TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATANSTANDAR DOKUMENTASI
DISUSUN OLEH:Kelompok: 1
1) Ni Kadek AriyastutiP071202140072) Putu
EprilianiP071202140103) I Gusti Ayu Cintya AdiantiP071202140124) Ni
Putu Novia Indah LestariP071202140165) Kadek Poni
MarjayantiP07120214026
DIV KEPERAWATAN TINGKAT 1 SEMESTER II
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN DENPASARTAHUN
2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya. Karya
tulis ini dibuat sebagai laporan tugas dokumentasi keperawatan dan
merupakan salah satu bentuk usaha penulis untuk menambah wawasan
mengenai standar dokumentasi keperawatan. Dalam penyusunan karya
tulis ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Untuk itu penulis mengucapkan banyak terimakasih.Penulis menyadari
bahwa tulisan ini jauh dari sempurna. Mengingat banyaknya
kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi isi, penyajian
maupun penulisan itu sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat
mengharapkan pendapat, saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan karya tulis ini. Semoga karya tulis ini dapat menjadi
inspirasi dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Denpasar, 28 April 2015Penulis
DAFTAR ISIHalamanHALAMAN JUDUL iKATA PENGANTAR iiDAFTAR ISI
iii
BAB I PENDAHULUAN.. 1.1 Latar Belakang Masalah 1.2 Rumusan
Masalah 1.3 Tujuan Penulisan 1.4 Manfaat Penulisan
BAB II PEMBAHASAN2.1 Pentingnya Standar Dokumentasi
Keperawatan2.2 Standar Tanggung Jawab Individu Profesional 2.2.1
Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan2.2.2 Lingkup Tindakan
Keperawatan Independen2.2.3 Lingkup Tindakan Keperawatan
Interdependen2.3 Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan2.4
Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
BAB III PENUTUP3.1 Simpulan3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Pentingnya Standar Dokumentasi KeperawatanStandar diartikan
sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model
tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang
diharapkan dalam suatu intervensi, pelayanan, dan seluruh komponen
yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian
konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu
pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, sarana atau
kinerja yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik
keperawatan.Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai
petunjuk dan arah terhadap cara penyimpanan dan teknik
pendokumentasian yang benar. Oleh karena itu, standar tersebut
harus dipahami oleh rekan sejawat dan profesi kesehatan lainnya
termasuk tim akreditasi. Siapa pun yang membutuhkan dokumentasi
keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak
terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku.
Jika standar dapat diobservasi, maka perawat,pekerja, dank lien
akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct). Standart
Dokumentasi KeperawatanPerawat
Standart Dokumentasi
Petunjuk/Arah
Penyimpanan dan Teknik Dokumentasi yang Benar StandarDiartikan
sebagai ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. Model
tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang
diharapkan dalam suatu intervensi, pelayanan dan seluruh komponen
yang terlibat. Standar KeperawatanAdalah suatu pernyataan yang
menjelaskan kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang
diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.
Karakteristik Standar (Fisbach, 1991)A. Karakteristik umum bagi
semua standar Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan Menjelaskan
keamanan minimum Dinyatakan dengan istilah yang rasional
Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu
diperhatikan B. Karakteristik standar keperawatan1. Didasarkan pada
definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
2. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktek 3. Petunjuk
asuhan keperawatan 4. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan
yang oftimal 5. Bahasa bermakna dan dapat dimengerti oleh perawat
yang melaksankan standar 6. Siapa saja yang memerlukan dapat
memperolehnya. Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat
memenuhi standar yang sesuai. Standar adalah suatu ukuran atau
model yang harus dipenuhi oleh hal-hali yang serupa (Fisbach, 1991
dalam Nursalam 2009). Standar dokumentasi adalah suatu penyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan
adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pendokumentasi dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi
bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan
(Handayaningsih, 2009). Kemampuan perawat dalam pendokumentasian
ditujukan pada keterampilan menulis sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.
