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Symptoms and signs will reflect the type of fiber damage
DPN is primarily a sensory neuropathy Thinly myelinated or unmyelinated fibers:
pain, altered cold, heat, light touch Large myelinated fibers: vibration,
proprioception Most frequently: both fiber types are
involved
Onset (acute or insidious) and course (monophasic or fluctuating)
Sensory Symptoms: Numbness, loss of sensation (Negative symptoms, 80% pts); Tingling, prickling, burning, pain (Positive symptoms, 20% pts)
Motor Symptoms (Rare): Weakness, primarily distal
Inspection: Dry, atrophic skin, loss of hair and sweating, distal muscle atrophy
Sensory (most common): Vibration and proprioception (large fiber)
Light touch and pinprick (small fiber) Motor (less common): Distal muscle
weakness Reflexes: Absent or depressed
elettromiografia
Soglia di vibrazione
Soglia di discriminazionetermica
Integrità della mielina
Fibre di calibromaggiore
Fibre piccole e Senza mielina
Indagini elettrofisiologiche
Costituiscono il metodo più sensibile, riproducibile e di facile uso per valutare la funzione dei nervi.
Esse correlano inoltre che i risultati morfologici delle biopsie nervose.
Benchè esse possano definire e quantizzare le alterazioni dei nervi, le anomalie riscontrate non sono tipiche della malattia diabetica.
EMG con elettrodo ad ago ▪ Danno assonale o mielinico▪ Riduzione fibre nervose ed alterazioni funzionali
EMG con elettrodo di superficie▪ Velocità Motorie (mediano ulnare SPE) ▪ Vel Sensitiva (mediano surale)▪ Latenza onda F
1. Fibre mieliniche Az e Af (non A e C)2. Lenta riduzione =0,5-0,7 m/sec/anno3. Maggiore sensibilità e riproducibilità4. OK per mono-multineuropatie
Velocità di conduzione nervosa ed elettromiografia
Le anomalie della velocità di conduzione nervosa motoria riflettono il danno delle fibre larghe mieliniche, di solito prevalenti a livello degli arti inferiori.
Le anomalie della velocità di conduzione nervosa sensitiva possono essere riscontrate nei nervi sensitivi o misti (surale, peroneale, mediano). Esse riflettono le alterazioni patologiche legate alla degenerazione assonale.
Le indagini elettromiografiche a livello dei muscoli distali delle estremità inferiori mostrano segni di denervazione.
Puntato bioptico della
cute con misurazione
della densità di terminazioni libere
Biopsia del nervo surale
ed istogramma delle fibre
nervose di vario calibro
Diagnostica strumentale:biopsia
Sintomatologia clinica▪ Dolori forza parestesie iperalgesia distribuzione timing fattori
scatenanti
Esame clinico del paziente▪ Ispezione ROT sensibilità allodinia
Tests sensoriali ▪ Biotesiometria (VPT >25) Thermal PT (fibre C) Monofilamento di S-W
▪ Computer Assisted Sensory Ex IV (grandi e piccole fibre)
Studi elettrodiagnostici ▪ EMG
Tests autonomici ▪ Tests Cardiovascolari classici + Cough e Squatting
▪ ECG-Holter PA-Holter
Nuove tecniche ▪ PGP 9.5 CGRP immunochimica in biopsie cutanee
▪ Stabilità posturale ed equilibrio
▪ Potenziali evocati
somatica Sensitiva cronica
Anestesia doloreFibre A- A- e C
Con componente motoria prevalente
Piede diabetico neuropaticoUlcera plantare
Dolorosa acutaDopo uno scompenso metabolico
Fibre A - e C Focali Vascoalri
Paresi oculari
Mononeurite toraco-addominale
Neurite femorale mono-bilaterale Intrappolamento
Tunnel carpale
Neurite femoro-cutaneo laterale
Autonomica
• gastroparesi
• diarrea diabetica
• impotenza
• ipotensione posturale
•Cistopatia diabetica
•Sudorazione gustativa
CRITERI CLINICI INDISPENSABILI1. ipostenia simmetrica prossimale ai 4 arti per almeno 2 mesi
2. deficit sensitivi meno importanti
3. ipo/areflessia profonda
4. talvolta coinvolgimento dei nervi cranici
5. decorso cronico o remissioni e ricadute.
DIAGNOSI LABORATORISTICA1. Presenza, nel LIQUOR, di dissociazione albumino-citologica.
