Bagaimana anatomi, histologi dan fisiologi kulit?

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :1. Lapisan epidermis atau kutikel2. Lapisan dermis (korium kutis vera, true skin)3. Lapisan subkutis(hipodermis)

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis,subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

1.         Lapisan epidermis terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum stratum granulosm, stratum spinosum dan starum basale.

Stratum korneum (lapisan tanduk)adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

Stratum lusidum terdapat langsung dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin.lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.

Staratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak punya lapisan ini. Stratum granuloum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.

Stratum spinosum (staratum malphigi) atau disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat dengan permukaan makin gepeng bentuknya. diantara sel-sel spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus bizzozero. Diantara sel-sel spinosum terdapat pula sel langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.

Staratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:

o Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel.

o Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

2. Lapisan dermis adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.secara garis besar dibagi dalam dua bagian yaitu:

Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.

Pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdat pula fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda serabut bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar dengan inti terdesak ke pinggit sitoplasma lemak yang bertambah.

Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut penikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, Di daerah kelopak mata dan penis sangar sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan.

Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang disubkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.

FISIOLOGI KULIT

1.      Fungsi proteksi, Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur.Hal diatas dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis.Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit

yang melindungi kontak zat-zat kimia dan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5 - 6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses kreatinisasi juga berperan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.

2.      Fungsi absorbsi, Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air,larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap oksigen dan karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

3.      Fungsi ekskresi, Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak beguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuhberupa NaCl, urea, asam urat, dana amonia. Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormon androgen dari ibunya memproduksi serum untuk melindungi kulitnya terhadap cairan amonion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix caseosa. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produksi kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5 - 6.5.

4.      Fungsi persepsi, Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan krause yang terletak di dermis. Badan taktil meissner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan markel ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan paccini di epidemis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.

5.      Fungsi pengaturan suhu tubuh, (termoregulasi), Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis. Pada bayi biasannya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na.

6.      Fungsi pembentukan pigmen, Sel [pembentuk pigmen(melanosit), terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf .perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10 : 1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu. Pada pulasan H.E sel ini jernih berbentuk bulat dan merupakan sel dendrit, disebut pula sebagai clear cell. Melanosum dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cudan oksigen. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan ke lapisan kulit dibawahnya dibawa oleh sel melanofag(melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb dan karoten.

7.      Fungsi pembentukan vit D,

Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan. Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat dan otot-otot di bawah kulit.Bagaimana mekanisme timbulnya benjolan sebesar kelereng di lipat paha?

Bakteri staphylococcus aureus masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Kemudian bakteri staphylococcus aureus ini memproduksi toksin (exfoliatin) menyebabkan kerusakan dibawah stratum korenum sehingga menimbulkan vesikel.

Mula-mula berupa vesikel, kemudian lama-kelamaan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah, karena dindingnya relative lebih tebal dari impetigo krustosa. Isinya berupa cairan yang lama-kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit dan akan mengendap.

Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

Diagnosis didasarkan pada umur penderita, yang biasanya anak-anak, dan krusta yang melekat ke dasarnya, berwarna kuning madu, dengan erupsi vesikel yang mengeluarkan sekret, serta distribusi di muka, lengan dan tungkai. Untuk menegakkan diagnosis impetigo di samping temuan klinik juga perlu dilakukan pewarnaan Gram (Gram-stain), kultur, sediaan apus, biakan dan tes resistensi kuman.

Gejala Klinis

Terdapat 2 bentuk klinik yang dapat dikenali, yaitu impetigo non-bulosa (impetigo krustosa) dan impetigo bulosa. Impetigo bulosa disebabkan oleh Staphylococcus. Sedangkan impetigo non-bulosa mungkin disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus, atau kedua organisme tersebut bersama-sama. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak dan timbul saat bakteri tersebut digaruk dan gigitan serangga. Impetigo sering muncul pada musim panas.

