KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ruthy .Ng

Pendahuluan

Pelayanan kep. yg bermutu tinggi mrpkan impian pd saat ini.

Msh banyak tantangan yg hrs dihdpi para perawat: - tuntutan masyarakat - tuntutan profesi - IPTEK meningkat

Setiap perawat hrs menyadari bhw pelayanan kes. melibatkan kerjasama dg banyak orang KOMUNIKASI adl kunci dlm menyampaikan bermacam pely.profesi Kes.

Komunikasi lisan & tertulis diantara anggota team kes. sangat penting bg keberlangsungan & kesinambungan ASKEP.

Komunikasi yg akurat dan lengkap dlm bentuk pencatatan menguntungkan baik u/ PASIEN maupun ANGGOTA TEAM KES.

ASKEP perlu didokumentasikan u/: - Hindari pemutar balikan fakta - Cegah kehilangan informasi - Dpt dipelajari team kep. / kes. Lain

Dokumentasi kep : - Beragam - Rumit - Memakan waktu Riset: Prwt habiskan waktu 35 – 40 menit u/

dokumentasi per shift. Tenaga medis dan perawat hanya andalkan kom.

Verbal Dokter dan perawat tdk teratur membaca cattn

kemajuan klien shg info penting TERABAIKAN.

Sebagai suatu profesi perawat dituntut memberi-kan pelayanan dan asuhan keperawatan yang ber-kualitas profesional terlihat pada dokumentasi keperawatan yang mencerminkan standar keperawatan.

Undang-undang No. 23 tahun 1993 & Keputusan Menkes RI No. 647 tahun 2000 tentang praktek & registrasi keperawatan perawat dituntut melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktik keperawatan

Pada kenyataannya dokumentasi keperawatan seringkali tidak lengkap / tidak akurat dan sepertinya diabaikan oleh perawat sendiri dan tim kesehatan lain (Steckel, 1976; Walker & Semanoff, 1964).

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengertian Dokumen

Dokumentasi kep. Sering disingkat: R & R atau P & P ?

DOKUMEN adl: - Suatu surat yg tertulis - Bukti dr suatu tindakan - Bersifat rahasia harus disimpan dg baik - Dari segi hukum: warkat asli (otentik), dpt

membuktikan persoalan hukum.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).

Dokumentasi keperawatan adalah: mengkomunikasi kan secara tertulis pada staf keperawatan & tim kesehatan lain yang memerlukan data pasien secara teratur (Kron & Gray, 1987).

JADI DOKUMENTASI PROSES KEP. - Ket. Tertulis dr seluruh pely. Kep. rawat inap,

jalan dll - Merupakan dokumen penting bg askep. pasien di

pely. Kes. - Bukti pelaksanaan askep yg gunakan pendekatan ilmiah proses kep. - Catatan ttg tanggapan pasien thd tindakan medis,

kep. dll - Informasi tertulis yg akan jadi dasar penjelasan ttg keadaan pasien bg yg berkepentingan.

Tujuan

1. Mengidentifikasi status kes. klien, mencatat: - Kebutuhan - Merencanakan - Melaksanakan - Mengevaluasi2. Dokumentasi u/ penelitian, keuangan, hukum &

etika.

Hal ini juga menyediakan: * Bukti kualitas asuhan keperawatan * Bukti legal dokumentasi sbg

pertanggung jawaban pada klien * Informasi thd perlindungan individu * Bukti aplikasi standar praktik

keperawatan * Sumber informasi statistik

* Pengurangan biaya informasi * Sumber informasi untuk data yang

harus dimasukkan * Informasi untuk mahasiswa * Persepsi hak pasien * Suatu data keuangan yang sesuai * Data perencanaan pelayanan

kesehatan

Manfaat

1. Alat Komunikasi bersifat PERMANEN. - Berguna u/: a. Koordinasi askep b. Mencegah pemberian info yg berulang-

ulang kpd team kesehatan c. Mengurangi kesalahan & meningkatkan ketelitian dlm pelaksanaan kep. d. Membantu tenaga kep u/ gunakan wkt

sebaik-baiknya.