EMG1. VdC rallentate
2. Blocchi di conduzione
3. Aumento delle latenze distali
CIDP multifocale
Ipostenia asimmetrica prevalente agli arti sup distalmente
Deficit pansensitivo distale raramente di grado severo
Demielinizzazione multifocale (blocchi multifocali di conduzione)
Variante sensitiva (demielinizzazione)
Deficit pansensitivo /algie con forza conservata
Demielinizzazione sensitivo-motoria (VdC s-m rallentate)
Scarsa risposta a steroidi e IVIg
Altre
CIDP infantile
CIDP + IgM M-protein vs tubulina
CIDP + IgG o IgA M-protein
CIDP + Diabete Mellito
CARATTERISTICHE CLINICHE1. Deficit motorio asimmetrico, prevalentemente distale agli arti superiori
2. frequente ipotrofia muscolare
3. iporeflessia incostante
4. decorso progressivo, più raramente a scalini.
DATI ELETTROFISIOLOGICI1. Blocchi di conduzione motoria
2. VdC sensitiva normale
3. Presenza di danno neurogeno, con segni di denervazione in atto
DATI DI LABORATORIO1. Presenza di Ab sierici (IgM) anti-GM1 (20-80%).
Sono condizioni patologiche dovute all’interessamento di più nervi in tempi e/o in
regioni del corpo diverse. Sono, inoltre, caratterizzate dal fatto che l’interessamento
dei nervi periferici è ASIMMETRICO
Tra le cause principali, annoveriamo:
1. diabete mellito
2. vasculiti e malattie reumatologiche:
poliarterite nodosa
lupus eritematoso sistemico
sindrome di Sjögren
3. sarcoidosi
4. HIV/AIDS
5. variante multifocale della CIDP
6. forme ereditarie sensibili alla paralisi da compressione.
Neuropatie associate a neoplasie
Neuropatie in corso di discrasie ematiche
Neuropatia uremica
Neuropatia periferica in corso di malattie epatiche
Neuropatie in corso di vasculiti
Neuropatie alcolica e carenziale
Neuropatia associata a sarcoidosi
Neuropatia in corso di insufficienza respiratoria cronica
Neuropatie infettive
GABAPENTIN stabilizza la MC , inibitor dei canali del K e del Ca
▪ 1200-3600 mg/die
Mexiletina !! BAV▪ bruciore intoll al caldo dolore notturno DOLORE
LANCINANTE
▪ Blocco canali del Na e firing spontaneo nelle fibre in rigenerazione
Tramandolo
▪ Analgesico centrale/ bassa affinità recettori -
Restlessleg Syndrome clonazepam
Acido Alfa-lipoico???? TENS
Mononeuropatia dell’oculomotore
(dolore, strabismo, pupilla
risparmiata)Mononeuropatia del femorale
(dolore nel territorio safeno,
deficit di forza del quadricipite)
Radicolopatia toracica
(d.d. con zoster sine herpete)
Multiradicolopatie toraco-addominali
(possibile meccanismo disimmune)
Sono condizioni patologiche dovute all’interessamento di un unico nervo.
Ricordiamo le neuropatie da:
1. intrappolamento
2. compressione
3. mixedema
4. artritre reumatoide o vasculite
5. amiloidosi
6. acromegalia
7. neuropatie compressive
8. traumi
9. lesioni ischemiche
10. diabete mellito
11. sarcoidosi
12. infiltrazione o compressione neoplastica.
Miosi Anisocoria Riduzione riflessi
•Tachicardia•Ipotensione ortostatica•Mancata variazione FC nello sforzo fisico•IMA silente
•Diarrea, stipsi•Disfagia solidi•Pirosi dispepsia vomito•Atonia gastrica, residui alimentari•Senso di pienezza e precoce sazietà•Ritardo svuotamento solidi in 30-50% di DM1-2 di lunga durata
•Residuo postminzionale•Alterato detrusore•Impotenza, eiaculatio retrograda•Anorgasmia dispareunia
•Sudorazione gustativa•Iperidrosi spontanea•Secchezza cutanea arti inf.•Alterata termoregolazione
•Ridotta risposta PP•Ridotta secrezione ADH all’ipovolemia ed all’ortostatismo•Ridotta produzione NA
Prevalenza 16-22% in DM1 e DM2 Tests di Ewing: Breathing Standing Valsalva
Ipotensione Ortostatica Test di sensibilità barorecettoriale
▪ bradicardia riflessa da >PA da -stimolnte fenilefrina
▪ Analisi spettrale RR-PA, RR intervalli
Allungamento QT ▪ Da neuropatia (?)
