Shock

Definitie Shock• Disbalans tussen aanbod van O2 aan de weefsels

en het verbruik ervan.

• Veroorzaakt door insufficiëntie van de circulatie, waardoor inadequate weefselperfusie ontstaat

• Syndroom waarbij circulatie verstoord raakt waardoor perfusie en oxygenatie van weefsels onvoldoende wordt

Celfunctie tijdens shock

Celfunctie tijdens shock• lactaat ↑

• metabole acidose

• energie ↓ (ATP)

• membraanfunctie ↓

• ophoping natrium en water in de cel

• celoedeem

• celversterf, orgaanbeschadiging (irreversibel)

vena cavasuperior

vena cavainferior

aortaascendens

linker arteria carotiscommunislinker arteria subclavia

aortaboog

rechterarteria pulmonalis

truncus pulmonalis

linker arteria pulmonalis

arteria coronariadextra arteria coronaria sinistra

ligamentum arteriosum(ductus Botalli)

apex

(truncus brachio-cephalica)

rechtervenae pulmonales

linker venae pulmonales

rechter atrium

rechter ventrikel

linker atrium

linker ventrikel

Cardiovasculaire systeem

vena cava superior

rechter arteria pulmonalis

truncus pulmonalis

rechter atriumvv. pulmonalesdextrae

(fossaovalis)

tricuspidaal-kleprechter ventrikel

chordaetendineae

vena cavainferior

aorta

linkerarteria pulmonalislinker atrium

vv.pulmonales sinistrae

pulmonalisklep

aortaklep

Mitralisklep(=bicuspidaalklep)

linker ventrikel

papillairspier

septum cordis

myocard

viscerale laag pericard(= epicard)endocard

Binnenaanzicht; kleppen

circulatieCapillary bedsof lungs wheregas exchangeoccurs

Capillarybeds of allbody tissueswhere gasexchangeoccurs

Pulmonaryveins

Pulmonaryarteries

Pulmonary Circuit

Systemic Circuit

Aorta and branches

Leftatrium

Heart

LeftventricleRight

atrium

Rightventricle

Venaecavae

Key:

= Oxygen-rich,CO2-poor blood

= Oxygen-poor,CO2-rich blood

fig 18.6

spierwand van linker ventrikel veel dikker dan die van rechter ventrikel!

Circulatie

5 componenten t.b.v. weefselperfusie:

- Het bloedvolume

- Het hart

- Het arteriële vaatbed

- Het capillaire vaatbed

- Het veneuze systeem

Bloedvolume

• Vrouw: 4 – 4,5 liter, man 5 – 5,5 liter

• Hart: 250 ml

• Aorta: 550 ml

• Longvaatbed: 1300 ml

• Capillair bed: 300 ml

• Veneus: 2250 ml

Cardiac outputCardiac output = SV x F

- Preload

- Aantal werkende spiervezels

- Afterload

- Contractiliteit

- Hartfrequentie- en ritme

Arteriën

• vervoeren bloed van hart af

• zuurstofrijk bloed

NB: longslagaders: zuurstofarm!

• hoge druk, hoge stroomsnelheid

• dikke wand

• elastische (grote) arteriën: transportfunctiedrukreservoir

• musculeuze (kleine) arteriën: distributiefunctie

Capillairen

• zeer dunne wand (endotheel)

• doorlaatbaar voor vocht en kleine moleculen

• uitwisseling van stoffen met milieu intérieur (m.i.)

