Bs. Đỗ Hồng Anh

Khoa HS - BV ĐHYD TPHCM

Bộ môn HSCC-ĐHYD TPHCM

Siêu Âm Tại Giường Trong Ngừng Tim (Point of Care US in Cardiac Arrest)

1

A quick Disclaimer

I am not an ultrasound expert, I did not do a fellowship US (just a few short training courses in Malaysia & Korea) but I am passionate about it’s application in our sickest patients

2

Mở đầu • ACLS Guideline Mỹ & Châu Âu đều khuyến cáo mục tiêu HS

là: chẩn đoán nhanh, hồi sức sớm & phát hiện sớm các nguyên nhân gây ngừng tim.

• Các protocol ACLS chỉ khuyến cáo ECG (nhịp)là phương tiện chẩn đoán còn lại là LS & bệnh sửtất cả các phương tiện phức tạp khác đều hạn chế

• Point of Care US (POCUS) được tất cả các BSLS chấp nhận rộng khắp đặc biệt POCUS qua SA tim & phổi cải thiện hiệu quả điều trị BN tụt HA không rõ nguyên nhân

• Sự ra đời các thế hệ máy siêu âm xách tay đáp ứng nhu cầu đạt được hình ảnh nhanh, chất lượng cao trong bệnh cảnh cấp cứu như ngừng tim rất nhiều NC đã được thực hiện trong vấn đề này để tìm ra sự thỏa hiệp giữa giảm thời gian ngừng ép tim & đạt được hình ảnh SA rõ nhất

3

4

Tại sao cần POCUS trong ngừng tim

• Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân có thể điều trị được PEA:

Chèn ép tim Thuyên tắc phổi lớn Tràn khí màng phổi áp lực Sốc giảm thể tích (mất máu) nặng • Theo dõi đánh giá huyết động • Tiên lượng • Thủ thuật: dưới siêu âm (guided ultrasound) & xac đinh vi tri NKQ

5

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA

TAMPONADE

Tràn dịch màng tim + dấu đè sụp RV tâm trương

IVC plethora

6

MASSIVE PULMONARY EMBOLISM

RV giãn lớn RV giãn + D shape vách liên thất

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA

7

TENSION PNEUMOTHORAX

Lung sliding & M mode “Sea shore” sign

Absence Lung sliding & M mode “Stratosphere” sign

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA

8

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân: pneumothorax

9

SEVERE HYPOVOLEMIA

IVC collapse >50 % Kissing papillary

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA

10

A line anterior chest = hypovolemia or euvolemia

B line anterior chest = volume overload

Theo dõi đánh giá huyết động: Siêu âm phổi

11

Chẩn đoán Cardiac Standstill • ACLS khuyến cáo dùng time-limit để quyết định

ngừng CPRkhi nào ngừng CPR là vấn đề nan giải khi mà vẫn còn nhịp tim/monitor

• Nếu ngừng CPR sớm nguy hiểm cho BN & BS & Nếu ngừng muộn lãng phí nhân lực ICU/ED

• Không guideline nào đưa ra phương pháp chính xác để chẩn đoán xác định ngừng tim thực sự

• POCUS cho chúng ta thông tin về co bóp tim thực sự (real contractility) /BN vô mạch(pulseless) cho dù bất cứ nhịp gì/monitor

12

POCUS Tiên lượng: Cardiac Standstill-môt tiêu chuẩn để ngừng HS

Vài NC quan sát trên nhóm BN CA do VF or PEA ghi nhận rằng: 100% BN có cardiac standstill/US không sống sót dù các nỗ lực HS có thể áp dụng tiêu chuẩn này vào trong ACLS guideline để quyết đinh ngừng HS: siêu âm đanh giá “real cardiac kinetic activity” Cardiac stand still M mode :

absence of any motion

13

Thủ thuật dưới siêu âm & xác định vị trí NKQ

• Các thủ thuật dưới siêu âm CPR: đặt catheter TM đùi, dẫn lưu màng tim

• Xác định vị trí NKQ: ACLS khuyến cáo:LS (nghe phổi) & EtCO2 không chính xác

• Siêu âm phổi giúp xác định vị trí NKQ:

Khí quản: lung sliding đều 2 bên phổi

Phế quản P: mất lung sliding 1 bên - T

Thực quản: mất dấu lung sliding 2 bên phổi

14

15

POCUS Algorithm

16

Rapid Ultrasound in Shock & Hypotension (RUSH) exam

17

Vị trí người làm POCUS trong ACLS

• Vị trí tối ưu máy siêu âm & người làm POCUS đứng trong ACLS team

• Mặt cắt thường dùng nhất cho tim là subcostal 4AC

18

Máy siêu âm chuyên dụng Đầu dò & Mặt cắt

19

Pulse-check pause • Trong các CA do asytole or shockable, ACLS

khuyến cáo ngừng ép tim (no-flow) chỉ tối thiểu

• PEA algorithm cho phép 10s pulse check

• Trong khoảng thời gian này: siêu âm nhanh nhất có thể theo các mục tiêu HEART, LUNG & VASCULAR (real-time)

20

Áp dụng siêu âm trong quá trình ép tim liên tục

• Những khó khăn: tay người ép tim liên tục (100 /min) trên ngực BN cản trở tìm mặt cắt tối ưu, chẩn đoán sai real cardiac motion

• ACLS khuyến cáo siêu âm trong pulse-check pause (PEA) or 1st pulse-check ít NC siêu âm trong CRP liên tục

• Bẫy trong siêu âm: mặt cắt không tối ưu, real cardiac motion, intravascular volume (collapse IVC & RV/LV)

21

Kết luận • CA là bệnh cảnh rối loạn đột ngột cần nỗ lực HS sớm &

chẩn đoán chính xác • Time-limit yêu cầu người làm siêu âm được đào tạo về

POCUS • Siêu âm tim, phổi giúp chẩn đoán nguyên nhân CA • Cardiac stanstill có thể chẩn đoán qua siêu âm với độ chính

xác cao • Siêu âm phổi thời gian thực: giúp chẩn đoán tình trạng

xung huyết phổi trước & sau CAgiúp hướng dẫn truyền dịch trong CPR

• Vai tro SA hương dân thu thuât: đăt catheter TM đui , dân lưu dich mang tim, SA phổi xác định vị trí ống NKQ được sử dụng thường quy trong quá trình HS

• Cần có nhiều NC hơn trong tương lai về áp dụng siêu âm đúng lúc trong quá trình ACLS 22

23