▪ prognosi infausta aritmie
Imaging dell’innervazione simpatica cardiaca ▪ Scintigrafia SPECT PET
HR variability▪ Analisi spettrale RR intervalli e CV
▪ Ritmo circadiano
Table 1. Clinical features of diabetic cardiovascular
autonomic neuropathy
1. Reduced heart rate variability, fixed heart rate
2. Increased resting heart rate, sinus tachycardia
3. Postural hypotension with systolic blood pressure fall
4. greater than 29 mm Hg
5. Increased mortality and predisposition to sudden death
6. Increase prevalence of silent myocardial ischemia/infarction
7. Reduced circadian rhythm of heart rate and blood pressure
8. Abnormal hormonal regulation to standing and exercise
9. Antibodies to autonomic tissue (vagal nerve,
10. sympathetic ganglia)
11. Denervation hypersensitivity to - and -adrenergic agonists
12. Reduced myocardial adrenergic innervation (norepinephrine
13. analogues, metaiodobenzylguanidine)
14. Inadequate increase in heart rate/blood pressure to exercise
15. Reduced left ventricular diastolic filling/ejection fraction
16. Intraoperative cardiovascular instability
17. QTc interval prolongation, increased QT dispersion
Table 2. Pharmacologic treatment of orthostatic
hypotension
Agent Mechanism of action Dose per day
1. Midodrine
1. Constriction of arterioles and capacitance
vessels
2. (1-adrenergic agonist) 3 x 2, 5–10 mg p.o.
2. Fludrocortisone
1. Increase of blood vessel fluid content;
2. enhancement of the number of -receptors 0.1–
0.3 mg p.o.
3. Erythropoietin
1. Increase of erythrocyte mass 3 x 50 IU/kg/wk sc
p.o.—by mouth; sc—subcutaneously.
Ipotensione ortostatica No diuretici bloccanti, clonidina
Alcool, pasti ricchi in CHO, caldo
Testa sollevata di notte
Fludrocortisone Midodrina Eritropoietina desmopressina Caffeina (250 mg) Octreotide (2 mg s.c) S. Ipotensione/ipertensione : ACEi e Ca-antag a breve
emivita bedtime
• poco effetto da trapianto combinato rene-pancreas
Tachicardia intolleranza allo sforzo
Denervazione cardiaca
Infarto miocardico senza dolore
Ipotensione ortostatica
Ipotensione ortostatica idiopatica
Atrofia multisistemica con parkinsonismo
Tachiacardia ortostatica Ipotensione iperadrenergica Shy-Drager Panipopituitarismo Feocromocitoma Ipovolemia Cardiopatia congestiza carcinoide
Intolleranza al calore Sudorazione
gustativa Cute secca Alterato flusso
cutaneo
Altre cause di disfunzione neurovascolare
M. di Chagas Amiloidosi arsenico
Disfunsione esofagea Gastroparesis
diabeticorum Diarrea Stipsi Incontinenza fecale
Occlusione Bezoario Diarrea secretoria da
tumore endocrino M.vie biliari Vomito psicogeno farmaci
Gastroparesi Metoclopramide
DA-antagonista perif e centrale, antiemetico centrale, > Ach
irrequietezza., sonnolenza, trisma, S.extrapiramidali, >Prl
Domperidone DA antag periferico
> Prl Eritromicina
Agonista Motilina
3 mg/kg ev – 250 mg/x3 po
Dolori add ipersensibilità
Cisapride >Ach
Crampi addominali diarrea cefalea aritmie
Diarrea Antibiotici a largo spettro
10 gg al mese ruotando Tetracicline rifamixina
metronidazolo
Antidiarroici opioidi Loperamide difenossilato
Colestiramina Malassorbimento dei Sali
biliari
Resistenza agli antibiotici
Octreotide
Sospendere farmaci Oppiacei triciclici anticolinergici
levodopa Ca-antag octreotide
Escludere cause funzionali Iperglicemia DKA squilibri
elettrolitici, ipo-ipertiroidismo Addison
Terapia della crisiLiquidi ed elettroliti e.v.Dieta liquidaProcinetici ev
Valutazione nutrizionale e psichiatrica: DCA
Studio svuotamento gastrico in fase solida
Alimentazione: zuppe amidi pollame pesceDieta ipolipidica
Ruotare i procineticiEv digiunostomia
Table 3. Pharmacologic treatment of diabetic
gastroparesis: Drug Mechanism of action Dose per day
1. Metoclopramide Central dopamine antagonism;
release of acetylcholine from the myenteric plexus 3–4 x 10
mg
2. Domperidone
Peripheral dopamine antagonism 3 x 20 mg
3. Erythromycin Macrolide antibiotic binding to motilin receptors 3 x 250 mg
Table 4. Treatment of diabetic diarrhea
1. Tetracycline
Elimination of bacterial overgrowth 0.5–1 g/1–2 wk each mo
2. Ciprofloxacin
Elimination of bacterial overgrowth 2 x 125–750 mg/1–2 wk each mo
3. Metronidazole
Elimination of bacterial overgrowth 2–3 x 400 mg/1–2 wk each mo
4. Clonidine
Promotion of fluid and electrolyte absorption by stimulation of
2-adrenergic receptors on enterocytes 2 x 0.1–0.5 mg
5. Loperamide
Reduction of the number of stools 4 x 2 mg
• Octreotide
Ok nelle forme intrattabili
Disfunzione erettile Eiaculazione
retrograda Cistopatia Vescica neurogena
Esiti di chirurgia pelvica e genitale
Aterosclerosi vasi pudendi
Farmaci alcool