• lagere bloeddruk, zeer lage stroomsnelheid

Venen

• vervoeren bloed naar hart toe

• zuurstofarm bloed (m.u.v. longvenen)

• dunnere wand; vrij grote diameter

• wand bevat collageen-bindweefsel en spiervezels

• lage druk, vrij hoge stroomsnelheid

• kleppen!

klep (open)

aangespannen skeletspier

klep (dicht)

vene

richting vanbloedstroom

Factoren die CO bepalen• Preload : einddiastolische druk in ventrikels

CVD (rechts)

LVEDP = Wedge-pressure (links)

• Afterload: weerstand waar tegen het hart het

bloed uitpompt

PVR (rechts)= longvaatweerstand

SVR (links) = perifere vaatweerstand

• Contractiliteit: kracht van samentrekken myocard

• frequentie

CO-meting – Swan Ganz

Zuurstoftransport

• Zuurstof aanbod aan weefsels:

Het hart pompt : COHet hart pompt bloed + O2 : CO x CaO2 x 10Het lichaam extraheert O2 : CaO2 – CvO2Het lichaam gebruikt O2 : CO x (CaO2-CvO2) x 10

Belangrijke componenten:

Hb + CO + Sat

Soorten shock• Hypovolemische shock - tekort aan circulerend

volume/te lage preload

• Cardiogene shock - tekort aan pompkracht

• Obstructieve shock - obstructie in circulatie

• Distributieve shock - verkeerd verdeeld volume

Hypovolemische shock• Absoluut tekort aan circulerend volume door:

- trauma

- gastro-intestinale bloeding

- bloeding buikholte o.a. ruptuur bloedvat, milt, lever, etra-uterine graviditeit

- longbloeding

- plasmaverlies door o.a. brandwonden, peritonitis, ileus, diarree,

pancreatitis

- verlies van water en electrolieten door o.a. braken, diarree, ontregeling

diabetes mellitus, morbus Adddison (bijnierschorsinsufficiëntie)

Hypovolemische shock

Hypovolemische shock• Conclusie:

Bij shockklasse ll-lll pas opvallende veranderingen in haemodynamische parameters!!

Proces van celschade treedt al eerder op!!

(CO↓,Hb ↓, O2 transport ↓, O2 verbruik↑, CaO2-CvO2↑, lactaat↑, celniveau o2↓, schade)

Casus hypovolemischeshock

o Man

o 37 jaar

o Op brommertje aangereden door auto

o Ambu/MMT: suf , onrustig, verminderd bewustzijn, klam, bleek, zweten, snelle pols

o Rechter been abnl. stand: gestabiliseerd

o Nekkraag, geïmmobiliseerd

Presentatie SEH• Transfer traumacentrum

• SEHo bleek, klam

o pols 150 /minuut

o bloeddruk 70/50 mmHg

• IV geloplasma (synthetisch colloidale opl.)

BD 100/50 mmHg

o aangezicht vol bloed : scalpeerverwonding + neusfraktuur

o Minder ah-geruis li, x-thorax→ vocht pleuraholte

Reden voor hypotensie?

Hypotensie door hematothorax?

Thoraxdrain : 1.5 l rood bloed

Thoraxdrain

Behandeling• Transfusie :

- packed cells (Hb 3.5 mmol/l)

- bloedplaatjes

- plasma

• Operatie

• Miltruptuur: resectie

• Leverruptuur: ingepakt

• Femurfractuur: osteosynthese

• i.c.-opname en beademing

Distributieve shock• Relatief tekort aan circulerend volume door:

- sepsis: door bacteriën veroorzaakte arteriolaire vasodilatatie, vaatlekkage, oedeemvorming, vaak warme periferie - anafylaxie: levensbedreigende allergische

reactie door allergeen uitgelokt zoals: bijen en wespensteken, medicijnen, contrastvloeistof, eten- neurogeen probleem: stoornis vasomotorische

regulatie door probleem in verlengde merg of ruggenmerg bijv. door trauma

Ook wel genoemd “ verdeelsleutelshock”

Anafylactische shock• Algemene shockverschijnselen

• Huiduitslag, urticaria

• Zwelling keelgebied

• Jeuk

• Bronchospasmen

• Zeer snel optredend, binnen enkele minuten!!

• Snel ingrijpen nodig!!

