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Sx nefrótico pptx
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SÍNDROME NEFRÓTICOUAA
Medicina 5° C
Nefrología
Dr. Bernardo Nava
E.M. José Rodolfo Hidalgo Tovar
Definición
También llamado nefrosis o nefrosis lipoidea
Es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular, traducida en proteinuria masiva (>3.5 mg/24hrs/1.73m2 en adultos o 40mg/hr/m2 en niños) e hipoalbuminemia (albúmina inferior a 3 g/dl).
Se acompaña de otras alteraciones en grados variables como son: Edema.
Hiperlipidemia
Lipiduria
Estas son consecuencia directa de la proteinuria masiva y junto a las primeras 2 forman “la pentada del síndrome nefrótico”
Etiología Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede
producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución.
Las causas más probables son:
Glomerulonefritis primarias
Niños (%) (< 15 años)
Adultos (%) (15-65 años)
Adultos mayores (%) (>65 años
Nefropatía de cambios mínimos
39.5 15.7 13.2
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
26.6 12.3 9.7
Nefropatía membranosa
4.9 24.2 28
Glomerulonefritis mesangiocapilar
3.8 6.9 7.2
Nefropatía mesangial por IgA
3.8 5.9 2.3
Enfermedades glomerulares secundarias
Enfermedades sistémicas
LESSx Goodpasture
Purpura se Schölein-Henoch
Sx de SjögrenEnfermedad mixta
del tejido conectivoVasculitis sistémicas
Artitis reumatoide
Enfermedades metabólicas y genético familiares
DMSx Alport
Sx nefrótico congénito
HipotiroidismoEnfermedad de
células falciformesEnfermedad de
Graves BasedowAmiloidosis
Enfermedades infecciosas
Bacterianas
GMN postestreptocó
cicasEndocarditis infecciosaNefritis de
ShuntSífilis
TbPielonefritis
crónica
Víricas
VHCVHBVIH
CTMVEpstein-Barr
Herpes Zoster
Otras
PaludismoToxoplasmosis
FilariasisTripanosomiasi
s
Fármacos
AINESCaptorpilMercurio
PenicilaminaLitio
ClorpromamidaContrastes yodadosHeroína
RifampicinaInterferon alfa
Warfarina
Neoplasias
Tumores sólidos
(linfomas y sarcomas)Linfomas y leucemias
Otros
PreclampsiaHTA renal unilateral
Nefropatía crónica del trasplante
Nefropatía por reflujo
Nefroangioesclerosis
Necrosis papilar
Es el principal Sx por el que se realizan biopsias renales.
En niños la principal causa es la “nefropatía de cambios mínimos”.
En adultos la causa más frecuente NO BIOPSIADA es la “nefropatía diabética” y la biopsiada es la “nefopatía membranosa”
En la raza negra en adultos la que tiene más prevalencia es la “glomerulonefritis esclerosante focal” Dx con biopsia.
Fisopatología de la proteinuria e hipoalbuminemia
La pared capilar glomerular normal, compuesta por las células endoteliales, la membrana basal glomerular y las células epiteliales viscerales (evitan el paso a macromoléculas superiores a 150 kd), constituye una barrera por tamaño y por carga eléctrica al paso de proteínas de tamaño superior a 70 kd.
Concentración de alúmina en el FG de 1/10.000 de la del plasma.
En el síndrome nefrótico, la proteinuria podría producirse, por un trastorno electroquímico (pérdida de la electronegatividad de la barrera de filtración), o bien por una alteración estructural de la membrana de filtración que condicione un aumento del tamaño de los poros de la misma.
Estos poros disminuirían con fármacos antiproteinúricos como los inhidores de la enzima conversora de angiotensina
Diversas moléculas de adhesión, como la nefrina, así como integrinas y proteínas del citoesqueleto, son constituyentes fundamentales de estos poros.
En algunos modelos teóricos se sugiere la existencia de otros poros de mayor radio, cuyo número estaría aumentado en el daño glomerular, favoreciendo la proteinuria masiva.
