Univerzitet u Kragujevcu

Fakultet medicinskih nauka Kragujevac

SEMINARSKI RADiz infektivnih bolesti

TEMPERATURA NEJASNOG POREKLA

Student: Rajko Minić 51/2009

Telesna temperatura

Telesna temperatura (TT) je stepen zagrejanosti organizma. Toplota se održava mišićnim radom, asimilacijom hrane i svim životnim procesima koji doprinose bazalnom organizmu, a iz organizma se gubi radijacijom i vaporizacijom vode iz disajnih puteva i kože. Centar za regulaciju TT se nalazi u prednjem hipotalamusu i reaguje na promene temperature krvi i nadražaje sa perifernih termoreceptora. Telo čoveka najviše generiše toplotu u unutrašnjim organima, posebno u jetri, mozgu i srcu, kao i u kontrahovanim skeletnim mišićima.

Normalna TT čoveka se kreće u rasponu od 36,0˚C do 37,0˚C. Različiti delovi tela, u normalnim uslovima, imaju različitu temperaturu, kao npr. ekstremiteti, koji su uglavnom hladniji, rektalna najmanje varira u zavisnosti od spoljašnje, a oralna je za 0,5˚C niža od rektalne. Kod ljudi koji spavaju noću, a budni su danu najniža TT je u 6 časova ujutru, a najviša uveče. TT je najniža u toku spavanja, viša u budnom stanju i povećava se sa aktivnošću, a kod žena u vreme ovulacije TT blago raste. Toplota se iz tela odaje radijacijom (zračenjem), evaporacijom (isparavanjem), kondukcijom (prenošenjem) i to na predmete i u vazduh (konvekcija), ali najveći udeo u odavanju toplote čini proces radijacije, preko 60%.

Forme povišene TT

AFEBRILNA 36,0 – 37,0˚CSUBFEBRILNA 37,1 – 38,0˚CFEBRILNA 38,1 – 39,0˚CVISOKOFEBRILNA >39,0˚C

2

Temperatura nejasnog porekla (FUO)

Febrilno stanje nejasnog porekla (eng. fever of unknown origin – FUO) predstavlja višekratno pojavljivanje povišene temperature iznad 38,3˚C, u toku 3 nedelje, čije poreklo ostaje nerazjašnjeno nakon 3 posete lekaru ambulantne službe, odnosno 7 dana bolničkog ispitivanja, mada novija definicija navodi da je potrebno 7 dana intezivnog ispitivanja, uz 3 dana provedena u bolnici.

Postoje 4 oblika FUO:

1. Klasična forma FUO2. Nozokomijalna FUO3. Neutropenična FUO4. FUO u toku HIV infekcije

3

Godine 2010. prvi afrički hantavirus izolovan sa domaćina, Sangassou virus (SANGV), izolovan je sa afričkog miša u zapadnoj Africi. Retrospektivna seroepidemiološka analiza otkrila je prisustvo SANGV specifičnih antitela u serumu pacijenata koji su patili od temperature nejasnog porekla!

Klasična forma FUO

Klasična forma febrilnog stanja nejasne etiologije odnosi se na originalnu klasifikaciju Petersdorfa i Bessona. Odlikuje se:

1. TT >38,3˚C izmerena više puta2. TT koja traje duže od 3 nedelje3. Dijagnoza nije postavljena nakon 3 posete lekaru, odnosno u toku 3 dana

ležanja u bolnici

Studije su pokazale da, u suštini, postoji 5 kategorija u koje su svrstana različita stanja. Pre svega, infekcije, kao prva kategorija, gde se navode apsces, endokarditis, tuberkuloza, komplikovane urinarne infekcije, kao i stanja iz tabele 1.

Pored ovih stanja, postoje još najmanje 20 uzročnika sa svojim specifičnim sindromima, koji se mogu svrstati i kategoriju infektivnih bolesti koje su uzročnici FUO.

U drugu kategoriju mogu se svrstati neoplazme koje izazivaju FUO. To mogu biti karcinomi, limfomi, leukemije itd.

4

Tabela 1.1. Salmoneloze2. Bruceloza3. Tularemija4. Q groznica5. Gonokokna i meningokokna infekcija6. Legioneloza7. Kandidoza8. Aspergiloza9. Aktinomikoza

10. Toksoplazmoza11. HBV, HCV12. Citomegalovirus

Treću kategoriju izazivača čine bolesti vezivnog tkiva, kao što su npr. temporalni arteritis, polimijalgija reumatika, SLE, reumatoidni artritis, Stilova bolest itd.

