Schizophrniea

中眼醫誌 2009;48(2):153-160 台灣地區精神分裂症病患立體感之研究 153

台灣地區精神分裂症病患立體感之初探

胡信傳 1 蔡明霖 2 曾冬勝 3 高維聰 3

陳南福 4 呂慶祥 4

洪啟庭 1,5

目的：初步探討台灣地區精神分裂症患者之立體感。

方法：大約 130位精神分裂病患與 80位正常者(包括各年齡層男

女)被納入本實驗，均由相同一位精神科醫師確定診斷。實驗一中比

較正常人與門診治療的病患其立體感。實驗二中我們比較門診患者男

性與女性之立體感。實驗三中我們將門診患者依照年齡 20至 29歲、

30至 39歲、40至 49歲、50至 59歲、60至 69歲等五個區間，比較

其立體感差異。實驗四中比較門診與住院治療中病患之立體感。立體

感的測試方法為 Timtus (circles)，可測出 800至 40秒弧等不同程度的

立體感。

結果：實驗一中我們發現患者立體感明顯比正常人為差

(140.5±3.9 vs 43.5±4.6 秒弧，P<0.005)。實驗二中發現男性患者的立

體感比女性為差(271.0±92.6 vs 120.5±3.7 秒弧，P<0.005)。實驗三中

發現患者的立體感隨年齡層的升高而出現大幅衰退現象(56.7±28.3 vs

70.9±39.9 vs 205.7±87.5 vs 240.8±76.4 vs 300.6±41.4 秒弧)。實驗四中

發現病情定穩定的門診病患遠比住院中的患者其立體感為佳

(140.2±38.5 vs 720.4±56.6秒弧，P<0.005)。

結論：由以上的結果顯示精神分裂者其立體感比正常人為差，而

且男性、年齡偏高與住院中的病患更為明顯。我們推論精神分裂者其

解析物體空間位置的立體感大多不如正常人，醫師在照顧此類病患時

也必須認真重視此問題，以避免其發生不慎跌倒或衍生外傷等事件。

Key word: Schizophrenia, Stereopsis

投稿日期：98年 1月 22日。修改日期：98年 2月 26日。通過日期：98年 3月 10日。國軍高雄總醫院 1眼科

3精神科 4神經外科

2三軍總醫院眼科部 5大仁科技大學藥學系聯絡人及抽印本索取：洪啟庭 802高雄市中正一路二號國軍高雄總醫院眼科

154 胡信傳蔡明霖等 Taiwan J Ophthalmol 2009. Vol 48. No 2

前言由以往的文獻發現到精神分裂症(schizophrenia)，這一個疾病已伴隨著人類至少達數千年的歷史。到了1856 年由法國名醫 Morel 等人創用了 d’emence

pre’coce此名詞來形容一種發病於青春期，會漸次退化而變成痴呆的症狀，稱之為早發性癡呆(Dementia

praecox)，以區別年齡老化後所引起的老年性癡呆症(Senile dementia)。1898 年現代精神醫學之父德國的精神科醫師 E.Kraepelin 他提出對此種疾病重視的高度呼籲，同時也發表了多項研究成果；一直到二十世紀初，瑞士的精神科醫師 E.Bleuer正式將此疾病命名為精神分裂症。它源自於兩個希臘字的合併：Schizo代表分裂或分開的意思；而 phren則指的是心靈。精神分裂症是精神疾病中最嚴重的一種，它是思考、知覺、行動、情感等多方面的障礙(1,2)，嚴重影響病患的日常生活與作息。其在眼科臨床的症狀包括有動態感覺(motion perception)、空間定位與眼球追蹤(eye

tracking)等異常發現(3,4)，但以往對此類病患的立體感(stereopsis)的研究甚少。本文中我們將以眼科醫師的觀點來進行觀察，進而分析各種不同條件下的精神分裂症患者其立體視覺為何？並討論其結果。