Kelainan kulit didahului warna kemerahan pada kulit (makula) atau papul (penonjolan padat dengan diameter < 0.5 cm) yang berukuran 2-5 mm. Kemudian segera terbentuk vesikel atau pustul (papul yang berwarna keruh/mengandung nanah/pus) berdinding tipis yang mudah pecah dan menjadi papul dengan krusta/keropeng/koreng berwarna kuning madu, lembut tetapi tebal dan lengket yang berukuran < 2 cm (honey colored) dengan kulit di sekitar dan di bawah krusta berwarna kemerahan dan basah, biasanya disertai lesi satelit. Jika krusta dilepas tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. Walaupun tidak jarang terlihat, lesi paling dini ditandai vesikel dengan halo eritematus. Lesi tersebut akan bergabung membentuk daerah krustasi yang lebar. Eksudat dengan mudah menyebar ke daerah sekitarnya dengan sendirinya secara autoinokulasi.

 Biasanya mengenai anak yang belum sekolah. Gatal dan rasa tidak nyaman dapat terjadi, tetapi tidak disertai gejala konstitusi (demam, malaise, mual), kecuali bila kelainan kulitnya berat.

Lesi dapat muncul pada kulit yang normal atau kulit yang kena trauma sebelumnya atau mengikuti kelainan kulit sebelumnya (skabies, varisela, dermatitis atopi) dan dapat menyebar

dengan cepat. Jika dibiarkan tidak diobati maka lesi dapat menyebar terus karena tindakan diri sendiri (digaruk lalu tangan memegang tempat lain sehingga menegenai tempat lain). Lalu dapat sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu tanpa jaringan parut. Kadang kelenjar getah bening dapat membesar dan dapat nyeri pada wajah atau leher. Pembesaran kelenjar limfe regional lebih sering disebabkan oleh Streptococcus.

Tempat predileksi tersering pada impetigo krustosa adalah di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Tempat lain yang mungkin terkena, yaitu daerah tubuh yang sering terbuka (tungkai dan lengan, kecuali telapak tangan dan kaki), daerah belakang telinga, leher dan badan (dada bagian atas).

Pemeriksaan Penunjang untuk memastikan diagnosa

1. Gram-stainBila diperlukan dapat memeriksa isi vesikel dengan pengecatan gram untuk

menyingkirkan diagnosa banding dengan gangguan infeksi gram negatif. Bisa dilanjutkan dengan tes katalase dan koagulase untuk membedakan antara Staphylokokus dan Streptokokus. Pada pewarnaan gram akan memperlihatkan neutrofil dengan kuman gram-positif di dalam rantai atau kelompok.

2. Kultur bakteriKultur akan memperlihatkan S.aureus, kebanyakan merupakan kombinasi dengan

S.pyogenes atau GABHS yang lain, tetapi kadang timbul sendiri. Kultur bakteri juga dapat dilakukan untuk mengidentifikasi methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), jika lesi imeptigo pecah, jika ada glomerulonefritis poststreptokokus. Eksudat diambil dari bawah krusta untuk dilakukan kultur. Kultur bakteri pada lubang hidung terkadang dibutuhkan untuk menentukkan seseorang S.aureus karier atau bukan. Jika pada kultur tersebut negatif dan penderita persisten terhadap timbulnya impetigo, maka kultur bakteri harus dilakukan pada aksila, faring dan perineum. Pada penderita dengan status S.aureus karier yang negatif dan tidak mempunyai faktor predisiposisi dapat dilakukan pemeriksaan level serum IgM. Pemeriksaan level serum IgA, IgM, dan IgG juga dapat dilakukan untuk mengetahui imunodefisiensi yang lain.

3. Pemeriksaan LaboratoriumPada darah tepi terdapat leukositosis pada hampir 50% kasus impetigo, terutama pada

infeksi yang disebabkan streptokok. Level Anti DNAase (Antideoksiribonuklease) B meningkat cukup signifikan pada pasien impetigo streptokok. Urinalisis perlu dilakukan untuk mengevaluasi glomerulonefritis poststreptokokus jika pada pasien timbul edema dan hipertensi. Hematuria, proteinuria, cylindruria merupakan indikator terlibatnya ginjal.

