Sarcina gemelara• - este considerata sarcina cu risc obstetrical

crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR

• - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).

Clasificare Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri

- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)

- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit

- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie

- placentele pot fi duble sau fuzionate

- pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.

Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri - fecundarea unui singur ovul de catre un singur

spermatozoid - fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic - in functie de momentul in care are loc diviziunea oului

fertilizat, pot exista diferente anatomice:• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore)

- placentele pot ramane distincte sau pot fuziona• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8),

cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii

• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)

Sarcina gemelara biamniotica

Sarcina gemelara monoamniotica

toate sarcinile dizigote sunt bicoriale bicoriale (a, b)

sarcini monozigote:

-bicoriala-biamniotica (a)

-bicoriala-biamniotica, placente fu fuzionate (b)

-monocoriala-biamniotica (c)

-monocoriala-monoamniotica (d)

Etiologie

• - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel patern (prezenta genei responsabile de producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH)

• - rasa - frecvent rasa neagra• - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima

pana la 37 ani, la marile multipare• - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si

greutate mare• - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen)• - alti factori (zona geografica, factori mutageni,

contraceptive orale)

Malformatii vasculare• Anastomoze circulatorii - frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale

(90%)

- dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare

- in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale

- in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie definitiva

- In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr. geamanului transfuzat)

• fat transfuzor: - malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere

- hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA

- microcardie, oligoamnios

- sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin

• fat transfuzat: - greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios

- HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie cardiaca

- in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza, hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.

• Compararea fetilor

• AC vs AC

• GEF vs GEF

• Doppler artera ombilicala ??

Geaman fix (stuck-twin sdr)

-fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei

Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

Geaman fix (stuck-twin sdr)

-fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei

Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

• Alte malformatii vasculare: artera ombilicala unica

- incidenta crescuta in caz de diabet matern

- asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate

- dgn antepartum – ecografic

vasa praevia

- anomalie frecventa in sarcinile gemelare

- vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei

insertia velamenoasa a cordonului

- insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei

- frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata, praevia)

Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare - alipire in zona - craniului (craniopagi), - toracica anterioara (toracopagi) - abdominala (omphalopagi sau xifopagi) - sacrata (pigopagi) - caudala (ischiopagi)

• malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul

• malformatii ale tubului digestiv: - palatoschizis - omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale) - imperforatia ano-rectala

• malformatii cardiace: - geamanul acardiac – malformatie letala la gemenii monocorionici - defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice

Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli)

- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli)

- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

1000 twins

700 DZ 300 MZ

200 MC

10 MC,MA

1 conjoined

100 DC,DA

190 MC, DA

9 separate

Zygosity: relative incidence of types

Geaman acardiac

A) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului geamanului acardiac (higroma chistica)

B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac

Tulburari de crestere intrauterina• Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR) -afecteaza ambii feti -ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina (comparativ cu fatul unic) -mai importanta in sarcinile monozigote -cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala) -deficit nutritional matern -insuficiente hormonale materne -complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea)

• Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti -cauze: -anomalii de placentatie -anomalii fetale (inclusiv genetice) -sdr geamanului transfuzat -creste mortalitatea perinatala de 6 ori -discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale

Moartea in utero a unuia din feti• trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu) - moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia completa a sacului gestational respectiv - nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor• trim II-III - cauze: - patologia CO - malformatii - secventa polihidramnios - oligoamnios - in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez. neurologice, lez. renale etc.) - in sarcinile bicoriale: - moartea unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie - riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare ale indicilor de coagulare

• Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai mare decat in sarcina unica.

• Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa decat in cazul sarcinilor unice.

Diagnostic• Examen fizic

Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim

- semne obisnuite de sarcina Palparea - exces de volum uterin - inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei - 3 poli fetali - 2 poli fetali de acelasi fel - 2 poli fetali foarte apropiati - cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi

craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)

Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min

EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune - prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului

• Ecografia Trim I de sarcina (<14 SA) - metoda de screening - varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor -momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala -se vizualizeaza: 2 saci ovulari -sapt 5 2 tuburi cardiace -sapt 7-8 2 embrioni –sapt 7-8 2 cranii fetale –sapt 14 -interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza biopsia vilozitatilor coriale -identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii

conjugati

sarcina bicoriala-biamniotica

-2 placente, 2 saci, perete despartitor sau -1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale

sarcina monocoriala-monoamniotica -1 placenta, 1 sac amniotic

sarcina monocoriala-biamniotica

-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta semnului T

• Sarcina gemelara bicoriala

-1 sarcina in evolutie

-1 sarcina neviabila

• Gemeni siamezi (toracopagi) -eco Doppler, sectiune transversala la nivelul structurii cardiace comune

Trim II - ecografia morfologica fetala => biometrie fetala -diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri

precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex. amniocenteza)

-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti *activitatea cardiaca *miscarile respiratorii *miscarile active ale trunchiului si membrelor *volumul lichidului amniotic *testul non-stress - marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10%

=>risc de omitere a cazurilor cu IUGR - interventii ghidate ecografic: biopsia placentei cordocenteza amniocenteza biopsia trofoblastului

Trim III - informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor -localizarea si tipul placentatiei -cavitatile amniotice -prezenta sdr transfuzional - eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale - fluxul sangvin in CO - identifica fetii cu risc de IUGR - evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale

• Radiografia abdominala - solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un

serviciu care nu poseda ecograf - radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18 - erori datorita -hidramniosului -obezitatii materne -miscarilor spontane ale fetilor

• Teste biochimice

- β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza

- nivele crescute fata de sarcina unica

- fara valoare diagnostica

- erori datorate variatiilor individuale

• Monitorizare fetala externa

- 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10 b/min

- frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea tonurilor clara

- prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii – periodice)

- absenta reducerii BCF si a bradicardiilor

 

Diagnostic diferential

- se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:

• Fat unic macrosom• Mola hidatiforma in primele luni• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala

acolata la uter• Polihidramnios in sarcina unica

Monoamniotic Twins

• Management– Make the diagnosis early!– Routine care until 26 weeks gestation– At 26 weeks - begin fetal testing (BPP

preferred?), steroids?– At 32 weeks - consider delivery with or without

documented fetal lung maturity– Suppression of preterm labor????

Conduita in sarcina

- Dispensarizare precoce

- Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic

- Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)

- Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv

- Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa, Utrogestan)

- Ecografii abdominale si pelvine frecvente

- Internare in caz de complicatii

Conduita in travaliu

- se stabileste calea de nastere, in functie de:

• Prezentatia primului fat

• Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)

• Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.)

• Complicatiile posibile

• Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)

Nasterea naturala

- primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita, uter cicatricial etc.)

- primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu exista riscul acrosarii)

Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale

- stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic

- monitorizarea contractiilor uterine si a BCF

- abord venos

- anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%, Novocaina)

- epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA)

- generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex. versiunea interna cu mare extractie)

- membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si prezentatie fixata.

- epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat

- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min

<5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum

>15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon, dezlipire prematura de placenta

- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min

- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15 min)

- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare forceps sau cezariana

- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic

- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei, control manual sau instrumental al uterului

- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului

- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza

Distocii garacteristice sarcinii gemelare- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al

doilea fat, aflat in PC

- coliziunea –tendinta la angajare simultana

- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a mecanismului de nastere

- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

Nasterea prin operatie cezariana -primul fat in PT

-distocie dinamica refractara la oxitocina

-distocii grave de angajare

-suferinta fetala acuta

-procidenta de CO

-placenta praevia

-HTAIS

-uter cicatricial

-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)