Medicinski fakultet

Univerzitet u Sarajevu

Katedra za mikrobiologiju

Uloga mikrobioloških laboratorija u kontroli bolničkih infekcija

-Seminarski rad-

Čikić Majda

Grizić Lejla

Hodžić Faris

Hadžimurtović Jasmin

Prof. dr Sadeta Hamzić

Mentor Autori

Sarajevo, mart, 2015.

Sadržaj

1. UVOD..............................................................................................................................................1

2. BOLNIČKE INFEKCIJE.......................................................................................................................2

3. UZROČNICI BOLNIČKIH INFEKCIJA..................................................................................................2

4. IZVORI I PUTEVI PRIJENOSA BOLNIČKIH INFEKCIJA.........................................................................3

4.1 ORGANIZACIJA KONTROLE BOLNIČKIH INFEKCIJA..................................................................5

5. ULOGA MIKROBIOLOŠKE LABORATORIJE U KONTROLI BOLNIČKIH INFEKCIJA...............................5

5.1 ZADACI MIKROBIOLOŠKE LABORATORIJE...........................................................................6

5.2 LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA.......................................................................................6

5.3 TIPIZACIJA UZROČNIKA.......................................................................................................7

6. ZAKLJUČAK.....................................................................................................................................8

7. LITERATURA....................................................................................................................................9

1. UVOD

U ovom radu govori se o veoma bitnoj ulozi mikrobiološke laboratorije u kontroli i

prevenciji bolničkih infekcija. Prije samog izlaganja teme potrebno je upoznati pojam

bolničke (intrahospitalne) infekcije, način njenog nastanka, najčešćim infekcijama kao i

metodama njihovog suzbijanja. Naznaka je stavljena i na različite vrste mikroorganizama koji

su najčešći uzročnici bolničkih infekcija. Rad je pisan u skladu sa već postojećim odredbama

vezanim za bolničke infekcije i ponašanjem u slučaju nastanka iste, sa osvrtom na pravila i

principe rada u mikrobiološkoj laboratoriji vezano za kontrolu bolničkih infekcija.

BOLNIČKE INFEKCIJE

Bolničke infekcije (nazokomijalne, hospitalne infekcije) su one koje nastanu 48-72

sata po primitku u bolnicu, te do 48 sati nakon otpusta iz bolnice. Većina ovih infekcija

manifestira se tokom boravka bolesnika u bolnici, ali neke (oko 50% infekcija hirurškog

odjela), prepoznaju se tek po otpustu bolesnika iz bolnice. U razvijenom svijetu bolničke

infekcije se javljaju u 5-10% svih prijema. U zemljama u razvoju taj postotak iznosi 25% i

više. Infekcija koja je u periodu inkubacije kod prijema bolesnika u bolnicu, nije bolnička

infekcija, ali ove vanbolničke infekcije koje bolesnik donese u bolnicu takođe mogu biti

prenešene na druge bolesnike i/ili osoblje, te tako postati bolničke infekcije.

Brojna istraživanja su pokazala da bolničke infekcije značajno povećavaju morbiditet,

mortalitet i troškove liječenja bolesnika. Najviši mortalitet (oko 30% u razvijenim zemljama)

odnosi se na infekcije krvi i pneumonije. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća, opsežne

studije u SAD su pokazale da se oko 35% svih bolničkih infekcija može prevenirati.

Prema anatomskom mjestu i učestalosti, bolničke infekcije dijelimo na: infekcije

urinarnog trakta (35%), infekcije hirurškog mjesta (25%), pneumonije (10%), bakterijemije

(10%) i ostala mjesta (20%).

2. UZROČNICI BOLNIČKIH INFEKCIJA

Gotovo svaki mikroorganizam može uzrokovati bolničku infekciju, ali u skladu s

napretkom medicine, te razvojem novih antimikrobnih lijekova, spektar uzročnika se

mijenjao. U preantibiološkoj eri, većinu infekcija su uzrokovali gram-pozitivni

mikroorganizmi, naročito Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. Otkrićem

penicilina i drugih antibiotika djelotvornih protiv stafilokoka, sve značajniji postaju gram-

negativne bakterije. U novije doba, razvojem potentnijih antimikrobnih lijekova širokog

spektra, te sve većom upotrebom invazivnih medicinskih tehnika, došlo je do porasta

incidencije rezistentnih bolničkih sojeva:

MRSA-meticilin rezistentni S. aureus, VRE-vankomicin rezistentan enterokok,

multirezistentne gram-negativne bakterije uključujući one koje produciraju beta laktamaze

proširenog spektra, multirezistentne nefermentativne gram-negativne bakterije

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia.