4. Pemeriksaan lainnyaSelain itu dapat juga dilakukan biakan bakteriologis eksudat besi; biakan sekret dalam

media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistensi. Biopsi dapat diindikasikan.Tes yang lainnya berupa :

Titer Antistreptolysin-O (ASO) memberikan positif lemah terhadap streptokokus, tapi ini jarang dilakukan.

Streptozyme : positif untuk Streptokokus, tapi jarang dilakukan.

5. Gambaran HistopatologiBerupa peradangan superfisial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atau

vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema, dan infiltrasi PMN. 

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium. Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti akan sangat menolong.

Laboratorium rutin Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan hematuria dan proteinuria.

Pemeriksaan imunologis Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody.

Pemeriksaan mikrobiologis Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai. Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif. Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman, manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang negative.

Bagaimana tata laksana pada kasus (non-farmakologis dan farmakologis)? Perawatan Umum : memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh

dengan sabun, memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian. Perawatan luka dan tidak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk, pakaian, dan alat cukur)

Sistemik Pengobatan sistemik di indikasikan jika terdapat factor yang memperberat impetigo seperti eczema. Untuk mencegah infeksi sampai ke ginjal maka di anjurkan untuk melakukan pemeriksaan urine. Bakteri pun di uji untuk mengetahui ada tidaknya resistensi antibiotic. Pada impetigo superficial yang disebabkan streptococcus kelompok A, penisilin adalah drug of choice. Penisilin oral yang digunakan adalah potassium Phemmoxymethylpenicilin. Bila resisten bias digunakan oxacilin dengan dosis 2,5 gr/

hari dan dosis untuk anak-anak disesuaikan dengan umur. Dapat juga digunakan eritromisin dosis 1,5 – 2,0 g yang diberikan 4 kali sehari.Penisilin V oral (250mg per oral) efektif untuk streptokokkus atau staphylokokkus aureus non-penisilin. Penisilin semi sentetis, methicin, atau oxacilin (500mg setiap 4-6 jam) diberikan untuk staphylokokkus yang resisten terhadap penisilin eritromisin (250mg 4 kali sehari) lebih efektif dan aman, di gunakan pada pasien yang sensitive terhadap penisilin.

Antibiotik oral Antibiotik oral diberikan bila : Erupsi memberat dan semakin meluas. Anak lain yang terpapar infeksi atau bila bentuk nephritogenik telah berlebihan, Terapi oral diberikan bila pengobatan topical meragukan atau pada kasus yang disertai folliculitis

Topikal Pengobatan topikal dilakukan apabila krusta dan sisa impetigo telah dibersihkan dengan cara mencucinya menggunakan sabun antiseptic dan air bersih. Untuk krusta yang lebih luas dan berpotensi menjadi lesi sebaiknya menggunakan larutan antiseptic atau pun bubuk kanji. Dapat menggunakan asam salisil 3-6% untuk menghilankan krusta. Bila krusta hilang maka penyebaranya akan terhenti. Pustule dan bula didrainase. Bila dasar lesi sudah terlihat, sebaiknya diberikan preparat antibiotic pada lesi tersebut dengan hati-hati sebanyak 4 kali sehari. Preparat antibiotik juga dapat digunakan untuk daerah yang erosive. Misalnya menggunakan krim neomycin yang mengandung clioquinol 0,5%-1% atau asam salisil 3%-5%

Terapi non Medika mentosa/perawatan tanpa obat

Dapat dilakukan kompres dengan menggunakan larutan Sodium kloride 0,9%. Menghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai

mengelupaskan krusta dengan handuk basah.

Jika krusta banyak, dilepas dengan mencuci dengan H2O2 dalam air, lalu diberi salep antibiotic.

Mencegah anak untuk menggaruk daerah lecet.

Dapat dengan menutup daerah yang lecet dengan perban tahan air (kasa) dan memotong kuku anak.

Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh.

