Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEZARYEN SEKSİYODA ANESTEZİ
TEZ: GENEL ANESTEZİ
Fa#ş Al(ntaş
Sezaryen Seksiyo Hızı
• ABD’de SS hızı yaklaşık % 30 • Türkiye’de % 48.5 (2005 verileri)
– Dünyada 3. sırada • WHO’nun önerisi % 5-‐10
CS Endikasyonları
• Geçirilmiş CS • Malpozisyonlar (Makat gelişi) • Fetal distress • Distozi (travayın ilerlememesi) • Maternal hastalıklar • Preeklampsi / Plasenta previa/ abrubsiyo plasenta
• Önceden olan hastalığın kötüleşmesi (kardiyak vs) • Çoğul gebelik • Kordon sarkması
• Annenin seçimi
Sezaryen seksiyoda anestezi
• Genel anestezi (GA) – Acil SS: % 23 – Elek]f SS: % 8-‐10
• Rejyonel anestezi (RA) – Spinal
• En fazla “single shot” spinal – Epidural – Kombine Spinal Epidural The Na#onal Sen#nel Caesarean Sec#on Audit Report. London:RCOG Press,
www.rcob.org.uk 2001
Sezaryen Seksiyoda Anestezi Seçimi
• Acil durumlar (kategori 1 SS) • Annenin tercihi • Önceden epidural kateter varlığı • Maternal hemoraji gibi RA’yı engelleyen durumlar • Pıhclaşma bozukluğu • Havayolu sorunları • Anestezis]n deneyimi ve tercihi • Ekonomi • Medya
Psikososyal Cerrahi
Genel Anestezinin Endikasyonları
• Rejyonel anestezi kontrendike ise • Gebenin uyumak istemesi
• Acil doğum gereken durumlar
• RA başarısız olduğunda – Acil olgularda başarısızlık daha yüksek – Elek]f olgularda % 0.5-‐1
Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217
Genel Anestezinin Avantajları
• Hızlı • Güvenli • Kontrol edilebilir • Sempatektomiye sebep olmaz • Kardiyak olgularda güvenlidir • Süre esnek • Koagülopa] olsa bile uygulanır • Hasta peropera]f sorunları farketmez
Genel anestezi ile ilgili çekinceler
• Potansiyel zor havayolu yöne]mi • Zor / başarısız entübasyon
• Aspirasyon riski • Anestezi alcnda farkında olma “awareness” riski • Anestezik ilaçların anne ve fetüs üzerine depresan etkisi
Sigalovsky N. Awareness under General Anesthesia. AANA Journal 2003;71 (5): 373-‐379
Ağrılı uyaranların hacrlanması: 0.03% (1 in 3000) Ağrılı uyaranların hissedilmediği ama olayların farkına varıldığı: % 0.1-‐ % 0.7
Farkında Olma
Farkında olma / etyoloji
Sınıf 1: Reseptör ekspresyon değişiminde arcş
Sınıf 2: Hastanın anesteziyi tolere edememesi
– Kardiyak hasta, kanama…
Sınıf 3: Hemodinamiklerin maskelenmesi
– An]hipertansifler, Magnezyum…
Sınıf 4: Yüzeyel anestezi
ANZCA TRIAL çalışmasında • İlaç ve ekipman hatası var mı?
– SF/ an]biyo]k • İndüksiyon ajanları yeterli dozda verilmeli
– Tiyopental: 3-‐7 mg/kg, ort. 5 mg/kg
– 7 mg/kg > dozlarda fetal depresyon – Propofol 2.5 mg/kg
– Ketamin: 1 mg/kg, ]yopentalden daha etkin
Anestezi idamesi • 1MAC kanda erirliği düşük vola]l ajan
– ETAG > 0.8 (sevoflurane) • 0.3/ 0.7 O2: N2O
– Bebek risk alcnda değilse O2 < % 50 • Doğumu takiben opiyoid/midazolam " Anestezi derinliğinin artması ile fetal morbiteye ait kanıt yok! " GA ile RA arasında 5. dk Apgar skoru açısından fark yok
• Ketamin dozları ile hipovolemik şokta bile “awareness” oluşması engellenebilir!
