Patrón de sensibilidad

• Sospecha Clínica

• Confirmación de casos: ISP

• Alerta epidemiológica• Notificación ENO

CONCLUSIONES• SAMR-C y SAMR-H se definen en forma confusa

actualmente

• Estudios moleculares pueden identificar su tipo

• Se encuentran en ambientes comunitarios y hospitalarios

• SAMR-C es más agresivo que SAMR-H

• Requiere alta sospecha clínica y de laboratorio de microbiología

• Estamos encubriendo muchas infecciones con los ATB ambulatorios de salud primaria???

Así terminamos…. Gracias¡¡¡