Tindakan yang bisa dilakukan guna pencegahan impetigo diantaranya :

o Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak dengan pasien, terutama apabila terkena luka.

o Mandi teratur dengan sabun dan air ( sabun antiseptik dapat digunakan, namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang sensitive).

o Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek dan bersih.

o Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita.

o Jauhkan diri dari orang dengan impetigo.

o Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir.

o Cuci pakaian, handuk, dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan desinfektans.

o Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.

o Pada orang yang terinfeksi agar lukanya diperban dengan perban yang steril (kasa).

o Penderita sebaiknya tinggal di dalam rumah/ruangan untuk beberapa hari untuk menghindari masuknya bakteri ke dalam luka.

Terapi medikamentosaPengobatan yang diberikan pada impetigo krustosa terdiri dari pengobatan topikal dan pengobatan secara sistemik

TERAPI LOKALObat-obat topikal ini mempunyai potensi yang lebih rendah dibandingkan dengan antibiotik sistemik atau obat oral, tapi obat topikal ini hanya digunakan pada kasus dengan lesi yang kecil atau tidak terlalu banyak jumlahnya.

      Mupirocin (Bactroban) 

Mupirocin (dalam bentuk salap) merupakan salah satu antibiotik yang sudah mulai digunakan sejak tahun 1980an. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein dari bakteri. Obat ini digunakan untuk beberapa lesi yang kecil tanpa limfadenopati. Dan obat ini sudah dibuktikan dimana lebih unggul dibandingkan polymiksin B dan neomisin topikal dan keefektifannya sama dengan obat cephalexin (oral). Kombinasi mupirocin dan obat cephalexin lebing unggul daripada bacitracin. Sayangnya, S.aureus dan MRSA resisten terhadap mupirocin dengan penafsiran antara 5-10%.

Penggunaan mupirocin topikal dapat dilihat di bawah ini :Dewasa Mupirocin 2% cream/salap 5/10 gOleskan tipis pada daerah yang terkena 3-5 kali /hari, selama 1 minggu, sebelumnya di 

bersihkan lukanya.Jika penyakit tinbul kembali atau recurens maka oleskan pada lubang atau cuping hidung  2x/hari untuk 5 hari selama sebulan.Anak -AnakPengobatannya di gunakan sama seperti orang dewasa

 Retamapulin (Altabax)

Retamapulin ini sudah terbukti pada US Food and Drug Administration (FDA) tahun 2007 untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo secara topikal pada orang dewasa dan anak-anak (>9 bulan) yang disebabkan oleh S.aureus dan methicillin-susceptible S aureus. Retamapulin mempunyai spektrum aktifitas yang luas, jauh melebihi mupirocin. Obat ini digunakan untuk mencegah kembalinya aktifitas bakteri dimana sudah resisten terhadap banyak obat antibiotik, seperti metisilin, eritromisin, fusidic acid, mupirocin, azithromycin, and levofloxacin. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 1900 pasien, retamapulin terbukti sama efektifnya dengan fusidic acid dan cephalexin oral, dengan sedikit efek samping. Penelitian yang lain, retamapulin 1% (salap) ternyata lebih efektif dibandingkan fusidic acid 2% (salap) untuk pengobatan impetigo.

Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Obat ini merupakan kelas antibiotik baru yang pertama kali disebut pleuromutilins. Indikasinya untuk impetigo yang disebabkan oleh S.aureus atau S.pyogenes.

Penggunaan retamapulin topikal dapat dilihat di bawah ini :DewasaOleskan tipis pada daerah yang terkena ± 5 hari untuk total area < 100 cm2 ; daerah yang terkena harus ditutup dengan penutup yang steril setelah pemakaian.

         Anak          Digunakan pada anak umur > 9 bulan; gunakan sama seperti orang dewasa; 

total area untuk pengobatan harus < 2% dari total BSA pada pasien usia 9 bulan  sampai 18 tahun.

 Fusidic acid

Fusidic acid sekarang ini tidak tersedia di United States, tapi diakui sebagai terapi first-line di Eropa dan negara bagian lainnya. Fusidic acid telah dilaporkan dapat mengakibatkan resisten yang tinggi dengan persentase 32,5-50%.