2. Dokumentasi legal (dasar hukum) - semua cattn info ttg klien mrpkn dok. resmi & bernilai hukum. - Sbg barang bukti jika ada masalah yg berhub. dg profesi kep. shg harus: lengkap, jelas, obyektif dan di TT. - U/ menentukan perawat benar – salah akan

diperiksa: . Standar praktik . Standar perawatan . Catatan perawat

3. Penelitian . Salah satu peran perawat . Info yg tertulis dlm cattn kep dpt digunakan sbg sumber info yg berharga u/ penelitian.

4. Statistik - Dpt membantu institusi u/ antisipasi kebutuhan ketenagaan & menyusun rencana sesuai dg kebutuhan tsb.

5. Pendidikan Info ttg gejala penyakit, diagnosa, tindakan kep,

respon klien mrpkan media belajar bagi : team kep, mhs, team kes.

6. Nursing Audit - Catt kep. digunakan u/ memantau mutu pely. kes. kep. - Yg dikaji: data dasar, masalah kep, rencana, tindakan, evaluasi

-Pelaksanaan audit nursing: a. Prospektif audit Metode pengawasan sblm pelayanan diberikan. b. Concurent Audit dilakukan saat berlangsung askep / lakukan tindakan kep. c. Retrospektive Audit stlh askep selesai / pasien pulang audit thd dokumen , bandingkan dg standar.

7. Keuangan - Dok kep. bisa bernilai keuangan - Tindakan kep. yg belum, sedang, telah diberikan dicatat dg lengkap sbg acuan perhitungan keuangan.8. Akreditasi - Mllui dok kep. dpt dilihat sejauh mn peran & fungsi prwt dlm memberikan askep. - Dpt dipakai u/ simpulkan keberhasilan askep

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan

1. Faktor-faktor sosial a. Kesadaran konsumen meningkat b. Meningkatnya tingkat ketergantungan pasien

yang dirawat c. Meningkatnya perhatian terhadap hasil

2. Faktor-faktor praktik profesional a. Tenaga keperawatan terbatas b. Standar praktik c. Data & statistik keperawatan diperlukan dalam

melakukan penelitian meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan

d. Audit keperawatan evaluasi terhadap mutu pelayanan keperawatan & akreditasi rumah

sakit

Dokumentasi Keperawatan Kaitannyan Dengan Profesi Keperawatan

Otonomi. Sebagai profesi perawat memiliki otonomi

dalam menentukan rencana keperawatan. Ada beberapa rencana tersebut yang bersifat mandiri dan kolaboratif.

Akontabilitas. Dokumentasi keperawatan sebagai

dokumen legal yang bisa digunakan sebagai bukti di pengadilan.

Pengembangan ilmu. Dokumentasi keperawatan sebagai data

sumber penelitian keperawatan.

Perkembangan Dokumentasi Keperawatan

Sejak zaman Florence Nightingale: - Dok. Kep. sbg bag yg vital dr praktik kep. - Lbh difokuskan pd pengkomunikasian implementasi instruksi medis. bukan u/ mengobservasi, mengkaji, mengevaluasi pasien

Zaman Virginia Henderson (1930 an) - Mencetuskan ide penggunaan rencana kep. tertulis - Th. 1951 mulai dibentuk JCAHO (Joint Commision For Accreditation of Healthcare Organization): . Formalisasi standar kep. dok. kep. mrpkan cara u/ mengevaluasi askep. . Sisi lain bag. RM RS tidak mendukung shg dok. kep stlh pasien pulang akan dibuang.

Sejak awal 1970 an : - Dok. Kep menjadi lebih penting - Mencerminkan perubahan praktik kep. - Berkaitan dg kebutuhan lembaga - Sbg pedoman hukum - Dg mulai dibentuknya DRG (Diagnostic Related

Groupings = pengelompokan diagnosa yang berhubungan ):

. Dok. Kep semakin maju . Sbg mekanisme yg digunakan u/ menentukan penggantian uang thd kep. yg diberikan kpd pasien - Proses kep. sbg kerangka kerja praktik perawat: . Dok Kep berkembang menjd penghubung yg esensial antara pemberian & evaluasi perawatan. . Semua aspek dok kep saat ini menjadi bag yg PERMANEN dr rekam medis.

