ŞİŞMANLIK VE TEDAVİSİ

Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLUCum. Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı Anabilim Dalı SİVAS

Şişmanlık Nedir?

• Vücutta yağ dokusunun artmasıyla ortaya çıkan durumdur.

• Hem göze hoş gelmeyen bir görüntü verir, hem de pek çok hastalığın oluşmasını kolaylaştırır.

• Dünyada bir çok ülkede nüfusun ortalama vücut ağırlığı ve obesite sıklığı giderek artmakta, buna paralel olarak da tip 2 diyabet sıklığı ve ona eşlik eden kardiyovasküler sorunlar da artmaktadır.

• DSÖ bu durumu “ küresel obezite epidemisi” olarak görmektedir.

• Ülkemizde obezite prevalansı ile ilgili TEKHARF, TURDEP ve TOHTA çalışmalarından elde edilen veriler son 25 yılda ülkemizde de obezite prevalansının önemli ölçüde arttığını göstermektedir.

TURDEP çalışması verilerine göre

• BKİ > 30 kg/m2 olanlar % 22.3• Kadınlarda % 29.9, Erkeklerde %

12.9• Kentte % 23.8, Kırsalda % 19.6• Doğu Anadolu’da % 17.2• Batı’da % 21.6• Kuzeyde % 23.5• Güneyde % 24• İç Anadolu’da % 25

• Samsun, Gaziantep, Konya, Ankara ve İstanbul’da % 25’in üzerinde

• Erzurum, Diyarbakır, Denizli, Bursa ve Malatya’da % 20’nin altında

• Trabzon, Eskişehir, Antalya,İzmir ve Adana’da ise % 20-24.9’dur.

• Yaşlanmayla birlikte artmakta, 55-59 yaş grubunda en yüksek (% 34.8), orta yaş grubunda %30

• Okur-yazar olmayanlarda % 33.4, yüksek okul mezunlarında % 10

• Dar gelirli gruplarda(asgari ücretin altı) % 22.6, yüksek gelir gruplarında % 15.5

• Bel çevresine göre kadınlarda santral obezite % 49.2, erkeklerde % 17.2, ortalama % 34.9 bulunmuştur.

• Kentte yaşayanlarda santral obezite % 36.5, kırda % 32.3’tür.

Beden Ağırlığının Bileşenleri

• Kemik• Kas• Organlar • Sıvılar = Yağsız kütle- Lean body mass

(LBM)• Adipoz doku=Yağ kütlesi-Fat mass

(FM)

Adipoz doku

• Bedenin başlıca enerji deposudur.• Yetişkin erkeklerde vücut ağırlığının

% 12-15’i (% 4-7’si temel yağ)• Yetişkin kadınlarda ise % 20-27’si

(% 12’si temel yağ)• Her iki cinste de temel yağ kemik

iliğinde, kalpte, akciğerlerde, dalakta, sinir sisteminde, böbreklerde ve barsaklarda bulunur.

• Kalan depo yağı olup deri altında ve iç organların etrafında yer alır.

• Adipoz doku beyaz ve kahverengi olarak iki çeşittir.

• Beyaz olanı karın bölgesindeki organların korunması ve ısı yalıtımı işlevini görür. Karotenoid içerir.

• Kahverengi adipoz doku daha çok bebek bedeninde bulunur. Yetişkinlerde az miktarda skapular ve supskapular bölgelerdedir. Soğuğa karşı enerji üretiminde işlevi olduğu sanılmaktadır.

• Adipoz dokunun bedenin değişik bölgelerine dağılımı genetik kontrol altında olup cinsiyete göre farklılık gösterir (kadınlarda jineoid, erkeklerde android tip).

Adipoz dokunun artması üç yolla olur;• Önceden sentezlenmiş yağ hücrelerine

lipit eklenerek genişlemesi=hipertrofi• Yeni hücreler sentezlenerek sayılarının

artması=hiperplazi (bin kat artabilir). Daha çok çocuklar ve ergenlerde büyüme sürecinde olur.

• İkisi birden. Yetişkinlerde var olan hücreler yağ kapasiteleri doldurduklarında hiperplazi şeklinde yağlanma olabilir.