材料與方法首先選取精神分裂症病患為實驗組，其中包含情緒不穩而已住院接受治療與精神狀況穩定已於門診追蹤的病患大約 130人(包括各年齡層的男女)皆參與本實驗，另外安排 80位正常人作為控制組(亦包括各年齡層的男女)。所有實驗組案例為去年一月份起至今年一月份止，於本院精神科接受定期門診追蹤(包括日間病房)與住院的病患，由同一位醫師診斷確定為精神分裂症或精神情感症狀，其診斷標準符合DSM-IV(表一)。兩組受測者之年齡均介於 20 至 69歲之間，實驗組(病患)平均為 47.8±5.2歲，而控制組(正常人)的平均年齡則為 49.5±5.8歲。所有受測者對整個實驗的方法均充分了解，並願意配合實驗內容，且均填妥同意書。此外均排除其他糖尿病或高血壓等全身系統性疾病。所有志願者(包括控制組與實驗組)的屈光度均以電腦自動驗光儀(Autorefractometer；

AR-310A；NIDEK)驗出其未散瞳之雙眼屈光度(兩眼差距不超過 4 個屈光度)，雙眼矯正視力至少在6/7.5(0.8)以上，排除視力不良對立體感判讀之誤差；另外亦確認無明顯的眼位不正和第三、四或六對腦神經病變等問題。實驗組接受門診追蹤的患者均為服用非典型的抗精神科藥物 (atypical antipsychotic

medication)一段時間後，目前的精神狀態穩定；住院中的病患則已由藥物控制並經精神科醫師評估，可以配合接受測試。立體感的測試方法我們使用 Graded circles stereo

test 方法(Stereo Optical Co.,INC, Chicago)，此立體圖共有九個四方形的圖案，每個四方形內含有四個圓形，分別為上、下、左、右等四方位，其中僅有一個圓形看起來是凸起的，詳細指導受測者判讀，但避免記憶結果。開始實驗時請受測者戴上實驗用眼鏡(偏光鏡)，並讀出哪一個圓形較為突起，由工作人員紀錄，一律均由第一號圖最大秒弧開始。可以分別測出800、400、200、140、100、80、60、50、40秒弧(msec)等不同程度之立體感。測試距離約為 30 公分，所測結果屬於近距離立體感。另外均以矯正視力狀態測量(例如配戴眼鏡或老花眼鏡)，以排除視力不良對立體感的影響。

表一精神分裂症的診斷標準

A 特徵性症狀：以下五項症狀具兩個以上，至少持續一個月以上

(1) 妄想(特別是奇異內容的妄想)

(2) 幻聽(特別是批評性或對談性的聽幻覺)

(3) 錯亂言語(語無倫次，脫離現實的言談等)

(4) 錯亂行為或僵直行動

(5) 陰性症狀(如情感平淡、思考或言語貧乏、生活退縮等)

B 社會生活障礙：在一般社會生活、工作及人際關係有明顯長期性的變化，社會生活程度降低

C 患病期間：至少六個月以上

D上述病情並非由情緒障礙、物質濫用或其他身體疾病所引起


在實驗一中我們比較 80 位正常人(平均年齡為49.5±5.8歲)與在門診接受追蹤治療的 40位精神分裂病患(平均年齡為 46.8±1.3歲)，此兩組的立體感。在實驗二中比較接受門診治療的男性患者 50位(平均年齡為 46.6±3.3 歲)與女性患者 50 位(平均年齡為47.3±4.3 歲)的立體感。實驗三我們將在門診追蹤的100 位男女病患依照年齡分為 20 至 29歲、30 至 39歲、40至 49歲、50至 59歲、60至 69歲等五個區間(每組共 20位)，再比較其彼此立體感之差異。實驗四則比較門診追蹤的病患 30位(平均年齡為 41.5±0.7歲)與已住院治療且情緒穩定、配合度高的病患 30位(平均年齡約為 43.5±1.1歲)兩類病患之立體感差異，若住院病患因情緒不穩且無法溝通合作者，均予以排除，以增加實驗結果的可信度。所有數據均以平均值±標準誤差表示，至於統計方面我們則以最新版的SPSS 程式予以電腦統計分析所有數據。在實驗一、二與四中的統計方法為獨立 t 測試法(independent

t-test)，實驗三則使用 one way ANONA(an analysis of

variance)方法比較。若 p 小於 0.005，代表此數據有統計上的意義。

結果在實驗一中我們發現精神分裂症患者其立體感明顯比正常人為差 (140.5±3.9 vs 43.5±4.6 秒弧，P<0.005)(圖一)。實驗二發現男性的精神分裂症患者，其立體感明顯比女性患者為差(271.0±92.6 vs