Tabel. 2.1Karakteristik StandarKarakteristik umum bagi semua
standar secara menyeluruhKarakteristik umum terhadap standar
keperawatan
Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui Didasarkan pada
definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah
ditentukan
Mendefiniskan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang
sesuai terhadap tujuan yang spesifik Diaplikasikan terhadap semua
perawat yang praktik dalam sistem pelayanan kesehatan
Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik Petunjuk asuhan
keperawatan
Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup
secara luas Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang
optimal
Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu
diperhatikan Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang
melaksanakan standar tersebut Siapa saja yang memerlukan dapat
memperolehnya
Sumber: Proses dan Dokemntasi Keperawatan. Konsep dan Praktik
(Fisbach, 1991 dalam Nursalam (2009)
2.2 Standar Tanggung Jawab Individu Perawat
ProfesionalPelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu.
Untuk individu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab
terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses
keperawatan dengan mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja
yang baik dalam praktik keperawatan termasuk didalamnya dokumentasi
terhadap intervensi keperawatan independen dan
interdependen.Keikutsertaan dalam melaksanakan kode (seperti kode
ANA) menunjukkan bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. Kode ini
memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab
terhadap klien (indivu dan masyarakat terpenuhi. Standar tanggung
jawab individu perawat professional menggambarkan tanggung jawab
perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan
proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik
keperawatan meliputi dokumentaasi yang independen dan
interdependen.
2.2.1 Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA, 1973)Perawat
mempunyai tanggung jawab untuk:1. Memberikan pelayanan dengan
menghargai klien sebagai makhluk hidup.2. Melindungi hak hak
(privasi) klien.3. Mempertahankan kompetensi dalam asuhan
keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab
pribadi terhadap intervensinya.4. Melindungi klien jika intervensi
dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh orang lain yang
tidak kompeten, tidak etis, illegal.5. Menggunakan kemampuan
indvidu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas
delegasi dalam aasuhan keperawatan kepada profesi kesehatan
lainnya.6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden
dilindungi.7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk
meningkatkan standar praktek / pelayanan dan pendidikan
keperawatan.8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan
(tenaga perawat) dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.9.
Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan
profesi kesehatan lainnya.10. Menolak memberikan persetujuan untuk
promosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan
lainnya.
2.2.2 Lingkup Tindakan Keperawatan IndependenTindakan
keperawatan independenadalah suatu keiatan yangdilaksanakan oleh
perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga
kesehatan lainnya. Tipe tindakan didefinisikan berdasarkan diagnosa
keperawatan. Tindakan keperawatan merupakan suatu respon dimana
perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperwatan
secarapastibedasarkan pendidikandan pengalaman. Tanggung jawab
perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :1)
Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data
hasil monitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien
supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan
keperawatan.2) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang
dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan
keselamatan klien.3) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan
klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan
rencana intervensi selanjutnya. Respon-respon tersebut termasuk
penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi keperawatan
untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan
klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang
hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.4) Mendokumentasikan
semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
implementasinya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang,
diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi criteria
hasil dan catatan pengajaran
klien.Lingkuptindakanindependenkeperawatan dalam proses keperawatan
secara umumadalah: 1) Mengkaji terhadapklienataukeluarga melalui
riwayatkeperawatandan
pemeriksaanfisikutnukmengetahuistatuskesehatanklien.2) Merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai respon klien yang
memerlukanintervensikeperawatan. 3) Mengidentifikasi tindakan
keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkankesehatan. 4)
Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukan,
mendukungdanmengajarkankepadakliendankeluarga. 5) Merujuk kepada
tenaga yang lain jika ada indikasi dan diijinkan oleh
tenagkeperawatan. 6) Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan medis. 7) Partisipasi dengan consumers atau tenaga
kesehatan lain dalam meningkatkanpelayanankesehatan
(Lyer,etal.,1996,p,6). Tipetindakan
independenkeperawatandikategorikanmenjadi4: 1) Tindakan diagnostik
Tindakan ini ditujukan pada pengkajian dalam
merumuskansuatudiagnosakeperawatan.Tindakantersebutmeliputi: a)
Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subyektif,
keluhanklien,persepsitentangpenyakitnya,danriwayatpenyakit. b)
Observasi danpemeriksaan fisik:tindakanuntukmendapatkan data
obyektif,meliputi :observasikesadaran dan tandatanda vital(suhu,
nadi, tekanan darah dan pernafasan). Pemeriksaan fisik dilakukan
berdasarkanpendekatansistematauheadtotoe melalui pemeriksaan
IPPA.c) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
pemeriksaan diagnostic lainnya.2)
TindakanterapeutikTindakanditujukanuntukmengurangi,mencegah
danmengatasimasalahklien. Misalnya pada klien dengan stroke yang
tidak sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang dilakukan
perawat dalam mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah
dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian
tubuh yang tertekan dan atau yang paralise.3) Tindakan
edukatif/mengajarkan Tindakaniniditujukanuntukmerubah perilakuklien
melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepadaklien.