• Normal büyümede en hızlı yağlanma (% 25) yaşamın ilk 6 ayında olur. 5.5 yaş öncesinde yağlanmada aşırı artış olursa 16 yaş ve yetişkinlikteki fazla yağlanmanın işareti sayılır.

Beden Ağırlığının Regülasyonu

• Beyindeki nörotransmiterlerce yönetilir.

• Besin alımına yanıt olarak sempatik sinir sisteminden(SNS)norepinefrin, dopamin gibi katekolaminler salınır. Bunlar hipotalamustaki merkezi uyarır.

• Açlık ve yarı açlık durumunda SNS aktivitesini azaltır, adrenal medülla aktivitesini arttırır. Sonuçta epinefrin salınımı artarak substrat mobilizasyonu hızlanır.

• Beden ağırlığının regülasyonu kısa ve uzun dönemli olabilir.

• Kısa dönem; açlık, iştah ve tokluğu yöneten faktörlerle ilgilidir.

• Besinlerin mide ve ince barsak mukoza kaslarıyla temas etmesi bazı peptidlerin salınımını uyarır. Kolesistokinin besin alımını durdurur.

• T3 azlığı katekolaminlere karşı doku yanıtını düşürerek termojenesiz uyumu ortadan kaldırır.

• İnsülin verilmesi besin alımını uyarır. İnsülin aktivitesindeki bozukluk SNS aktivitesinin azalmasına, termojenesizte azalmaya neden olur. Açlık insülin düzeyi ağırlık kazanımına paralel olarak artar. Buna karşın şişmanlarda insülin direnci gelişir.

• Adipoz doku beden ağırlığının uzun dönemli regülasyonunda rol alır. Bireye özgü beden bileşimi bozulunca adipoz dokudan salınan işaret lipogenez ya da lipolisizi hızlandırarak normal beden bileşimine dönülür. Bu işaretin niteliği araştırılıyor.

• Leptin/Ghrelin gibi proteinlerin rolü konusunda da araştırmalar devam ediyor.

Kime Şişman Denir?

1- Beden Kütle İndeksi (BKİ) hesabı.BKİ = Ağırlık (kg) / Boy 2 (m)Çıkan değer 20- 24.9 ise normal 25-29.9 ise fazla kilolu

30 ve fazla ise şişman Örnek= 80 kg ağırlığında 1.60 m

boyunda bir bayanın BKİ değeri80 / 1.60 2 = 80 / 2.56= 31.3

Yaşa Göre Uygun BKİ Değerleri

Yaş(yıl) BKİ

19-24 19-24

25-34 20-25

35-44 21-26

45-54 22-27

55-64 23-28

65 + 24-29

2. Boya Göre Ağırlık Cetvelleri: Hayat Sigorta Şirketleri tarafından geliştirilmiştir. Kemik yapısına, cinsiyete ve boy uzunluğuna göre standart değerler vardır.

Bu değerlere göre;% 15-25 fazlalık olması “hafif”, % 25-40 fazlalık olması “orta”, % 40 + fazlalık olması ise “ağır” derecede

şişmanlığı gösterir

3. Skinfold(Deri kıvrım kalınlığı) Ölçümü:

• Triceps, biceps, subscapula ve suprailiac bölgelerden özel aletle cilt altı yağ tabakası kalınlığı ölçülür.

• Erkeklerde triceps kalınlığının 23 mm,• Bayanlarda 30 mm üzerinde olması

şişmanlığı gösterir

4. Bel/Kalça Oranı (WHR): • Hastalıklara risk saptanmasında

daha çok kullanılır. • Erkeklerde üst vücut (android),

Kadınlarda alt vücut (jineoid) şişmanlık daha sıktır.

• Bel/kalça oranının erkeklerde 0.95-1, kadınlarda 0.8-0.85 üzerinde olması şişmanlık göstergesidir.

• Bu durum özellikle kalp-damar, diyabet ve metabolik sendrom hastalıkları riskinin arttığını belirtir.

5- Bel çevresi ölçümü

Bel çevresinin ;• Erkeklerde > 102 cm (> 94)• Kadınlarda > 88 cm (> 80) olması riskli kabul edilmekte ve

BKİ değerlendirmesinden daha etkili

bulunmakta

Şişmanlığın Yol Açtığı SorunlarKalp-damar hastalıkları, HipertansiyonBel- kalça-diz- eklemlerinde sorunlarŞeker hastalığıAkciğer hastalıklarıBazı tür kanserlerKazalarCilt enfeksiyonlarıPsikolojik sorunlar

YAŞAMIN KISALMASI• Yaşam sigorta şirketlerinin derledikleri

verilere göre ideal ağırlığın % 40 üstünde olanlarda ölüm oranı % 90 daha çoktur.

