SİGARAYI BIRAKMA

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİTEDAVİ SEÇİMİ

Dr. Funda Öztuna

KTÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD25.04.2007-Antalya

• Sigara bırakma poliklinikleri, rutin poliklinik hizmetlerinden farklıdır

• Hastaların özellikleri itibariyle daha yoğun ilgi bekleyen ve yakın takip edilmesi gereken gruplardır

• RANDEVULU ÇALIŞMA

MUTLAKA HER HASTANIN SİGARA DOSYASI OLMALIDIR

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000

• Kayıt• Bağımlılık düzeyi• Sigara ve medikal özgeçmiş• Tedavi öncesi değerlendirme• Tedavi seçimi

DOSYA İÇERİĞİ

Tarih Protokol NoAdıSoyadı

Doğum Yeri veYılı

CinsiyetiMedeni Durumu

Eğitim 1.Okur- yazar değil 4. Ortaokul2.Okur- yazar 5. Lise3. İlkokul 6. Üniversite

MeslekYaptığı İşAdresE-posta

Telefon

Hastanın Kimlik Bilgileri

Hastanın bağımlılık düzeyini saptamada• Anket formları

-Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi-Sigara Ağırlık İndeksi (SHI)- Amerika Psikiyatri Birliği-DSM- ICD-10 anket formu- Kantitatif testler (Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası)

• Biyokimyasal parametreler-Nikotin

-Kotinin

Bağımlılık Düzeyi

Heatherton TF,et al. Brj Addict 1991, 1119-27.Heatherton TF,et al. Brj Addict 1989;791-800

World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359–370.

Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi1. Günde kaç sigara içiyorsunuz?

10 taneden az 0 puan 11-20 1 puan 21-30 2 puan 31 ve daha fazla 3 puan

2. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz?İlk 5 dakika içerisinde 3 puan 31 – 60 dakika içinde 1 puan6-30 dakika içerisinde 2 puan 1 saatten sonra 0 puan

3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz?Evet 1 puan Hayır 0 puan

4. En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir?Sabah içilen ilk sigara 1 puan Diğerleri 0 puan

5. Sigarayı günün ilk saatlerinde , daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz?Evet 1 puan Hayır 0 puan

6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız , yine de sigara içer misiniz?

Evet 1 puan Hayır 0 puan

Toplam bağımlılık puanı: ................Değerlendirme0-2 çok düşük 3-4 düşük 5 orta düzeyde 6-7 yüksek 8-10 çok yüksek

• Nikotinin yarılanma ömrü 2 saat

• Kotinin yarılanma ömrü 15-20 saat

• Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi <15 ng.ml-1

• Çevresel tütün dumanına maruz kalmayan sigara içmeyen kişilerde 0-10 ng.ml-1

• Sigara içenlerde 200 ng.ml-1 -1000 ng.ml-1

Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Am J Epidem 2000; 151: 251–258

TÜTÜN ÖZGEÇMİŞİ

• Tütüne başlama yaşı• Başlama ve devam etme nedeni• Kullandığı tütün tipi• Sigara tüketimi (paket yılı)• Sigarayı bırakmayı isteme nedenleri• Bırakma denemeleri• Başka bağımlılık yapıcı madde kullanıp kullanmadığı• Sigara içme isteğini artıran nedenler

Baş ve Boyun :Baş ağrısı- dönmesi: Paslı dil: Gözlerde kızarıklık - kanlanma: Kötü tat: Dişlerde sararma: Burun tıkanıklığı

Solunum sistemi yakınmalarıÖksürük: Kan tükürme: Balgam: Göğüs ağrısı: Nefes darlığı

Kardiyovasküler sistem yakınmalarıAngina: Ortopne: PND: Çarpıntı:

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusma: Kabızlık:İ ishal: Midede ekşime yanma:

Ürogenital sistem yakınmalarıNoktüri Libido kaybı: Dizüri:

Nörolojik sistem yakınmalarıKonvüzyon: Serebrovasküler Cerrahi: Epilepsi Kafa travması:

Psikiyatrik problemler:Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb) gördü mü?Son 2 haftadır kendini nasıl hissediyor?