La alteración estructural de las células epiteliales glomerulares es característica de todos los procesos que cursan con síndrome nefrótico.
La limitada capacidad proliferativa de estas células tras una noxa favorecería la proteinuria y la insudación de proteínas plasmáticas que mediante microscopia óptica se traduciría en: Depósitos proteicos,
alteraciones en la membrana basal glomerular
anomalías del mesangio glomerular.
La barrera en función de la carga se debe a las cargas negativas de los glucosaminoglucanos polianiónicos ricos en heparán sulfato de la membrana basal glomerular, que restringen el paso de pequeñas proteínas polianiónicas plasmáticas de tamaño entre 70-150 kd, principalmente, la albúmina.
Razón por la cual las proteínas cargadas positivamente, a igualdad de tamaños, presentan un mayor aclaramiento renal respecto a las de carga negativa.
La nefropatía de cambios mínimos constituye el paradigma de las enfermedades causadas por un trastorno glomerular electroquímico. En estos casos no se observan alteraciones morfológicas con microscopia óptica, y la proteinuria es muy selectiva (se pierden, albúmina y otras proteínas negativas, mientras que aquellas de mayor peso molecular, como la IgG, quedan retenidas).
La causa de este aumento de la permeabilidad glomerular se desconoce, pero se piensa en un factor circulante liberado por linfocitos y monocitos.Esquema de los mecanismos patogénicos propuestos para explicar la lesión del podocito
en la nefropatía por cambios mínimos y en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria de los posibles
biomarcadores que se encuentran en fase de estudio
También se pierden pequeñas cantidades de proteínas de tamaño algo superior como las formas pequeñas de HDL (200 kd).
Las proteínas de muy elevado peso molecular como IgM, macroglobulinas, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y lipoproteínas de mayor tamaño no se pierden, incluso con grandes alteraciones en la permeabilidad y selectividad glomerular.
CLINICAMENTE EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO NO SE PIERDEN PROTEÍNAS DE TAMAÑO SUPERIOR A LOS 200 KD.
Independientemente de la extensión del daño glomerular, otros factores pueden condicionar una variación muy amplia en la proteinuria, como son: El filtrado glomerular
El flujo plasmático renal.
La actividad del sistema reninaangiotensina
La producción y concentración plasmática de albúmina
La ingesta proteica diaria
La administración de fármacos antihipertensivos.
Alteraciones en la composición del plasma de los pacientes con síndrome nefrótico
PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA
↓ Albumina - Edemas, hiperlipidemia, descenso delanión GAP, balance nitrogenado negativo
↓ IgG - Inmunodeficiencia, tendencia ainfecciones
↓ Factores del complemento: (F B, C1q , C2, C8, C9)
- Déficit de opsonización bacteriana
Alteraciones de proteínas del sistema hemostático:
- ↑ Fibrinógeno,- ↑ Factores procoagulantes: V, VII, VIII- ↓ Factores IX y XI- ↓ Inhibidores de la coagulación:- ↓ Antitrombina III (aunque ↑ Proteína C y Proteína S)- Alteración del sistema fibrinolítico:↓ plasminógeno, ↑ α2 antiplasmina↓ proteínas de transporte
- Predisposición a trombosis arteriales yvenosas
Transferrina - Anemia microcítica, hipocrómica
Zinc - Disgeusia, impotencia, trastornos en lainmunidad celular
TBG - Sin trascendencia clínica
VDBP (proteína ligadora de vit. D) - Hipocalcemia, hiperparatiroidismosecundario
↓ Eritropoyetina - Anemia
La hipoalbuminemia aparece cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albúmina superan la capacidad de síntesis hepática.
El grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constante, ya que otros factores como la edad, el estado nutricional y el tipo de lesión renal también influyen, lo que justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia.
Fisioptología del Edema La aparición de edemas es el signo
clínico más llamativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente, en los niños pequeños.
