KAP.......

SECURITIES COUNT SHEET

(HASIL PERHITUNGAN SURAT-SURAT BERHARGA)

Nama Perusahaan :Jenis Akun :Tanggal Perhitungan :

No. Sertifikat

Saham / Obligasi

Jenis Jumlah Lebar

Nominal/ Lembar

Nilai Cost Atas Nama

Jumlah

Surat-surat berharga di atas telah dihitung oleh .............. pada tanggal ........................... dari jam .............. sampai dengan jam .............. dan telah dikembalikan kepada saya dalam keadaan intact (seperti semula). Tidak ada surat-surat berharga lainnya yang menjadi tanggung jawab saya kepada ..............

Hormat kami,

(.....................................)