• Magnezyum infüzyonu BIS değerlerini düşürür • BIS değerine göre anestezik dozlarında ru]n azaltma yapılmamalı
Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217
Rejyonel Anestezide “Awareness”
Aspirasyon riski
• Gebelikteki fizyolojik değişiklikler • Alt özofagus sfinkter tonusunda azalma
• İntraabdominal basınç arcşı
• Daha fazla gastrik volüm
• Düşük pH • Gastrik boşalma zamanının uzaması
Aspirasyon
• Elek#f cerrahi geçiren genel popülasyonda sıklığı
• 1: 2131-‐ 1: 3126 • Acil cerrahide: 1: 895 • Obstetrik olgularda: 1: 661
• Aspirasyon sadece GA sırasında ortaya çıkmaz
• Mutlaka her gebede “aspirasyon profilaksisi” uygulanmalı
• Uyanık olunmalı
• Yüksek spinal • Yetersiz blok: Ağır anestezik destek
“Never turn your back on a spinal“
Örnek Olgu: Aspirasyon
• 27 yaşında nullipar • İlerlemeyen travay
• Epidural anestezi (CS) • Yamalı blok
• Ketamin, Fentanil, Dormikum • Aspirasyon
• Anne YBÜ’de, bebek iyi
Anti-aspirasyon stratejisi
• Sodyum sitrat 30 ml, indüksiyondan 15-‐30 dk önce
• H2 reseptör blokeri Rani]din 50 mg IV
• Metoklopramid 10 mg IV, indüksiyondan en az 5 dk önce
• Omeprazol 40 mg, cerrahiden önceki akşam ve sabah
• Ondansetron 4-‐8 mg IV
Int J Obstetric Anesthesia 2o10; 19: 209-217
RA ile Seksiyo
• “Çok canım yanıyor” • “Kendimi iyi hissetmiyorum…Kusacak gibiyim”
• “Yeterince nefes alamıyorum…” • The “floppy arm sign.”
• The “shaking head sign.”
Gebede RA • Anatomik değişiklikler
• Skolyoz, hiperlordoz, kifoz • İnterspinöz aralığın daralması • Epidural venlerde genişleme
• Yumuşak dokuda değişim • Obezite • Lokal ödem • İnterspinoz ligamenxe yumuşama • Homojenliğin bozulması
Komplikasyon daha fazla Başarısız blok daha fazla
Br J Anaesth 2001; 86: 798-804
Kötü blok genel anestezideki “awareness”dan daha fazladır
Rejyonel Anestezi
Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları
• Hipotansiyon • Bradikardi • Bulanc/kusma
• Yüksek spinal • Başarısız Blok • Lokal anestezik entoksikasyonu • Kalıcı Nörolojik hasar • Dura delinmesi / baş ağrısı • Üriner retansiyon • Titreme
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon
• Hipotansiyon (% 62) • Bulantı/kusma
• 1/3’ü ağır hipotansiyon • Plasental kan akımında azalma • Fötal distress
GA ile seksiyoda insizyondan kordun klemplenmesine kadar geçen süre 8 dk daha kısa
Anesth Analg 1994; 78:1087-92 Anaesth Intensive Care 2007; 35:74-79
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon
Yüksek volümde sıvı yükleme + vazopressör
• Pulmoner ödem – Kolloid ozmo]k basınçta azalma
• Preeklamp]k ve kardiyak hastalarda
• Kardiyak komplikasyon – ST depresyonu (%25-‐60) – Transiyen subendokardiyal iskemi
– Miyokard infarktüsü
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal
Int J Obstetric Anaesth 2009; 17: 292-‐97
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal
• Erken tanı • Anneye güven ver! • Yardım çağır
• Semptoma]k tedavi – Hipotansiyon – Bradikardi
• Solunum güçlüğü
• Bilinç kaybı • Endotrakeal Entübasyon • Bebeğin hızlıca çıkarılması
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız blok
• RA uygulama zorluğu
• Epidural kateter malpozisyonu
• Anatomik bariyerler nedeniyle LA yayılımının engellenmesi
• Yetersiz konsantrasyon/volüm
• Subdural enjeksiyon
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız Blok
Int J Obstetric Anaesth 2009; 17: 292-97
Acil olgularda GA’ye geçiş %3’den az olmalı! Royal College of Anaesthesist
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar
• Nöropa] • Epidural abse • Epidural/Spinal hematom
• Menenji]s
• Kronik adeziv araknoidit
• Subdural hematom • Cauda equina sendromu • Anterior spinal arter sendromu
• Kranyal sinir paralizisi
Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar
• Dura delinmesi: % 1.8 • Spinal kanama: % 0.67 (67/1000 epidural)
• Parestezi : % 0.16 • Persistan nöropa]: % 0.04
Havayolu Yöne#mi
Gebede havayolu
• Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle havayolu yöne]minde komplikasyon riski yüksek!