Es un edema blando, con fóvea y que se acumula en zonas declives (pies, sacro) y en regiones con presión tisular pequeña, como en la región periorbitaria.
Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural.
El edema pulmonar no se produce a menos que exista alguna otra condición añadida (insuficiencia renal o cardíaca).
Teoría clásica o de hipovolemia:
La retención renal de agua y sodio es consecuencia de la disminución de la presión oncótica plasmática resultante de la hipoalbuminemia.
Favoreciendo así la extravasación de líquido del compartimiento intravascular al intersticial, ocasionando edemas.
La respuesta homeostática a la hipovolemia activaría el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentaría el tono simpático y la liberación de hormona antidiurética.
Gradualmente, el volumen plasmático se normalizaría a expensas de un aumento del espacio extracelular y de un incremento importante del edema visible
Teoría de expansión de volumen o hipervolemia: Daño intrínseco de la nefrona que conduce
a un aumento primario en la reabsorción tubular de sodio, independientemente de la situación hemodinámica, induce una expansión de volumen que favorece la aparición de edemas.
Los factores intrarrenales responsables de la retención de sodio se localizan en segmentos tubulares distales, concretamente en el túbulo colector, habiéndose descrito resistencia a la acción del factor natriurético atrial que sería postreceptor por aumento de la actividad de la cGMP fosfodiesterasa, y a un aumento en la actividad de la bomba Na+, K+ -ATPasa del túbulo colector.
La inervación renal también tiene cierta participación, ya que la retención de sodio mejora tras la denervación renal.
Fisiopatología de la hiperlipidemia Es el resultado de un incremento en la
síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas, descenso en el aclaramiento de quilomicrones, VLDL, LDL y de IDL.
Los pacientes nefróticos presentan hiperlipoproteinemias de los tipos IIa (único trastorno detectable en el 30% de los pacientes con síndrome nefrótico), IIb y V según la clasificación de Frederickson.
Es la anomalía lipídica más constante y su gravedad se correlaciona de forma inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia y con el descenso de la presión oncótica plasmática.
La hipertrigliceridemia, aparece cuando la albúmina sérica disminuye por debajo de 1-2 g/dl.
Otras alteraciones lipídicas son: Aumento de las apolipoproteínas
B
Aumento C-II y E (asociadas a las VLDL y LDL)
Normalidad en las concentraciones de las apolipoproteínas Apo A-I y Apo A-II (asociadas a las HDL)
Aumento en la concentración de lipoproteína(a)
Descenso de un 30-60% en la actividad de la lipoproteín lipasa y en la actividad de la lecitín-colesterol-acil-transferasa.
PATOGENIA DESCONOCIDA
Un rasgo muy característico siendo parte de la pentada es la lipiduria, que se observa como cilindros grasos en el sedimento de orina.
La hipercolesterolemia es consecuencia de una disminución en la presión oncótica.
La hipertrigliceridemia se correlaciona con el aclaramiento renal de albúmina y no con el descenso en la presión oncótica. Los factores involucrados en esta son: Descenso en la actividad de la lipoproteín
lipasa: retarda la hidrólisis de triglicéridos a VLDL y quilomicrones.
Pérdida urinaria de un factor hasta ahora no identificado, que frenaría el aclaramiento de las VLDL y de los quilomicrones.
El significado clínico de la hiperlipidemia en el síndrome nefrótico no está claro.
Se piensa que contribuye a alteraciones cardiovasculares presentadas en el Sx nefrótico: riesgo de enfermedad coronaria 5,5 veces superior.
HTA
Hipercoagulabilidad
Otros factores de riesgo cardiovascular
Una presencia concomitante de
estas alteraciones, hace difícil definir el
papel de la lasalteraciones lipídicas
por sí solas.
La trombosis de la vena renal y los demás casos de tromboembolia son parte de unas de las complicaciones más graves del Sx nefrótico.
