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Seminario nº 22: Defectos del Tubo Neural
Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Rodrigo Terra Valdés, Leonardo Zúñiga
Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
• Los defectos del tubo neural
corresponden a un grupo de
malformaciones, en su mayoría
ligados a una alteración en el cierre
del tubo neural, o neurulación
primaria.
• Corresponde a la segunda causa de
malformaciones congénitas:
– 323.000 rnv en el mundo (2001)
The March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. 2006.
Introducción
• Prevalencia histórica 1/1000 rnv
– 0,5-0,8/1000 en EEUU y Europa
• 0,2/1000 post fortificación con ácido fólico
– 7/1000 en norte de China
• Riesgo de recurrencia: 2,5-4,5%
– Se reduce en 66% con suplementación
de a. fólico -Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia 2003; 44 Suppl 3:4.
-Cowchock S et al. The recurrence risk for neural tube defects in the United States: a collaborative study. Am J Med Genet.
1980;5(3):309.
-De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects.
Cochrane Database Syst Rev 2015.
Embriología
• Ectodermo embrionario engrosado placa neural
• Plegamiento lateral de la placa neural, a lo largo del
surco neural
(4+4 sem) (4+6 sem)
Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Embriología • Plegamiento lateral de la
placa neural, inicialmente en su parte ventral (bisagra medial), inducida por la notocorda
• Bisagra lateral
• Fusión de cresta neural
• Cierre del tubo neural y separación de cresta neural (5+1 sem)
• Mesodermo paraaxial somitos esclerotomo vértebras
Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Embriología
• Aposición y fusión de cresta neural inicialmente zona cervical
• Extensión craneo-caudal en siguientes dos días
• Neuroporos craneal y caudal permanecen abiertos – Neuroporo craneal se cierra el día 25 (5+4) y caudal 3 días después
(5+1 sem) (5+2 sem)
Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Etiología
• La mayoría de las veces aislada y
multifactorial
• Síndromes genéticos: Meckel-Gruber,
Roberts
• Trisomias 13 y 18, triplodias
• Asociada a extrofia cloacal, teratoma
sacrococcígeo o bandas amnióticas
ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Factores de riesgo en forma
aislada • Bajos niveles de folato
– Baja ingesta
– Antagonistas del folato: metotrexato
• Uso de antiepiléticos: ácido valproico, carbamazepina
• Antecedentes familiares
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Hipertermia
• Bandas amnióticas
ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Factores de riesgo –
Antecedentes familiares
-ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
-Nussbaum RL et al. Genetics of disorders with complex inheritance. In: Thompson & Thompson
genetics in medicine. 6th ed.2001
Screening
• 90-95% de casos de DTN ocurre en pacientes sin FR screening universal
• Alfa fetoproteína – Globulina fetal específica, sintetizada en
saco vitelino, tracto GI e hígado
– Screening ideal 16 a 18 semanas (15 a 20 sem)
– Alterado > 2 a 2,5 MoM
– Requiere dos valores alterados
– Sensibilidad 75%, especificidad 97%
– Elevada: US vs Amniocentesis (aumento de AFP + presencia acetilcolinesterasa)
ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Screening
• Ultrasonografía
– Dado avances puede utilizarse como
técnica de screening y diagnóstico.
– Expertos
• 97% sensibilidad
• 100% especificidad
– ¿Uso combinado si ecografistas no
expertos?
ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Clasificación
Defectos en Neuroporo craneal
Acrania / Anencefalia
Encefalocele
Iniencefalia
Defectos en Neuroporo caudal
Disrafias espinales abiertas
Disrafias espinales cerradas
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Acrania - Anencefalia
• Acrania: ausencia de formación de bóveda craneana sobre el nivel de las órbitas
• Permite exposición de tejido cerebral a líquido amniótico: exencefalia
• Posterior destrucción de tejido cerebral: anencefalia
Incidencia 0,3/1000 rnv
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Acrania – Anencefalia
Diagnóstico
Ecografía normal 12 sem, osificación craneal
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
13 sem, ausencia de bóveda craneana
Acrania – Anencefalia
Diagnóstico
13 sem,
exencefalia 2º trimestre, anencefalia
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Acrania – Anencefalia
Complicaciones y pronóstico
• Muerte fetal in utero: 23%
• Muerte intraparto: 35%
• Otras complicaciones
– 27% Polihidramnios
– 16% Distocia de hombros
– Inducción fracasada
– Dilatación estacionaria
• La mayoría muerte neonatal primeras
horas post parto, anecdótico 8 días. Obeidi N, Russell N, Higgins JR, et al. The natural history of anencephaly. Prenat Diagn. 2010;30:357-360.