Misalnya perawat mengajarkan kepada klien diabetes mellitus tentang
cara melakukan aktivitas yang sesuai, cara pemberian insulin dan
mengenali tanda-tanda terjadinya hipoglikemi serta cara
mengatasinya.4) Tindakan merujuk Tindakan ini lebih ditekankan pada
kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang
keadaan klien dankemampuanuntukmelakukankerjasamadengantimkesehatan
lain. Misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya
tanda-tanda tekanan intracranial yang meningkat, maka perawat harus
mengkonsultasikan atau merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk
mendapatkan penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih parah.
2.2.3 Lingkup Tindakan InterdependenTindakan keperawatan
interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam
tim dengan profesi kesehatan lainnya misalnya
padaahligizi,fisioterapi,tenagasosialdandokter. Misalnya dengan
kehamilan dan DM, perawat dan tenaga gizi kolaborasi untuk
menentukan kebutuhan nutrisi bagi ibu dan bayi. Ahli gizi
menentukan rencana nutrisi dan pengajaran, sedangkan perawat
mengajarkan manfaat gizi dan memonitor kemampuan klien untuk
menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Pengetahuan,
ketrampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang
interdepenen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang
diawali oleh department-department lain (seperti farmasi atau bank
darah) tetapi dilakukan oleh perawat.Selama kegiatan interdependen,
perawat membuat rencana intervensi dengan profesi kesehatan
lainnya, seperti dokter, farmasi, ahli gizi, dan fisioterapis.
Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentang
pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting untuk melakukan
pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu
kegiatan.Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen: pada program
medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang
harus dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda
vital, penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan
posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan,
pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas
interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan
menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang
melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien
masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan
instruksi dokter.Tindakan keperawatan interdependen memerlukan
suatu bukti yang terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis
dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan
adanya program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan,
penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit,
rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi
interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi
kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada
dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap sekret, perawatan
tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung,
pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan
aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan
keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur
yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali
klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai
dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah
sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar
asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan
berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011)
yang disusun sebagai berikut:Standar 1: Falsafah KeperawatanStandar
2: Tujuan Asuhan KeperawatanStandar 3: Pengkajian
KeperawatanStandar 4: Diagnosis KeperawatanStandar 5: Perencanaan
KeperawatanStandar 6: Intevensi KeperawatanStandar 7: Evaluasi
KeperawatanStandar 8: Catatan Asuhan Keperawatan
2.3 Standar Tanggung Jawab Profesi KeperawatanPenentuan suatu
standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi
keperawatan merupakann fungsi utama suatu organisasi keperawatan.
Suatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan adanya
suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam
pendekatan problem solving.Perawat mempunyai suatu kehilangan
tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan
rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini
sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan kolaboraasi
dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran yang penting
dalam menentukan suatu standar keperawatan. Tanggung jawab profesi
keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan meliputi:1.
Menggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan2.
Memberi masukan sebagai suatu code3. Menggunakan kebijaksanaan
tenaga keperawatan untuk pendokumentasian4. Melaksanakan kegiatan
yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin
profesi keperawatan.5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan
klien6. Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditsi dan
pemakai/masyarakat.Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan
menurut DEPKES (1995) dalam Nursalam (2011) adalah sebagai
berikut:Tabel 2.2Standar Dokumentasi Asuhan KeperawatanNoStandar
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
A.PENGKAJIAN
1.Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2.Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
3.Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4.Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B.DIAGNOSIS
1.Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2.Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3.Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C.PERENCANAAN
1.Berdasarkan diagnosis keperawatan
2.Disusun menurut urutan prioritas
3.Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,
perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
4.Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan
klien/keluarga
5.Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan
klien/keluarga
6.Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain
D.INTERVENSI
1.Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan
keperawatan
2.Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi
keperawatan
3.Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4.Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan
dengan ringkas dan jelas
E.EVALUASI
1.Evaluasi mengacu pada tujuan
2.Hasil evaluasi didokumentasikan
F.CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1.Menulis pada format yang baku
2.Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan
3.Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
4.Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan
paraf dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya
intervensi
5.Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Sumber: Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik
(Nursalam, 2011)
2.4 Standar Disusun Oleh Pelayanan KesehatanPenyusun
Standar?
Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
Standar meliputi kebijaksanaan prosedur, pelaksana standar,
serta kualifikasi pernyataan tulisan.Standar dokumentasi seperti
yang telah dibahas sebelumnya adalah penyimpanan dokumentasi
berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi
kebijaksanaan, prosedur pelaksanaan standar, serta criteria
kualifikasi pernyataan tulisan. Standar disusun oleh pelayanan
kesehatan adalah standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur,
pelaksanaan standdar, serta kriteria kualifikasi pernyataan
tulisan. Jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh staf
perawat, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar
tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan
khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. Harapan tersebut
mencakup:1) Isi data, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul,
dan identifikasi perawat2) Penggunaan singkatan dan simbol yang
disepakati3) rosedur koreksi jika ada kesalahan4) Orang yang
berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien5) Prosedur
untuk pendokumentasian intruksi verbal6) Tanggal pendokumentasian7)
Akses terhadap pendokumentasian klien8) Penggunaan formulir
standar9) Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatanContoh
perbedaan Standar Kebijaksanaan dangan Standar Praktik:1. Standar
Kebijaksanaan : perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan aan
menandatangani pada bagain tempat yang tersedia2. Standar Prosedur
: jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang
salah, kemudian dituliskan kata yang benar.(Item penjabaran Standar
Dokumentasi Keperawatan di Indonesia yang dikeluarkan oleh DEPKES
RI sebagaimanna pada lampiran 1.
BAB IIIPENUTUP
3.1 SimpulanBerdasarkan hasil pembahasan tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar
dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap
kualitas dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009). Kemampuan
perawat dalam pendokumentasian ditujukan pada keterampilan menulis
sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang
efektif, lengkap, dan akurat. Tindakan keperawatan independenadalah
suatu kegiatan yangdilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan
didefinisikan berdasarkan diagnosa keperawatan.Sedangkan tindakan
keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang
dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya misalnya
padaahligizi,fisioterapi,tenagasosialdandokter. Penentuan suatu
standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi
keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan.
Standar disusun oleh pelayanan kesehatan adalah standar tersebut
meliputi kebijaksanaan, prosedur, pelaksanaan standdar, serta
kriteria kualifikasi pernyataan tulisan.
3.2 SaranStandar dokumentasi merupakan suatu tetapan yang dapat
dijadikan tolak ukur maupun indicator suatu pencapaian dokumentasi
yang diharapkan. Sudah semestinya para tenaga kesehatan, selalu
berpedoman dan bertindak sesuai dengan standar yang ada. Serta bagi
mahasiswa, agar mampu memahami konsep standar dokumentasi dengan
baik, karena hal ini dapat diaplikasikan kelak dikemudian hari pada
pasien dalam suatu instansi rumah sakit maupun instansi kesehatan
lainnya.DAFTAR PUSTAKA
Anggraeni, Titik. 2014. Implementasi. (Online). Available :
https://titikanggraeni.files.wordpress.com/2014/08/implementasi.pdf.
(27 April 2015)Anonim, 2011. Standar Dokumentasi Keperawatan.
Available: http://ners-blog.blogspot.com/2011/03/makalah-ngt.html
(27 April 2015)Arianti, Dita. 2013. Standar Dokumentasi
Keperawatan. (Online). Available :
http://ditaarianti.blogspot.com/2013_12_01_archive.html. (27 April
2015)Hardiansyah, Muhammad. 2013. Petunjuk Dokumentasi Askep.
(Online)
Available:http://kimharisimnida.blogspot.com/2013/07/petunjuk-dokumentasi-askep.html
(26 April 2015)
17
