SCA: trattamento invasivo + statine.E dopo ?

www.fisiokinesiterapia.biz

240.000 morti/anno per malattie cardiovascolari

187 morti/100.000 abitanti per IMA

160.000 casi di Sindrome Coronarica Acuta:

1 milione di casi di Scompenso Cardiaco Cronico

Il peso epidemiologico delle malattie CV in Italia

HeartHeart Care Care FoundationFoundation

30

15

6.5

0

5

10

15

20

25

30

35

Pre - CCU CCU Reperfusion

Impact on Mortality by Advancing Care

DefibrillationHemodynamic Monitoring

β Blockers

FibrinolysisPCIASA

Shor

t Ter

mM

orta

lity

(%)

TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades

0

1

2

3

4

5

6

7

8

6.2%6.2%

4.4%4.4%

2.0%2.0%n = 203 n = 46 n = 434

TMP Grade 3 TMP Grade 3

p = 0.05p = 0.05

Mor

tali t

y (%

)M

o rta

li ty

(%)

n = 79

5.1%5.1%

Gibson et al, Circulation 1999Gibson et al, Circulation 1999

Normal ground glassappearance of blushDye mildly persistentat end of washout

Dye strongly persistentat end of washout

Gone by next injection

Stain presentBlush persists

on next injection

No or minimal blush

TMP Grade 2 TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0

Invasive vs Conservative Strategy for UA/NSTEMI

UA, unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrestat® and Determine Cost of Therpay with Invasive or Conservative Strategy; FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.

TIMI IIIB

2003

Conservative Invasive

VANQWISH

MATE

FRISC II

TACTICS-TIMI 18

VINO

RITA-3

No. of Patients: 920 1674 7018

TRUCS

ISAR-COOL

Attivita’ Emodinamica in Italia, anno 2005

252.805

L. Bolognese, GICI, 2006

N. di PTCA in Europa 2004

Euro Euro HeartHeart SurveySurvey 20042004

0

5

10

15

20

25

Death Non fatalmyocardial

infartion

Recurrentischaemia

MACE

PTCA Trombolisi%

Modificata da Keeley EC et al, Lancet 2003

p=0.0002

p=0.0003

p<0.0001

0

10

20

30

40

50

Death Non fatalmyocardialinfarction

Recurrentischaemia

MACE

PTCA Trombolisi%

p=0.0019 p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

A B

p<0.0001

PTCA primaria + Stent nello STEMIRisultati dei principali trial

Trial

0

10

20

30

40

50

%%

CADILLACCADILLACRAPPORTRAPPORT ADMIRALADMIRAL ISAR-2ISAR-2 ACEACE

Morte + IMA + Rivascolarizzazione a 6 mesiMorte + IMA + Rivascolarizzazione a 6 mesi

p = 0.03p = 0.03p <0.05p <0.05

nsns

nsns

nsns

No AbciximabAbciximab

PTCA primaria + stent nello STEMIEventi a 6 mesi

RAPPORTISAR-2

ADMIRALACE

CADILLACSTOP-AMI

RAPPORTISAR-2

ADMIRALACE

CADILLACSTOP-AMI

ACV-CHFACV-CHF

??

??

??Prognosi a 12 mesi ?Prognosi a 12 mesi ?

Esclusioni- anziani >75 a.- donne- multipatologia- IRC- ACV recente- stenosi coronariche diffuse o “difficili”- vasi piccoli- trombi intracoronarici- precedente rivascolarizzazione- shock cardiogeno

Esclusioni- anziani >75 a.- donne- multipatologia- IRC- ACV recente- stenosi coronariche diffuse o “difficili”- vasi piccoli- trombi intracoronarici- precedente rivascolarizzazione- shock cardiogeno

Qualsiasi rivascolarizzazioneQualsiasi rivascolarizzazione5-9% (morte)5-9% (morte)

5-14%(morte + IMA)

5-14%(morte + IMA)

16-26%16-26%ACEADMIRALRAPPORT

Non STE-Sindrome coronarica acuta con elevata TroponinaFollow up a lungo termine a seconda della strategia

ICTUS Trial (1200 paz)

Hirsch A. et al, Lancet 2007; 369: 827–35

death, MI, new angina

death

death or MI

death fromCVcauses

Sindrome coronarica acuta con elevata TroponinaFollow up a lungo termine a seconda dello score di rischio

FRISC ICTUS Trial

Hirsch A. et al, Lancet 2007; 369: 827–35

FRISC ScoreAge >65Male sexDMPrevious IMAST depressionTr > 0.03CRP >10 mg/Dl

0 1 2 3 4 5 6Time (months)

0

4

8

12

16

20

% P

atie

nts

CONSINV

O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)