Geçirdiği ve şimdiki Hastalıklar: Kaza-Operasyon Hikayesi: İlaç Öyküsü: Kafa travması: Epilepsi hikayesi:

SOY GEÇMİŞİ: Diabet: Akciğer kanseri: Angina- İnfarktüs: Diğer kanserler: Kronik bronşit: Hipertansiyon: Peptik ulcus: Hiperlipidemi: Damar tıkanıklığı (Periferik, serebrovasküler):

FİZİK MUAYENE:Kilo: Boy: Nabız: Tansiyon Arteriyel: Solunum Sayısı:Cilt- mukozaBaş- boyunSolunum sistemiKardiyovasküler SistemGastrointestinal SistemGenitoüriner Sistem

MEDİKAL SORGULAMA

MEDİKAL HİKAYEDE

• Sigara bırakma döneminde kişi depresyon belirtileri gösterebilir

• Zemindeki psikiyatrik hastalığı kötüleşebilir

• Ağır sigara içicilerinde, klinik veya subklinik olarak şizofreni, dikkat eksikliği, hiperaktivite, diğer madde bağımlılığı gibi eşlik eden hastalıklar olabilir.

• Özellikle KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete sıktır

Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Lancet 2001; 357: 1929–1932.Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al.. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147–153.

İSTENECEK TETKİKLER

• Hemogram• EKG• Soluk havasında CO düzeyi• Karaciğer fonksiyon testleri• Solunum fonksiyon testi (SFT) • Kolesterol paneli

CO analizatörü

•Yarılanma ömrü 4 saattir

•CO seviyesi öğleden sonra ölçülmeli

•Hiç sigara içmeyenlerde soluk havasında CO değeri 1-3ppm

•Çevresel tütün dumanına maruz kalanlarda 4ppm

•Sigara içen kişilerde bu değerler 10-20ppm (%2-5 COHb)

SFT

• Sigara, FEV1 değerlerinde azalmaya sebep olur

• Sigara bırakıldığında, FEV1’deki düşüş azalır

• Ayırıcı tanı için SFT önemli

• Hasta motivasyonunda kullanılır

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645–1648. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Thorax 1997; 52: 820–827ü

Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Chest 2003; 123: 1916–1923.

Tedavi öncesi değerlendirme

Sigara bırakma isteği

Kendisine bu konuda güvenip güvenmediği

0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

Tedavi seçimi

• Klavuzların hepsi, sigara bırakmada farmakoterapi ve davranış tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir

• Eğer hasta günde 10’dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir.

Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.West R, McNeill A, Raw M. Thorax 2000; 55: 987–999.

World Health Organisation. Geneva, WHO, 2001.

Sigara Bırakma Kliniklerinde Tedavi

Davranış tedavisi

Doktor tavsiyeleriKişisel danışmanlıkGrup tedavileriTelefon

danışmanlığı

FarmakoterapiBirinci basamak (NRT,bupropion)

İkinci basamak (Clonidine, Nortriptyline)

Yeni ilaçlar(Varenicline,Rimonabant,Nikotin aşısı)

NRT• Nikotin bağımlılığı yüksek olanlarda iki farklı NRT’nin

kombinasyonunu

• Nikotin bandı+sakız-----acil sigara içme

Kardiyovasküler sistem hastalıklarında Hipertroidi hastalıklarındaCiddi diyabette Renal ve karaciğer hastalıklarındaPeptik ülserde

Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.

BUPROPİON

•NRT ve bupropion kombine edimeli

•Ancak hasta NRT dışı bir tedavi isterse•Daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş Bupropion•NRT’yi tolere edememiş ise

•Hastamız 45kg altında, yaşlı ve renal yetmezliği varsa doz ayarlaması yapılmalıdır

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. NHLBI/WHO Workshop. National Institutes of Health, 2001.Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505.

Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Thorax 2002; 57: 715–718.Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. Chest 2003; 123: 1730–1739.

Watkins SS, Koob GF, Markou A. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19–37.