Trend & Perubahan Yang Berdampak Pd Dokumentasi Keperawatan Trens & perubahan yg terjadi dlm sistem kes. sangat berpengaruh thd dok. Kep. & masalah- masalah kegiatan pencatatan oleh perawat. Antara lain: 1. PRAKTIK KEP. Perubahan sistem pely. Kes di Indonesia peran perawat dlm praktik kep. prof juga mengalami perubahan

. Perubahan pely. Kes. Tsb: - Penemuan kasus peny. baru - Pendidikan kesehatan - Konseling - Intervensi keperawatan - Pengobatan - Kerjasama dg team kes - Metode pemberian asuhan keperawatan - Pemberian ijin praktik perawat Berdampak pd PENCATATAN KEPERAWATAN

2. LINGKUP PRAKTIK KEP.

Berkembangnya lingkup praktik kep berdasarkan:

* Trens praktik kep di Indonesia * Persyaratan akreditasi * Peraturan pemerintah * Perubahan sistem pendidikan kep. * Meningkatnya masalah klien * Meningkatnya Praktik kep secara mandiri &

kolaborasi Persyaratan PENCATATAN KEP. HARUS

MENYESUAIKAN HAL TSB.

Trens yang lain: - Praktik kep. anak - Praktik kep maternitas - Praktik kep KMB - Praktik kep komunitas - Praktik kep jiwa berdampak pd pendokumentasian Kep. Kemandirian perawat semakin meningkat perlu data u/ tg jawab & tg gugat.

3. DATA STATISTIK KEPERAWATAN.

. Pencatatan yang lengkap & akurat sangat bermanfaat dlm memberikan asuhan kep.

. Data statistik sangat bermanfaat dlm: - Penelitian - Pengembangan pelayanan kesehatan - Penentuan jasa pelayanan

4. INTENSITAS PELAYANAN KEP & KONDISI PENYAKIT.

. Pencatatan yg lengkap & akurat ttg kondisi

pasien & jumlh tindakan yg diberikan bisa sbg dasar pertimbangan pemberian askep & perkiraan pembiayaan pd pasien yg sama.

5. KETRAMPILAN KEPERAWATAN.

. Trens meningkatnya JUSTIFIKASI : - Perumusan masalah - Tindakan keperawatan pada pendekatan PROSES KEP.

6. KONSUMEN . Trens perubahan penggunaan layanan kes. - Waktu rawat inap yg pendek - Biaya yg terjangkau - Home care berpengaruh thd pendokumentasia kep.

7. DATA DPT MELINDUNGI TEAM KES DR TUNTUTAN MASY.

8. BIAYA

. Pencatatan yg baik akan memberi gambaran ttg pengeluaran biaya.

9. AUDIT KEP.

. Data ttg klien mrpkan sumber utama audit kep.

10. AKREDITASI KONTROL

. Keberhasilan akreditasi RS hrs mengikuti aturan pendokumentasian yg

berlaku.

11. CODING & KLASIFIKASI

. Trens ttg klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak thd pendokumentasian. - Dulu : klasifikasi klien hanya berdasar diagnosa medis, tipe pelayanan. - Sekarang: Dlm kep. - berdasar DRG (diagnosis Related Group)

12. PROSPEKTIF SISTEM PEMBAYARAN

. Trens kedepan pembayaran mllui asuransi perlu dokumentasi yg jelas & benar.

13. RISIKO TINDAKAN

. Dokumentasi yg komprehensif bisa mengurangi & mencegah risiko .

Tantangan Dalam Dokumentasi Keperawatan

1. Menguasai konsep proses keperawatan 2. Menguasai konsep dokumentasi kep 3. Budayakan u/ mendokumentasikan 4. Management waktu u/ dokumentasi kep 5. Ikuti standar dokumentasi yg berlaku 6. Gunakan format yg efisien 7. Dok kep dg sistem komputer