Sốc phản vệ

TS. Phan Hữu Phúc

Khoa Hồi sức cấp cứu,

Bệnh viện Nhi trung ương

Trường hợp 1

Bạn đang trực, điều dưỡng báo có 1 bệnh nhân đang truyền thuốc trên khoa hô hấp xuất hiện mẩn ngứa….

Trường hợp 1

Bạn nghĩ gì về tình huống này?

Bạn cần làm gì?

Những bước đầu tiên bạn cần làm?

Bạn có cần làm xét nghiệm nào không?

Trường hợp 1

Thông tin khi tới phòng bệnh: BN 7 tuổi, đang truyền thuốc kháng sinh ceftiaxone được 15 phút, xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, nhịp thở 54, nhịp tim 154, HA=68/38, cảm giác tức ngực.

Bạn cần làm gì?

Sốc phản vệ

Mục tiêu

Biết nhận định sốc phản vệ

Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ

Biết được những nguyên nhân sốc phản vệ hay gặp

Biết xử trí cấp cứu một trường hợp sốc phản vệ

Định nghĩa phản vệ

Phản vệ (Anaphylaxis) là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian khác. Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá, hô hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ.

Phản vệ và phản ứng dạng phản vệ

Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân

nặng đặc. Bệnh nhân đã có tiếp xúc trước với kháng

nguyên. Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast

cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học

(histamin, kinin, leucotriene).

Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) xảy ra

không qua trung gian IgE và không cần có tiếp xúc nhậy cảm

trước, với biểu hiện lâm sàng tương tự như phản vệ.

Phản ứng dạng phản vệ

Các loại phản ứng dạng phản vệ gồm:

Mất hạt của đại bào không qua trung gian IgE, xảy ra với thuốc cản quang, thuốc phiện, thuốc dãn cơ.

Phản ứng bổ thể, xảy ra khi truyền máu và các chế phẩm máu.

Phản ứng với thuốc kháng viêm không steroids do tạo tổng hợp leukotriene từ prostaglandines.

Vô căn .

Hiện nay, do triệu chứng và cách điều trị sốc tương tự nên dùng từ sốc phản vệ cho cả hai phản ứng qua IgE hay không qua IgE.

Am Fam Physician 2003

Thực tế……….

…..Hầu hết các trường hợp sốc phản vệ đều được các bác sỹ khoa cấp cứu- hồi sức xử trí, chứ không phải các bác sỹ CK dị ứng!

“…Phản vệ là một phản ứng nguy hiểm, dẫn tới nhiều biểu hiện triệu chứng lâm sàng, khởi phát nhanh và có thể dẫn tới tử vong, thường do các phản ứng dị ứng, nhưng cũng có thể không dị ứng..”

Nguyên nhân

Thuốc:

Thuốc kháng sinh, đặc biệt là penicilline và các kháng

sinh cùng nhóm

Thuốc trong gây mê, gây tê

Thuốc cản quang, vitamin C….

Máu và các chế phẩm máu, vaccine, kháng huyết thanh

Côn trùng: nọc ong, nhện, bò cạp…

Cao su: latex

Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu nành, trái cây nhập (phản ứng chéo với latex), bột ngọt

Nguyên nhân do thức ăn

Clin Pediatr 2013

Lâm sàng

Biểu hiện cấp tính đe dọa tính mạng

Dấu hiệu lâm sàng đa dạng: suy hô hấp và suy tuần hoàn là biểu hiện đáng lo ngại

Phản ứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng

Thường xuất hiện triệu chứng ngay sau vài phút tiếp xúc dị nguyên, nhưng đôi khi xuất hiện muộn (sau 30 phút hoặc muộn hơn)

Có thể xuất hiện phản vệ muộn hay hai pha (biphasic): thường xuất hiện lại dấu hiệu nặng sau 1-72 giờ (thường trong vòng 10 h) sau lần nặng ban đầu