120.5±3.7秒弧，P<0.005)(圖二)。實驗三發現五組不同年齡層(20至 29歲、30至 39歲、40至 49歲、50至 59 歲、60 至 69 歲）的精神分裂症患者，其立體感隨年齡層的升高而出現立體感大幅衰退的現象(56.7±28.3 vs 70.9±39.9 vs 205.7±87.5 vs 240.8±76.4

vs 300.6±41.4 秒弧)(圖三)。再進一步分析各組的關係我們發現第一組(年齡介於 20 至 29 歲者) 與第 2組差異不明顯，但與 3、4、5組則有明顯的差異；第2組(年齡介於 30至 39歲者)與第 1組差異不明顯，但與 3、4、5 組則有明顯的差異；第 3 組(年齡介於40 至 49 歲者) 與第 4組的差異不大，但和 1、2、5組均有顯著差別；第 4組(年齡介於 50至 59歲者) 與第 3組的差異不明顯，但和第 1、2、5組比較都有意義。至於第 5組(年齡介於 60至 69歲者)則和其他各

組比較均有明顯差異。至於在實驗四中我們發現病情較嚴重，而必須住院的患者，其立體感遠比病情穩定而於門診接受追蹤治療為差 (720.4±56.6 vs 140.2

±38.5秒弧，P<0.005) (圖四)。

討論精神分裂症是一種精神病(psychosis)，其主要症狀包括思考、知覺、情感等多方面的廣泛障礙，其精神活動與現實環境有明顯的脫節，而呈現人格崩潰之狀態。根據 Bleuer的長期觀察，他認為精神分裂症有四個 A 的特徵：聯想 (Association)障礙、自閉(Autism)、情感(Affect)冷落及情感矛盾(Ambivalence)等，為最原始的症狀。病人思考方式為自封閉性，且思路連貫上較為鬆散。他們在情緒的表達上往往傾向於冷漠，有時也會出現思想與情緒不一致的現象。另外一個特徵則是對人常出現情感矛盾，同時具有陽性症狀(如幻覺、幻想、奇異行為等)與陰性症狀(如情感平淡、言語與思考貧乏、缺乏自我照顧的能力)等兩種情感表現。一般而言精神分裂症發病於青春期(約 15 歲)至中年早期(約 35歲)之間，且較少在四十五歲以後才發病。男性與女性的發生率相當，沒有明顯的性別差異。但女性初次發病年齡多介於 25至 35歲之間，比起男性的 15至 25歲之間較晚一些，但一般而言女性患者其預後則較男性為佳。大部分的病人在發病前會出現內向與退縮個性、疑心病重與部份怪癖。其他的特色尚包括有部分家族遺傳性、多常見於社經地位較低者。統計其終身盛行率(lifetime prevalence)在美國約在 1至 1.5%；而在台灣則為 0.2至 0.3%之間，且近 30年來並無明顯增加的趨勢。有關於精神分裂者其眼科臨床上的發現包括有動態感覺、眼球運動與空間定位等異常發現。而眼電生理也陸續發現或多或少的病變：如 Schwartz

(5)表示病患在以較高的空間頻率測試運動中的個體時，發現有顯著的對比敏感度下降；Slaghuis(6)則提出以較低的空間頻率下去刺激靜止態的精神分裂症病患，其對比敏感也是降低的。Schwartz

(7) 與 Zemon(8)也發現以低空間頻率的刺激時，在精神分裂症病患的身上所測得的短暫 VEP數目比起正常人相對較少。立體感或立體視覺乃是水平方向所融合的影


像，也可稱是最高標準的雙眼視力。單眼的視覺途徑無法完成立體感，換言之立體感就是在視網膜上的成像其水平的分離程度，通常以最小弧度的視角來表示。Tychsen(9)發現到正常人的立體感和其雙眼的黃斑小凹功能的良莠有關。臨床上許多眼科疾病會使得立體感降低：例如部份的斜視(10)與發生續發性白內障(11)的病患，但是經過治療後可以恢復部分的立體感。其