Penggunaan fusidic acid topikal dapat dilihat di bawah ini :DewasaFusidic acid 2% cream/salap 5 g 2-3 x sehari selama 7 hari. Anak- AnakSama seperti orang dewasa

Dicloxacillin (Peridex)

Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo, namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retamapulin topikal karena

diketahui retamapulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin.

Clindamycin 1% cream, lotion, foam dan gel 10 g 2-3 kali sehari. Obat ini digunakan pada beberapa infeksi MRSA.

Gentamisin 0,1% salap atau krim 10 g 2-3 kali sehari selama ≤ 4 minggu. Obat ini telah banyak digunakan di beberapa negara untuk infeksi gram-positif oleh spesies Staphylococcus, termasuk impetigo dan pioderma

Hidrogen peroksida 1% krim, tersedia di banyak negara, dan telah dibandingkan mempunyai sifat bekterisidal tetapi masa kerjanya lebih panjang daripada hydrogen peroksida 1% larutan encer in vitro. Obat ini digunakan 2-3 x sehari selama 3 minggu. Meskipun potensi sensitisasinya rendah, tapi reaksi hipersensitifitas telah dilaporkan pada beberapa produk dengan campuran yang lainnya.

Tetrasiklin 3% salep 15 g 1 kali atau lebih per hari. Obat ini telah digunakan untuk lokal impetigo, tetapi jarang dianjurkan karena mempunyai potensi risiko terjadinya reaksi fotosensitifitas pada kulit.

Basitrasin atau Neosporin 250 iu salep 5 g beberapa kali sehari. Sekarang obat ini tidak begitu efektif. Meskipun kelihatannya obat ini bekerja, disebabkan kondisi yang tidak infeksi pada awalnya. 

Neomisin 0,5% krim 5 g 2-3 kali sehari. Obat ini berkhasiat untuk kuman negatif-Gram. Di negara Barat dikatakan sering menyebabkan sensitisasi, menurut pengalaman penulis jarang.

TERAPI SISTEMIK ATAU SECARA ORALPengobatan antibiotik sistemik diindikasikan untuk penyakit-peyakit kulit. Sefalosporin, penisilin semisintetik, atau kombinasi inhibitor ß laktamase umumnya merupakan digunakan sebagai terapi First line.

Penisilino Penisilin V (fenoksimetil penisilin)

Dewasa : 250-500 mg 3-4 x sehari a.c. selama 10 hari

Anak      : 7,5-12,5 mg/dosis 4 kali/hari a.c.

o Penisilin G

Dewasa : 600.000-1,2 juta U IM 1-2 x hari selama 7 hari.

Anak      : 25.000-50.000 U IM 1-2 x sehari.Obat ini jarang dipakai karena tidak praktis, diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan makin sering terjadi syok anafilaktif.

o Benzathine penisilin G Anak-anak < 6 tahun : 600.000 U IM Anak-anak > 7 tahun : 1,2 juta U

Penisilin semisintetik (untuk Staphlococci yang kebal Penisilin)o Cloxacillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali sehari a.c. selama 10 hari

Anak      : 10-25 mg/kgBB/dosis 4 x sehari a.c.

o Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)

Dewasa : 250-500 mg 3-4 kali sehari a.c. selama 10 hari Anak     : 4-8 mg/kg/dosis (neonatus). <40 kg : 12,5-50 mg/kg/hari

>40 kg : 125-500 mg/hariMengikat satu atau lebih penisilin dengan protein, selain itu juga menghambat

sintesis dinding sel. Digunakan untuk pengobatan infeksi akibat penisilin-produksi staphlococcus; kadang digunakan sebagai terapi jika diduga infeksi staphylococcus. Obat ini sangat efektif tapi kurang toleransi daripada cephalexin.

Aminopenicililinso Amoksisilin

Dewasa : 250-500 mg 3 kali/hari selama 8 hari.

