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SCHEDA ANAMNESI ON-LINE a cura del Dott. RASPA ALESSANDRO(Personal trainer, small group trainer e nutritional consultant)
Dati anagraficiNome
Cognome
Data di nascita
Anamnesi generaleLavoro:molto faticosofaticosoPoco faticoso
Stile di vitaattivoMediamente attivosedentario
Disp. e Frequenza allenamento:Max 3/5 volte a sett.Max 2/3 volte a sett.Max 1 volta a sett.
MotivazioneAlta MediaBassa
AutostimaAlta MediaBassa
Anamnesi sportivePraticante/livelloprofessionistaagonistaamatorialeNon faccio sport
Quante ore/settimana+ di 12h a sett.+ di 6 h a sett.+ di 3 h a sett.
Tempo di inattivitDa Sempre+ di 2 anniDa + 6 mesiDa qualche sett.
Anamnesi clinicaPatologie:
Uso di farmaci:
Lesioni:
Fumatore (frequenza e quantit)MaiMeno di 5Da 6 a 20 o +
Alcolici/superalcolici (quando e dove)MaiPi di 3gg/settTutti i giorni
Altro:
Anamnesi AlimentareN. pasti/giorno e orario:
Diete attuali e remote (commento):
Parere sullattuale stile alimentare:
Intolleranze alimentari:
Allergie:
Integratori alimentari:
Uso del diario di bordo alimentare:
Anamnesi Morfologica e BiotipoPeso (Kg)Altezza totale(cm)Altezza busto(cm)
Obiettivo cliente
Giorno e orario preferenziale del monitoraggio e del motivational coaching on-line
NOTE: -inserire un commento scritto nei campi vuoti, -inserire una X o un valore numericonei spazi pre-compilati Esempio pratico:Stile di vitaattivoMediamente attivo Xsedentario
Obiettivo cliente
Dimagrimento zona fianchi e glutei
Anamnesi Morfologica e BiotipoPeso (Kg) 75Altezza totale(cm)170Altezza busto(cm) 80