PRACTICAS HOSPITALARIAS I

SEMINARIO: GENERALIDADES DE FRACTURAS

Dr. Buniva Jeronimo Titular: Lic. Sanchez

TIPOS DE HUESOSLos huesos planos: como el crneo y el omplato, no poseen funciones locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares.

Los huesos cortos. carpo, tarso y las vrtebras, son huesos macizos que tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas.

Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.

DIAFISIS: + cortical / - vascularidad (periostio).EPIFISIS: + esponjosa + vascularidad / cubiertos de cartilagos.METAFISIS: cartlagos de crecimiento / zona activa y vascular.

FRACTURA: ruptura de la continuidad de un hueso SIMPLE: transversales o espiroideasDESPLAZADAMULTIFRAG. (COMPLEJA)

ABIERTA (EXPUESTA): + Grave. InfeccinCERRADA

TRAUMATICAS: directo, indirecto o compresinPATOLGICAS: osteoporosis, tumorFATIGA (STRESS)

Fx transversales Fx espiroideasestables trauma directo inestables trauma indirecto

Fx conminutasTrauma De alta energa gran lesin de partes blandas muchas veces expuestas

Conducta frente a una FracturaInterrogatorio: mecanismo, dolor, impotencia funcional, horario.Observacin: desplazamiento, angulaciones, torsiones. Estado de la piel.Examen fsico: Signos de shock (hemorragia dolor), palpacin.GESTO ESTABILIZADORRadiografas: frente y perfil.

CONSOLIDACION DE FRACTURASConseguir la consolidacin de la fractura en la posicin anatmica ms compatible con la mxima recuperacin funcional de la extremidad.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA CONSOLIDACION DE FRACTURASCONSOLIDACION DE FRACTURAS DE HUESO COMPACTOCONSOLIDACION DE FRACTURAS QUE INTERESAN AL HUESO TRABECULAR O ESPONJOSO.

Las CHE curan mas deprisa y sin callo externo (en ausencia de grandes desplazamientos y/o inestab.), tambin influyen particularidades biolgicasInfluencia de dispositivos de fijacin

ConsolidacinEl hueso puede consolidar:Directamente:osificacin membranosa (huesos planos). El tejido mesenquimatoso muy vascularizado forma osteoblastos que sintetizan matriz sea primitiva. Caracterstica de las fracturas reducidas anatmicamente sin conminucin y con fijacin estable.Indirectamente:osificacin endocondral (huesos largos y cortos). Utilizan cartlago o matriz sea no mineralizada como molde.

CONSOLIDACION DE HC: indirectaHEMATOMAFASE DE UNION: Callo conjuntivo o fibrosoFASE DE MODELACION-REMODELACION: osificacin del callo.

1 Hematoma-1er estadio. 1 al 20 da

Es invadido por tejido fibroso vascularizado por neovasos.Prolif celular intensa(fibroblastos).Organizacin del hematoma.

El impacto de la fx provoca interrupcin de aporte sanguneo al hueso y tej.blandos en distintos grados(segn: Energa del impacto, grado de despl.de frag. y tej. blando lesionado)>>>formacin de hematoma

2 FASE DE UNION. 20 al 30 daOsteoblastos fabrican osteoide (matriz orgnica no mineralizada) Formacin de tejido fibrocartilaginoso (Metaplasia cartilaginosa)El callo blando se puede ver en las Rx al inicio como una especie de nube rodeando a cada fragmento: callo de anclaje o primario. Mas estabilidad.Con el tiempo este callo de ambos fragmentos crece hacia el foco de fx y los une.

3 FASE DE MODELACION-REMODELACION. A partir de los 30 dasClulas seas invaden el calloTransformacin de hueso recin formado en laminas seas orientadas en el espacio. OSIFICACIN DEL CALLO.Resorcin de callo externoEn Rx: reorganizacin del hueso, disminucin de tamao de callo externo, se hace fusiforme y de densidad regular, canalizacin medular, normalizacin de la densidad cortical

Transformacin del callo fibroso en callo seo. Fracturas consolidadas

CONSOLIDACION DE Hueso esponjoso: directaFASE DE UNION FASE DE REMODELACION

FASE DE UNIONEn general hay Menor necrosis sea y medular que HCMayor reaccin en medula hematopoytica que grasaEn la mayora se produce formacin sea directa y la unin entre los fragmentos se realiza pronto.

FASE DE REMODELACIONNo hay modelacin, porque no hay callo externo.Las trabculas adquieren su forma y orientacin normal.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACION DE FXFACTORES SISTEMICOS:

-EDAD-NIVEL DE ACTIVIDAD-ESTADO NUTRICIONAL-FACT. HORMONALES-ENFERMEDADES (DBT,ANEMIA,ETC)-DEFICIT DE VIT.-FARMACOS (AINE,ANTICOAG.,ETC)-HIPEROXIA-FACT.DE CRECIM.SISTEMICOS-TEMPERATURA AMBIENTAL-TRAUMATISMO DE SNC FACTORES LOCALES:

Tipo de fracturaLocalizacin de la fracturaGrado de compromiso de partes blandas.Tipo de tratamiento

INMOVILIZACIONEl hueso se esta remodelando continuamente, es necesario un equilibrio para el mantenimiento de la masa sea, los factores mecnicos son de suma importanciaLos efectos de la inmovilizacin dependen de la edad del individuo y del tipo de hueso

Trat. OrtopdicoEl tratamiento ortopdico comprende la maniobra de reduccin y la contencin de las fracturasLas fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografas de control de la fractura deben realizarse y sern repetidas a intervalos variables para descartar desplazamientos secundarios.En las fracturas desplazadas la reduccin es realizada a travs de las maniobras adaptadas a las diferentes ubicaciones.