Anak      : 20 mg/kgBB.Kelebihan obat ini dapat diberikan setelah makan. Juga cepat diabsorbsi dibandingkan ampisilin sehingga konsentrasi dalam plasma lebih tinggi.

o Amoxicillin plus asam klavulanat (ß-laktamase inhibitor)

Dewasa : 875/125 mg 2 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 20 mg/kgBB/hari 3 kali/hari

o Ampicillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari (sejam sebelum makan) selama 7-10 hari

Anak     : 125-250 mg (5-10 tahun); 125 mg (2-5 tahun) 4 kali/hari

Sefalosporin

o Cephalexin (Keflex)

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 40-50 mg/kgBB selama 10 hari. Obat ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel; bersifat bakterisidal dan efektif melawan  secara cepat pembentukan dinding sel. Terutama aktif melawan bakteri di kulit; sering digunakan untuk memperbaiki stuktur kulit dan sebagai profilaksis pada prosedur minor. Merupakan obat pilihan untuk kasus yang banyak menimbulkan lesi, daerah yang terkena luas, atau terdapat limfadenopati regional.

o Cephradine

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 7-14 hari; tidak lebih dari 4g/hari.

Anak      : 25-50 mg/kgBB selama 7-14 hari; tidak lebih dari 3g/hari.

o Sefadroksil ( dosis : 2 x 500 mg sehari per os).

Eritromisin (EES, Erythrocin, Ery-Tab)

o Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari p.c. selama 10 hari

o Anak      : 30-50 mg/kgBB 4 kali/hari p.c. selama 7-14 hari; dosis ganda jika penyakit bertambah berat.Menghambat pertumbuhan bakteri, diduga menghalangi uraian t-RNA peptida dari ribosom, menyebabkan sintesis protein dependen-RNA berhenti. Digunakan untuk pengobatan infeksi Staphylococcus dan Streptococcus. Biasanya terjadi resisten dan sering memberi rasa tak enak di lambung. Pada anak-anak, umur, berat badan, dan hebatnya infeksi menentukkan dalam hal pemberian dosis. Obat ini juga diberikan pada orang alergi terhadap penisilin.

Klindamisin (Cleocin)o Dewasa : 150 mg/hari untuk 3 bulan (profilaksis), 150-300 mg/hari selama 7-10

hari (treatment)

o Anak-anak lebih dari 1 bulan : 8-20 mg/kgBB/hari 3-4 kali/hari selama 10 hari.Efektif untuk infeksi kulit; mengikat subunit 50S ribosom serta mengganggu sintesis protein. Selain itu juga dapat digunakan untuk profilaksis impetigo.

Antihistamin

            Jika gatal / pruritus sangat dikeluhkan, maka antihistamin dapat diberikan untuk

meminimalkan terjadinya garukan. Menghindarkan trauma pada kulit dapat mencegah atau membatasi penyebaran impetigo secara autoinokulasi.

·         Loratadin (Claritin)Nonsedatif dan secara selektif menghambat reseptor histamin H1.Dewasa : 10 mg/hari poAnak      : <2 tahun : tidak dianjurkan                2-6 tahun : 5 mg/hari po                 >6 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

·         Desloratadin (Clarinex)Obat ini merupakan antagonis selektif histamin trisiklik untuk reseptor H1 yang long-acting. Dapat menyembuhkan kongesti nasal dan efek sistemik pada alergi musim. Metabolisme utama dari loratadin adalah secara luas untuk mengaktifkan metabolit 3-hydroxydesloratadine.Dewasa : 5 mg/hari poAnak      : <12 tahun : tidak dianjurkan                 >12 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

·         Cetrizine (Zyrtec)Obat ini merupakan long acting selektif histamin H1 reseptor antagonis.Dewasa : 5-10 mg/hari poAnak      : 6 bln-2 tahun : 2,5 mg/hari po                2-5 tahun       : 2,5-5 mg/hari po                6-11 tahun     : 5-10 mg/hari po

·         Hidroksin (Atarax, Vistaril)Merupakan reseptor H1 antagonis. Obat ini dapat menekan aktifitas histamin di area subkortikal pada CNS. Sering digunakan sebelum tidur karena mempunyai efek sedatif.Dewasa : 25-100 mg po Anak      : <6 tahun : 2 mg/kgBB/hari po dibagi menjadi 3-4 dosis                6-12 tahun : 12,5-25 mg po dibagi menjadi 3-4 dosis.