實立體感和人類日常生活與運動都有密切的關係，它是一種相當高級的視覺，須靠兩眼單視機能完成相對深度感，Patterson(12)指出許多特殊的技巧型工作都需要有良好立體感的協助，如醫師、航管人員、職棒選手、天文學家(常需使用望遠鏡)、氣象學家、科技人員(常需使用顯微鏡)等，至於飛行員對於 3-D立體感的要求更是嚴格。有關於正常人立體感的發展過程，一般而言大約的立體感在 3個月的嬰兒即開始具備，隨著年齡的增

圖三精神分裂症門診病患各年齡層立體感之比較

圖二門診男、女精神分裂症患者之立體感比較

*代表 P小於 0.005 (表示有統計上的意義)

圖一精神分裂症患者與正常人立體感之比較

*代表 P小於 0.005(表示有統計上的意義)

圖四住院與門診精神分裂症患者立體感之比較

*代表 P小於 0.005 (表示有統計上的意義)


加，立體感也逐漸發育。例如五歲以前可完成兩眼視覺機能及立體感(大約 100秒弧)，七歲左右出現正常融像的功能。Scott(13)也發現在九至十三歲的學童絕大部分已具有 40秒弧的立體視覺，而在 50歲以後再逐漸衰退(14,15,16)，Laframboise

(17)則發現在 85 歲的老人仍可能有立體感的存在。正常的視覺立體感其數據不一，有 20秒弧與 40秒弧等各種說法；目前我們多以學者 Parks 所提出的 40 秒弧為正常人的標準值。本實驗中正常人(控制組)的立體感大約 43.5±4.6秒弧與其它的報告相類似；而年齡相配下的精神分裂者則(實驗組)只大約為 140.0±38.5秒弧左右，約僅為 5歲孩童的立體感而已，此和 Schechter

(18)的報告類似。此外我們也發現到年齡越大的精神分裂症，其立體感也逐漸變差。另外有一個有趣的現象是 20至 29歲(第1組)與 30至 39歲(第 2組)的立體感相近，40至 49歲(第 3組)與 50至 59歲(第 4組)的立體感相近，差別不明顯；另外 60至 69歲(第 5組)老年人其立體感明顯大幅變差。根據 Haegerstrom-Portnoy

(31)與Wright

(32)等人的報告發現：年齡對立體感覺有著非常關鍵的影響，而其原因不外乎是跟大腦皮質的分離影像能力變差了 (33)，或是神經生理方面的改變有關(34)。另外根據部分研究發現年齡 60歲的人其光線進入視網膜的量約僅為年齡 20歲的年輕人的 1/3，有人推測造成年齡越大，立體感越差的原因為病理性因素，而非屈光的問題；我們推論也許和水晶體逐漸渾濁有關。目前臨床上測試立體感的工具很多，如 TNO

stereotest、Frisby stereotest、Random-dot stereogram等，各有其優缺點。本實驗中我們使用了 Titmus 測試法，此方法係在 1947年由Wirt設計而來，其敏感度高，多年來仍是眼科醫師普遍用來測量人類立體感的最佳利器之ㄧ。而其中的 cycles定量法，與其他立體感測試法相較下，準確性也較高。其原理是人類在配戴偏光鏡時，將使影像分離後分別由兩眼接收訊號而產生立體視覺，可測量出 40至 800秒弧間的各種立體感。由於立體感的好壞與斜視(19)、視力表所測得的視力(20,21)及雙眼不等視(22)等均有相當的一致性，為了便於控制變因，在本實驗中排除明顯的斜視與不等視者(雙眼屈光度差異在 4屈光度以下)，另外志願者的矯正視力亦要求在 0.8以上，以避免影響判讀之結果。各種立體感測試圖形所測之結果會有差別，根據

Marsh(23)表示其可能原因如下：(1)立體感圖形大小與分離距離的差異(2)立體感圖形的形狀與其複雜度(3)測試時距離不相同(4)測試時是否使用偏光鏡、紅綠眼鏡或不配戴鏡(5)受測者本身的辨識能力、對圖形的認知程度與受測者本身的耐性等。因此我們認為在本實驗中發現精神分裂症者其立體感變差的原因，除了是病理性因素(如神經傳導途徑發生病變)外，病患受測時其耐性與專注力不夠也可能是原因之ㄧ。至於性別是否影響人類的立體感，目前甚少相關文獻報告提及，但本實驗卻發現女性患者的立體感明顯優於男性，其原因尚待進一步的研究。精神分裂症患者為何其立體感普遍較正常人為差呢？必須由神經解剖與神經生理學的範圍來討論。我們知道物體在視網膜上呈像後會由視網膜-膝狀體 -皮質視覺路徑 (retino-geniculo-cortical visual

