Seguridad Carola Neumonia - CLICSS7/26/16 2 DIMENSIONES DE LA CALIDAD • Accesibilidad • EfecJvidad • Equidad • Adecuación • Puntualidad C U A N D O V A N M A L PROBLEMA

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AdiósNeumonías:PrevenirlasesPosible

Julio2016

“Abordando la neumonía asociado al ventilador mecánico como un problema de seguridad"

Dra.CarolaOrrego

Obje+vodelasesión

•  Repasarconceptosbásicosdeseguridaddepacientes

•  ConscienciaralosprofesionalessobrelanecesidaddetratarlasNeumoniasasociadasalVen+ladorMecánico,

comouneventoadversoprevenible

•  Proponeraccionesdemejoradesdeelenfoquesistémicodelaseguridad

OBJETIVOSDELOSSERVICIOSSANITARIOS

•  Eficacia•  EfecJvidad•  Eficiencia•  Equidad•  Adecuación

•  Accesibilidad•  Puntualidad•  SaJsfacción•  Respeto•  Seguridad

CALIDAD

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DIMENSIONESDELACALIDAD

• Accesibilidad• EfecJvidad• Equidad• Adecuación• Puntualidad

C U A N D O V A N M A L

PROBLEMA DE SEGURIDAD

1.1. Principales Antecedentes

•  To Err is Human: Building a Safer Health Care System

●  Unmillóndelesionesy44.000-98,000muertescadaañoporeventosadversosprevenibles

●  8ªcausademortalidadenUSA

●  Coste:entre$17y$29billionporaño

●  “Puntadeliceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.

ALCANCE DEL PROBLEMA

1.2. El alcance del problema

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

Mue

rtes

/año

Evento adverso Tráfico Cáncer de mama SIDA

ALCANCE DEL PROBLEMA


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1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Número de contactos por cada fatalidad

Vid

aspe

rdid

as/a

ño

REGULADOPELIGROSO(>1/1000)

ULTRA-SEGURO(<1/100K)Atención

sanitaria

Alpinismo

Tráfico

Industria Química

Manufacturing

Vuelos Charter Flights

Vuelos convencionales

Ferrocarriles europeos

EnergíaNuclear

Lucian Leape, 2/2001

¿CUÁN PELIGROSA ES LA ATENCIÓN SANITARIA?


INFRAESTIMACIÓN

1.-Seconsideraronsolamentelospacientesquesuslesionesprodujeronundañomuyespecíficoygrave

2.-Altaexigenciaparadecidirsiuneventoeraprevenibleoeranegligente(acuerdodealmenos2evaluadores)

3.-SolamenteseincluyenerroresdocumentadosenlaHC


DEFINICIONES

•  Seguridad: prevención de lesiones al paciente o de eventos adversos como resultado de los procesos asistenciales.

•  Error: acción fallida que no se realiza tal como está previsto para la consecución de un objetivo: –  errordeejecución:cuandolaacciónrealizadanoes

laquesequeríarealizar–  errordeplanificación/equivocación:

...Puedenaparecerentodoslosestadíos:DX,TTO,Prev...

Reason, J. Human Error. 1990 1.3. Definiciones básicas y taxonomía

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•  Errordeejecución:cuandolaacciónrealizadanoeslaquesequeríarealizar

•  Deslices: observable (apretar el botón incorrecto) •  Lapsos: no observable. Un fallo de memoria (no recordar

el botón que se tiene que apretar)

DEFINICIONES

Desliz NO IGUAL A Menor

Los pacientes mueren tanto por deslices como por

errores de planificación

Error:

Causas y consecuencias no son lineales

en su magnitud

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•  Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos)

•  Condiciones latentes: Factores que aumentan la probabilidad de que un error se produzca (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

“Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían”

Errores activos

Condiciones latentes 1.3. Definiciones básicas y taxonomía

ElTitanic—UnDesastre

Esperandoqueocurra...

1.3. Definiciones básicas y taxonomía

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CondicioneslatentesdelTitanic

Inadecuado número de botes salvavidas


No existencia de mamparas tranversales de contención



No realización de simulacros para entrenar a la tripulación



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No formación de los oficiales para la tecnología del barco



Solamente un canal de radio



•  Evento adverso: daño no intencionado o complicación que resulta en discapacidad, muerte o prolongación de la estancia y que es causado por la atención sanitaria más que por el proceso de la enfermedad (Wilson, 1995). –  Unasucesióndeerrorespuedeprovocarun

eventoadverso


DEFINICIONES

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•  Evento adverso prevenible: evento adverso atribuible a un error


DEFINICIONES

EVENTOADVERSO

ERROR

ERRORACTIVO

Deslices

Fallos

Eventoadversoprevenible

Desviaciones del plan previsto

Plan incorrecto


MEJORAR LA SEGURIDAD DE PACIENTES

IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS CONDICIONES LATENTES

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PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

•  Se basa en aspectos como: ü escasaatenciónü faltademo+vaciónü olvidosydescuidosü faltadecuidadoü negligenciaü imprudencia

•  Tiene como respuesta :

ü miedoü medidasdisciplinariasü amenazadedenunciaü culpabilizaciónü Avergonzar


MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA •  Premisa básica: los

humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones

•  Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes en factores sistémicos

•  Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

•  Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema

•  Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron


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• “Laideadequeloserroressanitariossoncausadosporsistemasinadecuadosesun

conceptotransformador”•  LucianL.Leape

Modelo sistémico


¿Por qué?

“Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100 por cien de las ocasiones.”

“Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la práctica sanitaria segura.”

James Conway Executive President and Chief Operating Officer,

Dana-Farber Cancer Institute

Estrategiasdemejora

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Formación

Usodeherramientasymejorade

lacomunicación

Aprenderdeloserrores

Evaluarymejorarlaculturadelaseguridad

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¿Preguntas?¿Comentarios?

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