Şişmanlığın Oluşum Nedenleri

• Alınan enerji harcanan enerjiden fazla • Kalıtımsal ve çevresel faktörler rol oynar* Beden ağırlığının düzenlenmesiyle ilgili

hormonlar ve sinirsel faktörler kalıtımsal* Yağ hücrelerinin sayı, büyüklük ve

bedenin belirli bölümlerine dağılımı kalıtımsal

* Dinlenme metabolik hızı kalıtımsal* Yeme davranışında etkili olan kısa ve

uzun dönemli işaretler kalıtımsal* Besinlerin termik etkisindeki farklılıklar ?

İkiz ve evlat edinilmiş bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda bazı şişmanlıkta kalıtımsal nedenin % 67’ye vardığı gösterilmiştir.

Tek yumurta ikizlerinde beden ağırlığı ve yağ dağılımı korelasyonu çift yumurta ikizlerinden daha önemlidir.

Evlat edinilmişlerin beden ağırlıkları biyolojik ebeveynlerinle ilintili iken, onları büyütenlerle ilintisiz bulunmuştur.

Şişmanlığın ortaya çıkışıyla ilgili faktörlerYaş (Genelde orta yaş)Cinsiyet (Kadınlarda çok)Sosyo-ekonomik düzeyDavranışsal etmenler (hızlı yeme,

atıştırma, oburluk, öğün atlama, fazla yağlı yeme)

Endokrin bozukluklar (hipotiroidi vb)Fiziksel aktivite azlığıKültürel geçiş

Şişmanlığın Tedavisinde Kullanılan Yöntemler

Kalori Alımını Azaltmak İçin Davranış değişikliği Risk az

Diyet (bilimsel)İştah azaltıcı ilaçlar Çene bağlanmasıMide ameliyatları vb Risk çok

Kalori harcamasını arttırmak için;Kalori harcamasını arttırmak için;

Davranış değişikliği Risk az

Egzersiz (bilimsel)Termojenik ilaçlar Absorbsiyonun engellenmesiBarsak kısaltma ameliyatları Risk

çok

En Uygun Yöntem

Bilimsel diyet programı uygulanmasıBilimsel egzersiz programı

uygulanmasıYaşam alışkanlıklarının değiştirilmesiPsikolojik destek

sağlanması(Davranış terapisi)

Bilimsel Diyetin Özellikleri;

Kilo verme yavaş olmalı, çok düşük kalorili diyetler zararlı.

Haftalık ağırlık kaybı 0.5-1 kg olmalıdır. Vücuttan 1 g ağırlık azalması için diyette

7 k.kalori azaltılmalıdır.Yani günlük enerji alımında 500-1000 kalorilik azaltma gerekli. Daha hızlı kilo verdiren diyetlerde vücuttan yağlarla birlikte proteinler de kaybolur ki bu da sağlığa zarar verir. DMH düşer.

Ayrıca hızlı verilen kilo hızlı geri alınır.

Çok düşük kalorili diyetler sağlık için zararlı olabilir. 1000 kalorinin altına düşmemelidir. En az gerçek ağırlığın kg.ı başına 22 kalori uygun olur. Bu değer DMH’nin çok az üstündedir.

Enerjinin % 15-20’si proteinlerden, % 55-60’ı kompleks CHO’lardan, % 20-25’i ise yağlardan sağlanmalıdır.

Özellikle demir, kalsiyum A ve C vitaminlerinin yeterli alınmasına özen gösterilmelidir.

1200 kaloriden kısıtlı diyetlerde ek vitamin-mineral karışımı verilmesi gerekir.

Diyette her besin grubundan ölçülü miktarda bulunması gerekir. Sadece meyve-sebze vb. yiyerek zayıflamak doğru değildir. Kas proteinleri kaybolur, vücut enerji harcayamaz.