P=.025

19.4%

15.9%

PTCA nelle SCATACTICS Primary Endpoint

Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months

Cannon CP. N Engl J Med. 2001;344:1879-1887

Chi è oggi il paziente con SCA• Sottoposto a PTCA

• Anziano

• Con ridotta FEVS

• Con comorbilità rilevanti

(diabete, aterosclerosi pluridistrettuale, IRC)

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:

2006 Update

• Fumo cessazione completa, impedire l’esposizione al fumo passivo

• Controllo pressorio <140/90<130/85 se complicanze d’organo o FR

• Controllo lipidico (statine) LDL<100 mg/dl (<70mg/dl se DM)• Attività fisica 30 m’ al giorno, 3-4 volte a settimana

possibilmente per 7 gg a settimana• Controllo peso BMI tra 18.5 e 25 Kg/m2

Giro vita: uomini <102 cm, donne <89 cm• Controllo diabete HbA1c<7%• Antiaggreganti/anticoagul. ASA 75-325 mg/dl (Clopidogrel o

Warfarin)• Bloccanti RAAS

ACE inibitori tutti i pazienti post IMASartani pz intolleranti all’ACE-IAntialdost. Pz. disfunzionanti

• Beta-bloccanti tutti i pazienti post IMA• Vaccinazione anti-influenz. tutti i pazienti con malattie CV

Smith et al., JACC 2006 May 16; 147: 2130-39

CONTESTO ATTUALE DELLA CARDIOLOGIA

Carenza nellacontinuità clinico-assistenziale

Gestione della faseGestione della fasecronicacronica

Gestione della fase Gestione della fase acuta della malattiaacuta della malattia

NecessitNecessitàà di nuove di nuove strategie per strategie per mantenere i risultati mantenere i risultati a distanza e ridurre gli a distanza e ridurre gli eventi CV nel eventi CV nel followfollowupup

Mancata applicazione della prevenzione secondaria

Linee Guida Nazionali per la Prevenzione delle Malattie

Cardiovascolari

Gruppo di lavoro della ASSRAgenzia dei Servizi Sanitari Regionali

CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENZIONE SECONDARIA

2005

PNLGPNLG PROGRAMMA NAZIONALE

LINEE GUIDALINEE GUIDA“La riabilitazione cardiovascolare complessiva è raccomandata dopo Infarto del miocardio, dopo rivascolarizzazionecoronarica con PTCA o Bypass e nei pazienti con Angina Stabile che presentino sintomi limitanti”Grado di raccomandazione A Grado di raccomandazione A Livello di evidenza 1+Livello di evidenza 1+

“La riabilitazione cardiovascolare complessivaè raccomandata per i pazienti che sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica”Grado di raccomandazione tipo ALivello di evidenza 1+

www.pnlg.it/LG/016/www.gicr.itwww.gicr.it

67 %

17 %

Riabilitazione Cardiologica in ItaliaPercentuale di pazienti riabilitati

GVFRC, 1996

Tot. paz. operati: n. 30279Tot. paz. operati: n. 30279

Pazienti riabilitati: n. 20395

Paz. dimessi p IMA: n. 65757Paz. dimessi p IMA: n. 65757

Pazienti riabilitati: n. 11219

76 %

Pazienti riabilitati: n. 15033

BPAC: n. 19598BPAC: n. 19598

51 %

Pazienti riabilitati: n. 5362

Chirurgia valvolare: n. 10581Chirurgia valvolare: n. 10581

Percorsi inPercorsi inCardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa

TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATITIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI

ISYDE ISYDE ItalianItalian SurveYSurveY on on carDiaccarDiac rEhabilitationrEhabilitation

•39,4

•15,3

•21,6

•9,6•4,4

•1,9 •0,9 •0,6•6,4

•40

•15

•30

•8•4 •3

•0•10•20•30•40•50•60

•post•BPAC

•post•CCH•VALV

•post•IMA

•CHF •post•PTCA

•angina•stabile

•post•CH

•VASC

•post•TRAP

•altro

•(%

)

•2000•1996

*

* 6,6% +PTCA primaria

Centri: n = 131

Sindrome coronarica acuta: dalla fase acuta alla riabilitazione

SCA

DIMISSIONE PRECOCE

TROMBOLISI PTCA + STENTTERAPIAFARMACOLOGICA

PAZIENTE COMPLESSO-COMPLICATO

SINO

Valutaz.funzionale1°-3° SETTIMANA

DISFUNZIONE VSISCHEMIAETA’AVANZATACOMORBILITA’

DIMISSIONE

PTCA + STENT4°-8° SETTIMANA

RIABILITAZIONE DAY HOSPITAL-AMBULATORIALE

domicilio dom

icilio

RIABILITAZIONE DEGENZIALE