Central Nervous System

Aktifitas system saraf pusat merefleksikan keseimbangan Antara eksitasi dan inhibisi

mempengaruhi yang secara normal dijaga dalam batas norma yang sempit. Tiga komponen

pada system saraf pusat ialah hemisfer cerebri (korteks cerebri, system limbic, hipotalamu),

batang otak (nuclei nervus kranial, system aktifasi reticular, cerebellum), dan medulla

spinalis (medulla oblongata hingga vertebra lumbalis).

HEMISFER CEREBRI

Untuk tiap area pada korteks cerrebri, terdapat area korespondensi dan penghubung ke

thalamus, sehingga stimulant pada porsi kecil thalamus mengaktifkan korespondensi dan

porsi yang lebih besar pada korteks cerebri. Bagian fungsional pada korteks cerebri terdiri

utamanya oleh 2-5 mm lapisan neuron menutup semua permukaan lekukan cerebri (korteks

tersusun dari 50-100 milyar neuron)

Cerebral Korteks

Somesthetic Cortex

Area korteks cerebri yang mana sinyal sensori perifer diproyeksikan dari thalamus.

Dalam korteks motor, beragam area topografik disajikan, dari otot skelet dalam bagian

berbeda pada tubuh dapat diaktifkan.

Korteks motor

Secara umum, besarnya area dalam korteks motor sebanding dengan ketepatan gerakan otot

skelet yang dibutuhkan (jari, bibir, lidah, dan plika vokalis memiliki representasi besar di

manusia). Korteks motor seringkali rusak oleh kehilangan suplai dari, sebagaimana terjadi

selama stroke.

Korpus kallosum

Dua hemisfer pada korteks cerebri, dengan pengecualian porsi anterior pada lobus temporal,

dihubungka oleh serabut dalam korpus kallosum.

Dominan versus Hemisfere Nondominant

Bahasa

Fungsi Bahasa dan interpretasi bergantung pada satu hemisfer (hemisfer dominan) disbanding

hemisfer lain, sementara hubunga spatiotemporal (kemapuan untuk mengenali wajah

bergantung pada hemisfer yang lain (nondominan)

Dominasi

Berdasar determinasi genetic, 90% individu bertangan kanan dan hemisfer kiri dominan.

Demikian juga, hemisfer kiri dominan pada 70% orang kidal.

Memori

Korteks cerebral, khususnya lobus temporal, berperan sebagai tempat penyimpanan informasi

yang sering dikarakterkan sebagai memori.

Memori jangka pendek

Memori jangka pendek melibatkan keberadaan reverberating circuits (sirkuit gema). Bukti

adanya teori reverberating pada memori jangka pendek adalah kemampuan otak untuk

menghapus gangguan umum (frigh, loud noise) dengan segera. Penjelasan alternatif untuk

memori jangka pendek adalah fenomena post tetanic potentiation.

Memori Jangka Panjang

Memori jangka panjang tidak bergantung pada aktifitas berkelanjutan system saraf, sebagai

bukti saat tidak aktifnya otak secara total yaitu pada keadaan hipotermia atau anestesi tidak

mengakibatkan kehilangan memori jangka panjang signifikan.

Hal ini diasumsikan bahwa memori jangka panjang menghasilkan perubahan fisik maupun

kimiawi dalam hal ukuran dan konduktifitas dendrit.

Konsolidasi maksimum membutuhkan sedikitnya satu jam, digambarkan, pasien dengan

anestesi ringan yang bereaksi dengan maksud tertentu oleh rangsangan nyeri tapi kemudian

tidak lagi muncul jika kedalaman anestesi ditingkatkan.

Rangsangan sensori diperbolehkan menetap selama 5-10 menit bisa menghasilkan sedikitnya

pembentukan sebagian bekas memori. Jika rangsangan sensori dibiarkan selama 60 menit,

sangat mungkin memori akan sepenuhnya menjadi terkonsolidasi. Ulangan informasi serupa

mempercepat dan menguatkan proses konsolidasi, sehingga mengubah memori jangka

pendek menjadi jangka panjang.

Perhatian Selama Anestesi

Perhatian selama anestesi (diartikan sebagai memori sadar saat selama general anesthesia

diperikerikan sebesar 0,13%. Insidensi yang lebih tinggi pernah ditunjukkan pada kasus

trauma mayor (11%-14%). Sebagian besar kasus keadaan sadar selama pembedahan

dihubungkan dengan kesalahan dokter atau kurang berfungsinya alat-alat.