system)再將影像進一步傳導到大腦皮質判讀處理。Merigan

(24)提出而在外側膝狀體上有兩種細胞分別為M 細胞(Magnocellular cell)與 P 細胞(Paravocellular

cell)，而經過此兩類細胞的神經途徑個別稱為M途徑與 P 途徑。一般而言，M 細胞是負責有關低解晰度(low-resolution)的影像傳輸，可將型體較大或運動中的物體傳至大腦；同時其也負責色覺的對比。而另一方面P細胞則負責高解析度(high-resolution)的影像傳送，可將較形體較細微或靜止狀態的影像向上傳送。但是無論哪一條塗徑都將匯集於外側膝狀核(LGN)，之後才到達第一視皮質(primary visual cortex;

striate cortex, V1)。近年來日本學者 Nishida(25)更進一步使用功能性核磁共振(fMRI)為工具，以 10 位眼科醫師作為研究對象，定位出負責人類立體感的位置大約在額枕葉的大腦皮質(parieto-occipital cortex)上。至於精神分裂症的病人，其致病機轉經過多項研究(26)發現最主要是 M 細胞向上傳導途徑(M 途徑)發生問題，使得其雙眼的深度感覺(即立體感)普遍不佳，此外此類病人對物體運動速度的判定能力、空間定位與產生軌道運動時的視力(如在繞圈中的車子上看窗外物體)都不佳(27)。我們也發現精神分裂者，其閱讀文字的能力與速度比正常人為慢，就是由於上述的功能變差有關。此外臨床上我們也常遇到此類病患的日常行動較慢，有時候也容易跌倒或碰撞受傷，除了和服用精神科藥物所引起的鎮定與安眠作用有關外，是否也和其立體感普遍變差，使得大腦判斷與解析物像空間的能力變為遲緩或不正確所導致的呢？


而就生化與病理學角度而言，目前對精神分裂症的致病因，普遍認為是體內的多巴胺(dopamine)分泌過多引起。有學者認為精神分裂症患者其大腦的邊緣系統(limbic system)等區域所產生的多巴胺過多，因而產生妄想症狀、聽或幻覺等陽性症狀。但是後來卻發現光憑此理論恐怕無法完全解釋精神分裂症患者的所有症狀，於是部分學者再提出病患的額葉前皮質(prefrontal cortical region )等區域所產生的多巴胺數量過少，也會產生陰性症狀，例如情感平淡、生活退縮等。目前的抗精神病藥物如 chlopromazine 等，多屬於 Phenorpromazine 類藥物，其藥理作用即在神經間隙中阻礙由傳導神經末梢釋出的多巴胺，不被感受神經末梢的接受體所接受，進而可以減輕患者的症狀如思考障礙、減除幻覺與去除妄想症等(2,2829)。但或多或少都會產生昏睡及錐體外系統(extrapyramidal

system; EPS)運動障礙，例如肌肉調節障礙、運動協調不良與靜坐不能等。在急性期給予足夠與有效的藥量，將可以控制病情；而在病情稍見改善後亦應長期使用，以免短時間內復發。近年來副作用較少的非典型藥物抗精神病藥物(atypical antipschotics)的出現，例如 clozapine 等，使得疾病治療的里程碑更邁向前一步。因為相較之下此類藥物的錐體外系統副作用較少，顫抖、四肢僵硬與遲發性異動症等現象也顯著減少，近年來已成為治療精神分裂症者的首選藥物，但其藥理作用也仍是在降低體內的多巴胺的量。