• Beklenmeyen zor havayolu % 0.56
• Gebede oksijen tüke]mi yüksek • Oksijen gereksinimi yüksek
• FRC düşük • Genel anestezi daha güvenlidir
– Anne ve bebeğe daha fazla O2 • Rejyonel anestezi zor havayolu problemini çözmez
• Anestezistler mental ve teknik olarak genel anesteziye hazır olmalı Obstetric Anesthesia: Principles and prac#ce : St Louis: Mosby 1999; 590-‐620
Videolaringoskoplar LMA, iLMA
Br J Anaesth 2010,104:67-70
ANZCA TRIAL grup çalışması 13 hastaneden GA alcnda SS yapılan 1095 hastanın verileri değerlendirildi
% 90 ASA 1-‐2
Hızlı Ardışık İndüksiyon (RSI) Trakeal entübasyon
• %49’u kıdemli asistan • % 23’ü konsültan anestezist • Diğerleri kıdemsiz asistan tara|ndan
36 hastada zor entübasyon (% 3.2) 14 hasta CL 3, 5 hasta CL 4
4 hastada entübasyon başarısız (% 0.36) 1 elek]f CS, 3 acil CS iLMA/LMA ile başarılı ven]lasyon uygulandı
Başarısız entübasyonlar kıdemsiz asistanların elinde oldu Yaş ve vücut ağırlığı ile ilişki yoktu
Anaesthesia 2000; 55:690-4 Anaesthesia 2005; 60: 168-71
Michigan eyale]nde 1985-‐2003 aralığında gebelikle ilişkili ölümler " Toplam 855 ölüm
" 349 ölüm gebeliğe bağlı " 8 olguda ölüm nedeni anesteziye bağlı
ABD’de gebeliğe bağlı ölüm oranı %1.6 Obstet Gynecol 2003; 101:289-‐96
Olgu Maternal durum Prosedür (aciliyet)
Anestezi <pi Anestezi Komp.
Ölüm nedeni
1 Termde gebe/ ÇKS bozuk
Acil CS GA, ETE Çıkışta havayolu obst.
Başarısız CPR
2 Retansiyo plasenta DδC GA, ETE Hipovent. Başarısız CPR
3 İstenmeyen gebelik Vakum aspirasyon
Derin sedasyon Hipovent. PACUda apne
Başarısız CPR
4 Termde gebe, Kr HT, madde bağımlılığı
CS Spinal
Hipovent. Başarısız CPR
5 30 hf gebe Ağır preeklampsi
CS Spinal/postop. PCA
Postop. Sol depresyonu
Başarısız CPR Yüksek Morfin
6
Termde gebe
CS
Epiduralden GA’ye geçiş
Yüksek spinal, arrest ( test dozundan sonra)
2. Arrest Başarısız CPR
7 Termde gebe
Elek]f CS Spinalden GA’ye geçiş ETE
Spinalden 17 dk sonra arrest
YBÜ’de anoksik Ensef. Ex
8
15 hf gebe Ölü fetüs Kardiomegali
DδC
GA, ETE
Uyanmada arrest
Başarısız CPR
Hiçbir hastada ölüm nedeni entübasyon zorluğu veya başarısızlığı değil!