Dosis Subanestesi

Dosis subanestesi anestesi inhalasi anestesi (0,45 hingga 0,6 MAC isoflurane) memiliki efek

penghambatan pada memori jangka pendek, dan penurunan transfer informasi dari perifer ke

korteks cerebri terkait dengan general anestesi mencegah adanya ingatan kejadian selama

pemebedahan.

Kesadaran pengenalan

Monitoring pasien selama general anestesi untuk pengenalan kesadaran adalah tantangan.

Indicator fisiologi (nadi, tekanan darah) dan gerakan otot skelet seringkali tertutup oleh

anestesi dan obat adjuvant (-adrenergic blockers) dan /atau obat pengeblok neuromuscular Metode-metode untuk mengenali kesadaran yang kurang terpengaruh oleh obat-obat

termasuk monitor gelombang otak, seperti Bispectral Index (BIS). Berdasar studi Food and

Drug Administration (FDA) menemukan bahwa penggunaan monitoring BIS untuk memandu

adiministrasi obat anestesi terkait dengan berkurangnya insidensi kesadaran dengan ingatan

pada pasien dewasa selama general anesthesia dan sedasi.

Traktus Piramidal dan Ekstrapiramidal

Jalur mayor untuk transmisi sinyal motoric dari korteks cerebri ke neuron motor anterior

medulla spinalis adalah melalui traktus pyramidal (korticospinal).

Fungsi

Traktus pyramidal menyebabkan fasilitasi kontinyu dan sehingga bertendensi untuk

menhasilkan peningkatan tonus otot skelet, selain itu traktus ektrapiramidal mentransmisikan

sinyal inhibisi melalui ganglia basalis dengan hasil akhir inhibisi tonus otot skelet. Kerusakan

selektif maupun predominan pada salah satu traktus memanifestasikan kekakuan atau

kelumpuhan.

Babinski Sign

Babinski sing positif merefleksikan kerusakan pada traktus pyramidal dan dikarakterkan oleh

ekstensi keatas (superior) pada ibu jari dan ouward fanning jari-jari lain akibat respon

rangsangan taktil halus pada punggung telapak kaki (dorsum plantar).

Sistem Talamokortikal

System talamokortikal memberi peran jalur semua impuls aferen dari cerebellum; ganglia

basalis; dan visual, auditori, pengecap, dan reseptor nyeri yang mana melintas melalui

thalamus saat berjalan ke korteks cerebri; hal ini mengontrol aktifitas tingkat korteks cerebri.

The pyramidal tracts are major pathways for

transmission of motor signals from the cerebral

cortex to the spinal cord. (From Guyton AC,

Hall JE. Textbook of Medical Physiology, 10th

ed. Philadelphia. Saunders, 2000; with

permission.)

BRAINSTEM

Aktifitas bawah sadar dalam tubuh (proses hidup intrinsic termasuk bernafas, tekanan darah)

dikontrol oleh batang otak. Thalamus bekerja sebagai stasiun relay untuk sebagian besar

impuls aferen sebelum mereka ditransmiskan oleh korteks cerebri.

System Limbik dan Hipotalamus

Perilaku terkait emosi adalah fungsi utama dari struktur system limbic (hipokampus, basal

ganglia). Fungsi hipotalamus dalam banyak hal memiliki kesamaan peran dengan system

limbic dan juga mengontrol banyak kondisi internal tubu (temperatur inti tubuh, rasa haus,

nafsu makan).

Ganglia basalis

Ganglia basalis (nucleus kaudatus, putamen, globus pallidus, substantia nigra, subthalamus)

sering menyediakan impuls inhibisi (neurotransmitter inhibis ialah dopamine dan -asam amino butirat [GABA]). Destruksi ganglia basalis terjadi, berhubungan dengan kejadian

rigiditas otot skelet (chorea, parkinsons disease). System aktivasi reticular

System aktivasi reticular adalah jalur polisinaps yang sangat konsen dengan aktifitas elektrik

korteks cerebral. Hal ini sangat mungkin bahwa banyak secara klinis anestesi injeksi dan

inhalasi yang dipakai menggunakan depresan mempengaruhi system aktivasi reticular

Tidur dan terjaga

Tidur adalah keadaan ketidaksadaran seorang individu yang mana tidak terbangun oleh

rangsangan sensori. Depresi system aktivasi reticular oleh anestesi atau keadaan koma

individu tidak bisa diartikan sebagai Tidur.