Yağlı besinlerin alımı azaltılmalı, ancak tamamen kesilmemelidir. Süt ve ürünlerinin yağsız olanları tercih edilmeli, daha az yağ içerdiği için tavuk ve balık eti yenmeli, derileri pişirmeden önce çıkarılmalı, etli yemeklere yağ ilave edilmemelidir.

Öğün sayısı fazla olmalıdır (5-6). Kesinlikle öğün atlanmamalıdır, yoksa metabolizma yavaşlar, yenilenler yakılamaz.

Posalı besinlerin alımı arttırılmalıdır. Uzun süre tok tutarlar. Günde 25 g posa alınmalıdır.

Şeker ve şeker katılan besinler alınmamalıdır. Gerekiyorsa az miktar tatlandırıcı kullanılabilir.

Zayıflamak sabır ve irade gerektirir. Diyet yapmaya kesin karar verildikten sonra başlanmalıdır.

Diyete yeni başlandığında metabolizma yavaşladığı için bir süre kilo vermek zor olabilir, ancak ısrarla devam edildiğinde başarı sağlanır. Bu nedenle asla vazgeçilmemelidir.

Alınmaması önerilen besinler;Yağlı besinler, krema, mayonez vb

soslar, yağlı et-süt-peynir vb.Sucuk, pastırma, sosis, salam vb

işlenmiş etlerKuru yemişlerMeşrubatlarŞekerli besinler-reçel, bal, tatlılarKek-pasta, börek vb sınırlı

Örnek Diyetler

Besin Grupları 1200 1400

1600 2000

Süt-yağsız 2 2 3 3

Derisiz beyaz et

4 5 5 6

Kurubaklagiller 1 1 1 1

Tahıl-ekmek 6 9 10 15

Sebze 4 4 5 5

Meyve 2 3 3 3

Yağ 4 5 6 7

Menü Örneği (1200 k.kalorilik)

Kahvaltı: ½ greyfurt veya 1 portakal veya 1-2 domates.1 ince dilim kepekli ekmek, 1 kibrit kutusu kadar yağı az peynir, şekersiz çay

Kuşluk : 1 meyve, Öğle: 2 dilim kepek ekmeği ile hindi veya

tavuk etinden sandviç, 2-3 salatalık veya havuç, 1 domates, 1 su bardağı az yağlı ayran

İkindi: 1 meyve, 1-2 galeta Akşam: 1 kepçe çorba, 3-4 kaşık kıymalı

sebze yemeği, 2 kaşık pilav, yağsız salata Gece: 1 meyve, 1 su bardağı süt

Çok düşük kalorili diyetlerin yol açtığı sorunlar(200-800 kalori)

İlk haftasında hızlı kilo kaybı(0.78 kg/gün) olur(daha çok su-mineral).

Protein ve potasyum kaybı için önlem alınması gerekir.

İdrarla keton atımının artması böbrekten ürik asit temizlenmesini engeller ve serum düzeyi artar.

Adipoz dokunun hızlı mobilizasyonu sonucu serum kolesterol düzeyi yükselir safra taşı oluşumu riski artar.

Hızlı kilo kaybı soğuğa toleransı azaltır.

YorgunlukSinirlilikKabızlıkDeri kuruluğuSaçlarda incelmeMenstruasyon düzeninde bozuklukgibi belirtiler ortaya çıkar.

Egzersizin yararları

Enerjisi sınırlı diyetle birlikte yapılan egzersiz;

Yağsız dokunun korunmasını sağlar.Dinlenme metabolik hızının

düşüşünü engeller.Yağ dokusunun harcanmasını

arttırır.Özellikle hipertrofik şişmanlar

hiperplastiklerden daha çok ağırlık yitirirler.

Rutin Fiziksel aktivitenin Bedenin İşlevine Etkileri

Oksijen alımı ve kalpten kan akımı hacmini arttırır.

Kan basıncını azaltır.Kalp kasının gücünü arttırır. İskelet kasının kapiller yoğunluğunu arttırır. İskelet kasında aerobik enzimlerin

aktivitelerini arttırır.Azami oksijen alımında laktik asit

oluşumunu azaltır, yorgunluğu geciktirir.Serbest yağ asitlerinin kullanımını arttırarak

glikojen deposunun boşalmasını geciktirir.

