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Service de BiostatistiquesService de Pharmacologie
Clinique - EA 643
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops
La lecture critique des essais thérapeutiques
Michel Cucherat
But de la lecture critique
Ce résultat fournit-il une preuve suffisamment fiable que le traitement permettra, en pratique, d'atteindre, de manière satisfaisante, le bénéfice thérapeutique recherché ?
Le bénéfice du traitement est-il– démontré avec suffisamment de fiabilité– cliniquement pertinent
Trois axes
la validité interne– est-ce que le résultat est réel ? et est-il non biaisé ?
la validité externe – est-ce que ce résultat est concordant avec les autres
connaissances sur le sujet ?
la pertinence clinique et sa représentativité– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en
pratique et est-il extrapolable à mes patients ?
Validité interne
que le résultat est très probablement réel, c’est-à-dire – il est statistiquement significatif – il est épistémologiquement valide (hypothèse formulée a
priori)
que le résultat est sûr (exempt de biais), – le plan d’expérience choisi évite les biais – et l’étude a été correctement réalisée
Validité externe
le résultat est confirmé par les autres résultats du domaine
et qu’il est cohérent avec les connaissances fondamentales (biologiques, épidémiologiques),
Pertinence clinique
le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à l’objectif thérapeutique du traitement,
le résultat et la balance bénéfice-risque, sont cliniquement pertinents : – de taille suffisante pour être intéressant en pratique, et
que le rapport bénéfice risque est acceptable,
le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de ceux vus en pratique,
le traitement a été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne.
Pertinence clinique
Une petite histoire ...– Après infarctus, l'existence d'extra systoles
ventriculaires augmente le risque de mort subite– Les antiarythmiques de classe 1 suppriment les ESV– A partir de ces donnés, ces traitements ont été prescrits
pour prévenir la mort subite...– sans essais sur critères cliniques ...
CAST (1991)
DC / n mortalité
groupe AA 39 / 432 9%
groupe contrôle 18 / 423 4%
RR=2.13, p<0.05
80 000 DC induits par le traitement aux USA– plus que la guerre du Vietnam (Moore)
Antiarythmiques en post infarctus
Extrasystolesventriculaires
Mort subite
Flécaïnide
Démontré
Dém
ontr
é
non vérifié dans la confrontation à la réalité
Spéculatif
Fiabilité du résultat
Essai – comparatif– randomisé– double aveugle– sans perdu de vue
Essais comparatif
Efficacité des complexes ferro-sodiques dans le traitement de l'ulcère
Série de cas consécutifs– 50% de régression de la poussée ulcéreuse
Ne prend pas en compte l'évolution spontanée de la maladie– Groupe placebo des anti H2 dans l'ulcère : 50% de
guérisons spontanées
Grp Traité
Grp Contrôle
Critère Jugement
Critère Jugement
Suivi
Différence=
effet traitement
Essai comparatif
Biais– la différence est due à un autre facteur que le
traitement
Biais
Groupe traité
Groupe contrôle
20%
30%
Mortalité à 30j
Différence=
effet du traitement ?
Infarctus
Biais de sélection
G. Traité
G. Contrôle
20%
30%
Patients à bon pronostic
Patients à mauvais pronostic
Groupes comparables
Groupes identiques– même type de patients
– même stade de la maladie, etc.
qui ne diffèrent que par le traitement appliqué à la fin, s'il existe une différence, celle-ci n’est due qu’au traitement
Grp T
Grp C
TraitementRandomisation
Importance de la randomisation
Neuro-stimulation transcutanée (Carroll, 1996)
Études non randomisées : 17 études positives sur 19 (89%)
Essais randomisés 2 positifs parmi 17 (12%)
2
1517
2
0
5
10
15
20
Essaisrandomisés
Etudes nonrandomisées
Résultat positif Résultat négatif
Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire
Maintien de la comparabilité
Les deux groupes doivent être suivis de la même façon évalués de façon objective double aveugle et placebo pas de perdus de vue
Grp T
Grp C
Évaluation du critèreSuivi
Trt concomitant
Double insu
En ouvert ou en simple insu, il est possible d'identifier les patients du groupe traité avec le traitement étudié et ceux du groupe contrôle.
En double insu, les patients ne peuvent se distinguer en fonction de leur appartenance à un groupe ou un autre.
Danger de l'absence d'aveugle
CAPP– hypertension, captopril vs traitement standard par
diurétique ou bêta-bloquants– 10 985 patients suivis en moyenne 6,1 ans– PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg,
p<0·0001
Amiodarone prophylactique– méta-analyse 19 essais (4 en ouvert)– effet sur la mortalité totale– DA 0.96 (0.84-1.10)– ouvert 0.64 (0.50-0.82) p het = 0.006
Essai contrôlé randomisé en double aveugle
Randomisation
Grp T
Grp C
Critère
Critère
Groupe comparable Maintient de la comparabilité
Biais de sélection Biais de réalisation Biais d'évaluation
Biais d'attrition
Randomisation Double aveugle
ITT
Pertinence de la taille
Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques
d'athérosclérose coronarien chez le diabétique – fénofibrate vs placebo– 731 hommes et femmes suivi 3 ans
Résultat – ralentissement de la progression des plaques– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du
diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)
Quid des événement clinique ?Lancet 2001
Pertinence de l'outil de mesure
Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche
– augmentation significative de 20 m– quel est le service médical rendu au patient ?– Quel intérêt de passer de 200m à 220m
Fréquence du succès– fréquence des patients retrouvant sous traitement un
périmètre de marche de 500m
Pour en savoir plus ….
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycop www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/cdrom