Tidur gelombang-pelan

Sebagian besar Tidur yang terjadi setiap malam adalah Tidur gelombang-pelan.

Electroencephalogram (EEG) dikarakterkan munculnya gelombang delta votage tinggi pada

frekuensi

Medulla spinalis memanjang dari medulla oblongata hingga batas bawah vertebra lumbal

pertama atau kedua. Dibawah medulla spinalis, kanalis vertebra berisi oleh roots nervus

lumbar dan sacral, yang mana secara kolektif disebut kauda equine.

Substantia Grisea Medulla Spinalis

Substantia grisea medulla spinalis dibagi menjadi tanduk anterior, lateral, dan dorsal

mengandung sembilan lamina terpisah berbentuk H dilihat dari cross-section.

Sel neuron intermediet berlokasi di porsi tanduk dorsal medulla spinal disebut substantia

gelatinosa (lamina II hingga III) menstransmisikan impuls taktil aferen, suhu, dan nyeri ke

traktus spinotalamikus. Tanduk dorsal menyediakan gerbang dimana impuls dalam serabut

saraf sensor ditranslasikan dalam impuls traktus ascending.

Substantia Alba Medulla Spinal

Substantia alba medulla spinalis dibagi menjadi kolum dorsal, lateral dan ventral (lihat

gambar 41.3) Kolumna dorsalis medulla spinalis disusun traktus spinotalamikus yang

mentransmisikan impuls sentuhan dan nyeri ke otak.

Imaging Sistem Saraf

Magnetic resonance imaging (MRI)

Komparatif studi menunjukkan bahwa MRI superior disbanding computed tomography (CT)

dalam mengevaluasi hampir seluruh lesi parenkim cerebral. Namun demikian, CT lebih

menjadi pilihan untuk pasien dengan trauma akut yang disertai peralatan dukungan hidup

atau pasien yang tidak bisa diminta diam tidak bergerak (tidak kooperatif, movement

disorder, anak-anak), sebagimana dibutuhkan untuk pemeriksaan MRI.

Figure 41-3. diagram skemati cross-section medulla spinalis menggambarkan anamtomi

lamina I hingga IX medulla spinalis, substantia grisea dan kolumna sensori dorsal, lateral,

dan ventral ascending medulla spinalis substantia alba.

Computed Tomography

Computed tomography (CT) adalah prosedur imaging pilihan paska trauma kepala atau

tulang belakang karena kecepatanya. CT berguna dalam visualisasi darah intracranial yang

ada di pasien dengan hematoma subdural atau perdarahan cerebral.

Nervus Spinalis

Sepasang nervus spinal menjulur dari tiap 31 segmen medulla spinalis. Tiap nervus spinal

menginervasi satu segmen area kulit, dermatom, dan otot skelet, myotome.

Membran Pelindung

Medulla spinalis dibungkus oleh membrane (dura, arachnoid, pia) yang langsung berlanjut

berkoresponden dengan membran pembungkus otak. Obat-obat seperti local anestesi atau

opioid tidak dapat menembus cephalad ke dalam spasium epidural melewati foramen

magnum.

Lapisan dalam dura berlanjut sebagai dural cuff yang bercampur dengan perineum nervus

spinalis. Arachnoid cerebral berlanjut sebagai arachnoid spinalis, berakhir pada vertebrae

sacral kedua. Pia berkontak erat dengan medulla spinalis.

CT menampilkan terkadang adanya pita jaringan ikat (dorsomedian pita jaringan ikat atau

plika mediana dorsalis) yang membagi spasium epidural tepat pada midline dorsalis; pita ini

membuat kita sulit untuk merasakan loss of resistance selama identifikasi midline dilakukan

pada spasium epidural. Pita dapat juga menjelaskan kejadian yang jarang pada analgesi

unilateral setelah injeksi cairan local anestesi kedalam spasium epidural.