Anoreksia nevrozaBulimia

Bipolar bozuklukHepatik nekroz hastalığı

Epilepsisi hikayesi olan ve şu anda epilepsisi olanlardaBaşka bir bupropion formu (Wellbutrin )kullanımı

Epilepsi eşiğini düşüren fenotiazine,teofilin veya alkol kullanımıSon 14 gün içinde MAO inh kullananlar

KLONİDİN

• Alfa-2 nonadrenerjik agonisti• Oral veya transdermal kullanılabilinir• 0.15-0.75mg• 3-10 hf tedavi süresi• Relapslardaki hastalarda pleseboya göre 2 kat

başarı oranı yüksek bulunmuşGlassman AH, et JAMA1988;259:2863–2866.

• Sık; kabızlık, baş dönmesi,ağız kuruluğu, halsizlik• Ciddi; allerjik reaksiyon, bradikardi,TA düzensizlik,ilaç etkileşimleri

NORTRİPTİLİN• Trisiklik antidepresan• 144 hasta------ Plasebo %5.3 Nortriptilin %20.6• 75-100mg tedavi dozu (25 mg hf’lık doz artımı)• Tedavi başlangıcından 10-28 gün sonra bırakma günü

• Ağız kuruluğu,palpitasyon, idrar retansiyonu, görme bulanıklığı, hipotansiyon, kilo kaybı veya alımı

Da costa CL, et al. Chesr 2002;122:403-8

Yoksunluk

Septomlarıazalır

Sigaradan alınan zevki

azaltır

Düşük miktarda Dopaminsalımı

nAChRs

Nikotin

bağlanamaz

Varenicline Parsiyelaktive eder

Nikotin

bağlanır

nAChRs

Nikotinin çalışma mekanizması:

Dopamin salımı

Varenicline(Selektif alfa4beta2 Nikotinik Asetilkolin Reseptör Parsiyel Agonisti)

Varenicline

• 1 – 3: 0.5 mg 1x1• 4 – 7: 0.5 mg 2x1• 8 – Tedavinin sonuna kadar 1 mg 2x1

• Bilinen ilaç etkileşimi yok• İdrarla atılır• Yarılanma ömrü 17 saat• Teofilin, warfarin ve insulin için sigarayı

bıraktıktan sonra ayarlama gerekiyor

Rimonabant

Kannaboid-1 reseptor antagonistiN. accumbens DA salınımını azaltıyor

KardiyovaskülerMetabolik sendromİlaç bağımlılığıNikotin bağımlılığı

DOZ: 5-20mg

Warfarin, Midazolam, Oral kontraseptifler ilaç etkileşimi yok

NİKOTİN AŞISI

Nikotinİmmunojenik

Taşıyıcı ptotein

Bağlayıcı

BağlayıcıNikotin

Keyhole Limpet hemosiyanin(KLH), 19 residue peptit,Rekombinant Kolera toksin Bsubunit,

Reombinant pseudomonas exoprotein A

Süksinik asit

DAVRANIŞ TEDAVİSİ

• Özel hazırlanmış yardımcı materyaller (kitap, buklet, broşür)

• Kısa öğütler • Kişiselleştirilmiş danışmanlık• Grup terapisi • Telefon görüşmeleri

Lancaster T, Stead L. 2004; 4: CD000165.Rice V, Stead LF. 2004; 1: CD001188.

Lancaster T, Stead LF. 2005; 2: CD001292.Stead LF, Lancaster T. 2005; 2: CD001007.

Özel gruplarda tedavi seçimi

• Gebelik• KVH• KOAH • Adölesan• Psikiyatrik• Madde bağımlılığı

Gebelik• Öncelik davranış tedavisi• Eğer sigara içmeye devam ederse NRT• Bunun için tercih edilmesi gereken NRT 2mg sakız • Hasta sakızı istemez ise geceleri çıkarmak şartıyla düşük doz bant

• Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır• Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapar• Klonidin ise, gebe sıçanlarda embiryonik resorbsiyon riskini artırır

Dempsey DA, Benowitz NL.. Drug Saf 2001;24:277-322. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G., European Psychiatry 2005; 20: 431–441.

