SEPSIS

JANETT GLADYS GARCÍA ORIHUELAJOEL DIAZ VILLANUEVAINTERNOS DEL HOSPITAL SERGIO BERNALES

PEDIATRÍA

Sepsis

•Principal causa de muerte en niños a nivel mundial

•Neumonía es la principal causa de sepsis en menores de 5 años

Definiciones• La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.

• El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica (bacteriemia, viremia, fungemia) o una infección localizada (meningitis, neumonía, píelonefritis, etc.) producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte.

• Actualmente se define por consenso de expertos (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012)http://www.survivingsepsis.org

Definiciones• INFECCIÓN: Sospechada o comprobada (cultivos positivos,

coloración tisular (Gram), test de reacción de la cadena de polimerasa) o síndrome clínico asociado a una alta probabilidad de infección.

• La evidencia de infección incluye hallazgos positivos al examen físico, de laboratorio o de imágenes Ejemplo: leucocitos en fluidos corporales estériles, radiografía de tórax compatible con una neumonía, rash purpúrico o petequial, púrpura fulminante.

• BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática. Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos.

Definiciones• SIRS: La presencia de al menos dos de los siguientes

cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario.

SIRS• 1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical,

oral o sonda central)

• 2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o Por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas

• 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

• 4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ò > 10% de neutrofilos inmaduros.

Definiciones

SEPSIS :SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas

SEPSIS GRAVE:SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo)o dos o más disfunciones del resto de órganos

SHOCK SÉPTICO. Sepsis más disfunción cardiovascular

La definición de shock séptico persiste probablemente como el punto más problemático. Hasta este último consenso pediátrico se definía como “hipotensión arterial (PA ≤ 2 DE para la edad) y/o hipoperfusión periférica, manifestada por relleno capilar lento”. No obstante, en este último consenso se define por la presencia de disfunción cardiovascular. Esto es debido a que una de las principales diferencias en el shock séptico entre adultos y niños es que los niños pueden estar gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensión arterial normales hasta fases muy avanzadas.

SHOCK SÉPTICODISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR DISFUNCIÓN RESPIRATORIA

SHOCK SÉPTICO

Puntos clave

•Reconocimiento temprano•Confirmar infección o relacionar la

respuesta sistémica con una infección•Sepsis grave requiere afección de órgano

blanco•Choque séptico requiere disfunción

cardiovascular que no responde a resucitación inicial con líquidos

Diferencia niños vs. adultos

•Puntos de corte fisiológicos diferentes•Datos de laboratorio y de marcador de

daño orgánico diferentes•Niño puede mantener gasto cardíaco por

taquicardia por un período prolongado sin isquemia miocárdica

•Hipotensión es tardía en niños y representa más bien un colapso cardiovascular potencialmente no-reversible

Respuesta inmune a la infección•Neonatos son los más afectados, pobre

respuesta innata y adaptativa•Pobre respuesta a polisacáridos

bacterianos hasta después de los 2 años•Pobre respuesta de CD4, CD8, IFN-γ•Inmadurez en la producción de

anticuerpos

EpidemiologíaLa incidencia de sepsis grave varía según los diferentes estudios, la metodología y la población estudiada. En adultos se ha encontrado una incidencia de 47-300 casos por 100.000 habitantes, con una mortalidad entre 28-50% 8,9. Así, de forma global se puede estimar que en el mundo se producen unos 18.000.000 casos/ año de sepsis grave con 1.400 muertos al día.

En la infancia no existen suficientes estudios epidemiológicos como para saber lo que supone en nuestro medio. Aunque se ha encontrado una incidencia de 56-60 sepsis /100.000 niños, incidencia que es mucho más alta en menores de 1 año (500-900/100.000), disminuyendo posteriormente (20/100.000) . Así, los pacientes neonatales suponen más de un 33% del total y los menores de 1 año entre un 48-66%.La mortalidad hospitalaria global es de un 9-12,4% . En los estudios realizados en España se observa una incidencia y mortalidad similar. Si nos referimos a los pacientes ingresados un UCI pediátrica aproximadamente un 23% tienen sepsis .

Epidemiología

El panorama de la sepsis esta cambiando ennuestro medio, disminuyendo las sepsis extrahospitalarias en pacientes sanos, producidas por microorganismos incluidos en el calendario de vacunación y aumentando en pacientes con enfermedad de base o inmunocomprometidos.

Epidemiología

•La incidencia en USA aumenta en 8.6% anualmente.