JALUR UNTUK IMPULS SENSORI PERIFER

Informasi sensori dari segmen somatic tubuh masuk kedalam substantia grisea medulla

spinalis via radix nervus dorsalis. Setelah memasuki medulla spinalis, neuron ini memberi

traktus serabut panjang, ascending yang mentransmisikan informasi sensori ke otak. Impuls

dalam jalur kolumna dorsalis menyilang dalam medulla spinalis ke sisi kontralateral sebelum

melewati naik ke thalamus.

Sinaps di thalamus diikuti obleh neuron yang berlanjut kedalam area sensori somatic korteks

cerebral. Semua informasi sensori yang masuk korteks cerebral, dengan pengecualian system

olfactory, berjalan melalui thalamus.

Figure 41-4. Dermatome map that may be used to evaluate the level of sensory anesthesia

produced by regional anesthesia. (From Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical

Physiology, 10th ed. Philadelphia. Saunders, 2000; with permission.)

Figure 41-5. Sensory signals are transmitted to the brain by the dorsal column pathways and

spinocervical tracts of the dorsal-lemniscal system. (From Guyton AC, Hall JE. Textbook of

Medical Physiology, 10th ed. Philadelphia. Saunders, 2000; with permission.)

P.754

Figure 41-6. antero lateral serabut system spinotalamikus menyilang di komisura anterior

medulla spinalis sebelum naik ke otak. Serabut system ini mentransmisikan sinyal melalu

traktus spinothalamikus venral dan lateral.

JALUR UNTUK RESPON MOTOR PERIFER

Informasi sensori terintegrasi pada semua level system nervous dan menyebabkan respon

motor yang tepat. Neuron motor anterio di tanduk anterior medulla spinalis substantia grisea

memberi juluran serabut A-, yang mana meninggalkan medulla spinalis oleh jalan radix nervus anterior dan menginervasi otot skelet.

Upper and Lower Motor Neurons

Sistem motor sering dibagi ke dalam neuron motor atas dan bawah. Lesi neuron motor bawah

yang mana dari medulla spinalis yang secara langsung menginervasi otot skelet. Lesi neuron

motor bawah berasosiasi dengan flaccid paralysis, atropi otot skelet, dan ketiadaan respon

reflek regangan.

Spastics paralysis dengan menonjolnya reflex regangan dengan ketiadaan paralisis otot skelet

disebabkan oleh destruksi neruron motor atas di otak.

Reflex Autonom

Reflex autonomy segmental terjadi dalam medulla spinal dan termasuk perubahan tonus

vascular, diaphoresis, dan reflex dari kandung kemih dan kolon.

Eksitasi bersamaan semua reflex segmental adalah reflex massa (denervation hypersensivity

atau autonomic hyperreflexia). Reflex massa secara khas terjadi pada transeksi medulla

spinalis atau distensi hollow viscus, sebagaimana di kandung kemih atau traktus

gastrointerstinal( analog pada kejang yang melibatkan system saraf pusat).

Manifestasi prinsip pada reflek massa adalah sitem hipertensi disebabkan oleh vasokontriksi

perifer intens, merefleksikan ketidakmampuan impuls inhibis vasodilatasi dari SSP untuk

berjalan melewati transeksi medulla spinalis.

Syok Spinalis

Syok spinalis adalah manifestasi kehilangan mendadak reflex spinalis yang terjadi segera

setelah transeksi medulla spinalis. Hal ini bermanifestasi sebagai hipertensi disebagkan oleh

tonus vasokontriksi dan absennya reflex otot skelet.

ANATOMI SERABUT SARAF

Serabut saraf adalah aferen jika ia mentransmisikan impuls dari reseptor perifer ke medulla

spinal dan eferen jika me-relay sinyal dari medulla spinal dan SSP ke perifer.

Neuron

Neuron tersusu atas badan sel atau soma, dendrit, dan serabut saraf atau axon. (gbr. 417-).

Transmisi dari impuls Antara neuron responsive pada sinaps dimediasi oleh pelepasan

presinap pada mediator kimia (neurotransmitter), seperti norepinephrine atau asetilkolin.

Klasifikasi Serabut Saraf Aferen (table 41-1)

Myelin

Myielin yang mengelilini serabut saraf tipe A dan B bekerja sebagai penyekat yang

mencegah aliran ion menyilang membrane saraf. Selaput myelin diinterupsi oleh nodus

Ranvier. Eksitasi suksesif pada nodus Ranvier oleh impuls yang melompat Antara nodus

suksesif diistilahkan sebagai eksitasi salutatory. Konduksi saltatori sangat meningkatkan

kecepatan transmisi serabut bermielin.