El 5% de los casos son en niños con enfermedad renal, los cuales son los más graves y de estos el 50% son casos que afectan al árbol arterial.
El 44% de los casos son en adultos y predominan las trombosis venosas, fundamentalmente en las venas profundas de los miembros inferiores, presentándose en los primeros meses de la enfermedad renal. La incidencia es mayor si la causa del síndrome nefrótico es la nefropatía membranosa
Fisiopatología de la trombosis
Con estudios de ventilación-perfusión
pulmonar puede detectarse en un 15-20% de los pacientes
nefróticos
↑ Riesgo de complicaciones
tromboembólicas
Hipoalbuminemia (albumina <
2.5
Proteinura >
10g/24hrs
Antitrombina III con valor inferior al 75% de lo normal
Hipovolemia
Los mecanismos que explican la tromboembolia son: Alteraciones en la cascada de la
coagulación y en la fibrinólisis, en la función plaquetaria y endotelial.
Incremento en el fibrinógeno circulante.
Aumento de la viscosidad sanguínea.
Estasis venosa.
La administración de diuréticos y esteroides.
Y EN ESPECIAL EL DÉFICIT DE ANTITROMBINA III.
Trombosis de la vena renal La incidencia es mayor si la causa del síndrome nefrótico es la nefropatía membranosa.
nefropatías con mayor riesgo de trombosis de la vena renal: Glomerulonefritis mesangiocapilar
Nefritis del lupus eritematoso sistémico
nefropatías con mínimo riesgo de trombosis de la vena renal: Nefropatía diabética
Glomerulonefritis esclerosante y focal
Nefropatía por cambios mínimos.
La formación o depósito intrarrenal de inmunocomplejos podría tener alguna
participación.
Resonancia Magnética: masa renal izquierda con trombosis de vena renal y pequeño trombo
mural en su desembocadura.
Para el diagnóstico resulta útil la ecografía, la eco-doppler, la resonancia magnética y la TC.
Ambas presentan muchos resultados falsos positivos y sólo, excepcionalmente falsos negativos.
Normalmente estas pruebas prácticamente descarta la existencia de trombosis de la vena renal.
La confirmación diagnóstica exige una cavografía con venografías selectivas.
Fisiopatología HTA
Complicación muy frecuente en el síndrome nefrótico.
Se presenta en el el 78% de los adultos con nefropatía de cambios mínimos y el 89% con nefropatía membranosa.
Sus factores predisponentes no son bien conocidos.
Podría estar relacionada con:
Retención de Na y H2O
Pérdida urinaria de sustancias antihipertensivas.
Alteraciones endocrinas
Vitamina D
• La proteína fijadora de vitamina D (VDBP) se pierde por la orina, generando un descenso de los valores plasmáticos de calcidiol, manteniéndose normales o ligeramente disminuidos los de calcitriol.
Metabolismo
tiroideo
• Las concentraciones de T4 y de T3 están descendidas, debido a las pérdidas urinarias de TBG y de T4, y a una disminución en la conversión periférica de T4 a T3.
• Hay una buena correlación entre los niveles de T4 y T3 total y la concentración plasmática de albúmina.
Eritropoyetina
• Aumentan las pérdidas urinarias• Disminución en la capacidad de síntesis
Otras hormonas
• Los 17-hidroxicorticosteroides están disminuidos por las pérdidas urinarias de la globulina transportadora de corticoides, sin que se traduzca en hipocortisolismo sintomático, ya que la fracción libre del cortisol no se modifica.
• Aumento en las pérdidas urinarias de testosterona, con una respuesta insuficiente de la LH hipofisiaria
Infecciones
Existen diversos factores que incrementan la susceptibilidad a contraer infecciones en pacientes con Sx nefrótico como son: Déficit de IgG.
Opsonización inadecuada por disminución en el factor B del complemento.
Trastornos en la inmunidad celular favorecidos por el déficit de vitamina D.
Malnutrición.
Carencias de transferrina y zinc.