Acrania – Anencefalia
Condiciones asociadas
• Riesgo de anomalías cromosómicas
– 2-3% si aislado
– 11% si asocia otras malformaciones
• Otras malformaciones
– 27% asociado a disrafia espinal
– Bandas amnióticas
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Encefalocele Protrusión de estructuras intracraneales a través de un defecto óseo • Meningocele: sólo
meninges
• Encefalocele: tejido cerebral y meninges
• Encefalomeningocistocele:
tejido cerebral, meninges,
ventrículos laterales
Incidencia 1 en 5000 rnv
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Clasificación según
contenido
Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (VISUOG). 2014
Clasificación según
ubicación
Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele
Diagnóstico
12 semanas, encefalocele 23 semanas, encefalocele occipital
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Encefalocele
Diagnóstico
Meningocele occipital
Meningocele parietal
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele
Diagnóstico diferencial
Occipital:
Higroma quístico
-Septos internos
-Base amplia
-Cráneo intacto
-Ausencia de
otros defectos
intracraneales Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele
Diagnóstico diferencial
Occipital:
Hemangioma occipital o cervical
-Puede tener compromiso óseo
-Alta vascularización
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Encefalocele
Diagnóstico diferencial
Frontal
• Glioma nasal
-Integridad ósea y
de tejido cerebral
• Dacriocistocel
e
• Hemangiomas
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
(VISUOG). 2014
Encefalocele
Condiciones asociadas
• Asociación a cromosomopatías: 14 a 18%
• Asociación a otras malformaciones: 80%
– SNC: ACC, ventriculomegalia, holoprosecenfalia,
disrafia espinal
– Cardiopatías congénitas
• Síndromes
– Meckel-Gruber
– Banda amniótica
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
(VISUOG). 2014
Iniencefalia
• Herniación de
tejido cerebral y
meninges a
través de un
defecto severo
de la base de
cráneo
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Iniencefalia
Diagnóstico
• Ausencia de cuello,
con retroflexión de
cabeza
• Acortamiento
espinal
• Vértebras cervicales
mal diferenciadas,
falta de cierre
posterior
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Iniencefalia
• Incidencia 1/1000 a 1/100.000
• 80% asociada a otras malformaciones
– Anencefalia
– Disrafia espinal
– Dandy-Walker
– ACC
– Onfalocele
Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Disrafia espinal o espina
bífida • Ventrales: muy raras
– Cervicales o torácicas altas
– Quistes neuroentéricos
• Dorsales
– Abiertas (85%): defecto de tamaño variable de piel y vertebral, con herniación de tejido neural, con o sin meninges
– Cerradas: defecto vertebral está cubierto por piel
Prevalencia 3/10.000 en <19 años
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Shin M et al. Prevalence of spina bifida among children and adolescents in 10 regions in the US.
Pediatrics. 2010 Aug;126(2):274-9
Espina bífida
Clasificación
Normal Abierta Cerrada
Mielomeningocele Mielocele Cerrada no
quística
Cerrada con
Meningocele Lipomielome-
ningocele Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Espina bífida abierta
Fisiopatología • Falla en cierre de
neuroporo caudal
• Impide acumulación de LCR en vesícula romboencefálica, ausencia de dilatación fisiológica
• Fosa posterior pequeña
• Hernia de cerebelo y tronco encefálico en crecimiento
• Tardíamente ventriculomegalia
(22-26 sem) Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Elgamal EA. Natural history of hydrocephalus in children with spinal open neural tube defect. Surg Neurol Int 2012;3:112.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 11-13+6 sem
Translucencia intracraneal (IV ventrículo) en feto normal
Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13-
week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 11-13+6 sem Translucencia intracraneal ausente en fetos
con espina bífida abierta.
Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13-
week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 11-13+6 sem
DBP < al percentil 10, resto biometría normal
-Menor a p5
26% en US 11-13+6
70% en US 16-24
61% US 16-23 semanas
(Nicolaides 1989)
Karl K et al. Small biparietal diameter in fetuses with spina bifida on 11-13 week and mid-gestation ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):140-4.
Nicolaides KH et al. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs. Lancet 1986; 2: 72–74.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem 1. Signos
indirectos a) “Signo del limón” -Concavidad de los huesos frontales
-Descrito desde las 13 semanas
-Sensibilidad 50-90% antes de las 24 semanas
-Sólo 13% después de las 24 semanas
Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.
2015;37(3):179-96.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem
1. Signos indirectos
b) “Signo de la banana”
-Cerebelo en forma de C
-Obliteración de la cisterna magna
-Hipoplasia cerebelar
(DT <p10)
Sensibilidad 93-96%
Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.
2015;37(3):179-96.
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem
1. Signos indirectos
c) Ventriculomegalia
-Corresponde a un signo
tardío (>22-26 sem)
-Puede ser asimétrico
-Sensibilidad 81%
-Progresivo
Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.
2015;37(3):179-96.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem
2. Visualización de columna
vertebral
Feto normal
Axial Sagital Coronal Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.
2015;37(3):179-96.
www.ultrasoundpaedia.com
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem
2. Visualización de columna vertebral
a) Mielomeningocele
-Sagital: interrupción paralelismo, imagen quística hacia dorsal
-Axial: Vértebra en “U”, imagen quística
-Coronal: Separación de los centros de osificación en zona de defecto
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Espina bífida abierta
Diagnóstico 22 sem
2. Visualización de columna vertebral
b) Mielocele
Interrupción de eje vertebral, sin imagen quística
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Espina bífida cerrada
Diagnóstico 22 sem
• Imagen quística similar a lesiones
abiertas en zona de defecto
• Ausencia de signos indirectos
• Post natal: cambios cutáneos como
lipomas, hemangiomas, hipertricosis
Espina bífida cerrada
Diagnóstico 22 sem
a) Espina bífida cerrada con
meningocele
Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Espina bífida cerrada
Diagnóstico 22 sem b) Lipomielomeningocele
-Alteración de la disyunción del ectodermo epitelial y tubo neural, por lo que mesénquima contacta TN abierto
-Éste induce formación de tejido lipomatoso
-Impide cierre de TN
Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg
Focus. 2012 Oct;33(4):E3
Espina bífida cerrada
Diagnóstico 22 sem
b) Lipomielomeningocele
-Invariablemente médula
anclada
-Disgenesia sacra 5%
-Malformaciones
genitourinarias 4%
Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg
Focus. 2012 Oct;33(4):E3
Espina bífida cerrada
Diagnóstico 22 sem c) Diastematomelia
-División de médula espinal en dos
-Tipo A: un solo saco meníngeo. Sin dg prenatal
-Tipo B: dos sacos, separados por un septo sagital óseo, cartilaginoso o fibroso. Rol eco 3D. Asocia médula anclada.
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014
Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.
2015;37(3):179-96.
Profilaxis - Fortificación
Rosenthal J et al. Neural Tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review.
Public Health Nutr. 2014 March ; 17(3): 537–550
Profilaxis – Suplementación
post fortificación
• Estudios de cohorte históricos muestran
beneficio de suplementación
– Sin antecedente DTN (RR 0,07 a 0,27)
– Con antecedente DTN uso altas dosis (RR 0,31)
• Post fortificación
– No queda claro beneficio adicional de
suplementación
De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth
defects. Cochrane Database Syst Rev 2015.
Viswanathan M et al. Folic acid supplementation for the prevention of NTD. JAMA. 2017 Jan
10;317(2):190-203.
Cirugía fetal
MOMS Study • Aleatorización cirugía 18-25 semanas
(n=91) vs cirugía post natal (n=92) – Necesidad shunt VP 44% vs 84%
(OR 0,53, 95% IC 0,41-0,67 )
– Mayores puntajes en evaluaciones cognitivas y motoras a los 30 meses de vida
– Mortalidad similar en ambos grupos (?)
– Aumento de parto prematuro, complicaciones respiratorias, DPPNI, dehiscencia histerorrafia, necesidad de transfusión
Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of
myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364:993.