Physicians Desk Reference., 2002:1710 – 1715. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.

EMZİRME DÖNEMİ• Emzirme döneminde yine ilk seçenek davranış tedavisi

ve sosyal destek

• NRT kullanımı, çocuğun süt alınımını etkilemeyeceği için, emzirme döneminde güvenle kullanılabilir

• Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonrasıannenin nikotin sakızı çiğnenmesidir

Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al.. Clin Pharmacol Ther 2003;74: 516–24.

Kardiyovasküler hastalıklar

• Bilindiği gibi NRT kardiyovasküler hastalıklarda güvenle kullanılabilir

• Ancak myokard infarktüsü sonrası ilk 2 hafta içinde, yine ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoristekullanılmaması yönünde tavsiye vardır

• Kalp hastalıklarında tercih edilen davranış tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir.

Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV et al. N. Engl JMed 1996;335: 1792–1798.

KOAH

KOAH hastalarında sigara bırakma oranları daha düşük

Tedavide NRT ve buproion ilk şeçenek

Ciddi TipII solunum yetmezliği olan KOAH hastalarındabupropionun etkileri henüz net olmadığı için kullanılmamasıöneriliyor

Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Eur Respir J 1996; 9: 2351–2355.Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Respir Med 1996; 90: 47–51.

Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Lancet 2001; 357: 1571–1575.Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O,et al. Lancet. 2001 ;358:1009-1010.

Adölesanlar

NRT ve bupropion kullanımına ait kısıtlama yok

Davranış tedavisi ve sosyal destek farmakoterapidendaha önemli

Davranış tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler programa dahil edilmeli

Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlarında programa katılması sağlanmalı

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. 2000.

Psikiyatrik Hastalar• Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara içme

prevalansı yüksek

• Anksiyete ve depresyon tanısı almış kişilerin bırakma sonrası bu şikayetlerinde alevlenme olabilir

• Hastanızda böyle bir durum tespit ettiğinizde mutlaka psikiyatri bölümü ile görüşülmeli ve tedavi ortak planlanmalı

• Şizofreni hastalarında sigara içme prevalansı %90 civarındadır Mutlaka hastalığı stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklaşa yapılmalı

GlassmanAH.. Am J Psychiatry 1993;150:546–553.Williams JM, Ziedonis D. Addict Behav 2004;29:1067–1083.

Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002;16:653–662.Snaith RP, Zigmond AS.. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:344.

Beck AT, Steer R, Garbin M. Clinical Psychology Review 1988;8:77–100.American Psychiatric Association. 2000.

Madde Bağımlılığı• Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol bağımlılık riski daha

yüksek

• Alkol bağımlılığı da belirgin olarak sigara içme oranlarını artırır

• Genellikle alkol alışkanlığı tedavi edildiğinde sigara kullanımı ya azalmakta yada sonlanmakta veya geç dönmede bırakma isteği oluşmaktadır

• O nedenle her iki bağımlılığı olan hastalarda öncelik alkol bağımlılığı tedavisinde olmalıdır.

Hughes JR. J Subst Abuse Treat 1993;10:181–187.

Miller NS, Gold MS. J Addict Dis 1998;17:55–66

ÖZETLE

• Sigara bırakma hastaları özel olup tedavi planlanırken hastanın ek hastalıklarıyla değerlendirilmesi gerekli

• Sadece tedavi değil, bırakma sonrası dönemde karşılaşacağıgüçlükler yakın takip edilmeli

• Tavsiye edilen takip şekli bırakma günü ve 1. haftada yüz yüze görüşmektir

• Görüşmeler mümkünse yüz yüze yapılmalı eğer bu mümkün değilse telefon görüşmesi yapılmalı

ÖZETLE

• NRT tedavisi 6 hafta ile 6 ay arasında, bupropion tedavisi ise 7-9 hafta arasında sürdürülebilir

• Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yakın takip gerekmektedir

• İlk bir ay haftalık takip sonrası 3 aylık kontroller ile hastanın takibi 1 yıl