Četvrtu kategoriju čine specifični sindromi kao što su alkoholni hepatitis i neka granulomatozna oboljenja, a petu kategoriju čine nedijagnostikovana osnovna stanja koja u kliničkoj slici imaji i temperaturu nejasnog porekla.

Nozokomijalna FUO

Nozokomijalnu FUO definišu:

1. TT >38,3˚C izmerena više puta2. Infekcija nije bila prisutna u toku prijema3. Nepoznata dijagnoza nakon 3 dana ispitivanja, uključujući i 2 dana

inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja

Nozokomijalna FUO se dovodi u vezu sa boravkom u bolnici, operacijama i upotrebom bolničkog materijala, kao što su urinarni kateteri, intravaskularni materijal (venflon-igle, sistemi za infuziju), lekovi (antibiotici, antipiretici), imobilizacija (dekubitus). U jedinicama intenzivne nege često se javlja FUO uz sinuzitis, koji je povezan sa upotrebom nazogastričnih i orotrahealnih tubusa. Dodatna stanja koja treba uzeti u razmatranje jesu duboka venska tromboza, plućni embolizam, transfuzijska reakcija, tireoiditis, pankreatitis, apstinencijalni sindromi (alkohol, narkotici).

5

Neutropenična FUO

Sreće se kod infekcija oportunistima (gljivice, herpes virus) i definišu je:

1. TT >38,3˚C izmerena više puta2. Manje od 500 neutrofila/mm3

3. Nepoznata dijagnoza nakon 3 dana ispitivanja, uključujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja

FUO koja se javlja u okviru ovih imunodeficijencija može se videti kod pacijenata koji primaju hemoterapiju ili posebno ako imaju hematološke malignitete, u smislu limfoma (Hodgkin, non-Hodgkin limfom), leukemija itd. Odsustvo imunog odgovora maskira potencijalno opasan tok bolesti. Infekcija je obično uzročnik.

FUO u toku HIV infekcije

Definišu je:

1. TT >38,3˚C izmerena više puta2. Potvrđena HIV pozitivnost3. Trajanje povišene TT duže od 4 nedelje ambulantski ispitivanog, odnosno

duže od 3 dana za bolesnika ispitivanog u bolnici4. Nepoznata dijagnoza nakon 3 dana ispitivanja, uključujući i 2 dana

inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja

Pacijenti sa HIV infekcijom često imaju pireksiju. Primarna faza već može da u okviru kliničke slike ima povišenu TT i da pomalo liči na infektivnu mononukleozu, dok u kasnijim fazama bolesti povišena TT može ustvari biti deo kliničkog sindroma u okviru superponiranih infekcija.

6

Dijagnostika FUO

Dijagnostika uzroka FUO mora biti iscrpna i intenzivna zbog mnogo potencijalnih rešenja i zaključaka, kao i zbog velike liste infektivnih i neinfektivnih uzročnika. Pre svega, potrebna je opsežna i sistematska anamneza, koja će obavezno obuhvatiti i porodične bolesti, kao i podatke o uzimanju medikamenata i putovanjima u tropske predele. Zatim je potrebno odraditi detaljan fizikalni pregled pacijenta, preporučljivo više puta kako bismo mogli da otkrijemo da li postoje promene i da li se javljaju novi simptomi i znakovi, u šta se mogu svrstati i osipi po koži, različite kožne eflorescencije, limfadenopatija, šumovi na srcu, patološki disajni šumovi itd. Nakon toga dijagnostika se nastavlja u pravcu osnovnih i dopunskih laboratorijskih testova – krvna slika sa leukocitarnom formulom, brzina sedimentacije, pregled mokraće, funkcione probe jetre i bubrega, serumsko gvožđe, hemokultura, urinokultura, uzorci iz potencijalnih žarišta, a zatim i specifičniji mikrobiološki i imunološki testovi, kao što su Paul-Bunell-Davidsonova reakcija, antitela na EBV i citomegalovirus, At na HIV, markeri infekcija HBV, HCV, Vidalova reakcija (At na salmonelu), At na tularemiju, Q groznicu, brucele, jersinije, a zatim i antinuklearna antitela (ANA), reumatski faktor, imunoelektroforeza, aktivnost ACE kod sarkoidoze.