Mnogi od ovih mikroorganizama su oportunistički, te ne uzrokuju infekcije u zdravih

ljudi s očuvanim mehanizmima odbrane, ali mogu uzrokovati infekcije u

imunokompromitovanih bolesnika ili biti uneseni za vrijeme različitih invazivnih postupaka

(hirurški zahvat, postavljanje intravaskulatnog ili urinarnog katetera).

Virusi su vjerovatno značajniji uzročnici bolničkih infekcija nego što se obično

pomišlja. Rizik za nastanak bolničke infekcije ovisi o transmisibilnosti virusa i osjetljivosti

izloženih bolesnika. Neki virusi kao varičela-zoster predstavljaju općenito mali rizik, ali su

vrlo važni u pedijatrijskim jedinicama, te posebno u imunokompromitovane djece.

Virusi se prenose respiratornim putem (virus influence, neki virusni gastroenteritisi),

kontaktom s povraćenim sadržajem (norovirus, rotavirus), kontaktom sa vezikularnim

lezijama, kontaktom sa krvlju, ubodnim incidentom, ili prskanjem po sluznicama (HBV,

HCV, HIV, HTLV). Do infekcije ovim virusima može doći posebno u zemljama gdje se krv i

krvni proizvodi ne testiraju ili u rijetkim slučajevima kada je donor krvi u ranoj fazi infekciji,

te izbjegne detekciji skrining metodom.

3. IZVORI I PUTEVI PRIJENOSA BOLNIČKIH INFEKCIJA

Bolničke infekcije mogu biti endogene i egzogene. Egzogene infekcije se prenesu od

drugog bolesnika (“cross” infekcije), iz okoliša (hrana, zrak, prašina, intravenski kateteri,

respirator, endoskop). Kod endogenih infekcija izvor je sam čovjek („autoinfekcije“).

Predisponirajući faktori za razvoj bolničke infekcije

Dob - bolesnici u kranjim dobnim skupinama su posebno osjetljivi.

Specifična imunost - bolesnici mogu bez protektivnih antitijela za npr. ospice,

varičelu, pertusis.

Osnovna bolest - Neinfektivne bolesti mogu dovesti do povećane osjetljivosti za

infekciju (bolesti jetre, dijabetes, rak) bilo kao posljedica same bolesti ili liječenja.

Druge infekcije - HIV i druge imunosupresivne virusne infekcije (sekundarne

bakterijske infekcije).

Specifični lijekovi – Citostatici i kortikosteroidi uzrokuju imunosupresiju antibiotici

oštećuju normalnu floru i predisponiraju infekciju rezistentnim bolničkim patogenom.

Trauma – Opekline, prometne nezgode, operacije, intravenski i urinarni kateteri

(narušavanje prirodne odbrambene mehanizme).

Posljedice, prevencija i eliminacija izvora bolničkih infekcija

Bolničke infekcije utiču na bolesnika i na zajednicu. Posljedice bolničke infekcije

mogu biti: ozbiljna bolest ili smrt, prolongiran boravak u bolnici, povećani troškovi liječenja,

potreba za dodatnom antimikrobnom terapijom. Inficirani bolesnik predstavlja izvor za

infekciju drugih.

Postoje tri glavne strategije za prevenciju bolničkih infekcija: eliminacija izvora

infekcije iz bolničkog okoliša, prekid prijenosa infekcije od izvora osjetljivog domaćina

(prekinut lanac infekcije), povećanje odbrambene sposobnosti domaćina.

Eliminacija izvora infekcije iz nežive okoline je poželjna, a također u velikoj mjeri i

moguća. Potrebno je osigurati sterilne instrumente, sterilne intravenske otopine, čistu

posteljinu i nekontaminiranu hranu, te krv i krvne pripravke testirane na infektivne agense.

Međutim, česti izvor infekcije je čovjek ili predmeti koje kontaminira čovjek. U bolničkoj

sredini je neophodno prevenirati kontakt bolesnika sa osobljem koje je nosilac patogena, stoga

osoblje mora imati redovne sistematske preglede.

Osoblje koje radi na pripremi hrane s proljevom, hepatitis A infekcijom ili inficiranim

lezijama ruku treba ukloniti s radnog mjesta.

Klimatizacijski sistem treba redovno održavati kako bi se spriječilo umnožavanje

Legionella spp.

Prekidanje lanca infekcije

Primjena postupaka izolacije najefikasniji je način zaustavljanja širenja infekcije s

bolesnika na drugog bolesnika i osoblje.Tri su osnovna mehanizma prijenosa bolničkih

patogena: doticanjem, kapljičnim putem i dodatni mehanizmi prijenosa (zagađenje vode,

pribora, igala, bočica s lijekom itd.)