Các biểu hiện lâm sàng phản vệ

Các cơ quan Các biểu hiện lâm sàng

Toàn thân/CNS Vật vã, kích thích, lơ mơ, li bì, ngủ gà, giảm ý thức

Da/niêm mạc Mẩn ngứa, mày đay, phù nề niêm mạc, nóng bừng

Đường hô hấp trên

Thở rít, khàn tiếng, phù thanh môn, hầu họng, phù nề môi lưỡi, hắt hơi, chảy mũi, tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đường hô hấp dưới

Ho, khó thở, co thắt phế quản, thở nhanh,suy hô hấp

Tim mạch Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, loạn nhịp, vã mồ hôi, xanh tái, tím, ngừng tim

Tiêu hóa Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng

Clin Pediatr 2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ 2006

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI);

American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI);

Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology;

Chẩn đoán sốc phản vệ khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây:

J Allergy Clin Immunol 2010

Tiêu chuẩn 1

Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng)

VÀ CÓ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC DẤU HIỆU SAU

Biểu hiện hô hấp (vd; khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)

Tiêu chuẩn 2 Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất

hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó:

Biểu hiện ở da và niêm mạc (eg, mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi, mang hầu)

Biểu hiện hô hấp (eg, khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)

Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (eg, đău quặn bụng, nôn)

Tiêu chuẩn 3

Hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trước với người đó.

Trẻ em và nhũ nhi: Huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm >30% HA tâm thu

Người lớn: Huyết áp tâm thu <90 mm Hg hoặc giảm >30% so với HA lúc bình thường

Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới

1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 × tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90

mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi.

Chẩn đoán phân biệt

• Trụy mạch, ngất (vasovagal-neurocardiogenic)

• Các trường

• Hạ huyết áp tư thế

• Hội chứng nóng bừng mặt

• Rối loạn tâm lý (Cơn sợ hãi, rối loạn thanh âm)

• Phù mạch (vd phù mạch do di truyền )

• Các nguyên nhân gây sốc khác (vd sốc tim)

• Các tình trạng rối loạn tim mạch, hô hấp khác

Xử trí cấp cứu

Ngừng ngay dị nguyên (nếu đang tiếp xúc)

Tiêm Adrenaline ngay

Đặt bệnh nhân đầu thấp

Đánh giá bệnh nhân theo trình tư A B C

ADRENALINE

Dung dịch 1: 1000 (1mg/ml)

Liều: Người lớn: 0.2-0.5 mg

Trẻ em: 0.01 ml/kg, tối đa 0.3 mg

Tiêm bắp, vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da và tiêm cơ delta)

Không khuyến cáo tiêm dưới da

Nhắc lại mỗi 5 -15 phút nếu cần thiết tùy theo đáp ứng của liều trước đó

Adrenaline

Tác dụng trên cả receptors β1, β2 và α ở tim và cơ trơn mạch máu.

Tác dụng α gây co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống, giảm tình trạng phù mạch và mẩn ngứa

Tác dụng β: tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, làm tăng cung lượng tim

Tác dụng β2: giãn phế quản, làm giảm giải phóng các chất trung gian gây viêm từ mast cells và bạch cầu ưa kiềm

Phối hợp các tác dụng làm đảo ngược tiến triển của phản ứng phản vệ, cải thiện tình trạng hô hấp, tuần hoàn và các dấu hiệu ngoài da

Adrenaline

Khi nào nên sử dụng Adrenaline đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc phản vệ?

Adrenaline

Do nguy cơ loạn nhịp, chỉ định adrenaline tĩnh mạch khi:

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Hạ huyết áp dai dẳng dù đã nhắc lại vài liều tiêm bắp và truyền dịch nhanh

Nên truyền tĩnh mạch liên tục liều từ 0.1- 1 mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp

Cần theo dõi liên tục huyết động và nhịp tim

Cấp cứu ngừng tuần hoàn do sốc phản vệ

Xử lý theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn

Vô tâm thu

Mất mạch còn điện tim

Điều trị phối hợp

Kiểm soát đường thở

Thở ô xy

Bù dịch: 20 ml/kg trong trường hợp có sốc, hạ

huyết áp, có thể tới 30-40 ml/giờ nếu cần

Thuốc kháng histamines và steroid KHÔNG là

thuốc bắt buộc đầu tiên và KHÔNG sử dụng đơn

thuần để thay thế Adrenaline

Điều trị phối hợp

Kháng Histamin H1: Diphenhydramine hay được dùng nhất: 1-2

mg/kg. Hoặc promethazin (Pipolphen) 0,5 – 1mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ

Kháng Histamine H2 Chưa có các nghiên cứu so sánh trực tiếp các

thuốc nhóm này với nhau Phối hợp kháng H1 & H2 hiệu quả cao hơn dùng

kháng H1 đơn độc trong điều trị các biểu hiện da trong phản vệ

Ranitidine: 1-2 mg/kg

Điều trị phối hợp

Corticosteroids Chưa có thử nghiệm có đối chứng với giả dược

để đánh giá tác dụng CS trong điều trị phản vệ.

Tác dụng sau 4-6h

Có thể làm giảm xuất hiện phản vệ hai pha

Methylprednisolone: 1 mg/kg x 2 lần/ngày có

thể lên tới 80 mg

Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ

Điều trị phối hợp

Nếu co thắt phế quản, khò khè

xịt 5-10 xịt liên tục hoặc mỗi 20 phút

hoặc khí dung salbutamol 2.5- 5mg

Nếu thở rít (stridor) do phù nề thanh quản

Khí dung adrenaline, và steroid

Điều trị phối hợp

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm bị sốc phản vệ, có thể hạ huyết áp dai dẳng không đáp ứng adrenaline

Cho Glucagon 20 μg/kg to 30 μg/kg TM trong 5 phút (tối đa 1 mg) sau đó duy trì liên tục 5-15 μg/kg/phút

Theo dõi sau cấp cứu

Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp ứng ban đầu từ 1-72 giờ

5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu

Nguy cơ xuất hiện hai pha: chậm tiêm adrenaline, cần > 1 liều adrenaline, biểu hiện nặng ban đầu

Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 h đầu, chú ý trong 72 giờ

Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để theo dõi

BN cần hỗ trợ hô hấp, Adrenalin TM, Glucagon, cần nhập khoa ICU

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

Paediatr Child Health 2011

Dự phòng sốc phản vệ

Sau khi ra viện, hướng dẫn cho tất cả bệnh nhân sốc phản vệ về cách phòng, nhận biết, và xử trí

Hỏi kỹ tiền sử dị ứng.

Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân có tiền sử dị ứng.

Chuẳn bị sẵn sàng hộp chống sốc.

Epi-pen

Bút Adrenaline (Epi-Pen)

Bút epinephrine 0,15mg (hộp xanh lá cây)

15-30 kg

Bút epinephrine 0,3mg

(hộp màu vàng)

> 30 kg

Cách dùng Epi-Pen

Tóm tắt Phản vệ là một tình trạng nguy kịch, cần phát hiện và xử

trí ngay bằng tiêm Adrenaline để tránh tiến triển nhanh tới shock

Triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu hiện da, niêm mạc, suy hô hấp, tuần hoàn hay gặp

Triệu chứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng

Adrenaline & ô xy là biện pháp điều trị chính. Nếu nghi ngờ, tốt nhất là nên cho Adrenaline

Cần theo dõi bệnh nhân sát trong 4-6 giờ để tránh phản vệ hai pha

Có biện pháp dự phòng thích hợp

Tài liệu tham khảo chính

Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children . A Canadian Paediatric Society Acute Care Committee, Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40

Tang A . A Practical Guide to Anaphylaxis, Am Fam Physician 2003;68:1325- 32,1339-40.

Wagner R. Anaphylaxis in pediatric patient: optimize management and prevention. J Pediatr Health Care 2013, 27, S5-S17

Chipp BE, Update in Pediatric Anaphylaxis : A Systematic Review , Clinical Pedatrics 2013, 52; 541

Boyce JA et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food

Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel Report, J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-S58

Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guideline for Emergency Medicine, J Emerg Medicine 2013; 45 (2); 299-306

Tài liệu tham khảo

THANK

YOU !