精神分裂症病患一旦出現明顯的精神錯亂症狀，例如妄想、幻覺與突發性的攻擊性行為等，均應立即住院治療。住院時一般將給予較多與較大量的藥物(多為多巴胺生成抑制劑)，Bodis-Wollner(30)曾報告帕金森症的病人(其和精神分裂症的致病機轉都是由於體內的多巴胺分泌過多)在使用藥物治療後，由於多巴胺分泌量的全面性減少，造成視網膜內的多巴胺也相對過低，進而出現視野缺損的現象。在本實驗中發現住院中的精神分裂病患，其立體感遠比門診追蹤的病人呈現大幅度的衰退現象，是否代表著體內多巴胺的減少，也同時會引起立體感的減退呢？我們推論處於急性發作期(Acute psychosis)的住院病患，非常可能因為同時間增加其他精神科藥物與劑量後，容易造成步履不穩與空間相對位置的判斷力變差，所以在臨床上加強對此類病患的預防跌倒的照護工作顯得相當重要。或許有人質疑住院中的患者其配合度是否

偏低而影響結果，但在本實驗中已排除完全無法合作的病患進入研究範圍，其可信度應該不差。而本實驗的所有結果對日後醫護人員在照料精神分裂症病患時，應該是有所助益的。

結論有關精神分裂症患者預後的長期研究報告指出：1/4至 1/3的患者其病情會好轉康復，1/3的病人將維持輕度的臨床症狀，其餘患者會繼續呈現慢性精神病的狀態。精神分裂症屬於一種慢性疾病，需要病患家屬與醫護人員長期的照料。本實驗的結果顯示精神分裂者其立體感比正常人為差，而且男性、年齡偏高與住院中的病患更為明顯。我們推論精神分裂者其解析物體空間位置的立體感大多不如正常人，醫師在照顧此類病患時也必須認真重視此問題，以避免其發生不慎跌倒或衍生外傷等事件。

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A PRIMARY STUDY ON THE STEREOPSIS IN

PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA IN TAIWAN

Hsing-chuan Hu1, Ming-Ling Tsai

2 ,

Dong-Sheng Tzeng3, Wei-Tsung Kao

3 Nan-Fu Chen

4,

Chiang-Hsiang Lu2 , Chi-Ting Horng

1,5

Purpose: To evaluate stereopsis in patients with

schizophrenia in Taiwan

Methods: 130 patients with schizophrenia and 80

healthy volunteer subjects (at various ages) were

enrolled into our study. All experiments were designed

to compare the results of the stereopsis. In experiment 1,

we compared the normal subjects and outpatients with

schizophrenia. Experiment 2 was designed to compare

stereopsis between male and female outpatients.

Experiment 3 was conducted to determine the different-

ces between ages from 20-29/30-39/40-49/50-59/60-69

among patients with schizophrenia. In experiment 4, we

analyzed the stereopsis between outpatients and in-

patients. The method of Timtus (cycles) was used to

evaluate the results of stereopsis (ranging from 800 to

40 msec).

Result: According to the analysis conducted in ex-

periment 1: the stereopsis in patients with schizophrenia

was worse than in normal subjects (140.5±3.99 vs 43.5

±4.6 msec; p<0.005), the stereopsis of male patients

was worse than female ones (271.0±92.6 vs 120.5±3.7

msec ; p<0.005) in experiment 2. In experiment 3, the

older the patient, the worse the stereopsis was (56.7±

28.3 vs 70.9±39.9 vs 205.7±87.5 vs 240.8±76.4 vs

300.6±41.4 msec ; p<0.005). The poor stereopsis of the

inpatients was noted compared with outpatients (140.2±

3.8.5 vs 720.4±56.6 msec; p<0.005) in experiment 4.

Conclusion: The results clearly indicated the

stereopsis of patients with schizophrenia is worse than

in normal subjects, in particular male and older patients.

Because schizophrenia is a kind of chronic disease,

patients all require long-term care. Because of the poor

stereopsis, they cannot exactly analyze the location of

objects. As a result, we should pay attention to the

injuries occurring by accident, such as from walking

unsteadily or falling down.

Received: January, 22, 2009. Revised: February, 26, 2009. Accepted: March, 10, 2009. 1Department of Ophthalmolgy,

3Department of Psychiatry

4Division of neurosuerygy, Department of surgery

Kaohsiung Armed Forced General Hospital. 2Department of Ophthalmolgy, Tri-Service General Hospital

5Department of Pharmacy, Tajen university.

Correspondence and reprint requests to: Chi-Ting Horng Department of Ophthalmolgy, Kaohsiung Armed Forced

General Hospital. 2, Chung-Chen 1st. Rd., Kaohsiung, Taiwan. 802 E-mail:[email protected]

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