•Es una enfermedad emergente.•El 23% de niños que entran a UCI

presentan sepsis.•4% sepsis grave.• 2% shock séptico.•Mortalidad de 5% al 55%

ETIOLOGIA• Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, y

Staphylococcus aureus• El síndrome de shock tóxico por estreptococo grupo A o S.

aureus también puede observarse en niños de mayor edad. • Las infecciones por bacterias gramnegativas (p. ej.,

Escherichia coli, Pseudomonas, Acinetobacter.VIRUS- Virus herpes zoster- Cytomegalovirus (mas grave)- Virus del dengue- Enterovirus

PARASITOS:- Plasmodium falciparum- Rickettsiosis

ETIOLOGIA• Lactante < 3 meses: Enterobacterias

N. meningitidis S. neumoniae H. influenzae• 3meses – 5años: N. meningitidis

S. pneumoniae H. influenzae Estafilococo • > 5años: N. meningitidis

S. pneumoniae Estafilococo Estreptococo Inmunocomprometido: S. Epidermidis Gram negativos

ETIOLOGIA• Gérmenes extrahospitalario: E. coli, S

aureus y epidermis• Nosocomial: S. epidermis, aureus

(metilciclina), coli enterococos, enterobacter pseudomona, y candidas.

FOCOS: • Tracto Urinario (10%)• Respiratorios(40%)• abdominal(30%)• catéter intravascular(5%)• Infeccion de tejidos blandos(5%)

CLÍNICA

En el paciente pediátrico se describen 2 fases clínicas:

Una precoz, hiperdinámica o shock caliente

Una tardía, hipodinámica o shock frío

•Etapa caliente

Piel seca y caliente Mínimo retraso en el relleno

capilar o relleno capilar acelerado

Aumento de la presión diferencial

Pulsos amplios y saltones Presión diastólica baja Extremidades calientes Diuresis normal o disminuida.

mas difícil interpretar como shock

•Etapa fría

Piel fría, pálido-grisácea o cianótica

Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente

Extremidades moteadas y frias

Pulsos periféricos débiles Oliguria (disminución de

la diuresis < 1 ml/kg/h )

shock

Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, compromiso de conciencia

COMPROMETEN MÚLTIPLES ÓRGANOS Y SISTEMAS:

Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.

Cardiovascular: Depresión del miocardio producto de la cascada inflamatoria.

Respiratorio: SDRA.

Gastrointestinal: disfunción hepática, ulceras de estrés.

Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica.

Hematológico: CID - trombosis microvas.

Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la insulina periférica.

Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

ANAMNESIS

HEMOGRAM

A

CULTIVOS, PRUEBAS DE

IMAGEN.

EVALUACION FISIC

A

El diagnóstico de sepsis requiere SRIS en presencia de una infección confirmada o de un cuadro clínico compatible con una infección.

ANAMNESIS Antecedentes patológicos relevantes. Enfermedades crónicas. Situaciones clínicas que pueden implicar

inmunodepresión Medicaciones que ha recibido el paciente Alergias medicamentosas Tratamientos antibióticos previos Colonizaciones previas por gérmenes

potencialmente patógenos.

Evidencia de infección

•Hallazgos clínicos•Hallazgos radiológicos•Hallazgos anormales de laboratorio

(WBC, LCR)

•Biomarcadores de infección▫PCR▫Procalcitonina▫IL-6

Reconocimiento temprano: vitales

TaquicardiaHipotension

CVP PAOP

Ictericia Enzimas Albumina

PT

IrritabilidadAlteracion conciencia SomnolenciaComa

TaquipneaPaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%PaO2/FiO2 300

OliguriaAnuria

Creatinina

Plaquetas PT/APTT Protein C D-dimer

CLÍNICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Manejo: recomendaciones 2012•Resucitación inicial:

▫Oxígeno máscara facial o cánula aunque saturación sea normal, asistencia respiratoria temprana

▫Colocar acceso intraóseo si no es posible obtener acceso periférico, no esperar vía central

▫Usar la guia (ACCM-PALS) para el manejo de choque

Manejo: recomendaciones 2012•Antibióticos

▫Terapia antibiótica en la primera hora“oportuno” y a “tiempo”

Clindamicina: síndrome choque tóxico

•Agresivo control de la infección▫Fasceítis necrotizante, peritonitis,

neumonía necrotizante, remover catéter

Selección de terapia antimicrobiana empírica

•Origen genitourinario•Origen pulmonar•Origen gastrointestinal•Infección de piel o tejidos blandos•Sospecha infección de tejidos blandos•Infección por VIH

Manejo: recomendaciones 2012•Fluidos

▫Bolus salino 20 ml/kg en 5 a 10 minutos Revertir hipotensión Reestablecer diuresis Reestablecer relleno capilar Reestablecer pulsos periféricos Mejorar estado de conciencia

Manejo: terapia transfusional

•Paquete globular (10g/dl – 7 g/dl)•Plaquetas•Plasma (CID, microangiopatía trombótica)

conclusiones

•El shock séptico en los niños sigue siendo un desafío clínico

•Lo más importante sigue siendo pensar en el diagnóstico y enfrentarlo con rapidez

•El volumen es y seguirá siendo la más fácil y eficaz herramienta terapéutica en la primera hora

•Nada reemplaza la evaluación clínica permanente y la toma de decisiones al lado del niño

Recursos recomendados• Infectious Diseases Society of America

▫http://www.idsociety.org• Red Book

▫aapredbook.aappublications.org• World Health Organization Pocket book of

hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources▫http://www.who.int/child-adolescent-health/pub

lications/CHiLD_HeALTH/PB.htm• Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the

Management of Sepsis▫http://www.survivingsepsis.org