En la peritonitis primaria en niños con hipovolemia los gérmenes implicados suelen ser encapsulados, particularmente, Streptococcus pneumoniae.
En resumen…
Aumento de la permeabilidad
glomerular
Trastorno electroquímico/ Alteración estructural de la
membrana
Proteinuria
Hipoalbuminemia
¿Por qué HIPOALBUMINEMIA?
Secundaria a la excreción abundante proteínas en la orina y al incapacidad del hígado de
compensación
Presión oncótica= volumen sanguíneo
Hígado
¿Por qué EDEMA?
EDEMA
Aumento del liquido extravascular, por disminución de la presión
oncótica.
Activación del SRAA
Aumentaría el tono simpático y la liberación de
hormona antidiurética
Hiperlipidemia
¿Por qué HIPERLIPIDEM
IA?Aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B y colesterol, defecto funcional del aclaramiento de las lipoproteínas, catabolismo inadecuado de los triglicéridos
Trombosis¿Por qué TROMBOSI
S?
Alteraciones en la cascada de la coagulación y en la fibrinólisis, en la función plaquetaria y endotelial, incremento en el fibrinógeno circulante, aumento de la viscosidad sanguínea, estasis venosa
Déficit de antitrombina III
Anemia¿Por qué ANEMIA? Eritropoyetina
Transferrina
Tendencia a infecciones¿Por qué
INFECCIONES? INMUNOGLOBULINAS P. COMPLEMENTO
Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario
¿Por qué? Perdida de calcio Deficit de vitD
Esquema extraído de: http://es.slideshare.net/erickojedamendoza1/fisiopatolgia-renal diapositiva #20
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Suelen ser pacientes de edad avanzada tratados con diuréticos y con histología de síndrome nefrótico por cambios mínimos o, de hialinosis focal y segmentaria.
Existe una profunda hipoalbuminemia.
En la histología hay existencia de necrosis tubular isquémica acompañando a la lesión glomerular.
Túbulos con signos de necrosis tubular. Importante descamación.
Etiología de la IRA originada
por Sx nefrótico
HipovolemiaEl volumen plasmático
efectivo y,por tanto, la perfusión renal, están muy comprometidos
Se produce una necrosis tubular aguda de origen isquêmico generalmente
reversible
Edema intersticial Puede provocar colapso tubular y fallo renal
Explica la mejoría en el filtrado glomerular en
algunos pacientes con IRA y Sx nefrótico
Administración de IECA
En aquellos casos en los que existe hipovolemia y se
haya instaurado un tratamiento diurético
agresivo
Administración de AINES
Inhibir la vasodilatación dependiente de prostaglandinas que tiende a
mantener el flujo plasmático renal en situaciones de contracción de
volumen.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ENFERMO RENAL
Anamnesis: Antecedentes, signos y
síntomas de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, amiloidosis, diabetes)
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infección faríngea, VHC o VIH)
Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos
Exploración física: Signos de enfermedad
sistémica
Situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia cardíaca, ingurgitación yugular)
Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios
Pruebas sistemáticas de laboratorio: Suero: glucosa, creatinina, urea,
iones, proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos
Velocidad de sedimentación
Orina: proteinuria de 24 horas, iones
Aclaramiento de creatinina
Sedimento urinario
Pruebas serológicas específicas: Fracciones C3 y C4 del
complemento
Anticuerpos antinucleares
ANCA*
HBAg*#
Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa)*
Serología frente a sífilis*
Ac frente a VIH y VHC*
Técnicas de imagen: Ecografía renal
• * No deben determinarse de forma sistemática sin que exista cierto grado de sospecha clínica.
• # Especialmente en niños.
TRATAMIENTO DEL Sx NEFRÓTICO
Tratamiento específico de la causa del síndrome nefrótico
Medidas higiénico-dietéticas: Restricción en la ingesta de sodio (2-4
g/día)
Restricción en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia
No se recomiendan dietas hiperproteicas, ya que no mejoran la hipoalbuminemia y, además, inducen hiperfiltración glomerular, pudiendo agravarse la lesión renal.