• Adrenaline, luchtwegverwijders, O2, infusie

Casus septische shock• Vrouw 23 jaar

• Voorgeschiedenis minimaal (kinderziektes)

• Avond tevoren vroeg naar bed, grieperig gevoelo Diffuse spierpijnen, hoofdpijn, keelpijn, neusverkouden, koorts (38.1°C)

o Huisarts: negatief onderzoek; R/ paracetamol

• Volgende morgen: niet wekbaar om 07.30 uur

• 08.30 uur Huisarts: nekstijf, T 39.3°C, P 120 regulair, BD 70/40, enkele blauwe vlekjes op onderbenen

Casus septische shock• 09.45 uur: opname in perifeer ZH

o T 40.5°C, RR 60/32, P 145 regulair

o Duidelijk nekstijf

o Meerdere bloedinkjes over 4 ledematen

o Diurese 5 ml over 1 uur

o X thorax normaal

o Bloedgas pO2 110 mm Hg op 4 l O2, pCO2 25 mm Hg, pH 6.99 met HCO3 12 meql/l BE –13, lactaat 12 mMol/l

o Poging tot LP mislukt (lumbaalpunctie)

o Blind opstarten van ceftriaxone 2 g IV na afname kweek

o Opstarten van bicarbonaat IV, vasopressoren en transfer acad. ziekenhuis

Casus septische shock

Wat zie je?

Diagnose en beleid• Septische shock (vermoeden meningokokkenmeningitis/sepsis)

met acute nierinsufficientie, DIS, ARDS, lactaatacidose

• Behandeling:

o Doorgaan met AB ceftriaxone

o Preventieve behandeling van gezinsgenoten

o Opvullen met colloïden en stollingsfactoren

o Geen diepe lijnen gezien ontstolling; enkel 1 multilumen catheter in lies voor inotropica/vasopressoren

• Na 48 uur verbetering van stollingsproblemen en respiratoire verbetering

• Volledig herstel na 5 dagen, geen huidnecrose

Obstructieve shock• Belemmering in outflow van het hart, totaal aan

circulerend volume blijft constant.

o Longembolieën of grote longembolie (ruiterembolie)

o Spanningspneumothorax:

o Harttamponade

Longembolie

Longembolie

Overbelasting rechterhart

Gestuwde halsvenen

Behandeling• Trombolyse ( “stolsel oplossen”)

• Anti-stolling therapie

• Grote embolie moeilijk behandelbaar

• Snelle therapie bij verdenking longembolieën van belang

• Algemene shockbehandeling

Harttamponade• Bloed tgv bloeding in het pericard (na chirurgie, na

interventies, ventrikelruptuur, trauma, aortadissectie,…)

• Vocht tgv infectie (purulent, viraal), tuberculose, neoplasie, autoimmuun (serositis), myocardinfarct (hemorhagisch), uremie, …

Harttamponade• Algemene shockverschijnselen

• Hoge vullingsdrukken

• Pulsus paradoxus: bij inspiratie RR↓

• “Egalisatie” van drukken

• Pericardwrijven, gedempte harttonen

Harttamponade

Pericardpunctie

Spanningspneumothorax

Hoogstand thoraxhelft

Spanningspneumothorax• Kan vanuit pneumothorax ontstaan

• Ten gevolge van trauma

• Kan zich binnen enkele minuten ontwikkelen!!

• Geen uitgebreide diagnostiek!

• Bij grote verdenking bij bijpassende parameters:

-alg. shockverschijnselen, zeer snel ontwikkelend, zeer gestuwde

halsvenen, hypersonore percussie thoraxhelft, hoogstand thoraxhelft, onrust

ONTLASTEN !!!

Cardiogene shock• Algemene shockverschijnselen

• Vaak forse dyspnoeo Acuut myocardinfarct

o Ernstige hartritmestoornissen

o Ernstig hartfalen

o Hypertrofische cardiomyopathie

o Klepafwijkingen

o VSD

• Onderliggend probleem is de oorzaak en moet behandeld worden

• Algemene shockbehandeling met gecontroleerde infusie ( drukverhoging!)

• Pompkrachtversterkende medicijnen

• Afterloadverlaging

Kenmerken cardiogene shock

• Algemene symptomen:

- bleke huid, transpireren, klamme huid

- onrust, latere fase apathie en sufheid

- hyperventilatie

- verlaagde bloeddruk, snelle zwakke pols

- verminderde urineproductie

- koude extremiteiten ( bij sepsis vaak warm!)