Teksas Üniversitesi Southwestern Medical Center 2001 2006
• Toplam 30766 obstetrik cerrahi • Zor havayolu sıklığı • Preop ve postop havayolu karakteristikleri
2001-‐ 2006, 82054 doğum • % 25 SS (20610 gebe) • 2158 Genel Anestezi
• %47.5 Acil SS • %28.3 Acil değil • %24.2 SS dışı diğer obstetrik girişimler
İdeolaringoskop kullanmadıklarını
• Toplam 30766 ameliyat • 2158 (%7) SS ameliyacnda genel anestezi
• % 47.5’i acil SS • % 28.3 acil olmayan SS
• % 0.56 (12 olgu) zor havayolu • %99.9 olgu entübe edildi
Hiçbirinde preop zor havayolu bulgusu yok! • 4 Hasta:Acil SS • 2 Hasta: Acil olmayan SS • 6 Hasta: SS dışı obstetrik cerrahi
• 5 hasta, çoklu deneme sonunda DL ile TE • 2 hasta, iLMA ile TE • 2 hasta iLMA aracılığıyla FOE • 2 hastada LMA ile cerrahi • 1 hasta elas]k buji ile ET
Maternal ve fetal komplikasyon yok
Anestezinin bebek üzerine etkisi
MEDLINE ve EMBASE taraması : 1965-‐2003 arası 27 çalışma Anestezi ]plerinin UA ve UV pH’ı ve baz açığı üzerine etkisi
• Kord pH’ı SPİNAL anestezide daha düşük • Yüksek doz efedrin bu etkiyi arcrıyor
• Baz açığı (16 çalışma) SPİNAL anestezide daha büyük
Fetüs açısından SPİNAL anestezi GENEL anesteziden daha güvenli değil!
1586 hastayı kapsayan 16 çalışma incelendi
1. İntraopera]f ağrı GA’ye kıyasla Rejyonel anestezide daha fazla
2. GA’de hasta memnuniye] daha fazla 3. RA’de peropera]f kanama daha az olsa da
kan transfüzyon ih]yacını azaltmaz 4. Apgar: 1. ve 5. dk skorları epiduralde daha
yüksek olsa da asfiksi ile doğan bebek oranı benzer. Biri diğerine daha üstün değil
5. Nörolojik adap]f skor açısından GA ile RA arasında fark yok
6. GA’ye göre bulanc/kusma daha fazla
ANESTEZİYE BAĞLI HASARLARLA İLGİLİ KAPANMIŞ DAVA DOSYALARI
1990 -‐2003 arası 426 obstetrik anestezi dosyası • % 58’si SS ile ilgili • 1990 ve sonrasında en sık dava nedeni yenidoğan ölümü / beyin hasarı (% 21) ve maternal sinir hasarları (% 21)
Yenidoğan ölümü/beyin hasarı • Uzun süren RA girişimleri J Anesth 2012; 26:339-‐345
*
*: 12‘si epidural anestezi (10’u aksidental intratekal enjeksiyon, 2’si yüksek epidural), 3’ü subaraknoid blok
• Solunumsal olaylara bağlı hasar % 24’ten % 4’e • Yetersiz oksijenasyon/ven]lasyon % 5’ten % 1’e • Özofageal entübasyon % 4’ten % 0’a düştü
2000’den sonra zor entübasyona bağlı ölüm yok!
Sezaryen seksiyoda fatalite hızı
Görece Risk 16.7 1.7
Sonuç
• GA her hastada uygulanabilecek anestezi yöntemidir
• RA ile zaman kaybetmek anne ve bebek için morbid ve mortal olabilir
• Acil durumlarda GA kabul görüyorsa, elek]f cerrahide daha uygundur – Elek]f durumlarda hastanın değerlendirilmesi ve hazırlık için daha çok zaman vardır
Sonuç
• GA teknik ve ekipman olarak çok ileri düzeydedir • Bebeğe üzerinde olumsuz etkisi yoktur
• Mortalite hızı açısından GA ile RA benzerdir
• Her iki anestezi yönteminin başarılı olması için – Anne bebek açısından riskler anlaşılmalı – İyi preopera]f değerlendirme ve takip
– İyi ekip çalışması/ iyi ile]şim • Anestezist, obstetrisyen, pediatrist, ebe, hemşire