Evaluasi Fungsi Saraf Perifer

Nervus perifer bisa terluka oleh iskemi pada vasa nervorum intraneural yang bersamaan

regangan saraf atau kompresi ekstrerna saraf.

Studi konduksi saraf

Studi konduksi saraf bermanfaat dalam lokalisasi dan penilaian disfungsi saraf perifer.

Demielinisasi focus pada serabut saraf mengakibatkan perlambatan konduksi dan

menurunkan amplitude compound muscle dan potensial aksi sensori.

Electromyography

Studi electromyografi adalah tambahan studi konduksi saraf. keberadaan potensial denervasi

otot skelet mengindikasikan kehilangan akson atau sel kornu anterior. Tanda-tanda potensial

denervasi pada electromyogram setelah injuri saraf akut membutuhkan 18-21 hari untuk

berkembang kembali.

Tabel 41-1. Klasifikasi serabut saraf perifer

Bermielin

Diameter

serabut (mm)

Kecepatan

konduksi (m/s) Fungsi

Sensivitas anestesi lokal

(prochaine subarachnoid,

1%)

A- Yes 12-20 70-120 Innervasi of otot skelet

1

Propriocepsi

A- Ya 5-12 30-70 Sentuhan 1

Tekanan

A- Ya 3-6 15-30 Tonus otot skelet 1 A- Ya 2-5 12-30 Nyeri cepat 0.5

Sentuhan

Temperatur

B Ya 3 3-15 Serabut autonom

Preganglionic

0.25

C Tidak 0.4-1.2 0.5-2.0 Nyeri lambat 0.5

Sentuhan

Temperatur

Serabut autonom

Preganglionic

NEUROTRANSMITTERS

Neurotransmitters adalah mediator kimia yang dilepaskan kedalam celah sinaptik dalam

respon pada kedatangan suatu potensial aksi pada nerve ending. Pelepasan neurotransmitter

bergantung pada voltase dan membutuhkan influx ion kalsium kedalam terminal presinaps.

Neurotransmitter bisa merupakan eksitasi atau inhibisi, tergantung perubahan konfigurasi

yang dihasilkan pada respetor protein oleh interaksi dengan neurotransmitter.

Tipe neurotransmitter (table 41-2)

KEJADIAN ELEKTRIK SELAMA EKSITASI NEURONAL

Potensial Transmembran Istirahat

Potensial transmembrane istirahat pada neuoran dalam SSP berkisar -70 mV, yang mana

kurang disbanding -90 mV pada serabut saraf perifer besar dan juga otot skelet.

Sinaps Inhibisi

Pada sinaps inhibisi neurotransmitter meningkatkan permeabilitas reseptor post sinaps pada

ion kalium dan klorida. Reseptor berespon pada inhibisi neurotransmitter terkait dengan

channel protein yang terlalu kecil untuk dilewati ion natrium hidrat yang besar.

Difusi keluar predominan pada ion kalium meningkatkan negativitas potensial

transmembrane, dan neuron terhiperpolarisasi (fungsi sebagai neuron inhibisi).

Tabel 41-2. TIPE NEUROTRANSMITER

Glutamate (neurotransmitter asam amino eksitasi mayor di SSP ; glutamate receptors

[termasuk reseptor N-methyl-D-aspartate] adalah canel ion gerbang ligan.)

-Aminobutyric acid (neurotransmitter inhibisi mayor di SSP; ketika dua molekul GABA berikatan dengan reseptor,channel ion kloride membuka dan mengijinkan ion klorida

mengalir kedalam neuron membuat neuron menjadi hiperpolarized.)

Acetylcholine (neurotransmitter eksitatori yang berinterkasi dengan reseptor muscarinic dan

nicotinicdi SSP; berkebalikan dengan efek inhibis [meningkatkan permeabilitas kalium] pada

system saraf parasimpatis perifer.)

Dopamine (konsentrasi tinggi, khususnya di ganglia basalis; kemungkinan ini merupakan

neurotransmitter ihnhibisi.)