Dalja dijagnostika obuhvata upotrebu EKG-a, ukoliko postoji suspektni endokarditis, zatim ultrazvuk, koji može prikazati npr. holelitijazu, CT – ukoliko postoji sumnja na malignitete unutrašnjih organa. Takođe, upotreba galijuma 67, kao jedna od tehnika, može prikazati hronične infekcije efikasnije. Invazivnije metode (biopsija, laparotomija) mogu biti potrebne pre uspostavljanja definitivne dijagnoze.

Zanimljivo je da je upotrebom pozitronske emisione tomografije (PET), uz korišćenje radioaktivno obeleženog FDG u 84% slučajeva dokazan senzitivitet, a u 86% specifičnost za lokalizovanje uzroka FUO.

Uprkos svemu, dijagnoza može biti uspostavljena i tek nakon primene određene terapije, koja će sama da otkrije uzrok FUO. Ukoliko se pacijentu, nakon prekida određene terapije koju je uzimao, TT snižava, pretpostavićemo da je FUO bila uzrokovana upotrebom medikamenata. Kada antibiotici ili antimikotici deluju, znaćemo da je FUO infektivne prirode. Međutim, empirijsku primenu terapije, odnosno „testiranje“ različite terapije na pacijentu u nadi da će neki od lekova delovati na FUO, možemo vršiti samo kada druge dijagnostičke tehnike nisu dale rezultate.

7

Terapija i prognoza

Osim ako pacijent nije akutno bolestan, ne treba se počinjati sa terapijom pre otkrivanja uzroka. To je zato što je nespecifična terapija obično neefikasna i odlaže uspostavljanje dijagnoze, odnosno može da maskira nalaženje uzroka. Izuzetak su neutropenični pacijenti kod kojih odlaganje primene terapije može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Lekovi koji se koriste u antipiretičke svrhe – salicilati, acetaminofen, pirazoloni, nesteroidni antireumatici imaju izražen i antiinflamatorni efekat (ibuprofen, diklofen), pa njihova primena može modifikovati kliničku sliku. Primena glikokortikoida bez potvrđene dijagnoze nosi velike rizike zbog mogućih komplikacija. Ukoliko se odluči primena antibiotske terapije bez uspostavljene dijagnoze, potrebno je primenjivati antibiotike sa što širim spektrom dejstva. Bolesnici sa neutropenijom leče se najčešće kombinacijom antipseudomonas i antistafilokoknih antibiotika (acilaminopenicilini, amikacin, imipenem, ceftazidim, vankomicin). Ako izostane dejstvo ovih lekova, dopunski se primenjuju amfotericin B i aciklovir. Pacijente sa neutropenijom, HIV infekcijom ili one koji su postali febrilni u toku boravka u bolnici lečimo tako što uzimamo u obzir sve moguće izazivače i imunsko stanje bolesnika i za svakog bolesnika pravimo posebno terapijsko opredeljenje.

Obzirom da postoji širok dijapazon stanja koja mogu ispoljiti FUO, prognoza zavisi od konkretnog uzroka. Ukoliko u okviru od 6 do 12 meseci dijagnoza nije postavljena, šanse da se ikada nađe specifični uzročnik ili bolest koja je aktivirala povišenu temperaturu nejasnog porekla je sve manja. Međutim, i pod tim okolnostima, prognoza FUO je uglavnom dobra.

8

REFERENCE

1. Infektivne bolesti, M. Božić, MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU, 2004.

2. http://sr.wikipedia.org/sr

3. http://www.simptomi.rs/index.php/bolesti/22-infektivne-bolesti/1787-febrilno-stanje-nejasnog-porekla-povisena-temperatura-nepoznatog-uzroka

4. http://www.mojlekar.com/03/10/03100001.htm

5. http://www.pdrhealth.com/diseases/fever-of-unknown-origin

6. http://www.aafp.org/afp/2003/1201/p2223.html

9

SADRŽAJ

Telesna temperatura ................................................................................................. 2

Temperatura nejasnog porekla (FUO) ....................................................................... 3

Klasična forma FUO .................................................................................................. 4

Nozokomijalna FUO .................................................................................................. 5

Neutropenična FUO .................................................................................................. 6

FUO u toku HIV infekcije ........................................................................................... 6

Dijagnostika FUO ...................................................................................................... 7

Terapija i prognoza ................................................................................................... 8

Reference ................................................................................................................. 9

10