Metabolizmayı hızlandırır.HDL / LDL oranını arttırır.Eklemlerin yapı ve işlevini iyileştirir.Kas gücünü artırır.Kas içindeki sinir ipliklerinin işlevini

arttırır.Kan plateletlerinin agregasyonunu

azaltarak pıhtı oluşumunu önler. Osteoporoz oluşumunu önler.Glikoz kullanımın arttırarak şeker

hastalığının önlenmesi ve kontrolünde yardımcı olur.

Egzersiz programıHaftada en az 3 gün 30 dakika-1

saat egzersiz Tempolu yürüyüşler (Açık hava)Merdiven inip çıkmaYüzmeGiderek arttırılabilir.

Davranış Değişikliği Önerileri

I- Yeme isteğini ortadan kaldırma davranışı

Belirli bir yerde oturarak yemek yeMasada her yemekte değişik sandalyede oturYemek biter bitmez masayı terk etYemek yerken başka şeyle uğraşmaMasaya yemeği servis tabağı veya yemek

kasesi ile getirmeLokantada ekmeğin masadan kaldırılması için

garsonu uyar veya uzağa koy.

Evde enerji yoğunluğu yüksek besinler(tatlı vb) bulundurma

Besinleri göremeyeceğin şekilde dolaplarda tut

Besin alışverişine tok karnına çıkAlışverişe çıkarken yanına az para al, kredi

kartı kullanmaYiyeceklerini önceden planla, ona göre alÖzel günleri ve bu günlerde ne yiyeceğini

önceden planlaKalan yemeği uygun şekilde paketleyerek

başka zaman yemek üzere dondur.

Aile bireyleri ile konuşarak yanında uygun olmayan besinleri yememelerini sağla

Çevreni yememen gereken besinleri ikram etmemeleri ve hediye olarak getirmemeleri konusunda uyar

Canın sıkıldığında bir şeyler atıştırma, yerine başka aktivitelerle meşgul ol

II- Yemeği geciktirme ve yenenlerin miktarını azaltma davranışı

Yavaş ye, lokmaları küçült ve iyi çiğneHer lokmadan sonra çatalı tabağa bırakYemeği birkaç dakika bırakarak

yanındakilerle konuşAralarda canın bir şeyler yemek

istediğinde 10-15 dakika bekle, bu arada yeme isteği kaybolabilir.

Masaya yemeği küçük tabakta getir.Aile bireyleri ile birlikte yiyorsan önce onların tabaklarına koy, kendine az bırak

Tabakta yemeğin yağlı kısmını bırakYeme isteği duyduğunda su iç, Yemek

sırasında ve sonrasında da bol su iç

III- Yediklerini harcama ve öğün geciktirmede uzlaşma

Yememen gereken bir yiyeceği çok istiyorsan ye, fakat o yiyecekle aldığın kaloriyi yürüme veya başka bir aktiviteyle harca

Özel bir olay nedeniyle (parti, gün vb) yiyeceklerden ye fakat onu izleyen öğünü sadece sebze salatası ile geçiştir.

Öğün aralarında yeme isteği duyduğunda su iç ve biraz bekle. Açlık duygusu geçmiyorsa enerjisi düşük sebze-meyve (salatalık, marul, küçük meyve vb) ye.

Satın alırken meyvelerin küçüklerini seç. Yediğin adedi sınırla

Yaşam Biçimine İlişkin Davranış Değişikliği

Üç km.den daha kısa mesafeler için taşıta binmeyin, yürüyün.

Alışveriş yapacağınız yerin uzaklığı 3 km.den azsa yürüyerek gidin. Satın aldıklarınızı kendiniz taşıyın. Böylece aşırı ve gereksiz yiyecek ve içecekleri almaktan kaçınmış olursunuz.

Her gün en az 1 saat yürüyün.Çanta vb. eşyalarınızı başkalarına

taşıtmayın.4 kattan daha az apartman vb. yerlerde

asansöre binmeyin, yürüyerek inip çıkın.