Medidas posturales (decúbito supino o sedestación con piernas levantadas) en caso de edema importante
Vendas elásticas de compresión fuerte en miembros inferiores hasta la raíz del muslo. Sólo en caso de edema importante y con la profilaxis antitrombótica adecuada
Suspender (si es posible) fenitoína, probenecid y antiinflamatorios no esteroideos
Anasarca refractaria e incapacitante Considerar la administración iv de
los diuréticos. En caso de filtrado glomerular inferior a 30-50 ml/min, considerar perfusión iv continua de diurético
Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 g de albúmina concentrada pobre en sal cada 8 horas durante 2-3
Hemofiltración continua o ultrafiltración mediante máquinas de hemodiálisis
Diuréticos Del asa (furosemida, torasemida), en
dosis crecientes, teniendo en cuenta que:
La dosis debe duplicarse o triplicarse
En presencia de insuficiencia renal, la dosis debe incrementarse todavía más
La frecuencia de administración debe incrementarse (2-3 dosis diarias)
Asociar tiacidas si la respuesta a los diuréticos del asa es insuficiente
Vigilar cuidadosamente los valores séricos de potasio, especialmente si se están usando esteroides además de diuréticos
Vigilar la aparición de alcalosis metabólica. Si aparece y se precisa mantener los diuréticos, valorar la administración de acetazolamida
Medidas para disminuir la proteinuria Dieta normo-hipoproteica (No se
recomiendan dietas hiperproteicas, ya que no mejoran la hipoalbuminemia y, además, inducen hiperfiltración glomerular, pudiendo agravarse la lesión renal.)
Las dietas hipoproteicas tienen un efecto favorable sobre los lípidos y sobre la proteinuria, pero tienen un riesgo elevado de favorecer la malnutrición a medio o largo plazo
Dar IECAS o ARA II, vigilando la TA
Tratamiento de la hiperlipidemia: Dietas pobres en colesterol son aconsejables, pero tienen poca eficacia.
El tratamiento farmacológico: Inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa. (reducen el colesterol LDL (25-45%),
mejorando las HDL.
Los fibratos mejoran de forma importante los triglicéridos, con un efecto más discreto sobre el colesterol (disminuye en un 10-25%). Pueden provocar hipoalbuminemia
Tratamiento de las complicaciones trombóticas Ante cualquier episodio de
trombosis se debe iniciar tratamiento con heparina, seguida de anticoagulación oral prolongada, si bien no se sabe el tiempo que debe mantenerse este tratamiento
Tratamiento de las complicaciones infecciosas: Tx precoz y agresivo.
Antibioterapia profiláctica y vacunación frente al neumococo pueden estar indicados en pacientes de alto riesgo (niños y ancianos).
En resumen…
Tratamiento general del
síndrome nefróticoTratamiento del edema
Objetivo
Reducirlo a un nivel tolerable
Este tratamiento abarca medidas higiénico-
dietéticas y diversas pautas farmacológicas
Tratamiento para la
hipoproteinemiaDietas hipoproteicas,
con seguimiento estrecho del
balance nitrogenado
Se puede administar, IECA, Antagonistas de los receptores de la angiotensina II(útiles para disminuir de forma no específica la proteinuria )
Tratamiento de la
hiperlipemiaLas dietas pobres en
colesterol, se recomienda ejercicio
razonable y reducción de peso si el paciente es
obeso
Tratamiento farmacológico inhibidores de la hidroximetilglutaril-
coenzima A-reductasa
Tratamiento de las
complicaciones trombóticas
Uso de anticoagulantes
orales y heparina
Tratamiento de las
complicaciones infecciosas
Antibioterapia profiláctica y vacunación
frente al neumococo
Esquema extraído de: http://es.slideshare.net/erickojedamendoza1/fisiopatolgia-renal diapositiva #25
FIN