Norepinephrine (neuron berespn pada norepinephrine mengirim impuls inhibisi)

Epinephrine

Glycine (neurotransmitter inhibisi utama pada medulla spinalis.)

Substance P (neurotransmitter eksitatori dilepaskan pada akhir neuron P yang

bersinapsdengan substansia gelatinosa medulla spinalis.)

Endorphins (neurotransmitters eksitatori untuk jalur descending yang menghambat transmisi

nyeri.)

Serotonin (neurotransmitter inhibisi menggunakan pengaruh yang dalam pada mood and

perilaku.)

Histamine

Permeabilitas

The permeabilitas mengubah bangkitan oleh neurtransmiter ekstatori menurunkan negatifitas

potensial transmembrane istirahat, membuat lebih dekat pada potensial threshold sebagai

hasilnya, fungsi neuron dalam mode eksitasi.

Delay Sinaps

Delay Sinaps adalah 0,3-0,5 detik penting untuk transmisi impuls dari synaptic varicosity ke

neuron postsinaps.

Kelelahan Sinaps

Kelelahan sinap adalah penurunan jumlah discharges oleh membrane postsinaps ketika

sinaps eksitatori secara berulang dan cepat terstimulasi (simpanan neurotransmitter habis

terpakai)

Fasilitas Posttetanic

Fasilitas Posttetanic adalah peningkatan responsifitas pada neuron postsinaps pada simulasi

setelah periode istirahat diawalioleh simulasi sinaps eksitasi.

Factor yang Mempengaruhi Responsif Neuron

Neuron sangat sensitive pada perubahan PH cairan intersisial sekitar (alkalosis meningkatkan

dan asidosis menekan eksitabilitas neuron). Anestesi inhalasi dapat meningkatkan membrane

sell threshold untuk eksitasi dan sehingga menurunkan aktifitas neuron di tubuh.

ALIRAN DARAH CEREBRAL

ELECROENCHEPHALOGRAM

Penggunaan Klinis

EEG berguna dalam mendiagnosis tipe epilepsy yang berbeda untuk menentukan focus

penyebab seizure di otak . Monitoring EEG selama endarterctomy karotis, cardiopulmonary

bypass, atau hipotensi terkontrol dapat memberi tanda awal ketidakcukupan aliran darah otak.

Monitor Gelombang Otak

Indeks Bispectral

Indek Bispectral adalah variabel

Bispectral Index adalah variabel berasal dari EEG yang mana adalah ukuran kuantitatif

pengaruh hipnotis dan sedative obat anestesi pada SSP (diekspresikan sebagai indeks numeric

dimensionless dari 0-100). Penurunan nilai numeric berkorelasi dengan sedasi dan

memprediksi respon pasien pada rangsalang bedah (nilai

Anestesi volatile menghasilkan depresi bergantung dosis pada potensial bangkitan visual

CEREBROSPINAL FLUID

Cerebrospinal fluid (CSF) ada di (a) ventrikel otak, (b) cisterna disekeliling otak, dan (c)

spasial subarachnoid disekitar otak dan medulla spinalis. Fungsi utama CSF adalah untuk

bantalan otak dalam kavitas kranial.

Pembentukan

Tempat utama pembentukan CSF adalah di pleksus koroidea, di ventrikel keempat

(cauliflower-like growths of blood vessels covered by a thin layer of epithelial cells). pH CSF

diregulasi ketat dan dijaga pada 7,32. Perubahan PaCO2, tapi tidak tapi bukan pH arteri,

secara tepat mengubah pH CSF, merefleksikan kemampuan karbondioksida, tapi bukan ion

hydrogen, untuk melewat blood-brain barrier dengan mudah. Sebagai hasil, asidosis

respiratori akut atau alkalosis menghasilkan perubahan koresponding pH CSF. Transport

aktif ion bikarbonant pada akhirnya mengembalikan pH CSF di 7,32, meskipun perubahan

pH arteri menetap.

Reabsorpsi

Hampir semua CSF dibentuk setiap hari diserap kembali ke sirkulasi vena melalui struktur

special disebut granulasi atau vili arachnoidea.

Sirkulasi (gbr. 41-9)

Hidrocephalus

Obstruksi ke sirkulasi bebas CSF pada neonates mengakibatkan hydrocephalus.

Tekanan Intrakranial

Tekanan intracranial normal (ICP) adalah