Siempre evaluar la naturaleza de los desplazamientos estudiados en las radiografas. En los que hay una importante yuxtaposicin de los fragmentos, la simple traccin puede resultar insuficiente y se debe quizs implementar una fuerte angulacin para desenclavar los fragmentos (como en el caso de la fractura de mueca).Uno puede ayudarse con los dispositivos de traccin que permiten una fuerza accin ms progresiva y prolongada.

Yeso: tratamiento ortopdico

Confeccin de una frula de yeso (valva). Yeso circular hendido

ATENCIN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposicin sea puede significar escaras (taln +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y pasar repetidas veces alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras o en otras ocasiones el retiro del yeso.

Traccin esqueltica

REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNAAmbas interfieren en el proceso de consolidacinNo aceleran la consolidacin, no obstante pueden prevenir el retraso de la misma, la pseudoartrosis, la consolidacin viciosa.Permite la movilizacin precoz de las articulaciones vecinas.El factor mas importante en la osteognesis postraumtica parece ser la fuerza de compresin axial

Indicaciones Qx de las fracturasFx intraarticular desplazadaFx inestable.Fx avulsiva de grupos miotendinosos importantes.Fx patolgicas desplazadas.Fx expuestasPseudoartrosisFx cuello fmur. Lxfx de Monteggia y Galeazzi.

En la intervencin quirrgica se debe elegir la tcnica que menos dao produzca al tejido seo y a las partes blandas.

DEFORMACION OSEAEl hueso es elstico, puede padecer deformaciones bajo la accin de fuerzas. Si esta fuerza supera cierto limite responder aadiendo hueso nuevo el cual reduce a su vez las tensiones elevadasLas placas rgidas suprimen las tensiones sobre el hueso y los tej.blandos y por tanto inhiben la formacin del callo ext.. Las placas trabajan mejor al costado de la tensin que al costado de la compresin (por ello deben ser colocadas en el costado externo, por ejemplo a nivel del fmur

INFLUENCIA DE DISP. DE FIJACION CLAVOSPermite la transmisin de fuerzas axiales, que promueven la formacin del callo PLACASAnulan la movilidad interfragmentariaReduce las tensiones en la zona de fx (no se forma callo ext.), y las pequeas tensiones interfragmentaria. Permiten la formacin directa de hueso en el hueco de la fx (en fx reducidas anatmicamente).Las cargas se desvan hacia la placa y la cortical debajo de esta sufre osteopenia

Los EIM respetan el hematoma fracturario y no desvitalizan el periostio. No hay apertura del foco

Placas Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis

FIJACION EXTERNAAumenta la rigidez de la fijacin pero no estimula la formacin de hueso.Tratamiento de eleccin en fracturas expuestas.

ESTIMULACION DE LA OSTEOGENESISHUESO ESPONJOSO AUTOLOGOSUSTITUTOS SEOS (hidroxiapatita)FACT. DE CRECIMIENTO (plasma rico en plaquetas)ESTIMULACION ELECTRICA (para la pseudoartrosis)TECNICA QUIRURGICA

Complicaciones de las fracturasInfeccin. (expuestas)Necrosis cutnea.Desplazamientos 2rios.Sme de sudek.Lesiones neurovasculares. Sme compartimental

Retardo de consolidacin.Pseudoartrosis.Consolidacin viciosa.Rigidez articular.

AgudasTardas

Sme sudeckIdioptica. Diag. tardo.TraumatismoQuemazn, dolor, edema rigidez, atrofia, hper e hipotermia local, eritema y palidez.Simptico activado.3 fases: Traumtica, distrofia y atrfica.Osteopenia.

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA.

INFECCIONRetrasa la consolidacin sea por reabsorcin provocada por este procesoLas infecciones de bajo grado no evitan la consolidacin pero causan retardo

RehabilitacinFACTORES A EVALUAR:Tipo de fractura.Localizacin de la fractura.Diafisaria o articular.Tratamiento elegido, tcnica qx empleada.Fractura 1ria o complicacin.EDAD.

Etapa en la rehabilitacin1ra etapa de desinflamacin (1ros 7 a 10 das) o aguda2da etapa quinsica3ra etapa de reinsercin a la actividad o de entrenamiento.

1ra etapaControl del yeso y/o herida.Tratamiento analgsico y antiinflamatorio.Radiografas de control: a las 72hs y a los 7 das.Evaluar retiro de puntos a partir de los 10 das.Explicar al paciente los pasos a seguir en la rehabilitacin.

2da etapaEstablecer metas u objetivosSe indican ejercicios isomtricos y de movimiento (15 4 veces al da).Se deriva al kinesilogo: detallar tipo de fx, forma en que se la trato y tipo de terapia fisioquinsica a utilizar. Carga o no carga.Plazos?

Primeras sesiones se recomienda solo Fisioterapia. Luego comenzar con quinesio.

3ra etapaReinsercin a la vida cotidiana y laboral.Reinsercin deportiva (puede requerir mas tiempo)Evaluacin radiogrfica y funcional

EVALUACIN FINAL DE LOS RESULTADOS.

Lo mas importante y determinante de todo tratamiento de rehabilitacin es la MOTIVACIN

Bibliografa AAOT. PROATO. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 2012.Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.Campbell.CIRUGIA ORTOPEDICA. Editorial Elsevier. Espaa. 2012.Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991M. E. Mller, Martin Allgwer, Hans Willenegger. MANUAL DE OSTEOSINTESIS DE LA AO. Editorial Cientfico Mdica. 2002.Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981.

Mucha gracias!