İlaç Tedavisi Uygulanmasında Kriterler

Belirli bir hastalık veya cerrahi müdahale için zayıflaması gerekli görülenler

En az 6 ay süreyle düşük enerjili diyet, egzersiz ve davranış değişikliği uygulandığında yanıt vermeyenler

Aşırı şişmanlar (BKI 40 ve üzerinde)

İlaçların Nitelikleri

Altı ay kullanıldığında belirgin etki gösterebilmeli ve 2 yıl kullanıldığında sağlık yönünden güvenirliliği saptanmış olmalı

Beden yağının azalmasında etkin, fakat yağsız kütleyi koruyucu olmalı

Kısa ve uzun dönemde önemli yan etkisi olmamalı

Bağımlılık yapmamalı

Şu anda en yaygın kullanılanlar;

Xenical (Orlistat)Reductil (Sibutramin)

Yitirilen Ağırlığın Korunması

Kilo verebilen bireylerin % 95’i beş yıl içinde tekrar kilo almaktalar. Başarı % 5

Diyet yapmadan önceki miktarlarda yemeye başlanmamalı, en az % 25 daha azaltılmalıdır.

Fiziksel aktiviteye mutlaka devam edilmelidir.

Davranış değişikliği kalıcı olmalıdır.Sık sık diyet yapıp kilo verip alanlar, diyet

yapmadan zaman içinde yavaş yavaş kilo alanlara göre daha sağlıksızdırlar!

ZAYIFLIK VE BESLENME

Zayıflık;• Vücutta yağ deposunun azalmasıyla boy

uzunluğu ile vücut ağırlığı arasında dengenin bozulması durumudur.

• Ülkemizde yetişkinlerde çok az görülür. Gençlerde ve 0-6 yaş çocuklarda % 10 civarında saptanmıştır.

• Tanıda şişmanlığın saptanmasında kullanılan yöntemler kullanılır.

• Beden-Kitle indeksinin genç kızlarda 18.5, genç erkeklerde 19, yetişkinlerde 20’nin altında olması veya boya göre ağırlık cetvellerindeki değerlerin daha önce belirtilen miktarlarda az olması zayıflığı gösterir.

Nedenleri:Yetersiz enerji alımı: • Ekonomik güçsüzlük, • Bilgisizlik, • Koşulların uygunsuzluğu, • Yanlış beslenme alışkanlıkları, • İştahsızlık

Enerji Harcamasının Artması: • Ağır fiziksel aktivite, • İklim koşulları, • Ateşli hastalıklar, • Kas tonusu farklılığı

Zayıflatıcı hastalıklar: • Malabsorbsiyonlar, • Parazitler, • Hipertiroidi, • Ağır enfeksiyonlar, • Kanser, • Yeme davranışı bozuklukları-

anoreksiya nervosa ve bulimia nervosa

Yol Açtığı Sorunlar:

• Çocukluk ve gençlik çağında büyümeyi etkiler,

• Çalışma verimini düşürür, • Emzikli kadınlarda süt verimi azalır, • Dış etkilere direnç azalır,

hastalıkların iyileşmesi uzun sürer.

Tedavisi:

• Nedene göre yapılır. Hastalık, parazit vb tedavisi verilir.

• Harcanan enerji saptanır. İlaveten alınacak her 1 g için 7 kalori eklenerek günlük enerji alımı 500-1000 kalori arttırılır.

• B1 vitamini iştah açıcı etki yapar.

• Öğünler sık ve düzenli verilir (5-6). • Protein (% 12-15), yağ (% 35) ve CHO(%

47-50) uygun oranda arttırılır. • Besinlerin hacimce az, enerji açısından

yoğun olması sağlanır.  

• Bireysel farklılıklar göz önünde tutulur.

• Yavaş yavaş alınan besin miktarı arttırılır.

• Alelacele, abur-cubur yenilmesi önlenir.

• Acıkmamışsa bile düzenli yemesi istenir.

Öğün aralarında fazladan 500-600 kalori sağlayacak seçenekler:

• 1 kase cevizli sütlaç, 1 bardak limonata

• 100 gr ekmek içinde 3-4 ceviz içi, 1 bardak süt

• 1 porsiyon hamur tatlısı (baklava vb) 1 bardak limonata

• 1 kase aşure, 1 bardak limonata • 1 hamburger, 1 bardak ayran

Örnek Diyetler

Besin Grupları 2500 3000 3500 4000

Süt 3 4 4 4

Et 6 7 7 7

Kurubaklagiller 1 2 2 2

Tahıl-ekmek 16 18 20 22

Sebze 5 5 5 5

Meyve 3 4 4 4

Yağ 7 8 9 10

Şeker 8 10 12 14