Preporučeni postupci

1) Standardne mjere – pranje ruku, upotreba rukavica, zaštitnih maski i zaštitne

odjeće, sterilizacija višekratno upotrebljive opreme itd.

2) Kontaktna izolacija – ukoliko je moguće, potrebno je osigurati zasebnu sobu

bolesniku ili ga treba smjestiti s bolesnikom koji je zaražen jednakim mikroorganizmom.

3) Kapljična izolacija – ukoliko je moguće, potrebno je osigurati zasebnu sobu

bolesniku. Ako to nije moguće, osigurati smještaj bolesnika u sobi na međusobnoj udaljenosti

od 1 metar, ukoliko je udaljenost manja, potrebno je nošenje maski.

Protektivna izolacija – može se provoditi i da bi se posebno osjetljiv bolesnik zaštitio

od ekspozicije patogenima.

4.1 ORGANIZACIJA KONTROLE BOLNIČKIH INFEKCIJA

Svaka moderna bolnica treba imati program za kontrolu bolničkih infekcija za čije se

donošenje i provedbu brine tim za kontrolu bolničkih infekcija. Kvaliteta i provođenje

programa kontrole bolničkih infekcija odražava razinu i kvalitetu zdravstvene zaštite koju

pruža dotična zdravstvena ustanova. Uobičajeno je da tim za kontrolu bolničkih infekcija

sačinjavaju liječnik za kontrolu infekcija (najčešće mikrobiolog, epidemiolog ili infektolog) i

sestra za kontrolu bolničkih infekcija. Uloga tima za kontrolu infekcija je planiranje i

donošenje programa kontrole infekcija, ustanovljavanje pisanih protokola i preporuka,

edukacija osoblja o smjernicama u kontroli infekcija, praćenje infekcija u cilju ranog

otkrivanja epidemija, te savjetovanje s direktorom bolnice u poslovima koji su u vezi kontrole

infekcija. Odgovornost je uprave bolnice da osigura adekvatna sredstva za rad odjela za

kontrolu infekcija, te pružanje podrške timu za kontrolu, kako bi mogli djelotvorno

primijenjivati program kontrole bolničkih infekcija.

4. ULOGA MIKROBIOLOŠKE LABORATORIJE U KONTROLI BOLNIČKIH INFEKCIJA

Klinički mikrobiološki laboratorij je esencijalni dio svakog programa za kontrolu

bolničkih infekcija. Potrebno je da mikrobiolog bude stalni član osoblja za kontrolu bolničkih

infekcija. Vrlo je važno uspostaviti dobru komunikaciju između osoblja koje radi u

laboratoriju i ostalog osoblja koje je zaduženo za ovu oblast. Pravovremeno obavještavanje

kliničkih odjela i povjerenstava za bolničke infekcije inicira uvođenje preventivnih mjera za

spriječavanje širenja uzročnika. Praćenje bolničkih infekcija uključuje svakodnevno

pregledavanje mikrobioloških nalaza i periodične izvještaje. Rad sa materijalom koji

potencijalno može da sadrži uzročnike zaraznih oboljenja zahtjeva pridržavanje najviših

normi lične i opće zaštite. Zaštita se odnosi na osoblje koje izvodi obradu materijala, ali i na

drugo osoblje koje se nalazi u lancu rada i usko vezano za njega.

5.1 ZADACI MIKROBIOLOŠKE LABORATORIJE

U zadatke mikrobiološke laboratorije spadaju:

1. dijagnostika bolničkih infekcija,

2. analiza učestalosti pojedinih uzročnika,

3. praćenje promjena rezistencije najznačajnijih bolničkih patogena,

4. praćenje promjena virulencije

5. screening osoblja i pacijenata i otkrivanje kliconoštva

6. praćenje higijensko-epidemiološke situacije (brisevi sa raznih površina)

7. kontrola sterilnosti predmeta i samog procesa sterilizacije

8. kontrola higijene osoblja

9. ispitivanje efikasnosti dezinficijensa

10. edukacija zdravstvenog osoblja (predavanja i testovi)

11. tipizacija uzročnika bolničkih infekcija (fenotipska i genotipska)

5.2 LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

U cilju uspješne izolacije i dokazivanja uzročnika prije nego se provedu mjere

suzbijanja infekcije potrebno je uzeti uzorak. U značajne uzorke spadaju i kontrolni brisevi

raznih medicinskih aparata, materijal iz domena sanitarne mikrobiologije, uzorci radnih

površina ili radnih sredina. Svi uzorci moraju biti propisno obilježeni. Nakon uzimanja uzorka

slijedi adekvatan izbor transportnog medija, transportnog posuđa i način transporta do

laboratorije, zatim obrada, kultivisanje i čuvanje materijala u odgovarajućim uslovima. Važno

je pažljivo provoditi svaku od procedura kako bi se izbjegle greške u uspostavljanju konačne

dijagnoze. Faktori koji mogu utiču na pouzdanost i reproducibilnost laboratorijskih nalaza:

1. osoblje (kvalitet obuke, iskustvo)

2. faktori okoliša (osvjetljenje, ventilacija, buka,…)

3. uzorci (metode, izvor, identifikacija, transport,…)

4. laboratorijski materijali (boje, podloge, hemikalije,…)

5. metode i pribor

6. ispitivanje i očitavanje rezultata (užurbano očitavanje, nedovoljan broj)

7. izvještavanje (greške kod prepisivanja ili nekompletni izvještaji)

5.3 TIPIZACIJA UZROČNIKA

Osnovne uloge tipizacije su da se ustanovi da li između izolata postoji povezanost i da

li su izolati srodni ili identični. Razlikujemo dvije metode tipizacije i to metoda zasnovana na

principu ispitivanja fenotipskih karakteristika izolata i metoda ispitivanja genotipskih

karakteristika. Potvrda genetske srodnosti između izolata uzročnika intrahospitalnih infekcija

omogućava da se: identifikuje izvor infekcije (iz spoljne sredine ili osoblja), razlikuje

infektivni od neinfektivnog soja (kontaminat) i razlikuje relaps od infekcije.

Fenotipske metode predstavljaju istovremeno metode identifikacije mikroorganizma i

ispitivanja osjetljivosti na antimikrobna sredstva. U tu skupinu spada biotipizacija,

rezistotipizacija, serotipizacija i mnoge druge. Biotipizacija predstavlja identifikaciju i

razlikovanje biotipova na osnovu rezultata biohemijskih reakcija/morfologije/tolerancije na

faktore spoljne sredine. Rezistotipizacija predstavlja rezultat antibiograma koji ukazuje na

model in vitro osjetljivosti na grupu antibiotika. U rutinskom radu moguće je detektovati nove

oblike rezistencije. Također je moguće da bakterije koje nisu genetski srodne imaju isti

antibiogram. Fenotipske metode imaju i neka ograničenja, to su:

1. manja moć razlikovanja sojeva u odnosu na genotipsku metodu

2. problemi standardizacije različitih metoda i loša reproducibilnost

3. mogućnost varijacije u ekspresiji gena i slučajne mutacije mogu izmijeniti biološke

osobine izolata

Cilj genotipskih metoda je da se dokaže da su izolati uzročnika bolničkih infekcija

genetski srodni i da potiču od istog soja. Polazimo od dvije osnovne pretpostavke:

1. epidemiološki povezani izolati uzročnika bolničkih infekcija predstavljaju potomke

jednog klona i imaju isti genotip

2. izolati koji nisu epidemiološki povezani imaju različite genotipove.

Genotipske metode tipizacije zasnivaju se na analizi i upoređivanju hromozomske i

plazmidske DNK izolata. Postoji veliki broj različitih tehnika među koje spadaju i:

1. metode zasnovane na primjeni restrikcionih endonukleaza

2. metode na zasnovane na ispitivanju polimorfnih genetičkih markera

3. metode zasnovane na analizi sekvence nukleotida

5. ZAKLJUČAK

Bolničke infekcije predstavljaju značajni uzrok morbiditeta i mortaliteta

hospitaliziranih bolesnika širom svijeta, te je njihovo sprječavanje i suzbijanje jedan od

važnih zadataka zaposlenika u zdravstvu. Napredak savremene medicine značajno je

unaprijedio dijagnostiku i terapiju različitih bolesti, ali je istovremeno otvorio nove

mogućnosti nastanka bolničkih infekcija. Pokazalo se da i u 21. stoljeću 5-10 posto bolesnika

primljenih u bolnicu stekne bolničku infekciju. Prema tome zaključujemo da postojanje

mikrobiološke laboratorije, zajedno sa ostalim osobljem, omogućava što bolju zaštitu i

prevenciju od bolničkih infekcija bilo koje etiologije.

6. LITERATURA

1. Zvizdić Š, Bešlagić E, Hamzić S. Medicinska mikrobiologija 1. Praktikum za studente medicinskog fakulteta koji studiraju u skladu sa bolonjskim procesom, Sarajevo, 2014./2015.

2. Uzunović Kamberović S. Medicinska mikrobiologija, Zenica, 2009.

3. Mihaljević F. i sar. Specijalna klinička infektologija, Medicinska knjiga. Zagreb,1994.

4. http://www.iskra.bfm.hr/hrv/GuidlinesArticle.aspx?id=58

5. http://www.nalaz.org/wp/prevencija-i-kontrola-infekcija-u-zdravstvenim-ustanovama/