- koorts of hypothermie

- lage CVD

• Overige:o Verhoogd lactaat

Belang van “klinische blik”!

Diagnosing Shock • Response to fluids

• Echo/EKG

• CXR

• Evidence of infection

• Swan-Ganz Catheter?

Algemene behandeling shock

• VIPo Ventilatieo Infusieo Pompfunctie

• Optimale ventilatie• Preload verhogen (vullen) tot CO niet meer stijgt.• Contractiliteit ondersteunen met inotropie• Afterload beinvloeden met vasodillatoren of

vasoconstrictie

• Oorzaak van shock behandelen: bloeding stoppen, steunhart, thoraxdrain, ab starten

Behandeling shock

• V ventilatie en optimale oxygenatie

• I Infusie: optimaal circulerend bloedvolume

• P Pompfunctie verbeteren van het hart

Ventilatie• O2 toediening neusslang of NRB-masker of intubatie

(primair)

• Streven naar O2 sat van > 90%

• I.v.m. CaO2 goed Hb +/- 6.5

• Observatie AH-freq kleur en bewustzijn

• Bewaken end-tidal CO2 indien mogelijk

• Klinisch: frequente bloedgasanalyses

• Bij PO2 daling en/of oplopende PCO2 intubatie en beademing (secundair)

Infusie• Goed lopende infuuslijn, eventueel centraal, liefst 2

infusen, goed gefixeerd.• Bij shock door bloedverlies: bloed geven• Bij shock door plasmaverlies: FFP Fresh Frozen Plasma• Bij shock door dehydratie fysiologisch zout of glucose

oplossing• Colloïdale infuusvloeistffen• Regelmatige controles circulatie: RR, P, CRT, huid,

temperatuur, letten op afkoeling!!• Streven naar RR > 90 mmHg syst.(MAP >60)

Pompfunctie• Pompfunctie kan pas behandeld worden als de

vulling optimaal is.

• Inotropica en evt ballonpomp

• Dopamine: toename CO, toename HF, verbetering nierperfusie, indicatie bij circ. Shock na goede vullingsdrukken

• Dobutamine: afname preload, perifere vasodilatatie, indicatie bij afname afterload bij cardiogene shock

Intra-Aortic Balloon Pump

Specifieke maatregelen• Herstel zuur-base evenwicht

• Herstel electrolyten

• Diuretica (plasmedicatie) om na goede vulling een herstelde diurese te verkrijgen

• Antibiotica

• Niervervangende therapie

• Afh van oorzaak type shock, zie eerder

Management of Septic Shock

• Early goal directed therapy

• Identification of source of infection

• Broad Spectrum Antibiotics

• IV fluids

• Vasopressors

• Steroids ??

• Recombinant human activated protein C ( Xygris)

• Bicarbonate if pH < 7.1

Complicaties shock• ARDS

• Leverfalen

• Nierfalen/ATN

• Darmnecrose

• Rhabdomyolyse

• Tractus digestivusbloedingen

• Decubitus

• Cerebrale beschadiging

Casus• Opname ivm buikpijn

• Melaena

• RR 70/45

• HF: 130

• Ademfreq: 23

• Perifeer koud

• Capillaire refill 4 sec.

• Hb: 2 punten gedaald

Hypovolemische shock

Casus• Patient met groot voorwandinfarct

• RR: 80/40

• Hf: 120

• Saturatie: 98%

• Diurese: 10 ml/hr

• Perifeer koud

• Capillaire refill: 3 sec.

Cardiogene shock

Casus• Patiënt met UWI

• Gestart met AB

• RR: laag, HF hoog

• Perifeer warm, temp 39 graden

• Capillaire refill: 1,5 sec.

Septische shock

Casus • Patient na prikken CVL

• Niet lekker

• Benauwd

• Kortademig

• RR laag, HF hoog

• Perifeer koud

• Capillaire refill 4 sec.

Obstructieve shock